Дипломная работа: Анализ новых подходов к организации сестринской работы в операционном блоке многопрофильной больницы

Поступая, в стационар на оперативное лечение пациент испытывает стресс: он ограничен в свободе, в привычках, в общении, тревожится за исход операции. Он так же ощущает острую потребность в человеке, способном позаботиться о нем, решить его проблемы. Конечно, палатные медсестры, готовят пациента к операции, ухаживают за ним в послеоперационном периоде, но чаще всего это лишь исполнение распоряжений и назначений врача.

Реализация сестринского процесса повышает роль и ответственность медицинской сестры в осуществлении периоперативного процесса, как единого процесса активного ведения пациента.

Периоперативный процесс включает в себя три периода:

1.  Предоперационный – начинается с беседы с пациентом в отделении и заканчивается оценкой его состояния в операционном блоке;

2.  Интраоперационный период – охватывает промежуток времени с момента перемещения пациента на операционный стол и до перевода его в реанимационное отделение или отделение по профилю;

3.  Послеоперационный период – время с момента помещения пациента в реанимационное отделение или отделение по профилю.

Знакомство пациента с операционной медицинской сестрой начиналось накануне оперативного вмешательства, осведомленность об условиях, в которые он попадает, и положительно влияла на его психологический настрой, что не могло не сказаться на результате операции. Предоперационная беседа пациента с операционной сестрой способствовала достижению доверия между ними, так как именно она руководила процессом подготовки операционной, аппаратуры и многого другого, следила за соблюдением асептики и антисептики операционной бригады.

Операционные, сестры уже в предоперационном периоде, используя выработанную нами карту периоперативного процесса, проводили обследование пациента, выявляли проблемы и решали их на протяжении всего периоперативного процесса совместно с другими медсестрами отделения, врачами и вспомогательными службами.

Операционные сёстры при осуществлении периоперативного процесса оценивали физиологический и эмоциональный статус пациента, степень подготовки его к операции, давали рекомендации палатным сестрам, общались с пациентом накануне оперативного вмешательства.

Операционная медицинская сестра несла как моральную, так и юридическую ответственность за пациента, поскольку самостоятельно руководила принятием решений и действиями, связанными с его состоянием.

Знание диагноза, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и плана предстоящей операции давало операционной медицинской сестре возможность подготовиться к вероятным экстремальным ситуациям возникающим, во время операции и помогало, хирургической бригаде в выборе правильных решений.

Предоставление пациенту информации о том, что будет иметь место в периоперативном процессе, помогало снизить его беспокойство. Демонстрация заботливого отношения к пациенту также повышало и чувство доверия к медицинскому персоналу.

Пациент видел участие в его лечении не только палатных и процедурных медсестер, но и операционных сестер. Это положительно сказывалось на эмоциональном состоянии пациента.

Операционная сестра накануне оперативного вмешательства планировала:

– количество и ассортимент расходных материалов,

– количество и соответствие хирургического инструментария,

– количество операционного белья и материала,

– наличие дополнительных приспособлений,

– наличие необходимой аппаратуры.

Эти данные она заносила в Перечень расходных материалов для проведения оперативного вмешательства.

Операционные сестры и в послеоперационном периоде продолжали контролировать состояние пациента, отмечая выявленные факты, и заносили их в карту периоперативного процесса.

Проблемами пациента выявленными в ходе сестринского обследования являлись:

– боли в области повреждения,

– отек,

– общая слабость,

– нарушение сна,

– беспокойство и страх перед предстоящей операцией (боязнь умереть во время операции)

– беспокойство по поводу своего заболевания,

– лихорадка,

– дефицит знаний о хирургическом вмешательстве,

– ограничение самообслуживания.

Выявленные проблемы пациента в предоперационном периоде формировались в сестринские диагнозы и расписывались в план сестринских вмешательств, например:

1. если сестринский диагноз формулировался как «боль в области повреждения», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:

– максимальный покой,

– контроль применения обезболивающих средств,

– создание удобного положения.

2. если сестринский диагноз формулировался как «беспокойство и страх перед предстоящей операцией», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:

-  беседа с пациентом,

-  контроль применения успокаивающих средств.

3. если сестринский диагноз формулировался как «ограничение самообслуживания», то план независимых сестринских вмешательств состоял из следующих мероприятий:

– помощь пациенту в транспортировке на операционный стол,

– контроль за укладкой пациента на операционном столе.

В интраоперационном периоде операционная медицинская сестра выявляла новые проблемы и формулировать новые сестринские диагнозы, например «нарушение целостности кожных покровов вне операционного разреза». В таком случае сестринский план включал:

– контроль за правильным расположением пациента на операционном столе,

– поддержание целостности кожных покровов (устранение чрезмерного давления фиксирующего ремня).

2. При формулировании сестринского диагноза «Риск развития кровотечения» сестринский план включал:

– контроль наличия анализов:

а) на группу крови,

б) на резус фактор,

в) на время свертывания крови,

г) на длительность кровотечения,

– проведение контроля совместимости крови донора и пациента (биологическая проба),

– комплектацию набора инструментов для остановки кровотечения и гемостатических средств,

– проверку диатермокоагуляционной электрохирургической аппаратуры.

Эти данные отражались медицинской сестрой в Карте периоперационного процесса и в Перечне расходных материалов.

В послеоперационный периоде операционная сестра контролировала состояние кожных покровов, наличие асептической повязки и гипсовой лангеты, устройства для активного дренирования ран.

Когда все запланированные в предоперационном и интраоперационном периодах мероприятия были выполнены, операционная медицинская сестра планировала новые мероприятия для решения выявленных проблем после операции. Например, при диагнозе «боль в послеоперационной ране» она осуществляла:

– максимальный покой,

– создание удобного положения,

– контроль за своевременностью применения и характером обезболивающих препаратов.

При постановке сестринского диагноза «Страх возникновения боли при перевязках», сестринские вмешательства включали:

– беседу с пациентом,

– контроль за обезболиванием при перевязке.

Оценка эффективности проводимых сестринских вмешательств в отделении оценивалась операционной сестрой по следующей схеме:

а) температура тела нормальная (повышена)

б) послеоперационные швы: – чистые

– сухие

– гиперемированы

в) устройство для активного дренирования ран функционирует (не функционирует)

г) общее эмоциональное состояние: – хорошее

– удовлетворительное

Оценка этих параметров производилась на 1-е, 3-е и 5-е сутки после операции.

Ведение такой карты операционными сестрами позволило:

1.  улучшить качество оказания сестринской помощи пациентам;

2.  создать единую команду врач – медицинская сестра;

3.  повысить интерес к работе операционных медсестер;

4.  вести учет расходных материалов, необходимых для оперативного вмешательства;

5.  ответственно относиться к каждому оперативному вмешательству.

2.4 Осуществление сестринского процесса в операционном блоке

При осуществлении сестринского процесса в операционном блоке на первом его этапе операционная сестра в ходе специализированного обследования выясняла готовность пациента к хирургическому вмешательству и заполняла карту периоперативного процесса и отдавала её для контроля медицинской сестре-координатору.

Медицинская сестра – координатор осуществляла проверку карт периоперативного процесса, вносила в них свои коррективы и на их основании осуществляла допуск больных непосредственно к оперативному вмешательству. Особое внимание при этом уделялось созданию психологического комфорта пациентов.

На втором этапе сестринского процесса после установления проблем пациента и формулировки сестринского диагноза операционной сестрой медицинская сестра – координатор добавляла новые диагнозы, имеющие отношение непосредственно к сестринскому аспекту работы с учетом специфики каждого конкретного случая.

Для составления плана сестринских вмешательств в различные периоды периоперативного процесса нами использовались следующие сестринские диагнозы:

1. Предоперационный период:

v  Боли в области повреждения.

v  Отек.

v  Общая слабость.

v  Нарушение сна.

v  Беспокойство и страх перед предстоящей операцией

v  (боязнь умереть во время операции).

v  Беспокойство по поводу своего заболевания.

v  Лихорадка.

v  Дефицит знаний о хирургическом вмешательстве.

v  Ограничение самообслуживания.

2. Интраоперационный период:

v  Нарушение целостности кожных покровов вне операционного разреза.

v  Риск развития кровотечения.

v  Высокий риск инфицирования.

3. Послеоперационный период:

v  Боли в послеоперационной ране.

v  Ограничение движений.

v  Риск возникновения пролежней.

v  Риск развития послеоперационного пареза кишечника.

v  Риск развития кровотечения из послеоперационной раны.

v  Страх боли при перевязках.

v  Риск периоперативных повреждений при занятии определенной позиции.

Например:

v  в случае нарушения целостности кожных покровов пациента к моменту начала операции или значительном риске таких нарушении, сестринский диагноз будет формулироваться как нарушение целостности кожи.

v  в случае выполнения оперативного вмешательства по поводу гнойно-септический процесса, в условиях раневой инфекции или при наличии риска присоединения хирургической инфекции, сестринский диагноз будет формулироваться как высокий риск инфицирования.

На третьем этапе сестринского процесса, исходя из сестринских диагнозов, операционная медсестра ставила краткосрочные цели, такие как: предотвращение инфицирования, поддержание целостности кожных покровов (например, от чрезмерного сдавления при длительной фиксации.), создание психологического и физического комфорта и другие.

Медицинская сестра-координатор на этом этапе составляла план собственных сестринских вмешательств.

Затем они планировали сестринские мероприятия для достижения этих целей.

На четвертом этапе операционная сестра осуществляла все виды сестринских вмешательств.

Примером независимого сестринского вмешательства может служить осуществление ею контроля за расположением пациента на операционном столе, которое обуславливается прежде всего видом выполняемого оперативного пособия. При выборе наиболее подходящего положения пациента на операционном столе она принимала во внимание:

1.  Удобство работы хирурга и анестезиолога;

2.  Безопасность пациента;

3.  Комфорт пациента.

К этому виду сестринских вмешательств относится и приготовление соответствующих приспособлений к различного вида укладкам пациента, психологическая подготовка пациента.

Взаимозависимые сестринские вмешательства осуществлялись операционной сестрой вместе с анестезиологической бригадой, рентген-лаборантом.

Зависимые сестринские вмешательства заключались в оперативном обеспечении хирургической бригады непосредственно в процессе самого оперативного вмешательства.

Целью медицинской сестры – координатора на четвертом этапе было осуществление намеченных сестринских вмешательств.

Взаимозависимые сестринские вмешательства осуществлялись внутри отделения и за его пределами. Так при работе с рентгенологической службой больницы медицинская сестра – координатор осуществляла своевременное информирование персонала рентгенологического кабинета о предстоящих оперативных вмешательствах, приглашала их для проведения рентгенологических снимков в операционную.

При работе с перевязочными медицинскими сестрами отделений она осуществляла совместное проведение перевязок оперированным пациентам с занесением результатов осмотра пациентов во время перевязок в карту периоперативного процесса.

При работе с палатными медицинскими сестрами отделений она проводила совместное обсуждение плана сестринских вмешательств и выполняла его коррекцию, обеспечивала их информирование с целью осуществления транспортировки пациента в отделение после выполненного оперативного вмешательства;

При работе с анестезиологическими бригадами она доводила до их сведения списки пациентов, находящихся в утвержденном предстоящем операционном плане, приглашала для проведения анестезиологического пособия в операционную,

При работе с операционными сестрами медицинская сестра – координатор осуществляла консультативную помощь в определении сестринских диагнозов, контролировала составление карт периоперативного процесса, контролировала осуществление сестринского процесса операционными медицинскими сестрами.

При работе со старшей медицинской сестрой она участвовала в проведении утренних конференций медицинских сестёр, выполняла анализ деятельности операционных медицинских сестер по осуществлению сестринского процесса, вносила предложения по его оптимизации, помогала готовить отчетную документацию.

Зависимые сестринские вмешательства медицинская сестра – координатор осуществляла в непосредственном взаимодействии с лечащими врачами пациентов, планируемых для оперативного лечения, с которыми она проводила обсуждение плана предстоящей операции и вносила в него необходимые коррективы.

Независимые сестринские вмешательства для медицинской сестры – координатора заключались в проведении беседы с пациентом, отправке в бактериологическую лабораторию анализов на микрофлору из раны, отправке удалённого операционного материала в патологоанатомическое отделение т.д.

Пятый этап сестринского процесса в операционном блоке заключался в оценке его эффективности в интраоперативном периоде

В конце хирургического вмешательства операционная медсестра проводила краткое послеоперационное обследование пациента, сравнивая полученные показатели с аналогичными, до начала операции, анализировала допущенные собственные ошибки, проводила коррекцию своей работы и оценивала эффективность своих вмешательств, проводимых во время операции.

Так, например, она делала заключение, что имеется сохранение целостности кожных покровов вне операционного поля, кожа пациента не гиперемирована без следов сдавления, отсутствуют осложнения, связанные с ожидаемой и незапланированной кровопотерей и многие другие моменты, позволяющие проводить оценку эффективности всего сестринского процесса.

Качество итоговой оценки, зависело от того, насколько хорошо был продуман и обеспечен каждый этап сестринского процесса.

После транспортировки пациента в реанимационное отделение или отделение по профилю заболевания операционная медицинская сестра посещала пациента на следующий день после оперативного вмешательства, фиксируя все изменения в карте периоперативного процесса.

На третий и пятый день она проводила повторное посещение пациента во время которого контролировала состояние операционной раны, дренажного устройства, температуру тела, общее психологическое настроение пациента.

В послеоперационном периоде операционная медицинская сестра определяла также степень достижения желаемого результата, проводила коррекцию своей работы, исправляла допущенные ошибки.

Медицинская сестра-координатор на этом этапе своей работы проводит анализ эффективности ведения сестринского процесса в операционном блоке, вносит свои предложения по его оптимизации.

2.5 Показатели работы операционного блока за 2001-2003 гг.

В течение 2001–2003 года неуклонно возрастало количество произведенных операций и оперативная активность в больнице. Однако, несмотря на возрастание этих показателей и, следовательно, увеличение нагрузки на имеющийся штат операционных медицинских сестёр процент послеоперационных осложнений снизился с 2,32% в 2001 году до 1,67% в 2003 году.

Показатели работы операционного блока за 2001-2003 гг.

В 2001 году количество проведенных бактериологических анализов с объектов внешней среды составило 216, в 2002 г. – 236, а в 2003 году их произведено 282. Наличие бактериального загрязнения воздуха помещений в 2001 году исследовали 126 раз, в 2002 г. – 126, а в 2003 году – 132. Стерильность материала и инструментов определялось в 2001 г. – 305 раз, в 2002 г. – 343 раза и в 2003 году – 470 раз.

Количество гнойно-септических осложнений за 2001-2003 гг.

Из приведенных показателей видно, что увеличение количества производимых операций не повлекло ухудшения санитарно-эпидемической обстановки в операционном блоке и показателей инфекционного контроля. Во всех случаях исследований инфекционной безопасности результаты были отрицательными.

Количество проведенных бактериологических анализов с объектов внешней среды

Рис. 8. Количество бактериологических анализов воздуха помещений

Количество бактериологических исследований операционного материала на стерильность

Сравнительные данные суточного хронометрирования работы старшей операционной медицинской сестры (таблица №3) показали, уменьшение затрат рабочего на следующие виды деятельности:

1.  на контроль выполнения средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего трудового распорядка с 20 минут до 10 минут;

2.  на обеспечение очередности выполнения оперативных вмешательств с 10 минут до 5 минут;

3.  на проверку готовности пациентов к операциям с 15 минут до 7 минут;

4.  на контроль санитарно – гигиенического состояния операционного блока с 20 минут до 10 минут;

5.  на пополнение и контроль за правильным расходованием медикаментов и материалов с 15 минут до 8 минут;

6.  на контроль за оформлением на патогистологическое исследование удалённого операционного материала с 10 минут до 5 минут;

7.  на ведение учетно-отчетной документации с 2 часов 30 минут до 1 часа 15 минут.

Всего экономия рабочего времени старшей медицинской сестры при внедрении должности медицинской сестры-координатора в течение рабочего дня составила 2 часа.

Показатели затрат рабочего времени старшей медицинской сестры

При анализе случаев отказов от своевременного выполнения оперативного вмешательства вследствие отсутствия подготовки больного к операции, что составляло за 2001–2002 год 21 и 19 случаев соответственно, в 2003 году таких случаев не было.

Если в 2001–2002 году контроль и обеспечение преемственности в осуществлении сестринского наблюдения за пациентами при их передачи из операционного блока в профильные отделения отсутствовал, то в 2003 году они были соблюдены в каждом случае.

По данным опроса врачебного персонала хирургических отделений и самих операционных сестёр 83% опрошенных отмечают, что внедрение в операционный блок сестринского процесса и должности медицинской сестры – координатора изменило отношение операционных медицинских сестер к пациенту в сторону большей ответственности за результаты своей работы, улучшило контроль за подготовкой больных к оперативному вмешательству, позволило уменьшить количество гнойно-инфекционных осложнений и в целом повысить качество оказания медицинской помощи.

По данным опроса пациентов у 70,5% из них уменьшилась чувство тревоги перед предстоящей операцией, а 65% пациентов были более уверенными в безопасности оказания медицинской помощи во время оперативного вмешательства.

Заключение

Таким образом, одной из самых существенных инноваций в сестринском деле на сегодняшний день является внедрение сестринского процесса в работу медицинских сестер, как научно обоснованного метода сестринской помощи пациентам, который позволяет повысить качество оказания медицинской помощи пациентам, добиться улучшения показателей работы лечебно-профилактического учреждения, снизить экономические затраты на лечение больных путём профилактики возможных осложнений, устранения пролонгирования сроков обследования и лечения.

Проведенное нами исследование позволяет сделать выводы о том, что:

1. Имеющееся организационно-штатное расписание операционного блока, функциональные обязанности сестринского персонала многопрофильной больницы не содержат элементов осуществления сестринского процесса.

2. Сестринский процесс может быть организован и в условиях операционного блока многопрофильных больниц.

3. Внедрение сестринского процесса в работу операционного блока осуществляется без дополнительных финансовых затрат и увеличения штатного расписания сестринского персонала операционного блока.

4. Организация и непосредственный контроль за осуществлением сестринского процесса, а так же методическая помощь медицинским сестрам должны осуществляться медицинской сестрой-координатором, которая на это время становится заместителем старшей операционной сестры по организации сестринского процесса и может быть назначена из наиболее опытных операционных медицинских сестёр.

5. Основой деятельности по организации сестринского процесса должны являться «Положение о медицинской сестре-координаторе операционного блока», сестринская карта периоперативного процесса хирургического больного.

6. Введение сестринского процесса в операционном блоке позволило создать:

– преемственность сестринского обеспечения лечебного процесса между сестринским персоналом операционного блока и профильных хирургических отделений,

-  сестринское обеспечение эффективной подготовки больного к операции,

-  решение сестринских проблем пациента на всех этапах периоперативного процесса,

-  чёткое планирование необходимого расходного материала и инструментария для проведения операций,

-  эффективное взаимодействия операционной бригады с сестринским и врачебным персоналом смежных служб непосредственно во время операции,

7. Введение сестринского процесса позволило сократить сроки лечения больных и экономические затраты на их лечение вследствие уменьшения гнойно-септических осложнений, исключения случаев неподготовленности больных к оперативным вмешательствам, оптимизации работы сестринского персонала операционного блока и его взаимодействия с врачебным персоналом профильных отделений больницы.

8. Введение сестринского процесса в операционном блоке в целом привело к улучшению качества оказания медицинской помощи, уменьшению экономических затрат на лечение больного, улучшению организации лечебного процесса в многопрофильной больнице.

Список литературы

1. Д.М. Фаулер. Философия сестринского дела // Теоретические основы сестринского дела. – М. – 1993. С. 4

2. С.И. Двойников, Л.А. Карасева. Сестринское дело. Самара, 1998 г.

3. Т.В. Рябчиков, Н.А. Назарова. Сестринский процесс. - 2000. 40 с.

4. К. Хилл, К. Остин. Сестринский процесс: научный подход к сестринскому делу. // Сборник материалов первой Всероссийской научно – практической конференции по теории сестринского дела. – Голицино – 1993. С. 47 – 55.

5. Л.П. Ракова, Н.Б. Иванова. Опыт реализации сестринского процесса в Курганской областной клинической больнице. // Главная медицинская сестра. – №11.2002. – С. 21.

6. В.В. Канурина. Содержание и организация деятельности медицинской сестры – координатора в стационаре. // Главная медицинская сестра. – №10, 2001. – С. 16.

7. Т.И. Карева. Опыт внедрения сестринского процесса в хирургическом отделении кардиодиспансера. // Главная медицинская сестра. – №5, 2003. – С. 31.

8. Ф. Найтингейл. Записки об уходе. // Приложение к журналу «Медицинская сестра». – № – 2003 г. – С. 8

9. Г.П. Матвеева. Опыт внедрения сестринского процесса в неврологическом отделении для грудных детей. // Главная медицинская сестра. – 2003, №6. – С. 48

10. Резолюция 1 – го Всероссийского съезда средних медицинских работников, 1998 г.

11. Отраслевая Программа развития сестринского дела в Российской Федерации, 2001 г.

12. Решение коллегии Министерства здравоохранения, дата 2002 г.