Обязанности работодателя после проведения расследования несчастного случая

позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует

достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу

корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют

длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через

подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной

поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой

сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми

гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого

сустава. Края повязки вбрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и

не ограничивала движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки необходимо

тщательно отмоделировать.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти. В

зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные,

лонгетно-циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого

сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок

пястных костей; при повреждениях предплечья—от верхней или средней трети

плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти—от верхней или средней

трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней

конечности и пальцев При переломах костей голени у детей дошкольного

возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повязку

(лонгета должна охватывать ^/з окружности конечности). У очень подвижных

детей после спадения отека тканей (спустя 2—3 дня) лонгету необходимо

укрепить круговыми турами гипсового бинта или сменить лонгетную повязку на

новую. Детям 12—14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени

следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После наложения любой,

особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение

первые 2—3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до

ишемической контрактуры, параличей и гангрены. свободнее на груди. После

наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное

моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так

как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на

корсет, а он в свою очередь—на подвздошные кости таза. Таким образом

достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает

реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу

корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют

длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через

подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной

поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой

сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми

гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого

сустава. Края повязки вбрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и

не ограничивала движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки необходимо

тщательно отмоделировать.

при симптомах сдавлеим следует разрезать повязку вдоль по передней

поверхности и слегка отогнуть ее. Последующий контроль эа состоянием

больного и поврежденной конечности в гипсовой повязке должен быть

непрерывным и тщательным. Слишком тугую повязку рассекают по всей длине, а

слишком свободную меняют во избежание вторичного смещения отломков.

Ошибки при применении

гипсовой повязки:

слишком короткая

повязка, не

обеспечивающая

фиксацию отломков

костей; плохое

моделирование повязки;

слишком тесная

повязка;

преждевременная (цо

образования прочной

костной спайки) смена

повязки; отсутствие

рентгеновского

контроля после

наложения повязки или

нарушения

иммобилизации.ротомия—о

перация вскрытия

сустава.; Применяют

при первич-ной\"хйрургической обработке проникающих ранений сустава,

удалении инородных тел, повреждении менисков, застарелых вывихах,

артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При

разрезах следует использовать типичные доступы, предусматривающие

сохранение связочного аппарата. Атипичные разрезы допустимы лишь при

первичной хирургической обработке проникающих ранений (см. Первичная

хирургическая обработка).

Артротомия голеностопного сустава. Способ Кохера. Наружный разрез между

краем пяточного сухожилия и задним краем малоберцовой кости начинают на 10

см проксимальнее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до

наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассекают обнаженные

сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки

лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания

внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нормальное положение, сшивают

связки, сухожилия и края раны (рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностопного сустава на

5—6 см по передненаружной поверхности болылеберцовой кости и продолжают

между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия

передней болылеберцовой мышцы в разгибатель большого пальца отводят киутри

вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длинного разгибателя

пальцев—кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз и

вся суставная щель голеностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см проксимальнее

медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у

верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При

рассечении подкожной клетчатки выделяют и

отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной

лодыжки, отделения и отведения в сторону образовавшихся переднего и заднего

мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя

часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная

щель.

Артротомия коленного сустава. Передневнутренний и пе-редненаружный

доступы. Разрез кожи начинают на 8—10 см выше сустава и ведут по внутренней

или наружной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник

и заканчивают у бугристости больщеберцовой кости. Рассекают фасцию и

суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После

этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и

проводят ревизию коленного сустава.

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от

заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят

полулунный, обращенный выпуклостью книзу разрез. Он проходит между

верхушкой бугристости болылеберцовой кости и надколенником. Пересекают

связку надколенника, коллатеральную боль-шеберцовую и малоберцовую связки и

капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается коленный сустав для

внутрисуставных манипуляций

Остеоперфорация (туннелизация по Беку)—прием, применяемый преимущественно

при замедленной консолидации кости и заключающийся в просверливании в

различных направлениях каналов через зону несращения, проходящих через оба

костных конца,

, Остеопластяка. По международной номенклатуре различают: аутот-

рансплантацию кости—пересадку собственной кости, аллотранспланта-цию

кости—пересадку между генетически различными особями одного и того же вида

и ксенотрансплантацию кости—пересадку кости, взятой из организма другого

биологического вида. Если трансплантат помещают на свое (обычное) место, то

его называют ортотопическим, а если его пересаживают на необычное для него

место, то гетеротопическим. Термин «пластика» означает трансплантацию без

сшивания кровеносных сосудов, поэтому им можно обозначать пересадку тканей,

но не внутренних органов.

Аутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому

чаще применяется для стимуляции в восполнения костного дефекта и

значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей.

Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пластинка с

передней поверхности болыпеберцовой костя из гребня подвздошной кости, из

ребра, малоберцовая кость и кость из зоны перелома. Для стимуляции

остеогенеза пользуются ауто-костью богатой спонгиозной тканью, или костной

щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими

свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам инфекции

не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют

весьма длительной иммобилизации конечности, особенно-при костных дефектах.

Это связано с тем. что их физиологическое рассасывание, как

правило, значительно опережает восполнение новой костной тканью. Необходима

комбинация компактных и губчатых трансплантатов для пластики, особенно при

значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях

кортикальный трансплантат играет роль фиксатора или распорки, а

губчатый—стимулятора регенераторного процесса. Очень важное значение имеет

ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих

мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют

быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и

замещению клетками материнского костного ложа.

Аллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ:

больной освобождается от дополнительного оперативного вмешательства,

аллотрансплантаты можно заготавливать в любых количествах и долго хранить в

консервирующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается

преодолеть биологическую несовместимость. Аллотрансплантаты менее устойчивы

к инфекции, обладают более низкими остеогенными свойствами,, нежели аутот-

рансплантаты.

Ксенотрансплантат применяется в травматологической практике редко. Не

обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для

скрепления отломков. При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом,

как и костнопластическим материалом других видов, требуется дополнительная

иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный—на предварительно

освеженные кортикальные поверхности отломков; интеркортикальный—между

кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте;

интракортикальный—между отломками с внедрением концов в костномозговой

канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения

места будущей укладки трансплантата до зоны хорошей васкуляризации кости.

При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы.

Экстракортикальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных

концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной

консолидации).

Таблица 27 28

пересечения кости применяют также различные пилы. Оперативный доступ для

остеотомии может быть широким и ограниченным. Черед широкий разрез мягких

тканей кость рассекают под визуальным контролем. При ограниченном доступе

длина разреза не превышает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет

инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно

заканчивается скреплением костных фрагментов различными способами (см.

Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполняют в метафизарном отделе

(подвер-тельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.).

значительно реже в диафизарном отделе. Остеотомия выполняется

поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно

у детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения, кость

пересекают до противоположной кортикальной пластинки, а затем надламывают.

Сечение кости может быть различным: косым, поперечным, дугообразным,

углообразным, Z-образным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также

линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучшей адаптации

и надежного скрепления плоскостей при клиновидной остеотомии оставляют

костный выступ—шип, внедряемый в губчатое вещество противоположной

плоскости. Ультразвуковые пилы и долота позволяют работать в более узком

операционном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное

рассечение кортикального слоя с целью декортикации (см. Декортикация),

срезание, спиливание экстраоссальных выступов и т. д.

. Остеотомия—операция пересечения кости, обычно направлена на устранение

деформаций и выравнивание конечности. Выполняется специальным

инструментом—остеотомом (долото с равномерно скошенными поверхностями и

сантиметровыми делениями на клинке).. Можно пользоваться обычными долотами

соответствующей ширины и формы. Для

f УШИБЫ )

Ушибы — это закрытые повреждения тканей и органов без значительных

анатомических нарушении. Прямой, короткий, сильный удар движущимся твердым

предметом или при падении вызывает повреждение мелких кровеносных и

лимфатических сосудов в мягких тканях, нередко с размозженном отдельных тк-

аневых элементов. Кожный покров может быть не изменен

Кровоизлияние на месте ушиба нарастает в зависимости от тяжести травмы и

образует более или ме-. нее значительную \'припухлость. Кровь пропитывает

ткани, скапливается в виде гематомы или изливается в полости (например, в

полость коленного сустава). На месте ушиба кожа приобретает синий оттенок.

В дальнейшем, в связи с распадом гемоглобина, синю-шная окраска кожи

изменяется. Первоначальный си-не-багровый цвет кожи изменяется на

зеленоватый и затем становится желтым. По виду окраски можно. судить о

сроке, прошедшем со времени травмы, и раз-мере бывшего кровоизлияния.

Количество излившейся в коленный сустав крови зависит от тяжести ушиба и

степени повреждения тканей в области сустава. Через несколько часов по-еле

травмы объем сустава увеличивается, нарушается его функция, появляются

боли, усиливающиеся при движении. Нога при этом слегка согнута, ее разгиба-

ние крайне болезненно^ Наличие жидкости в колен ном суставе обнаруживается

при выявлении симпто ма баллотирования надколенника или флюктуации в

области верхнего заворота. Лечение гемартроза ко ленного сустава сводится к

отсасыванию излившейся крови, кратковременной иммобилизации в гипсовой

шине (3—4 дня) и последующему функциональному лечению. Оно заключается в

осторожных активных и пассивных движениях и «отсасывающем» массаже мышц

бедра и голени. Поставить больного на ноги можно через 7—10 дней. При

неправильном лечении возможно развитие хронического синовита,

характеризующегося появлением серозного экссудата. Иногда это заболевание

имеет длительное течение, сопровождающееся болями, функциональной

недостаточностью сустава и атрофией мышц ноги.

\\При направлении удара под углом к поверхности тела\' возникает отслойка

кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. В образующемся щелевид-ном

пространстве скапливаются кровь и лимфа. Лечениеp аключается в повторных

пункциях, наложении давящей повязки, применении холодовых, а позже тепловых

процедуру/

; Нередко при ударе по пальцу появляются подног-тевые гематомы.

Скапливающаяся кровь приподнимает ноготь, вызывая сильные боли. Облегчение

приносит немедленная перфорация ногтя. Небольшое отверстие делают либо

острием скальпеля, либо прожигая ногтевую пластинку раскаленныьГконцом\'

канцелярской скрепки.

Вывихи

Вывих плеча состовляет до 60% всех травматических вывмхов. В функц-

иональном отношении плечевойсустав самый совершенный , но он часто

подвергается травме из-за малой площади соприкосновенния сустовных

поверхностей (хрящевая поверхность головки намного превосходит .поверхность

суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна

и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на капсуле сильно

варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами,

сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний

отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.

\\ В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого

приложения силы—рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую,

поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое \'плечо рычага,

при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности

Страницы: 1, 2, 3, 4