Обязанности работодателя после проведения расследования несчастного случая

разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и

выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться

(подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно

кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние

(подклювовидный, внутриклювовидный, псИдключичный, внутригрудной,

подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый

(подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах

плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной

впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного

отростка, реже—акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом

большого бугорка, реже—малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним

сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах

вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической

шейки— переломовывих плеча (обычно вначале происходит • вывих, а затем

продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого

сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных

сосудов.

Распознавание. Учитывают анамнез:_ резкие боли, нарушение функции вслед

за травмой.: Типичное положение плеча: при подкрыльцо-вом вывихе рука

отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную

сторону); при подклювовидном, внутриклюво-вщдном, подключичном вывихах

отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и

ротировано кнаружи.) Продоль-вая ось плеча проецируется медиальнее

плечевого сустава. ^Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за

характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний

поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения

по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При пальпации головка не

обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно

отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной

мышцы.\' Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в

переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжена,

натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой

стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного

пружинящего сопротивления, обусловленного . рефлекторно сократившимися

мышцами, нарушением их синергизма.^

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол,

нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или

отсутствует. Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, \'\'а

также иа чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду

частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное

неврологическое исследование и определение состояния периферического

кровообращения. Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха,

которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью

плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. «Перед вправлением

обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой

пострадавшего Вывих плеча привычный—неоднократный вывих плеча без

значительных травматических насилий, при определенных движениях:

рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе

обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно

при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией

верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при

недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации;

пренебрежение реабилитацион-ными мероприятиями после устранения вывиха или

осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная

иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т.

п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и

эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки

плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и

шейки лопатки: развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших

кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств,

а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого

сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и

лоратки, участвующих в его образовании: неустраненные разрывы мышц (чаще

над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных

факторов.

Распознавание. В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после

первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным

контроля за своими движениями (нередко во сне): сознательное ограничение

определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре—умеренная

атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы.

Патогмоничный признак—активное ограничение наружной ротации плеча при его

отведении сравнительно со здоровой конечностью.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПЕРЕЛОМ БЕДРА—ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО. Изолированные переломы вертелов

встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого

вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной

мыпщы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость,

кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать

подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела

приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе

малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу.

Рентгеновский снимок уточняет диагноз. .

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному

положению конечности на стандартной шине с легким (2—3 кг) манжетным

дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают

ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы

без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических

условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки

восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4

нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с

переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного

приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами

малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей.

Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности

сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность

восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения

заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в

течение года после переломов со смещением.

ПЕРЕЛОМ БЕЗДРА-ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный). Переломы

подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно

прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает

у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую

структуру и обильно васкуля-ризован, переломы сопровождаются значительными

кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным

сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и

по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако

окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке

возможна варусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области

тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на

промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого

вертела смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения конечностью

невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина)

и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или

бугристость болыпеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением

костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначительно (на

7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного

вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед.

С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах

неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также

изометрические сокращения мышц бедра поврежденной конечности),

физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная—через 4 мес.

Восстановление трудоспособности через 5 мес.

Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязкой в настоящее время

оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении

переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для

вытяжения увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от линии

перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на

12—15°), при межвертельных отведение не применяется. Длительность

скелетного вытяжения 6—8 нед, последующего накожного (клеевое) или

манжетного—1 \'/2— 2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью

костылей)—через 3—4 мес, полная—через 4—5 мес. Показаны ЛФК, физиотерапия,

реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7

мес.

В практику лечения латеральных переломов вошел и метод остео-синтеза

погружными металлическими конструкциями. Применяют угло-образную пластину,

одна из браншей которой вводится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов

крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно

из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, которая также крепится

шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома

шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на

функциональную шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг. Показаны ранняя

ЛФК, физиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес,

полная—через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес. результате

сокращения мышц в основном смещаются по длине и под углом, открытым

кнаружи, поскольку пронаторы сильнее супинаторов. В верхней трети отломок

четырехглавой мышцей смещается кпереди и кнутри. Условия для сращения,

особенно в нижней трети, недостаточно благоприятны из-за слабого

кровоснабжения, так как болылеберцовая кость на этом уровне лишена

мышечного футляра. Особо неблагоприятные условия кровоснабжения

складываются при двойных переломах в связи с неизбежным перерывом

внутренней питающей артерии при значительном повреждении окружающих

промежуточный фрагмент мягких тканей. Следует помнить, что при диафизарных

переломах различных локализаций малоберцовая кость срастается быстрее и при

сохранении своей нормальной длины может препятствовать сближению и сращению

отломков большеберцовой кости.

Распознавание. Боль, припухлость, иногда гематома, деформация,

подвижность в зоне перелома, нарушение функции. При изолированных Переломах

малоберцовой кости опорная функция может не нарушаться. Периферический

костный фрагмент .под тяжестью стоны ретируется кнаружи. Под кожей часто

пальпируется выстоящий конец центрального отломка.. Выявляется укорочение

конечности. Пальпацией малоберцовой кости удается определить уровень ее

перелома. Перелом малоберцовой кости в области шейки может сопровождаться

повреждением малоберцового нерва. При торсионном переломе чаще повреждаются

обе кости голени, и повреждение малоберцовой кости может быть значительно

выше перелома большеберцовой кости. \' Рентгенограммы всего сегмента

уточняют характер повреждения.

Лечение. При изолированном переломе малоберцовой кости без смещения

осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой. При переломах в

нижней трети накладывают У-образную лонгетную повязку, в средней

трети—циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, в верхней

трети—циркулярную повязку до верхней трети бедра. Срок фиксации 4 нед,

дозированная нагрузка показана череб 2 нед. Трудоспособность

восстанавливается через б нед.

При переломах обеих костей голени и изолированных переломах

большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной

гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки

иммобилизации при переломах верхней и средней третей 2 мес, нижней трети—3

мес. Дозированная нагрузка при поперечном переломе разрешается через 1\'/2

мес, при косом—через 2 \'/24— Змее. Трудоспособность восстанавливается через

3—4 мес. При двойных переломах костей голени без смещения сроки

иммобилизации и нетрудоспособности увеличиваются на 1 \'/2—2 мес. У детей

при переломах обеих костей голени без смещения применяют гипсовую повязку

на 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ ДИАФИЗАРНЫЙ составляет 11—13% всех переломов. Прямая

травма обычно приводит к поперечным, оскольча-тым, а также двойным

переломам. Косые переломы обусловливаются сгибательным воздействием внешних

сил. Лри резком повороте тела н фиксированной стопе возникают винтообразные

(торсионные) пе.реломы. Могут повреждаться обе кости или одна из них. У

детей нередки поднадкостничные винтообразйые переломы и надломы

большеберцовой кости.

Оскольчатые и поперечныЬ переломы могут локализоваться практически на

любом уровне, винтойбразные—в основном на границе средней и нижней третей

большеберцовой кости (трехгранная форма большеберцовой кости здесь

переходит в округлую—менее устойчивую к насилию). В зависимости от

наиравления силы воздействия происходит первичное смещение отломкор. В

последующем костные фрагменты в

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРЯЫЙ составляет около половины всех переломов плеча.

Смещение фрагментов на уровне средней трети плеча нетипично и зависит от

направления силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждается

лучевой нерв, пpoxoдящий\' в непосредственной близости к кости. В верхней

трети различают наддель-товидные и подделы-овидные переломы. В первом

случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги

большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический—кнаружи, вверх и

частично вперед под действием дельтовидной, клювовидно-плечевой и

трехглавой мышц. Для поддельтовидных переломов характерно смещение

центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения

дельтовидной мышцы, а периферического—проксимально и частично кзади при

сокращении двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц. Переломы в

нижней трети сопровождаются смещением отломков по длине или под углом,

открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Виды смещения

следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Отломки после

репозиции неустойчивы, а условия для сращения (как и при диафизарных

переломах других сегментов) в связи с нарушением местного кровообращения

нельзя считать благоприятными.

Распознавание. .Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная

деформация, припухлость, кровоизлияние. При пальпации оЬределятотся

болезненность, иногда крепитация, патологическая подвижность (специально

вызывать эти симптомы не следует), нарушение костной проводимости,

болезненная осевая нагрузка) При повреждении лучевого нерва кисть свисает,

активное разгибание кисти и проксималь-ных фаланг пальцев невозможно,

понижена чувствительность в соответствующих зонах. Следует проверить пульс

на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда..

Характер перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического

исследования.

Лечение. При неполных переломах накладывают торакобрахиаль-ную гипсовую

повязку с отведением плеча во фронтальной плоскости на 60°, кпереди от

фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. У

детей допустимо применение и лонгетной гипсовой повязки. Срок иммобилизации

4—6 нед, у детей—2—3 нед. Показаны ЛФК и механофизиотерапия (см.

Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность

восстанавливается через 7—8 нед.

•ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ—ДИАФИЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ относится к .частым повреждениям

костей, возникает от непрямого насилия— падения на кисть, реже—при

непосредственном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом

механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локтевая—на уровне

нижней трети, а лучевая—средней трети. При прямой травме обе кости могут

повреждаться на одном уровне.

Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопровождаются смещением

отломков по ширине, длине вокруг продольной оси, под углом. Наиболее

тяжелыми считаются смещения во фронтальной плоскости с нарушением

параллельности костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и

тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих дифференцированные

движения кисти и пальцев. Особое значение имеют мышцы, пронирующие и

супинирующие предплечье. Если повреждение располагается выше места

прикрепления круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок

лучевой кости занимает положение супинации, а периферический пронируется.

Если перелом расположен дистальнее места прикрепления круглого пронатора

(ниже верхней трети), то оба отломка находятся в положении пронации, на

верхний фрагмент действует круглый пронатор, на нижний— квадратный.

Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреждают окружающие

мягкие ткани, что чревато поздним восстановлением функции. Неустраненные

смещения отломков, сужение межкостного промежутка, укорочение костей всегда

затрудняют срастание переломов в восстановление функции кисти и пальцев.

\'Основным условием нормальной функции являются своевременное и полное

устранение смещений отломков, удержание их в правильном положении до

срастания, что консервативными методами часто не удается. Следует помнить

об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротационные движения

предплечья. При максимальной супинации эта связка раскрывается ва 2—2,5 см,

при пронации она складывается почти полвостыо—до 1—2 мм. В связи с этим

неустраненная пронация в дальнейшем делает практически невозможными

вращательные движения предплечья.

Распознавание. Учвпывают механизм травмы. Боль, изменение формы

конечности, обусловленное смещением фрагментов, локальная болезненность и

патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка;

предплечье укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем

протяжении, позволяющая уточнил. локализацию и характер перелома.

Страницы: 1, 2, 3, 4