Глава 76 Метаболические и другие генетические миопатии
Ramon A Arroyo, M D 

Глава 77 Амилоидоз
James D Singleton, MD

Глава 78 Феномен Рейно
StevenA Older, MD 

Глава 79 Увеит
RaymondJ Enzenauer.MD

Глава 80 Ревматические синдромы, связанные с саркоидозом
Daniel F Battafarano, D 0 

Глава 81 Ревматические синдромы у больных при хроническом диализе
MarkJarek, MD 

Глава 82 Ревматические синдромы и беременность
MarkJarek,MD 

Глава 83 С миру по нитке
James D Singleton, MD

XIV. Различные (недифференцированные) ревматические синдромы

Страдание — это страна, путь в которую поучительнее, чем турне по Европе, и это путешествие в одиночку, без спутников.

Фланнери О'Коннор (1925-1963)

ГЛАВА 76. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МИОПАТИИ

Ramon A. Arroyo, M. D.

1. Что такое метаболические миопатии?

Метаболические миопатии — заболевания, которые возникают как проявления сопутствующих нарушений метаболизма мышечного гликогена, липидов или аденозинтрифосфата (АТФ). Эти состояния следует рассматривать при проведении дифференциальной диагностики у больных со слабостью мышц конечностей, мио-глобинурией или снижением толерантности к физическим нагрузкам, и как результат — усталостью, миалгиями или судорогами.

2. Какие заболевания считаются первичными метаболическими миопатиями? Нарушения метаболизма мышечного гликогена

Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе)

Дефицит ветвящего фермента (болезнь Андерсена [Andersen])

Дефицит деветвящего фермента (болезнь Кори-Форбса [Cori-Forbes])

Дефицит киназы фосфорилазы b

Дефицит миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардля [McArdle])

Дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Таури [Tauri])

Дефицит фосфоглицераткиназы

Дефицит фосфоглицеромутазы

Дефицит лактатдегидрогеназы Нарушения метаболизма липидов в мышцах

Дефицит карнитина (первичный или вторичный)

Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы (КПТ)

Дефицит ацетил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот Митохондриальные миопатии (диагностированы у взрослых)

Дефицит ферментов |3-окисления

Дефицит НАДН-КоС>-редуктазы

Дефицит цитохрома b

Дефицит цитохрома be 1

Дефицит митохондриальной АТФ Расстройства метаболизма пуринов

Дефицит миоаденилдезаминазы (МАДА)

3. Что является вторичными причинами метаболических миопатий?
 

4. Что является источником энергии для мышечного сокращения?

Гидролиз АТФ. Внутриклеточная концентрация АТФ поддерживается активностью таких ферментов, как креатинкиназа, аденилатциклаза и миоаденилатдезаминаза. Энергия, которая запасается в связях АТФ и расходуется при мышечном сокращении, высвобождается в промежуточном метаболизме углеводов и жиров при глико-лизе, в цикле Кребса, в реакциях р-окисления и окислительного фосфорилирования.

5. Как АТФ обеспечивает энергию для мышечного сокращения?

Непосредственный источник энергии для скелетных мышц во время их работы — это органические вещества, содержащие макроэргические фосфаты, такие как АТФ и креатинфосфат. Креатинфосфокиназа (КФК) участвует в поддержании внутриклеточной концентрации АТФ и в реакции обратимого трансфосфорилирования креатина и адениловых нуклеотидов, модулируя изменения концентрации АТФ в клетке. В покое, когда АТФ много, конечный фосфатный остаток от АТФ переносится к креатину (К), образуя креатинфосфат (КФ) и аденозиндифосфат (АДФ). Реакция катализируется креатинфосфокиназой. КФ служит "резервуаром" макроэргических фосфатов. С увеличением мышечной активности и расходованием АТФ, КФК переносит фосфатный остаток от КФ к АДФ, быстро восстанавливая до нормального уровень АТФ. Запасы КФ позволяют восстановить АДФ до АТФ только в течение нескольких минут физической нагрузки.

Таким образом, Креатинфосфокиназа, креатин и креатинфосфат — челночный механизм транспорта энергии между митохондрией, где происходит регенерация АТФ путем окислительного метаболизма (цикл Кребса и цепь дыхательных ферментов), и миофибриллами, где АТФ потребляется во время мышечного сокращения и расслабления.

6. Что такое цикл пуриновых нуклеотидов?

Как только примерно 50 % креатинфосфата оказывается израсходовано при физической нагрузке, концентрация АТФ в мышце начинает снижаться, и тогда активируется цикл пуриновых нуклеотидов. Во время работы АТФ гидролизуется до АДФ с помощью АТФ-азы, а затем превращается в аденозинмонофосфат (АМФ) аденилаткина-зой; и АМФ накапливается. Первый шаг цикла пуриновых нуклеотидов — это реакция превращения АМФ в инозинмонофосфат (ИМФ) с освобождением аммиака (NH₃) под действием фермента миоаденилатдезаминазы. ИМФ и ион аммония стимулируют гликолитическую активность для выработки большего количества энергии. С падением концентрации АТФ уровень ИМФ повышается до тех пор, пока не снизится мышечная активность и не начнется восстановление. В это время происходит окисление ИМФ с образованием АМФ и отщеплением фумарата. Фумарат превращается в малат, который вступает в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса) в митохондрии, где и происходит регенерация АТФ в реакциях окислительного фосфорилирования.

7. Какова роль метаболизма углеводов во время мышечной работы?

Гликоген, главная депонируемая форма углеводов, также является и главным источником АТФ при физической активности короткой продолжительности и большой интенсивности или в анаэробных условиях.

Гликоген мобилизуется из депо и превращается в глюкозо-6-фосфат в процессе гликогенолиза, который запускается ферментом миофосфорилазой.

Глюкоза и глюкозо-6-фосфат проходят ряд гликолитических реакций и превращаются в пируват. В аэробных условиях пируват вступает в цикл Кребса и расщеп-

Ферменты: 1 — ветвящий фермент; 2 — киназа фосфорилазы Ь; 3 — миофосфорилаза; 4 — девет-вящий фермент; 5 — фосфофруктокиназа; 6 — фосфоглицераткиназа; 7 — фосфоглицеромутаза; 8 — лактатдегидрогеназа; 9 — [не показана] кислая мальтаза, которая освобождает глюкозу из гликогена и мальтозы в лизосомах

ляется на диоксид углерода и воду. При аэробном метаболизме одной молекулы глюкозы достаточно для регенерации 38 молекул АТФ. Однако при анаэробном расщеплении пируват преобразуется в лактат и не входит в цикл Кребса. В этих условиях из одной молекулы глюкозы образуется только 2 молекулы АТФ. Анаэробный гликоге-нолиз способен обеспечивать мышцу энергией только несколько минут, затем развивается утомление, в то время как при аэробном метаболизме значительные запасы гликогена способны питать мышцу энергией более 90 мин. В настоящее время описано 9 врожденных дефектов биохимии гликогена, сказывающихся на функции мышц.

8. Какова роль липидного обмена во время мышечной работы?

Липиды в виде жирных кислот (ЖК) являются основным субстратом для выработки энергии (АТФ) во время голодания в покое, а также при двигательной активности низкой интенсивности и большой длительности. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью (ЖКДЦ) транспортируются кровью в связанном с альбумином состоянии из жировой ткани. Они и жирные кислоты со средней (ЖКСЦ) и короткой (ЖКМЦ) углеродной цепью проходят через эндотелиальный барьер и проникают в мышечную клетку (волокно), где либо накапливаются, либо вступают в реакции синтеза компонентов клеточных мембран, либо участвуют в реакциях выработки энергии. В последнем случае ЖК должны попасть в митохондрии. ЖКДЦ, чтобы проникнуть в матрикс митохондрий, соединяются с карнитином. Соединение ЖКДЦ и карнитина и его распад происходят под действием ферментов карнитинпальмитоил-трансферазы I и карнитинпальмитоилтрансферазы II (соответственно 1 и 2 на рисунке), которые находятся на внутренней митохондриальной мембране. В митохондрии ЖК превращаются в соответствующий коэнзим А-эфиры и последовательно укорачиваются в реакциях р-окисления. В результате высвобождается ацетил-КоА,

НМ — наружная мембрана; ВМ — внутренняя мембрана; 3 — ацетил-КоА-синтетаза

участвующий в ЦТК. Из каждой молекулы ЖК (пальмитата) получается 131 молекула АТФ. В настоящее время у больных с нарушенной функцией мышц описаны синдромы дефицита карнитина, карнитинпальмитоилтрансферазы и ацетил-КоА-синтетазы.

9. Как клинически проявляются нарушения метаболизма гликогена и глюкозы?

Люди с болезнями накопления гликогена чувствуют себя хорошо в состоянии покоя и при слабой физической нагрузке, так как в этих условиях главным источником энергии являются свободные жирные кислоты. Если уровень физической нагрузки достигает анаэробных условий, ферментный блок препятствует утилизации углеводов для получения из них энергии. Обычно больные через несколько минут после начала физических упражнений жалуются на усталость. Если продолжается увеличение нагрузки, то у них начинают болеть мышцы и может развиться стойкая болезненная контрактура. В результате не исключено развитие тяжелого повреждения мышц. При распространенном повреждении появляется миоглобинурия, иногда значительная, которая приводит к поражению функции почек.

10. Все ли нарушения метаболизма гликогена и глюкозы протекают клинически одинаково?

Нет, даже несмотря на то что они имеют общий симптом — снижение толерантности к физической нагрузке — проявления дефицита разных ферментов неодинаковы.

11. Опишите клинические проявления дефицита миофосфорилазы (болезнь Мак-Ардля).

Миофосфорилаза расщепляет гликоген до глюкозо-1-фосфата и таким образом участвует в выработке энергии для мышц. Основные проявления этого дефицита — снижение толерантности к физической нагрузке, слабость, боли в мышцах и усталость. Степень снижения толерантности к физической нагрузке варьируется. Симптомы болезни возникают при короткой нагрузке высокой интенсивности или работе, требующей меньших усилий, но большей продолжительности. Эти явления всегда исчезают в покое. В обычной жизни в покое пациенты чувствуют себя хорошо и снижают свою физическую активность до уровня, при котором не возникают симптомы. Некоторые описывают феномен "второго дыхания": они прекращают упражнения при возникновении вышеописанных симптомов, а после короткого отдыха могут возобновить физическую нагрузку с большей интенсивностью. По неизвестной причине (возможно в связи с наличием фетальных изоферментов) тяжелые судороги мышц и миоглобинурия встречаются редко до наступления подросткового возраста. Обычно отмечается повышенная концентрация креатинфосфокиназы.

12. Как клинически проявляются дефициты ветвящего и деветвящего ферментов (болезни Андерсена и Кори-Форбса)?

Дефицит ветвящего фермента (превращает УДФ-глкжозу в гликоген) проявляется в форме тяжелой печеночной недостаточности с гипотонией, кардиомиопатии, контрактурами или снижением толерантности к физической нагрузке. При дефиците деветвящего фермента (расщепляющего низкомолекулярные декстраны до глкжозо-1 -фосфата) обнаруживают накопления низкомолекулярных декстранов в мышцах, печени и в клетках крови. Болезнь приводит к гепатомегалии, гипогликемии (натощак) и нарушению физического развития в детстве. Однако первым появлением ее может быть медленно прогрессирующая мышечная слабость, начинающаяся после 20-летнего возраста.

13. Как проявляется дефицит фосфофруктокиназы (болезнь Таури)?

Клинические проявления дефицита фосфофруктокиназы (превращает фруктозо-6-фосфат в фруктозо-1,6-фосфат) такие же, как и при болезни Мак-Ардля. Феномен "второго дыхания" наблюдается реже, а снижение толерантности к физической нагрузке сочетается с тошнотой и рвотой. Примерно у У_З больных развивается миогло-бинурия, у большинства активность креатинфосфокиназы в покое повышена, также отмечается гемолитическая анемия.

14. Как проявляется дефицит мальтазы?

Кислая мальтаза расщепляет в лизосомах олигосахарид мальтозу и гликоген до глюкозы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному пути и выражается тремя различными синдромами.

1. Младенческая форма начинается сразу после рождения и проявляется мышечной слабостью, гипотонией, застойной сердечной недостаточностью. Болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти в течение первых 2 лет жизни.

2. Вторая форма распознается в раннем детстве, сопровождается слабостью мышц конечностей. Смерть наступает в возрасте до 30 лет в результате дыхательных расстройств.

3. Взрослая форма проявляется в 3-4-й декаде жизни в виде безболезненной слабости мышц пояса верхних и нижних конечностей. Поражается и дыхательная мускулатура. Часто эта форма может быть ошибочно принята за полимиозит. Однако мышечная биопсия позволяет поставить точный диагноз. Отмечаются мышечные волокна с вакуолями, заполненными ШИК-положительным материалом, с выраженной активностью кислой фосфатазы.

15. Как проявляются нарушения липидного обмена клинически?

Большое число неврологических заболеваний (в основном центральной нервной системы) связано с нарушениями обмена жиров. Некоторые из них представляют собой изолированное снижение переносимости физических нагрузок. Нарушения метаболизма ЖК с целью выработки энергии ведут к болезням накопления липидов, которые патологоанатомически проявляются в виде скоплений большого количества липидных капель между миофибриллами. Дефицит карнитина и карнитинпальмито-илтрансферазы — классические примеры.

16. Что такое синдром дефицита карнитина?

Этот миопатический синдром определяется как прогрессирующая мышечная слабость, которая, за небольшими исключениями, проявляется в детстве. Отмечается слабость пояса конечностей, но также поражается мускулатура лица и глотки. Наличие миалгий, миоглобинурии, кардиомиопатии менее характерно. У половины и более пациентов отмечается высокая активность КФК, и почти у всех — характерные для миопатии изменения электромиограммы (ЭМГ). Диагноз ставится после биохимического анализа мышечной ткани.

17. Как это заболевание лечится?

Лечение включает прием L-карнитина как пищевой добавки, хотя эффект вариабе-лен, потребление богатой углеводами и ЖКСЦ пищи, кроме того следует избегать голодания. Во время обострения терапия направлена на предупреждение гипогликемии и коррекцию развивающихся нарушений электролитного и кислотно-основного баланса. Доза L-карнитина для детей 100 мг/кг/сут, для взрослых 2-4 г, дробно

Правовращающий изомер карнитина не используется из-за его неэффективности; кроме того он способен вызывать мышечную слабость. Некоторым пациентам помогают кортикостероидные средства и пропранолол.

18. Что такое синдром недостатка карнитинпальмитоилтрансферазы (КПТ)?

Дефицит КПТ — это заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно, для которого характерны приступы миалгии при физической нагрузке и миоглобинурия. Пациенты, большинство из которых мужчины, без труда выполняют непродолжительную напряженную работу. Если же требуются длительные усилия, особенно на фоне голодания (организм зависит от обмена ЖК как источника энергии), то как и при расстройствах метаболизма гликогена появляются мышечная боль, усталость, миоглобинурия. Диагноз подтверждается измерением активности КПТ при биопсии мышцы.

Лечение состоит в тренировке мышц. Если избегать длительных и напряженных нагрузок, голодания, это поможет предотвратить развитие приступов болезни. Миоглобинурия должна соответствующим образом оцениваться и лечиться. Интересно, что степень поражения почек при миоглобинурии не зависит от количества миогло-бина в моче.

19. Как дифференцировать дефицит КПТ от болезней накопления гликогена?

• Больные с дефицитом КПТ не жалуются на тяжелые судороги мышц, и мышечная слабость и ригидность для них редкость.

• Активность КФК обычно нормальная; исключение — момент приступа и длительное голодание.

• Содержание лактата в сыворотке крови увеличивается по мере возрастания физической нагрузки.

• ЭМГ нормальная; исключение — период обострения.

20. Что такое митохондриальные миопатии?

Это клинически и биохимически разнородная группа заболеваний, при которых имеются изменения в числе, размерах и морфологической структуре митохондрий. Наиболее типично образование зазубренных красных волокон. Это кажущиеся искривленными волокна, содержащие на периферии и между миофибриллами большие скопления патологических митохондрий. Скопления имеют красный цвет при модифицированной окраске по Гомори.

Синдромы, связанные с патологией митохондрий, проявляются по-разному, в том числе и как полисистемные заболевания с вовлечением ЦНС, сердца, скелетной мускулатуры. Для последних характерны прогрессирующая слабость проксималь-ных мышц, наружная офтальмоплегия, непереносимость физической нагрузки и выраженная общая слабость.

21. Существуют ли заболевания, кроме подагры, которые вызваны нарушениями обмена пуринов?

Да. Миоаденилатдезаминаза (МАДА) — это изофермент, обнаруживаемый только в скелетной мускулатуре. Он осуществляет необратимое дезаминирование АМФ до ИМФ и играет важную роль в цикле пуриновых нуклеотидов. Больные с дефицитом МАДА жалуются на плохую переносимость физических нагрузок, судороги мышц после напряжения и миалгии. Дефицит МАДА, возможно,— наиболее частое нарушение метаболизма в мышцах, однако точная взаимосвязь между клиническими симптомами и дефицитом МАДА не доказана. АТФ быстро потребляется во время физической нагрузки у этих пациентов, и время его восстановления до нормальной концентрации увеличено. Имеет место повышение концентрации лактата, но соответствующее повышение концентрации аммония не происходит. Активность креа-тинфосфокиназы и альдолазы обычно в норме, как и данные ЭМГ и биопсии мышц. Дефицит МАДА определяется гистохимически.

22. Как обследовать пациента с подозрением на нарушение метаболизма мышечной ткани?

Обследование начинается со скрупулезного сбора анамнеза и тщательного физи-кального осмотра. Диагностика метаболических миопатий сложна, поскольку пациенты в покое не имеют жалоб и патологических клинических проявлений. Наиболее существенные жалобы — на тяжелые продолжительные судороги мышц и мочу цвета красного вина, что говорит о миоглобинурии. Клинические данные могут быть практически нормальными, и только в тяжелых случаях наблюдается симметричная слабость проксимальных мышц. Важно выявить и другие синдромы, сочетающиеся с мышечной слабостью, особенно неврологического характера.

23. Как диагностировать метаболические миопатий?

После сбора анамнеза и осмотра, если жалобы пациента указывают на возможность миопатий, необходимо провести электродиагностические исследования и определить активность мышечных ферментов. Может наблюдаться повышение активности КФК, альдолазы, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) или лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наиболее чувствителен тест на КФК. Активность ферментов обычно повышена у больных с гликогенозами, но нормальная при дефиците КПТ и МАДА.

На ЭМГ отмечаются изменения, характерные для миопатий. Кроме того, ЭМГ необходима для выбора места для биопсии мышц на противоположной стороне тела. Повышенные активности мышечных ферментов и изменения на ЭМГ изменчивы и не позволяют провести точную диагностику. Измерение содержания лактата и аммония в венозной крови до и после ишемического теста на предплечье помогает в диагностике дефицита МАДА и всех миопатических форм гликогенозов, за исключением дефицита кислой мальтазы. Положительный результат должен быть подтвержден данными биопсии ткани, которая имеет наибольшую диагностическую ценность у больных с метаболическим миопатиями.

24. Что такое ишемический тест на предплечье? Как он проводится?

Ишемический тест на предплечье позволяет диагностировать дефицит миофосфори-лазы или нарушения в каскаде реакций гликолиза и гликогенолиза у пациентов из группы риска. Тест выявляет отсутствие этих ферментов и, следовательно, аномальный обмен. В ишемических или анаэробных условиях, при физической нагрузке мышечная ткань при расщеплении гликогена вырабатывает лактат. Кроме того, значительно увеличиваются концентрации аммония, инозина и гипоксантинов. Тест проводится следующим образом:

1. Из вены предплечья забирают кровь для определения исходных концентраций аммония и лактата. Предпочтительно использовать жгут при заборе крови.

2. Манжета сфигмоманометра помещается на плечо и раздувается до давления на 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления. Затем пациент сжимает теннисный мяч или подобный предмет с частотой одно сжатие в 2 с в течение 90 с.

3. Через 90 с манжету ослабляют и производят повторные заборы крови на 1,3,5 и 10 с. У здоровых людей происходит увеличение концентрации аммония и лактата по крайней мере в три раза. Единственная возможная причина ложноположительного результата (уровни и аммония и лактата не изменяются) — недостаточная нагрузка на мышцы во время теста. Если содержание лактата осталось прежним, а аммония — увеличилось, то можно предполагать наличие болезни Мак-Ардля.

25. Почему биопсия мышц — наиболее важный способ диагностики метаболических миопатий?

Биопсия мышц — рутинный гистологический, гистохимический и ультрамикроскопический (электронная микроскопия) анализ, который помогает в диагностике метаболических миопатий прежде всего потому, что выявляет другие состояния, вызывающие дисфункцию мышц, а также позволяет определить конкретный дефектный фермент. Однако она должна проводиться как заключительный этап диагностики и только после того, как будет установлен предварительный диагноз.

Наиболее важные гистохимические исследования приведены в таблице.
 

26. Опишите простые мышечные дистрофии, которые можно ошибочно принять за
полимиозит взрослых и детей.

Дистрофия Дюшена. Сцепленное с Х-хромосомой заболевание. Первый симптом — слабость мышц верхних и нижних конечностей — появляется в возрасте 5 лет. Отмечается повышение активности КФК, на ЭМГ — признаки миопатий, при мышечной биопсии находят жировые отложения и иногда — признаки воспаления. Псевдогипертрофия икроножных мышц. К 11 годам жизни больной не может самостоятельно ходить, а к 20 умирает от дыхательной недостаточности. Аномальный ген заключен в Х-хромосоме и отвечает за синтез белка мембраны миоцита (дистрофина) (?).

Дистрофия Беккера. Сцепленное с Х-хромосомой заболевание. Похоже клинически на дистрофию Дюшена, но протекает легче: больной может передвигаться до возраста 16 лет.

Фациально-плечелопаточная дистрофия. Аутосомно-доминантное заболевание. Характерны разнообразные клинические проявления, начало — от подросткового периода до средних лет. Отмечают слабость мышц лица, мышц плеча и верхних конечностей. Нижние конечности поражаются реже. Активность КФК повышена более чем в 5 раз. При биопсии мышц — признаки воспаления.

Дистрофия мышц конечностей. Аутосомно-рецессивное заболевание. Прогрессирующая слабость пояса верхних и нижних конечностей начинается во второй-четвертой декаде жизни. Лицевая мускулатура не поражается. Эта дистрофия очень часто ошибочно диагностируется как полимиозит взрослых.

Миотонические дистрофии. Аутосомно-доминантное заболевание. Отмечается слабость лицевой мускулатуры и дистальных мышц конечностей, птоз, системные проявления (облысение, катаракта, кардиореспираторные расстройства, нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Характерные симптомы задержка расслабления мышц и их тугоподвижность (миотония), неспособность раскрыть ладонь после рукопожатия и миотоническое сгибание большого пальца руки при поколачива-нии молоточком по тенору. На ЭМГ отмечают выраженную вставочную активность, при сокращении мышц звук "пикирующего бомбардировщика". При биопсии кольцевые миофибриллы выявляются в 70 % случаев.

Избранная литература

Martin А, Haller R., Barohn R Metabolic myopathies. Curr Opm. Rheumatol, 6:552-558,1994

Plotz P H.LeffR L, Miller F W Inflammatory and metabolic myopathies In: Schumacher H. R Jr (ed.) Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. Atlanta, Arthritis Foundation, 1993, 127-131.

Wortmann R L Metabolic diseases of muscle. In- McCarty D J , Koopman W (eds). Arthritis and Allied Conditions, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993,1895-1912.

Zeviani M, Amati P, Savoia A Mitochondria! myopathies. Curr Opm Rheumatol, 6.559-567,1994

ГЛАВА 77. АМИЛОИДОЗ

James D. Singleton, M.D.

1. Что такое амилоидоз?

АМИЛОИДОЗ — патологическое состояние, при котором во внеклеточном матриксе накапливается белковое нерастворимое вещество. Эти депозиты могут находиться в одном органе или во многих органах. Накопление амилоида может протекать бессимптомно, но также может вызывать состояния с различной клинической картиной.

2. Почему амилоид носит такое название? Как его отложения проявляются клинически?

В 1854 г. Рульдоф Вирхов ввел термин "амилоид" (подобный крахмалу), так как это вещество вступало в реакцию с йодом и серной кислотой. Термин сохранился до наших дней, несмотря на то что был установлен белковый характер вещества. Амилоидные депозиты накапливаются в паренхиматозной ткани органа, нарушая функцию как самой ткани, так и всего органа; степень нарушения зависит от локализации амилоида, его количества и скорости накопления.

3. Почему необходимо знать об амилоидозе?

Проявления амилоидоза напоминают таковые при распространенных ревматических заболеваниях Кроме того, он является иногда тяжелым и опасным для жизни последствием длительно текущих воспалительных процессов.

4. Опишите структуру амилоида.

Амилоид различают по характерной электронно-микроскопической ультраструктуре. Тонкие неразветвленные фибриллы белка составляют 90 % его структуры. Фибриллы соединяются друг с другом боковыми участками, формируя волокна. Исследование дифракции рентгеновских лучей обнаруживает полипептидные связи, ориентированные перпендикулярно к длинной оси волокна, что образует поперечную (3-складчатую конформацию. Р-компонент составляет 5 % и образован двумя пятиугольными субъединицами в виде пышки. Оставшаяся часть содержит небольшое количество углеводов и мукополисахаридов.

5. Опишите вид амилоида при световой микроскопии.

Неокрашенный амилоид — гомогенная, аморфная гиалиновая масса, располагающаяся во внеклеточном матриксе. Он имеет эозинофильную окраску, если применяется гематоксилин и эозин, метахромную при окрашивании генцианвиолетом и гомогенную при окрашивании конго-ротом (конгофилия) из-за (3-складчатой структуры. При микроскопии в поляризованном свете ткани, окрашенные конго-ротом, имеют двойное лучепреломление и цвет зеленого яблока.

6. Одинаков ли характер амилоидных скоплений при разных заболеваниях?

Нет. Хотя они имеют и одинаковую структуру и тинкториальные свойства, основной белок, содержащийся в фибриллах, отличается при разных заболеваниях Таким образом, существует много видов амилоидных депозитов, различающихся по специфическому белку фибрилл. Р-компонент связан со всеми типами амилоида, но не является основным материалом при его формировании.

7. Что является источником амилоида?

Считается, что все белки фибрилл амилоида происходят из большей по размеру молекулы сывороточного предшественника. Амилоидный белок — это часть молекулы предшественника, но он может быть и целой молекулой (как рУмикроглобулин). Р-компонент идентичен нормальной составной части плазмы — сывороточному амилоиду Р (SAP). Хотя он на 50 % гомологичен С-реактивному белку — маркеру активной фазы воспаления — сам не является таковым.

8. Как классифицируется амилоидоз?

По основному белку фибрилл, что является также основой для разграничения клинических синдромов. Однако простая окраска не позволяет точно различить белки, и поэтому данный способ не используется в клинике.
 

9. Что такое первичный амилоидоз?

Раньше системный амилоидоз без множественной миеломы называли идиопатичес-ким, или первичным. Сейчас известно, что этот амилоид, как и при миеломной болезни, состоит из целых иммуноглобулиновых легких цепей или их фрагментов. Обозначение AL было дано, чтобы указать на наличие легких цепей в нем. Оказалось, что амилоид AL присутствует при целом спектре заболеваний. С одной стороны, источник легких цепей — это злокачественный клон плазмоцитов (связанных с миеломной болезнью). С другой — легкие цепи вырабатывают малые непролиферирующие плазмоциты (immunocyte dyscrasia).

10. Как различить первичный и сочетанный с миеломой амилоидоз?

Это разделение AL-амилоидоза не всегда четкое. Клиническое заключение должно играть основную роль в разграничении двух состояний одной болезни. Обычно считают, что миеломы нет, если:

• нет остеолиза;

• нет гиперкальциемии;

• нет анемии, за исключением постгеморрагической анемии при почечной недостаточности;

• концентрация моноклонального компонента мала в моче или сыворотке крови;

• количество плазматических клеток костного мозга < 25 %.

Эти критерии использовались при отборе пациентов на пробное лечение амилоидо-за. С точки зрения тактики лечения такое разделение не всегда необходимо, поскольку в обоих случаях используется цитостатическая терапия. Однако при наличии миеломы лечение без цитостатиков не должно проводиться.

11. Опишите демографическую картину первичного амилоидоза.

AL-амилоидоз встречается в среднем в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Средний возраст больных при постановке диагноза 65 лет, 99 % больных — старше 40 лет. Люди белой расы страдают чаще. AL-амилоидоз редко встречается у детей.

12. Каковы наиболее частые первые симптомы первичного амилоидоза?

Слабость, усталость (54 %)

Снижение массы тела (42 %)

Боль (15%)

Пурпура (16%)

Значительные кровотечения (8 %)

Снижение массы тела иногда настолько выражено (превышает 18 кг у некоторых пациентов), что заставляет задуматься о наличии опухоли. Боль наиболее характерна у больных с миеломой (40 %), чем без (8 %). У последних боль связана с наличием периферической нейропатии и(или) запястным туннельным синдромом. Другие симптомы наблюдаются у больных со специфическими органными расстройствами (диспноэ, отеки стоп и гемодинамическая сердечная недостаточность, парестезии с периферической нейропатией, ортостаз, обмороки при вегетативной нейропатии и синдроме малого выброса при сердечной недостаточности).

13. Какие клинические симптомы выявляются чаще всего у больных первичным амилоидозом?

Отеки (наиболее часто)

Пальпируется печень (34 %)

Макроглоссия (22 %)

Пурпура (16%)

Отеки являются следствием нефротического синдрома, застойной (гемодинамичес-кой) сердечной недостаточности и, редко, энтеропатии с потерей белка. Гепатомега-лия умеренная. Наличие макроглоссии и пурпуры должно усиливать подозрение на амилоидоз, обе могут быть источниками жалоб пациента, но не всегда выявляются. При макроглоссии отмечается повышенная плотность языка и десен. Пурпура чаще всего бывает на коже лица, шеи, верхней части грудной клетки. Пурпура на веках — тоже симптом амилоидоза, его можно наблюдать только когда глаза пациента закрыты.

14. Если симптомы и клинические признаки неспецифичны, какие клинические синдромы должны навести на мысль о наличии амилоидоза?

Нефротический синдром Вегетативная нейропатия Застойная сердечная недостаточность Запястный туннельный синдром Периферическая нейропатия Гепатоз

Наиболее раннее проявление амилоидоза — нефротический синдром. Основной признак, отличающий нефротический синдром при амилоидозе от других нефрозов,— наличие моноклонального белка в плазме крови или в моче (необходимо провести электрофорез и иммунофиксацию). Хотя клинически явная застойная сердечная недостаточность может встречаться примерно у '/₃ пациентов, признаки амилоидной кардиомиопатии, как показывают данные эхокардиографии, обнаруживаются гораздо чаще. По течению периферическая нейропатия при амилоиде клинически сходна с диабетической. Вегетативная нейропатия может наслаиваться на периферическую, а может встречаться и одна. Запястный туннельный синдром — важный диагностический признак амилоидоза, обычно он двусторонний и хирургическое вмешательство полностью его не устраняет.

15. Какие признаки свидетельствуют о наличии у пациента амилоидоза печени?

• Протеинурия (как проявление нефротического синдрома).

• Моноклональный белок в сыворотке крови.

• Наличие в мазке крови телец Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly) из-за инфильтрации селезенки.

• Диспропорция между размерами печени и ее функциональными тестами (у '/₃ пациентов с гепатомегалией нормальные анализы).

16. Каковы данные эхокардиографии при амилоидной кардиомиопатии?

Двухмерная эхокардиография — высокочувствительный метод выявления амилоида. Симметричное утолщение стенки левого желудочка или утолщение межжелудочковой перегородки может имитировать концентрическую гипертрофию левого желудочка или асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки. Гипокинезия стенок свидетельствует о том, что больной перенес бессимптомную форму инфаркта миокарда. Сочетание повышенной эхогенности миокарда и утолщения стенок предсердий с 60 % точностью и на 100 % специфичностью указывает на амилоидоз.

17. У пациентов с первичным амилоидозом, как правило, диагностируют только один синдром?

Нет. Большинство пациентов имеют свыше одного синдрома из-за распространенности заболевания. Чаще всего запястный туннельный синдром сочетается с периферической нейропатией и кардиомиопатией.

18. Назовите три проявления амилоидоза, которые имитируют другие ревматические заболевания.

Поражение сосудов приводит к хромоте и нарушению функции нижнечелюстного сустава, как при височном артериите. Амилоидная артропатия сходна с ревматоид-ным артритом. Отличие — поражение тазобедренного и плечевого суставов с периартикулярной амилоидной инфильтрацией, которая приводит к расширению тазового или плечевого пояса (симптом плечевой подушки). Анализ синовиальной жидкости помогает в диагностике амилоидного депозита. Накопление амилоида в мышечной ткани сопровождается слабостью мышц или появлением боли, симулируя полимиозит. Увеличение пораженной мышцы в объеме (псевдогипертрофия) довольно значительно и не всегда сочетается с другими симптомами.

19. Что такое вторичный (реактивный) амилоидоз?

Вторичный амилоидоз характеризуется накоплением в тканях амилоида А (АА) и осложняет любой хронический воспалительный процесс — инфекционный, опухолевый или ревматический.

20. Назовите инфекционные процессы и опухоли, наиболее часто сочетающиеся с вторичным амилоидозом. Инфекции Опухоли

Туберкулез Болезнь Ходжкина

Лепра Неходжкинская лимфома

Хронический пиелонефрит Почечная карцинома

Бронхоэктатическая болезнь Меланома

Остеомиелит Рак желудочно-кишечного тракта,

Использование парентеральных препаратов мочеполовой системы, легких

21. Какие три ревматических заболевания чаще всего осложняются амилоидозом?

Ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит.

Амилоидоз отмечен в 5-15 % случаев ревматоидного артрита со средней продолжительностью 16 лет. Частота амилоидоза при ювенильном ревматоидном артрите -0,14 % в США (10 % в Европе). Причина такого различия неизвестна. Анкилозирующий спондилит также сочетается с вторичным амилоидозом, который является наиболее частой причиной смерти при этом заболевании.

22. Амилоид встречается в виде локализованных скоплений, напоминающих опухоли, в легких, коже, гортани, глазах и мочевом пузыре. Большинство больных с локальным амилоидозом не имеют системного заболевания. Какие же пато-морфологические данные будут заставлять врача искать его?

Повреждение сосудов часто встречается при первичном и при вторичном амилои-дозе, и, если это поражение выявляется при биопсии, следует искать системное поражение.

23. Назовите две формы амилоида, локализованного в головном мозге, и три — в эндокринной ткани.

АР (|3-протеин) — болезнь Альцгеймера, синдром Дауна.

АРгР (белок прионов по происхождению) — болезнь Крейтцфельда-Якоба

(Creutzfeldt-Jacob), синдром Гертцманна-Штросслера (Gerstmann-Straus-

sler), кэру, почесуха.

ACal (кальцитонин) — медуллярная карцинома щитовидной железы. AANP (предсердный натрийуретический фактор) — изолированный предсерд-

ный амилоид. AIAPP (островковый амилоидный полипептид) — сахарный диабет второго

типа, инсулинома.

24. Исследования многих типов наследственного амилоидоза показали, что он развивается из единых аминокислотных вариантов транстиретина. Каков его путь наследования?

Аутосомно -доминантный.

25. Опишите проявления амилоидоза у пациентов, находящихся на постоянном диализе?

У пациентов на хроническом диализе концентрация сывороточного pY микроглобулина повышена в 50-100 раз. Однако сама по себе высокая концентрация сывороточного рУмикроглобулина не предвещает развития амилоида. Обычно пациентам с амилоидозом диализ проводился по крайней мере не менее пяти лет. Запястный туннельный синдром — наиболее частое клиническое проявление. Могут также встречаться хронические артралгии, особенно плечевого сустава; развиваются кистозные изменения в костях и деструктивная артропатия. Иногда поражаются и другие структуры (кожа, желудочно-кишечный тракт).

26. Как проводится диагностика амилоидоза?

При световой микроскопии в пучке поляризованного света отмечают характерное цвета зеленого яблока свечение в тканях, окрашенных Конго-ротом.

27. Какие ткани используют для биопсии?

Сначала необходимо провести скрининг-биопсию. Чувствительность метода довольно высока, а осложнений немного. Чувствительность биопсии аспирата подкожной клетчатки на животе составляет примерно 90 %. Место проведения биопсии определяет следующую точность диагноза:
 

28. Что делать, если при скрининг-биопсии получен отрицательный результат?

Можно провести биопсию пораженного органа или ткани, хотя риск кровотечения возрастает. Именно поэтому нельзя проводить биопсию печени при увеличении ее размеров. Место проведения биопсии и точность диагноза следующие:
 

29. Какие лабораторные исследования необходимо дополнительно провести?

Все пациенты с вторичным амилоидозом должны быть обследованы на наличие дискразии плазматических клеток. Белок сыворотки и мочи анализируют методами электро- и иммуноэлектрофореза. Скрининг-электрофорез сыворотки крови и мочи не позволяет исключить наличие в крови моноклонального белка, поэтому у пациентов с амилоидозом, сочетанным с множественной миеломой, определяется в сыворотке крови и моче моноклональный белок. Однако у 12 % больных с первичным амилоидозом (не связанные с миеломной болезнью) результат этого исследования будет отрицательный.

30. Каков патогенез амилоидоза?

Патогенез амилоидоза неизвестен и нет единой теории, описывающей этот процесс Вокруг амилоида заметна небольшая реакция тканей, однако его скопления устойчивы к протеолизу и фагоцитозу Свойства белков-предшественников и/или иммуно-логически "своих" факторов вызывают аномальную работу мононуклеарных фагоцитов или неэффективную деградацию (или неэффективный фагоцитоз этих веществ) Определенные белковые (амилоидогенные) факторы чувствительны к процессу, который ведет к образованию амилоида Легкие цепи иммуноглобулинов VX, VI также принимают в этом участие При синдромах врожденного амилоидоза находят отдельные аминокислотные остатки белка транстиретина На лабораторных животных в экспериментах было подтверждено участие дефектных или ингибиро-ванных ферментов в отложении фибрилл

31. Как лечить первичный амилоидоз?

Рациональная терапия заключается в минимизации продукции легких цепей посредством снижения количества пролиферирующих клеток крови С этой целью назначаются цитостатические средства Лечение по схемам, в которые включен мелфалан, дает лучшие результаты, чем только использование колхицина Однако терапия, базирующаяся на использовании мелфалана, не всегда эффективна и несет риск повреждения костного мозга Лечение без цитостатиков (диметилсульфоксид [ДМСО], витамин Е, рекомбинантный интерферон альфа-2Ь) не дает положительного результата

32. Как лечить вторичный амилоидоз?

Рассасывание амилоидных депозитов возможно и описано у пациентов с АА-амилои-дом Основной принцип — ликвидация основного воспалительного процесса Например, описано, что ампутация при остеомиелите и агрессивное хирургическое лечение при болезни Крона приводят к уменьшению и разрешению проявлений нефротичес-кого синдрома Колхицин доказал свою эффективность при лечении почечного амилоидоза, осложняющего воспалительные заболевания кишки

Большинство пациентов с АА-амилоидозом страдают ревматоидным артритом и анкилозирующим спондилитом Эффективность цитостатической терапии у этих больных остается спорной Применение и ДМСО, и колхицина дало хорошие результаты Хлорамбуцил широко используется в терапии амилоидоза при ювенильном ревматоидном артрите Клиническая ремиссия в этом случае сочеталась со снижением протеинурии, концентрации сывороточного амилоида Рис нормализацией рентгенологической картины, что свидетельствовало о рассасывании амилоида Однако при использовании хлорамбуцила увеличивался риск развития опухолевых болезней крови у всех пациентов и азооспермии у мужчин

33. Как лечить амилоидоз при семейной средиземноморской лихорадке (ССЛ)?

Хорошие результаты лечения амилоида при семейной средиземноморской лихорадке колхицином привели к попыткам его использования при AL-амилоидозе Колхицин был первым препаратом, который снизил частоту атак полисерозита, а у некоторых пациентов атаки полностью прекратились Он был также эффективен и в предупреждении амилоидоза, так как уменьшил количество случаев амилоидоза почек на одну треть Кроме того, колхицин способствует обратному развитию нефроти-ческого синдрома при ССЛ и предотвращает рецидив амилоидоза после трансплантации почек у больных с ССЛ в терминальной стадии заболевания

34. Каковы прогностические факторы при AL-амилоидозе?

Наличие множественной миеломы снижает выживаемость в среднем с 13 мес до 5 мес и 5-летнюю — с 20 % до 0 Для длительного прогноза полезно группировать пациентов по клиническим синдромам (сердечная недостаточность, нефротический синдром, периферическая нейропатия и др ) Наличие сердечной недостаточности серьезно ухудшает прогноз (средняя продолжительность жизни 7,7 мес) Наилучший прогноз у пациентов с периферической нейропатией без других клинических проявлений (средняя продолжительность жизни 56 мес). В то время как величина суточной суммарной экскреции белка не влияет на выживаемость, наличие в моче легких цепей и повышенная концентрация креатинина в плазме крови являются ценными прогностическими признаками

Избранная литература

Blixbaum J Mechanisms of disease Monoclonal immunoglobulm deposition Hematol Oncol Clm North Am , 6 323-346, 1992

BuxbaumJ The amyloidoses In SchumacherH R Jr(ed) Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed Atlanta, Arthritis Foundation, 1993, 234-237

CohenA S Amyloidosis Bull Rheum Dis, 40 1-12,1991

Cohen A S et al Survival of patients with primary (AL) amyloidosis Am J Med , 82 1182-1190,1987

Cornells F et al Rheumatic syndromes and p₂-microglobulm amyloidosis m patients receiving long-term peritoneal dialysis Arthritis Rheum , 32 785-788,1989

Dhillon V , Woo P , Isenberg D Amyloidosis in the rheumatic diseases Ann Rheum Dis , 48 696-701,1989

Duston M A Diagnosis of amyloidosis by abdominal fat aspiration Am J Med , 82 412-414, 1987

Gertz M , Kyle R Primary systemic amyloidosis—A diagnostic primer Mayo Clm Proc, 64 1505-1519,1989

Gertz M A, Kyle R A Amyloidosis Prognosis and treatment Semm Arthritis Rheum , 24 124-138,1994

GlennerG G Amyloid deposits and amyloidosis The P fibnlloses N Engl J Med, 302 1283-1292,1333-1343,1980

Kyle R, Greipp P Amyloidosis (AL) Clinical and laboratory features in 229 cases Mayo Clm Proc,58 665-683,1983

ГЛАВА 78. ФЕНОМЕН РЕЙНО

Steven A. Older, M.D.

1. Что такое феномен Рейно?

Феномен Рейно (ФР) — это вазоспастическое расстройство, характеризующееся периодическими приступами хорошо отграниченного изменения цвета пальцев, сопровождающимися болью и чувством окоченения при экспозиции их на холоде. ФР бывает первичным и вторичным по отношению к предсуществующим заболеваниям.

2. Как часто встречается ФР и кто чаще страдает этим заболеванием?

Распространенность ФР — примерно 3-4 %, хотя в странах с холодным климатом может быть и выше (до 30 %). Точно установить цифру сложно, поскольку больные, страдающие ФР в легкой форме или имеющие редкие приступы, не обращаются за медицинской помощью. Первичным ФР болеют преимущественно женщины, с соотношением женщины/мужчины от 4 : 1 до 9 : 1. По современным данным, ФР равномерно распределен в разных этнических группах.

3. Какие заболевания сочетаются с вторичным ФР?

Заболевания, сочетающиеся с ФР, можно сгруппировать в шесть больших категорий: системные ревматические заболевания, профессиональные болезни (вибрационная болезнь), заболевания от лекарств или химических веществ, облитерирующие поражения артерий, синдромы повышенной вязкости крови и разные причины (см. таблицу).

Причины вторичного феномена Рейно
 

Из Klippel J. H Raynaud phenomenon The French tricolor Arch. Intern Med ,151. 2389-2393, 1991 с разрешения

4. Опишите патофизиологию ФР.

Артериальный кровоток в пальце зависит от градиента давления, который, в свою очередь, зависит от длины сосуда, его радиуса и вязкости крови. Радиус сосуда — наиболее важный фактор. Он может меняться в зависимости от толщины стенки сосуда, тонуса гладких мышц, активности симпатической нервной системы. Кровоток по сосуду обратно пропорционален четвертой степени его радиуса (закон Пуазейля). И при первичном, и при вторичном ФР механизм вазоспазма неясен. Современные гипотезы опираются на две теории, выдвинутые ранее.

• Гиперактивность симпатической нервной системы — Морис Рейно, 1862 г.

• Местная дизрегуляция сосудистого тонуса — Томас Леви, 1929 г:

— повышенная периферическая рецепция а-адренергической стимуляции;

— дефицит кальцитонин-ген-связанного пептида, сосудорасширяющего ней-ропептида;

— высокая концентрация эндотелина, мощного вазоконстриктора При вторичном ФР сосудистые аномалии предрасполагают к прекращению кро-вотока по артерии пальца. Проксимальная обструкция или окклюзия сосуда или нарушения реологии (повышенная вязкость или полицитемия) могут провоцировать прекращение кровотока по артерии пальца.

5. Опишите три фазы изменения цвета области поражения при ФР и охарактеризуйте патофизиологию каждой фазы.

Последовательное изменение цвета при ФР напоминает цвета национального флага Франции ("Французский триколор") — от белого к синему, затем к красному. При начальном спазме артерии пальца наступает его побледнение (см. рисунок). Затем деоксигенированная венозная кровь окрашивает палец в синий цвет. Реактивная гиперемия вызывает финальную стадию — покраснение. 

ПобледнЛвю пальцев при ФР (Из: Revised Clinical Slide Collection of the RheumrtffBHeMWsrm . ' -fti v v copyright 1991; с разрешения.),^ _t

6. Каковы различия клинических проявлений первичного и вторичного ФР?

У женщин первичный ФР начинается в возрасте 15-45 лет. Чаще поражаются пальцы верхних конечностей, но у 40 % пациентов и нижних. Могут повреждаться также нос, язык и губы По непонятным причинам большие пальцы в процесс не вовлекаются. Пациенты описывают характерные изменения цвета с четкими границами части пальца или всего пальца (пальцев), но никогда всю руку при экспозиции на холоде Изменения цвета сочетаются с чувством окоченения на ишемической стадии и пульсирующей болью в стадии реактивной гиперемии Тяжесть, частота и длительность приступов широко варьируются. Некоторые пациенты отмечают несколько приступов в день, иные — два-три в течение зимы При первичном ФР редко возникают трофические осложнения, такие как изъязвление пальца, вдавления при отеке, трещины и гангрена как результат повторных приступов

Начало вторичного ФР наблюдается и у мужчин, и у женщин на третьем-четвер-том десятилетии жизни Симптомы вазоспазма при вторичном ФР такие же, как и при первичном ФР, однако трофические осложнения бывают чаще

7. Для диагностики ФР необходимы все три фазы приступа?

Нет. Все три фазы редко наблюдают. Большинство авторов считают, что побледне-ние — самый характерный признак; и только он необходим для диагноза. Значение одного цианоза не ясно; он наблюдается без спазма сосудов и у здоровых людей Последние исследования показали, что для постановки окончательного диагноза ФР необходимо видеть по крайней мере две фазы

8. Только ли холод является провоцирующим фактором?

Холод является провоцирующим фактором при ФР, особенно при наличии давления Например, когда человек сжимает руками холодный руль автомобиля, холодную банку газированной воды или замороженную пищу в морозильной камере гастронома. Другими провоцирующими факторами являются эмоции, травмы, прием гормонов, определенные химические вещества, такие как компоненты сигаретного дыма. Некоторые факторы, например вибрацию, правильнее относить к провоцирующим агентам вторичного ФР.

9. Только ли артериями пальцев ограничивается спазм сосудов при ФР?

Контролируемые исследования показали увеличение частоты мигреней и болей в грудной клетке у лиц с первичным ФР. В других исследованиях отмечался спазм сосудов миокарда, легких, почек, пищевода, плаценты. Хотя окончательных доказательств нет, многие авторы считают ФР системным сосудистым заболеванием

10. Какие симптомы можно обнаружить при физикальном обследовании пациента

Пациенты часто попадают в клинику с текущим приступом, что позволяет сразу поставить окончательный диагноз. Провокация приступа при осмотре погружением рук пациента в холодную воду часто не дает результата, редко необходима, а иногда просто опасна

При физикальном обследовании пациента с первичным ФР патологии чаще всего не обнаруживают Целью осмотра является исключение сопутствующих заболеваний, сопровождающихся вторичным ФР Необходимо тщательно обследовать пациента на наличие коллагенозов. Должны быть проведены тесты Аллена и Адсона, микроскопия капилляров околоногтевого валика (см ниже) у всех пациентов.

11. Опишите технику проведения, прогностическую значимость и картину при микроскопии капилляров околоногтевого валика (МКОВ).

Околоногтевые валики и сетчатка глаза — единственные зоны, которые используют для прямой визуализации капиллярного русла Для проведения микроскопии на околоногтевой валик наносят каплю иммерсионного масла и помещают его под офтальмоскоп (+40 диоптрий). Капиллярное русло попадает в фокус на расстоянии в несколько миллиметров от линзы до пальца.

При нормальном капиллярном русле видны равномерно распределенные нерасширенные капилляры Расширенные извитые, неравномерно распределенные капилляры с участками "бессосудистой" ткани характерны для сопутствующих колла-генозов, особенно системного склероза, дерматомиозита и смешанных заболеваний соединительной ткани.

У пациентов с ФР без признаков сопутствующих заболеваний (первичный ФР) нормальная картина при МКОВ говорит о хорошем прогнозе — системные сосудистые заболевания у них развиваются редко. У тех, у кого при этом исследовании обнаруживается патология, в небольшом количестве случаев в дальнейшем развиваются коллагенозы, обычно — ограниченный системный склероз.

Вверху слева — норма Справа вверху — расширенные капиллярные петли при системном склерозе Слева внизу — расширенные капиллярные петли и участки "бессосудистой" ткани при дермато-миозите взрослых Справа внизу — дерматомиозит у детей. (Из- Revised Clinical Slide Collection of the Rheumatic Diseases, copyright 1991, с разрешения )

12. Какие лабораторные данные имеют диагностическую ценность при обследовании пациента с ФР?

Сейчас нет патогномоничных тестов для диагностики ФР При первичном ФР лабораторные данные либо нормальные, либо отрицательные, хотя у '/₃ пациентов низкий титр антинуклеарных антител в сыворотке крови У менее чем 25 % в дальнейшем развиваются аутоиммунные аномалии. Пациенты с признаками коллагенозов должны проходить соответствующее обследование. ы;

13. Перечислите маркеры, свидетельствующие о наличии или развитии в будущем вторичного ФР.

• Начало приступов спазма сосудов пальцев после достижения возраста 30 лет.

• Мужской пол.

• Одностороннее поражение или изменение цвета кожи на всей конечности.

• Трофические изменения (язвы, вдавления при отеке, гангрена).

• Патологическая картина при МКОВ.

• Склеродактилия, истончение и сухость, другие признаки сопутствующей патологии.

• Выявление аутоантител, особенно антицентромерных антител, антинуклеар-ных антител, антинуклеарных антител против специальных антигенов (SCL-70, RNP, Sm, SS-A, SS-B).

14. Каковы методы лечения ФР?

Большинству пациентов помогают простые превентивные мероприятия. Тщательное планирование распорядка дня минимизирует время пребывания на холоде. Поскольку возникновение приступов провоцирует и "периферическое" переохлаждение и общее переохлаждение. Для пациентов с ФР важное значение имеет поддержание нормального температурного режима для всего тела. Свободная подобранная по сезону одежда, теплые носки и шарфы больной должен носить в дополнение к перчаткам или рукавицам. Неплохо использовать химические и электрические (на батарейках) обогреватели для рук и ног. Не следует курить. Нефармакологическое лечение, основанное на использовании биологической обратной связи, аутогенная тренировка (самогипноз).

15. Каковы показания к лекарственной терапии ФР?

Большинству пациентов не требуется лекарственная терапия, хотя при вторичном ФР в ней может возникнуть необходимость, впрочем эффект незначительный. Лекарственная терапия показана больным с длительными тяжелыми и частыми приступами, начинающимися при минимальной провокации и соблюдении адекватных превентивных мер. Пациенты с ишемическими поражениями должны получать соответствующую медицинскую помощь. Многим пациентам лекарственная терапия требуется только в зимние месяцы.

16. Какие препараты используются для терапии ФР?

В настоящее время в США не утвержден перечень препаратов для лечения ФР, однако некоторые лекарственные средства достаточно эффективны: блокаторы кальциевых каналов, особенно нифедипин, исрадипин, амлодипин. Формы с длительным освобождением препарата используются широко, однако контрольные исследования не доказали, что они более эффективны. Хорошо зарекомендовали себя симпатолитические средства празозин и феноксибензамин, оказывающие прямое сосудорасширяющее действие, так же как гидралазин и нитраты, применяемые местно.

Несколько новых препаратов вызывают особый интерес, в частности кетансе-рин — антагонист серотониновых рецепторов, блокирующий серотонинзависи-мую вазоконстрикцию и агрегацию тромбоцитов, и илопрост — аналог проста-гландина, который вызывает прямую вазодилатацию и также тормозит агрегацию тромбоцитов.

17. Что делать, если стандартная терапия не помогает?

Хирургическая симпатэктомия проводится пациентам, которым не помогли консервативные мероприятия, и у которых постоянно повторяются ишемические осложнения, а также тем, у кого есть угроза развития некроза пальцев. Операция проводится на шейном, поясничном уровне и на пальце.

Хирургическое вмешательство выполняется только после того, как установлено, что блокада звездчатого ганглия или эпидуральная блокада бупивакаином дает положительный результат. Если проведение временной симпатической блокады приводит к клиническому улучшению, пациенту проводится хирургическая симпатэктомия или назначается поддерживающая терапия вазодилататорами. Как в случае фармакологического, так и при хирургическом лечении не доказана абсолютная эффективность такого лечения в контрольных клинических исследованиях.

18. Каков прогноз при ФР?

Прогноз у пациентов с первичным ФР благоприятный. У 10 % больных приступы проходят полностью. У Уз количество и тяжесть атак со временем снижается, а у еще Уз изменений не наблюдается. Сосудистые поражения пальцев встречаются редко. У большинства пациентов с первичным ФР никогда не развиваются сопутствующие заболевания, характерные для вторичного ФР. Это подтверждают данные МКОВ и отрицательные тесты на аутоиммунные антитела.

Прогноз больных с вторичным ФР в основном зависит от сопутствующей патологии. Часто отмечаются собственно сосудистые расстройства. Осложнения вследствие вазоспазма распространены широко. Устранение факторов или коррекция анатомических, реологических или метаболических аномалий, если это возможно, часто ведут к уменьшению выраженности или исчезновению симптоматики.

Избранная литература

Belch J.J. F. Raynaud's phenomenon. Curr. Opin. Rheumatol., 3:960-966,1991.

Belch J. J. F. The clinical assessment of the scleroderma spectrum disorders. Br. J. Rheumatol., 32: 353-356,1993.

Brennan P., Silman A., Black C. et al. Validity and reliability of three methods used in the diagnosis of Raynaud's phenomenon. Br. J. Rheumatol., 32: 357-361, 1993.

Campbell P. M., LeRoy E. C. Raynaud phenomenon. Semin. Arthritis Rheum., 16:92-103,1986. Coffman J. D. Raynaud's Phenomenon. New York, Oxford University Press, 1989. Coffman J. D. The diagnosis of Raynaud's phenomenon. Clin. Dermatol., 12: 283-289, 1994.

Kahalch В., Matucci-Cerinic M. Raynaud's phenomenon and scleroderma: Dysregulated neuroendothehal control of vascular tone. Arthritis Rheum., 38: 1-4,1995.

Kallenberg C. G. M. Early detection of connective tissue disease in patients with Raynaud's phenomenon. Rheum. Dis. Clin., 16:11-30,1990.

KlippelJ. H. Raynaud's phenomenon: The French tricolor. Arch. Intern. Med., 151:2389-2393,1991.

LeRoy E. C., Medsger T. A. Jr. Raynaud's phenomenon: A proposal for classification. Clin. Exp. Rheumatol., 10:485-488,1992.

Mancq H. R., Carpentier P. H., Weinrich M. C. et al. Geographic variation in the prevalence of Raynaud's phenomenon: Charleston, SC. USA. vs Tarentaise. Savoie, France. J. Rheumatol., 20: 70-76,1993.

O'Keeffe S. Т., Tsapatsaris N. P., Beetham W. P. Jr. Increased prevalence of migraine and chest pain in patients with primary Raynaud's disease. Ann. Intern. Med., 116: 985-989,1992.

Seibold J. R., Allegar N. E. The treatment of Raynaud's phenomenon. Clin. Dermatol., 12: 317-321,1994.

Taylor W. The hand-arm vibration syndrome—diagnosis, assessment and objective tests: A review. J. R. Soc. Med., 86:101-103,1993.

Toumbis-Ioannou E., Cohen P. R. Chemotherapy-induced Raynaud's phenomenon. Cleve. Clin. J. Med., 61:195-199,1994.

Wigley F. M. Raynaud's Phenomenon. Curr. Opin. Rheumatol., 5:773-784,1993.

Wigley F. M., Matsumoto A. K. Raynaud's phenomenon. In: Weisman M. H., Weinblatt M. E. (eds). Treatment of the Rheumatic Diseases. Philadelphia. W. B. Saunders, 1995.

ГЛАВА 79. УВЕИТ

Raymond J. Enzenauer, M.D.

1. Что такое увеит?

Диагностический термин увеит обозначает воспалительный процесс в увеальном тракте, в который входят радужка, цилиарное тело и хориоидальная оболочка. Как и артрит, увеит могут вызвать множество различных заболеваний.

Глазное яблоко человека. (Из: Stedman's Medical Dictionary, 23rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins,

1976, 500; с разрешения.)

2. Перечислите четыре основных параметра, которые используют для характеристики увеита.

1. Локализация воспаления (передний, средний, задний и панувеит).

2. Сторона поражения (односторонний, двусторонний).

3. Начало (острое, латентное).

4. Течение (самоограниченное, хронический, возвратный).

Сторона поражения, начало и течение помогают определить природу увеита. Например, НЬА-В27-ассоциированный увеит почти всегда острый, передний и односторонний, а увеит при саркоидозе может быть хроническим, двусторонним пану-веитом.

3. Какие параклинические исследования представляют диагностическую ценность при неклассифицированном увейте?

Рентгенограмма грудной клетки и тест флюоресцентной абсорбции трепонемных антител (FTA-ABS). Саркоидоз и сифилис могут вызвать воспаление глазного яблока без явной системной клинической симптоматики, поэтому обследование на наличие данных заболеваний (серологические реакции на сифилис и рентгенограмма грудной клетки для исключения саркоидоза) показаны всем больным с увеитом неизвестной этиологии. Другие анализы назначаются в зависимости от природы увеита и его течения.

Тест на антинуклеарные антитела показан только при обследовании с двусторонним хроническим притом, так как это исследование положительно у 88 % пациентов с ювенильным ревматоидным артритом и притом. Он не показан при скрининг-обследовании взрослых, потому что у больных с увеитом вероятность наличия системной красной волчанки менее 1 %.

Аналогично у пациентов с увеитом и положительной реакцией Манту вероятность сопутствующего туберкулеза равна только 1 %, поэтому тест проводится лишь тем пациентам, у кого в анамнезе имеются указания на туберкулез и/или выявляются признаки туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки.

Тест на HLA-B27 обладает диагностической ценностью только у больных с острым передним увеитом, но не с хроническим задним или средним.

4. В каком количестве случаев острый передний увеит связан с HLA-B27? Каковы его распространенность и течение?

Среди белого населения острый передний увеит связан с HLA-B27 в 50 % случаев. Более половины пациентов-носителей HLA-B27 страдают серонегативными спонди-лоартропатиями (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника). Это преимущественно молодые мужчины, с более частыми обострениями, чем люди без HLA-B27.

5. Приведите перечень заболеваний для дифференциальной диагностики переднего увеита. Какова наиболее частая причина?
 

Идиопатический передний увеит — это наиболее частая форма воспаления переднего отдела глаза.

6. Дайте определение среднего (периферического) увеита uparsplanitis.

Средний увеит характеризуется возникновением и распределением воспалительной реакции преимущественно стекловидного тела и периферической сетчатки непосредственно за хрусталиком. Это заболевание еще называют периферическим увеитом, поскольку в воспалительный процесс вовлекается или соседствует с ним периферическая сетчатка в плоской части реснитчатого тела (pars plana). В этой зоне отмечается большое белое помутнение оптических сред, типа снежных хлопьев, располагающееся над плоской частью реснитчатого тела (pars plana) и зубчатым краем (bra serrata). Поэтому средний увеит называют pars planitis.

7. Что такое хронический увеит? Опишите его локализацию и этиологию.

Хронический увеит — это наличие внутриглазного воспаления в течение 3 мес и более. У большинства пациентов выявляют хронический передний увеит в 46 % случаев, панувеит в 25 %, средний увеит в 15 % и изолированный увеит в 14 %. При этом сопутствующие заболевания диагностируют в 60 % случаев.

8. При каких системных заболеваниях возникает средний увеит?

Наиболее часто при болезни Бехчета, особенно у больных с панувеитом. Хотя большинство типов увеита идиопатические, но удается выявить лежащие в их основе системные заболевания: саркоидоз (2-10 %), системный склероз (10 %) или инфекции (сифилис, болезнь Лайма, туберкулез).

9. Перечислите ревматические заболевания, наиболее часто сопровождающиеся увеитом. Сравните их течение, локализацию, распространенность процесса.
 

При ревматоидном артрите у взрослых увеит встречается редко. Существовавшее ранее суждение, что анкилозирующий спондилит — это "ревматоидный спондилит", привело к ошибочному заключению, что у больных с ревматоидным артритом повышен риск развития увеита.

10. Чем отличается увеит при ювенильном ревматоидном артрите от других передних увеитов?

Увеит при ювенильном ревматоидном артрите течет бессимптомно, пораженный глаз обычно белый, без явных признаков воспаления. Поэтому осложнения увеита диагностируются иногда раньше, чем сам воспалительный процесс.

11. Как клинически различить передний, средний и задний увеиты? Передний увеит. Пациенты жалуются на боль, покраснение глаза, светобоязнь. Чаще процесс односторонний, однако при интерстициальном нефрите, болезни Шег-рена поражаются оба глаза.

Средний увеит. Пациенты обычно жалуются на постепенное, медленно нарастающее легкое помутнение изображения или на то, что оно становится плавающим, нечетким. Как правило, наружные среды глаза спокойны, нет боли и светобоязни. Первоначально проблемы возникают только на одном глазу, однако признаки воспаления присутствуют и на контрлатеральном глазу.

Задний увеит. Пациенты обычно жалуются на пелену перед глазами, плавающее изображение, скотомы. Как и при среднем увейте, не отмечается боли и светобоязни.

12. Что такое задний увеит? Перечислите заболевания, рассматриваемые при дифференциальной диагностике заднего увеита.

Задний увеит — это воспаление сетчатки и стекловидного тела в области желтого пятна и оптического нерва.

Дифференциальная диагностика заднего увеита

Идиопатический васкулит сетчатки (болезнь Изла [Easle])

Острая задняя плакода пигментного эпителия

Саркоидоз

Инфекционный задний увеит

Хориоретинопатия Бердшота (Birdshot)

Острый некроз сетчатки, вызываемый вирусом простого герпеса

Болезнь Бехчета

Цитомегаловирусный ретинит

Синдром Вогга-Коянаги-Харады

Токсоплазмозный ретинохориоидит'

Симпатическая офтальмия

Сифилис

Серпигинозный (ползучий) хориоидит

Гистоплазмоз

Туберкулез

Заболевания, чаще диагностируемые у больных с панувеитом, чем с изолированным задним увеитом

¹ Считается, что токсоплазмоз является причиной 30-50 % всех случаев гранулематозного воспаления задних отделов глаза и вызывает задний увеит.

13. Какие заболевания, являющиеся причиной увеита, ассоциированы с определенными типами гистосовместимости (HLA)?
 

14. Каковы показания к системному назначению кортикостероидов?

Двустороннее тяжелое и средней степени тяжести воспаление глаза или процесс в переднем или заднем отделе, грозящий потерей зрения, не поддающиеся лечению кортикостероидами. Системная терапия кортикостероидами проводится пациентам со снижением остроты зрения до 20/40 и меньше из-за воспалительного процесса и у тех, у кого возможно восстановление зрения.

Начальная доза обычно 60 мг, или 1-1,5 мг/кг/сут, с последующим снижением дозы. Снижение должно быть до 15-20 мг в течение 3-4 нед, при этом необходимо тщательно осматривать пациента на предмет рецидива симптоматики. Если состояние пациента стабильно, проводится дальнейшее снижение дозы препарата с постепенной его отменой.

15. Каковы показания и противопоказания к применению цитостатиков при лечении увеита?

Показания: увеиты, грозящие потерей зрения при неэффективности, или непереносимость кортикостероидной терапии Формы увеита, требующие цитотоксической терапии,— симпатическая офтальмия, поражение задних сред глаза при болезни Бех-чета и глазной гранулематоз Вегенера.

Противопоказания: любые увеиты инфекционной этиологии.

16. Какие лекарственные средства являются препаратами выбора при увеитах разной этиологии?

Гранулематоз Вегенера

Болезнь Бехчета

Синдром Рейтера

Синдром Вогта-Коянаги-Харады

Саркоидоз

Циклофосфамид, внутрь Хлорамбуцил, внутрь Кортикостероиды, местно Кортикостероиды, внутрь Кортикостероиды, внутрь/местно

17. Какие иммунодепрессанты эффективны в лечении увеита?
 

18. Перечислите виды и частоту глазных проявлений саркоидоза.
 

19. Какие синдромы могут маскировать увеит? Как их различить клинически?

Лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, злокачественная меланома, синдром анти-фосфолипидных антител и ретинобластома. Диагноз может быть поставлен при осмотре одного глаза, а также знании возраста пациента и эффективности стандартной для увеита терапии.

20. При каких болезнях увеит характеризуется высоким содержанием ангиотен-зинпревращающего фермента в плазме крови?

Саркоидоз, болезни печени (первичный билиарный цирроз, гранулематозный гепатит, алкогольная дистрофия печени), сахарный диабет (особенно с ретинопатией), гранулематозные (специфические) инфекции (туберкулез, кокцидиоидомикоз, лепра, ВИЧ), гранулематоз Вегенера, пневмокониозы (бериллиоз, асбестоз, силикоз), болезнь Гоше (Gaudier), болезнь Ходжкина, гипертиреоз.

Избранная литература

Bloom J. N. Uveitis in childhood. Opthalmol. Clm. North Am., 3:163-176,1990 Forrester J. V. Endogenous posterior uveitis. Br J Ophthalmol., 74. 620-623,1990

Remedy R, Tauber J., Foster C. S. Immunosuppressive drugs in immune and inflammatory ocular disease Surv. Ophthalmol., 35: 369-385,1991.

Herman D C. Endogenous uveitis: Current concepts of treatment Mayo Clm. Proc , 65. 671-683,1990

MalmowskiS.M ,FolkJ C.PuhdoJ S Pars plamtis. Curr. Opm Ophthalmol., 5.72-82,1994

Nussenblatt R В , Palestine A G (eds). Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice Chicago, Yearbook, 1989.

RosenbaumJ T. Characterization of uveitis associated with spondyloarthntis J Rheumatol., 16 792-796,1989

RosenbaumJ. Т An algorithm for the systemic evaluation of patients with uveitis Guidelines for the consultant Semm. Arthritis Rheum, 19: 248-257,1990.

RosenbaumJ Т, Wernick R The utility of routine screening of patients with uveitis for systemic lupus erythematosus or tuberculosis. Arch. Ophthalmol., 108.1291-1293,1990

Rothova A., van Veenendaal W G, Lmssen A et al Clinical features of acute anterior uveitis Am J Ophthalmol., 103.137-145,1987.

Studdy P R., Lapworth R., Bird R. Angiotensm-convertmg enzyme and its clinical significance— a review J. Clm. Pathol., 36: 938-947,1983.

Weiner A, BenEzra D. Clinical patterns and associated conditions in chronic uveitis. Am. J Ophthalmol., 112:151-158,1991.

ГЛАВА 80. РЕВМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С САРКОИДОЗОМ

Daniel F. Battafarano, D. О.

1. Что такое саркоидоз?

Саркоидоз — это полисистемное заболевание, характеризующееся наличием неказе-озных гранулем в тканях, взятых при биопсии как пораженных органов, так и непораженных.

2. Кто заболевает саркоидозом?

Преимущественно молодые люди в возрасте тридцати или сорока лет. Среди заболевших незначительно преобладают женщины. Саркоидоз чаще всего наблюдается у афро-американцев и представителей белой расы, проживающих на севере Европы.

3. Каковы иммунологические изменения при саркоидозе?

В периферической крови отмечаются угнетение клеточного и усиление гуморального иммунитета, что выражается лимфопенией, снижением соотношения CD4/CD8 Т-клеток, кожной аллергией. (При саркоидозном поражении легких характерна CD4+ Т-клеточная инфильтрация.) Повышение гуморального иммунитета подтверждает наличие поликлональной гаммапатии и продукция аутоантител. Антинукле-арные антитела, ревматоидный фактор, антилимфоцитарные антитела и циркулирующие иммунные комплексы часто выявляются у пациентов с саркоидозом.

4. Каковы типичные клинические проявления саркоидоза?

Саркоидоз обычно протекает бессимптомно. При рентгенографии обнаруживают лимфаденопатию узлов корней легких и паратрахеальных узлов, признаки паренхиматозной инфильтрации или и то и другое вместе.

5. Опишите стадии саркоидоза и его прогноз.
 

6. Каковы экстраторакальные проявления саркоидоза?

Наиболее часто при саркоидозе наблюдается поражение кожи и глаз. Кожные проявления в виде узловатой эритемы на ранних стадиях и подкожные узелки, папулы, бляшки и волчаночное ознобление при хронизации процесса отмечают у '/з пациентов. Поражения конъюнктивы, слезной железы или увеального тракта глаза наблюдаются в 20 % случаев. Артралгии и артриты — в 50 %.

Гепатомегалия (30 %) и спленомегалия (10 %) обнаруживаются часто, но не приводят к значимым осложнениям. Двустороннее увеличение околоушных желез, наблюдаемое менее чем в 10 % случаев, сочетается с ксеростомией. Неврологические нарушения (5 %) — как правило, в виде одностороннего паралича лицевого нерва. Поражения сердца (5 %) характеризуются аритмиями, левожелудочковой недостаточностью, перикардитом. Клиническим проявлением повреждения гипоталамо-ги-пофизарного тракта при саркоидозе является несахарный диабет. Почки и органы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в процесс редко.

7. При биопсии каких органов чаще всего обнаруживаются гранулемы при саркоидозе?

Неказеозные гранулемы обнаруживаются во многих органах, но наиболее часто в легких (86 %), лимфатических узлах (86 %), печени (86 %), мышцах (75 %), селезенке (63 %), сердце (20 %), почках (19 %), костном мозге (17 %) и поджелудочной железе (6 %). Гранулемы способны вырабатывать ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (повышается его концентрация в сыворотке крови) и секретировать 1,25-ди-гидрохолекальциферол, что приводит к клинически выраженной гиперкальциемии.

8. Имеет ли диагностическую ценность повышенная концентрация АПФ?

Нет. Повышение концентрации АПФ отмечают у 60-80 % пациентов, болеющих саркоидозом, но аналогичная ситуация наблюдается при милиарном туберкулезе, гис-топлазмозе, болезни Гоше, силикозе, асбестозе, лепре, ВИЧ-инфекции, гепатите, ги-пертиреозе и диабете. Определение АПФ ценно при контроле динамики процесса
у отдельного пациента. Уровень АПФ коррелирует с активностью процесса, и она нормализуется при эффективной медикаментозной терапии.

9. Как клинически различить острый и хронический артриты при саркоидозе?
 

Из: MaturA., Kremer J. M. Immunology, rheumatic features, and therapy of sarcoidosis. Curr. Opin. Rheu-matol., 4: 76-80, 1992; с изменениями.

10. Каковы ревматические проявления саркоидоза?
 

Из: Hellman D. В. Sarcoidosis. In: Schumacher H. R. etal. (eds). Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed, Atlanta, Artritis Foundation, 1993.

11. Что такое синдром Лофгрена?

Это триада симптомов: острый артрит, узловатая эритема и двусторонняя лимфадено-патия узлов корней легких у больных с саркоидозом. Артрит обычно поражает голеностопный, коленный и/или лучезапястный суставы. Этим пациентам хорошо помогают кортикостероиды, прогноз весьма благоприятный (90 % достижения ремиссии).

12. Как клинически проявляется саркоидоз мышц?

Поражение мышц при саркоидозе обычно бессимптомно. Широко известны три клинических синдрома: узелковый, острый миозитный, хронический миопатический. Наиболее редкий — узелковый синдром — поражение мышечно-сухожильных соединений. Острый воспалительный миозит встречается также редко и, как правило, у женщин. Хроническая миопатия — наиболее распространенная форма с латентным течением, проявляющаяся симметричной слабостью проксимальных мышц конечностей. Для дифференциальной диагностики необходимо провести исследования активности мышечных ферментов, электромиографию, биопсию мышц.

13. Каковы изменения костей при саркоидозе?

Частота встречаемости костных изменений при саркоидозе колеблется от 1 до 13 %. Чаще поражаются фаланги пальцев, а пястно-фаланговые, лучезапястные суставы и пястные кости остаются интактными. На рентгенограмме отмечаются отек мягких тканей, периартикулярное снижение плотности кости, уменьшение межсуставной щели, образование кист, эксцентрические эрозии кости, изменения трабекул, патологические переломы и фрагментация фаланг.

Костный саркоидоз кистей. На снимке фаланговых костей отмечается грубый сетчатый или'' ' кружевной рисунок трабекул, характерный для саркоидозного артрита

14. Может ли саркоидоз протекать одновременно с другими заболеваниями соединительной ткани?

Да. Имеется несколько наблюдений, когда саркоидоз сочетался с другими ревматическими заболеваниями, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и спондилоартропатии. Возможно, это совпадение случайное, так как нет пока свидетельств единого этиопатогенеза.

15. Как обычно лечат саркоидоз?

Кортикостероидные средства считаются наиболее эффективными для лечения сар-коидоза. Значительное поражение жизненно важных органов (легких, сердца, глаз, почек или головного мозга) или гиперкальциемия являются основными показаниями для кортикостероидной терапии. НПВС и/или кортикостероидные препараты (15-40 мг) назначают при заболеваниях суставов и мышц. Колхицин эффективен при остром артрите. Хлорохин/гидрохлорохин и метотрексат в малых дозах используются при длительной терапии заболеваний костной и мышечной ткани у некоторых пациентов. Кожные поражения обычно лечатся кортикостероидами, но и метотрексат в малых дозах и противомалярийные препараты также оказались эффективными средствами.

Избранная литература

Bascom к. A., Johns С. J. The natural history and management of sarcoidosis. Adv. Intern. Med., 31:1986.

Chapelon C., Ziza J. M, Piette J. C. et al. Neurosarcoidosis: Signs, course and treatment in 35 confirmed cases. Medicine, 69: 261-276, 1990.

Douglas A. C., Macleod J. G., Matthews J. D. Symptomatic sarcoidosis of skeletal muscle. J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry, 36:1034-1040,1973.

Enzenauer R. J., West S. G. Sarcoidosis in autoimmune disease. Semin. Arthritis Rheum., 22: 1-17,1992.

Hellman D. B. Sarcoidosis. In: Schumacher H. R., Klippel J. H., Koopman W. J. (eds). Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. Atlanta, Arthritis Foundation, 1993.

Longscope W. Т., Frieman D. G. A study of sarcoidosis: Based on a combined investigation of 160 cases including 30 autopsies from the John Hopkins Hospital and Massachusetts General Hospital. Medicine, 31:1-132,1952.

Mathur A., Kremer J. M. Immunopathology, rheumatic features, and therapy of sarcoidosis. Curr. Opin. Rheumatol., 4:76-80,1992.

Mitchell D. N., Scadding J. G., Heard B. E., Hinson K. F. Sarcoidosis: Histopathological definition and clinical diagnosis. J. Clin. Pathol., 30: 395,1977.

Murray J. F., Nadel J. A. (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994,1873-1888.

Myers G. В., Gottlieb A. M., Mattman P. E. et al. Joint and muscle manifestations in sarcoidosis. Am.J. Med., 12:161-169,1952.

Sartoris D. J., Resnick D., Resnick C., Yaghmai I. Musculoskeletal manifestations of sarcoidosis. Semin. Roentgenol., 20: 376-386,1990.

Schumacher H. R. Sarcoidosis. In: McCarty D. J., Koopman W. J. (eds). Arthritis and Allied Conditions, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993, 1449-1455.

Silverstein A., Siltzbach L. E. Muscle involvement in sarcoidosis: Asymptomatic myositis, and myopathy. Arch. Neurol., 21: 235-241,1969.

Spilberg I., Siltzbach L. E., McEwen C. The arthritis of sarcoidosis. Arthritis Rheum., 12: 126-137,1969.

Stobo J. D., Hellman D. B. Sarcoidosis. In: Cohen A. S., Bennet J. D. (eds). Rheumatology and Immunology, 2nd ed. Orlando, Grune & Stratton, 1986,301-309.

ГЛАВА 81. РЕВМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У БОЛЬНЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ДИАЛИЗЕ

MarkJarek, M.D. '\

g

1. Что такое почечная остеодистрофия?

Термин почечная остеодистрофия был введен Лиу (Liu) и Чу (Chu) в 1943 г., он обозначает широкий спектр поражений костно-мышечного аппарата при почечной недостаточности. Почки играют важную роль в регуляции минерального обмена, поэтому развитие почечной недостаточности сопровождается серьезными последствиями для скелета. Название заболеваний опорно-двигательного аппарата при почечной недостаточности и хроническом диализе можно запомнить, используя мнемоник VITAMINS ABCDE:

V — Vascular calcification — кальцификация сосудов;

I — Infectious (osteomyelitis, septic arthritis) — инфекции (остеомиелит, септический артрит);

Т — Tumoral calcification — оссифицирующиеся опухоли;

А — Amyloid arthropathy (pymicroglobulm) — амилоидная артропатия ((3₂-мик-роглобулин);

М — Metabolic bone disease (osteomalacia, osteoporosis) — метаболические заболевания костей (остеомаляция, остеопороз);

I — Infarction (osteonecrosis) — инфаркт (остеонекроз); ₍ N — Nodules (tophi) — узлы, тофусы; ,.| .,

S — Secondary hyperparathyroidism — вторичный гиперпаратиреоз; ₍ А — Aluminum toxicity — остеомаляция при накоплении алюминия; onus i В — Bursitis (olecranon) — бурситы (локтевой отросток);

С — Cristal arthropathy (gout, CPDD, hydroxyapatite) — отложение солей в суставах (подагра, болезнь накопления пирофосфата кальция, гидроксиапатита)

D — Digital clubbing — "барабанные палочки"; ! Е — Erosive spondiloarthropathy — эрозивная спондилоартропатия.

2. Почему при хронической почечной недостаточности (ХПН) развивается вторичный гиперпаратиреоидизм? Как это приводит к поражению костей?

Вторичный гиперпаратиреоидизм развивается относительно рано (когда клубочко-вая фильтрация находится в пределах 60-90 мл/мин), он подтверждается высокой концентрацией паратгормона в крови и гистологическими изменениями в костях. С ухудшением почечной функции поражение костей прогрессирует. Несколько факторов у пациентов с ХПН постоянно усиливают секрецию паратгормона и в конце концов приводят к гиперплазии паращитовидной железы. 

• Гиперфосфатемия из-за снижения почечной экскреции.

• Нарушение гидроксилирования 25-гидроксивитамина D до 1,25-дигидрокси-витамина D.

• Сниженное потребление и абсорбция кальция.

 Нечувствительность паращитовидной железы к ингибирующему действию кальция на секрецию паратгормона.

Конечный эффект всех нарушений — это постоянное увеличение секреции па-ратгормона, который стимулирует остеокласты и быструю резорбцию костей. Обычно вторичный гиперпаратиреоидизм протекает бессимптомно, но может вызывать боли в костях и полиартралгии.

3. Перечислите характерные для вторичного гиперпаратиреоза рентгенологические признаки. Ранние

Поднадкостничная резорбция костей кисти и особенно лучевой поверхности средней фаланги второго и третьего пальцев (см. главу 52), лучезапястного сустава, стоп и большеберцовой кости Остеопороз Промежуточные

Подхрящевая резорбция костной ткани в грудино-ключичном, ключично-ак-ромиальном, крестцово-подвздошном сочленениях, в лонном сращении и соединениях между диском и телом позвонка Исчезновение lamina dura вокруг зубов Остеолиз метафизов фаланговых костей Хондрокальциноз коленного, лучезапястного сустава и лонного сращения (см. главу 50)

Кальцификация околосуставных и мягких тканей Поздние

Кисты в костях (одиночные и множественные) (см. рисунок) fit Подсвязочная резорбция кости бедренных вертелов, плечевых и седалищных '" i бугров и пяточной кости

Рентгенограцма ч,«р.Эпа у больного с ХПН и вторичным гиперпаратиреозом^шраш^^нимэние на костные киста^Йчдачневые опухоли") на фоне специфичного ("перец с солью  рисунка костей черепа

4. Что такое рисунок "перец с солью" на костях свода черепа? Что такое "рыбьи позвонки" ("rugger jersey spine")?

Оба термина обозначают рентгенологическую картину при гиперпаратиреозе. Резорбция трабекул костей свода черепа выглядит на рентгенограмме как характерная ис-пещренность костной ткани с участками пониженной плотности и участками склеро-

за, что и описывается как картина "перец с солью". "Рыбьи позвонки" (rugger-jersey spine) — это лентовидный остеосклероз верхнего и нижнего края позвонка.

"Рыбьи позвонки" 

5. Как различить на рентгенограмме первичный и вторичный гиперпаратиреоз?

Фиброзно-кистозный остеит — это термин, используемый при определении по рентгенограмме поднадкостничной резорбции кости при первичном гиперпаратиреозе. Сейчас для диагностики первичного гиперпаратиреоза выполняют биохимические анализы сыворотки крови, поэтому первичный гиперпаратиреоз выявляется раньше, чем появляются типичные изменения в костях. Этим объясняется тот факт, что понад-костничная резорбция кости практически не наблюдается при первичном гиперпаратиреозе, а только при почечной остеодистрофии с вторичным гиперпаратиреозом.

Отличия первичного и вторичного гиперпаратиреоза
 

Из: Resnik D., Niwayama G. Parathyroid disorders and renal osteodystrothy. Resnik D., Niwayama G. (eds). Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1988,2219-2285.

При вторичном гиперпаратиреозе имеются дополнительные отличительные признаки почечной остеодистрофии — остеомаляция и кальцификация сосудов и мягких тканей.

 6. Какие изменения в диете предупреждают развитие вторичного гиперпаратиреоза у больного ХПН?

• Ограничение потребления фосфатов.

• Включение в диету дополнительных количеств кальция (карбонат кальция).

• Прием 1,25-дигидроксивитамина D.

Если гиперпаратиреоз протекает тяжело, данные меры могут оказаться недостаточными. Тогда проводится лечение высокими дозами 1,25-дигидроксивитамина D. Если и это не приводит к успеху, для коррекции гиперпаратиреоза проводится субтотальная паратиреоидэктомия.

7. Что такое амилоидная артропатия при ПН?

Р₂-Микроглобулин — это эндогенный структурный белок, который плохо проникает через стандартную мембрану диализатора и накапливается в больших количествах в организме при хроническом диализе. Он депонируется вокруг суставов, приводя к хронической артралгии и запястному туннельному синдрому. Эта хроническая артропатия чаще затрагивает сухожильные влагалища пальцев, плечевые, бедренные, лучезапястные суставы и редко — позвоночник. Накопление р^-микроглобулина в области вращающей манжеты плеча и субакромиальной сумки ведет к появлению симптома болезненности при поколачивании.

Синовиальная жидкость без признаков воспаления, но может содержать примесь крови из-за использования в процессе диализа антикоагулянтов. При исследовании синовиальной жидкости или при биопсии и окраске Конго-ротом обнаруживаются фибриллы амилоида. На рентгенограммах видны большие подхрящевые кисты и эрозии костей. Использование при диализе мембран с большей проницаемостью отдаляет срок начала болезни, но не может ее предотвратить.

8. Какую роль играет алюминий в развитии почечной остеодистрофии?

На фоне ПН и гемодиализа алюминий, поступающий с пищей, не удаляется в достаточном количестве и накапливается в osteoid lamellae формирующейся кости и тормозит ее минерализацию, что приводит к остеомаляции. Клинически остеомаляция проявляется диффузной болью и способствует патологическим переломам. Рентгенологически это выглядит как снижение плотности кости и наличие зон Лузера (Looser). Для лечения используют хелатирующий препарат — дефероксамин. Необходимо учитывать и другие причины возникновения остеомаляции, например дефицит витамина D, хотя он и редок, так как все больные на хроническом диализе получают витамин D. Вторичный гиперпаратиреоз лечат активно, для предупреждения развития сопутствующего остеопороза.

9. Как предупредить вызываемую алюминием остеомаляцию при ПН?

1. Не использовать препараты, содержащие алюминий (большинство лекарств, связывающих фосфаты, антациды).

2. Убедиться, что больной получает достаточную дозу витамина D.

3. Поддерживать нормальную концентрацию 1,25-дигидроксивитамина D в плазме крови.

4. Поддерживать содержание алюминия в диализате < 20 мг/мл. 

5. Часто измерять концентрацию алюминия в плазме крови.

10. У больного через три месяца после пересадки почки развился острый артрит коленного сустава. В данный момент лечение включает циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Какова наиболее вероятная этиология боли в коленном суставе?

Описанная симптоматика характерна для острого подагрического артрита коленного сустава при использовании циклоспорина. Циклоспорин блокирует клиренс мочевой кислоты в почках и приводит к значительной гиперурикемии и подагре. При микроскопии синовиальной жидкости в поляризованном свете отмечают негативное двойное лучепреломление множества внутриклеточных игловидных кристаллов, что и свидетельствует о подагре. Кроме того, можно увидеть положительное двойное лучепреломление ромбовидных кристаллов, характерных для псевдоподагры при вторичном гиперпаратиреозе и болезни отложения пирофосфата кальция (ПФК). Необходимо исключить наличие септического артрита, так как больной получает иммунодепрессанты. Показаны микроскопия суставной жидкости с окрашиванием по Граму и посев на флору, в том числе на грибки и возбудитель туберкулеза. Листе-риоз также надо рассматривать как причину указанной симптоматики.

11. Какое лечение нужно проводить больному с острым подагрическим артритом, развившимся после трансплантации почки?

Обычное лечение острого подагрического артрита и гиперурикемии нужно изменить следующим образом:

1. Нестероидные противовоспалительные средства усиливают почечную токсичность циклоспорина, и последний должен быть отменен.

2. У колхицина очень маленькая широта терапевтического действия, поэтому при почечной недостаточности его следует использовать с осторожностью.

3. Азатиоприн метаболизируется в печени под действием фермента ксантинокси-дазы. Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) при их совместном применении ведет к резкому возрастанию содержания азатиоприна в сыворотке крови, подавлению костного мозга и цитопении. Поэтому при комбинации с аллопуринолом доза азатиоприна должна быть снижена на 75 %.

4. Системное введение кортикостероидов приводит к иммуносупрессии, и поэтому необходим тщательный контроль.

5. Если нет инфекционного процесса, то лучшее решение — внутрисуставное введение кортикостероидов.

12. Какие спондилоартропатии характерны для пациентов, находящихся на хроническом диализе?

Деструктивная спондилоартропатия характерна для больных только при длительном диализе и диагностируется по рентгенологической картине: уменьшение междискового пространства на разных уровнях с образованием эрозий и кист на прилежащих поверхностях позвонков, без значительного остеофитоза или склероза; кальцификация тканей, окружающих позвоночный диск. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника. Рентгенологически эрозии прогрессируют несколько недель и более с последующим формированием склероза. Диффузное поражение позвоночника наблюдается редко, хотя описано его полисегментарное поражение.

Данное состояние присуще больным с уремией до начала проведения диализа, но подобных проявлений нет у больных после пересадки почки. Большинство этих больных не предъявляют жалоб. Остальных беспокоят боли в области шеи, обусловленные радикулопатией шейного отдела позвоночника. Несмотря на выраженные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, зарегистрирован только один случай компрессии спинного мозга. При биопсии обнаруживают кристаллы кальция (кальция пирофосфаты или гидроксиапатиты) или (3₂-микроглобу-лин. Имеются признаки гиперпаратиреоза, который играет определенную роль в развитии деструктивной спондилоартропатии.

13. Что такое третичный гиперпаратиреоз?

В обычных условиях нормальная или повышенная концентрация кальция по закону обратной связи ингибирует выделение паратгормона, что обеспечивает нормальную концентрацию кальция в крови. Третичный гиперпаратиреоз — следствие нарушения этой обратной связи, которое развивается на фоне длительно текущего вторичного гиперпаратиреоза. Пересадка почки часто выявляет третичный гиперпаратиреоз, поскольку секреция паратгормона остается повышенной, несмотря на нормализацию концентрации кальция в крови в связи с улучшением функции почки. Эта повышенная секреция паратгормона способствует дальнейшему разрушению кости и гиперкальциемии. Хирургическое лечение показано пациентам с неконтролируемым содержанием паратгормона в крови. Симптомы этого состояния такие же, как и при гиперкальциемии, вторичном гиперпаратиреозе, нефрокальци-нозе или нефролитиазе. Операция выбора — субтотальная резекция паращитовид-ных желез.

14. В каких мягких тканях встречаются кальцификаты при почечной остеодистро-фии?

Кальцификаты мягких тканей часто встречаются при почечной остеодистрофии. Они локализованы в разных тканях: в роговице, в конъюнктиве, во внутренних органах, в околосуставной ткани, в сосудах, под кожей. Кальцификаты развиваются, если произведение концентраций (в мг/дл) сывороточного кальция и фосфора превышает 70. Околосуставные и подкожные кальцификаты иногда достигают значительных размеров, особенно вокруг тазобедренного, коленного, плечевого, лучезапястного суставов; вызывают боли, ограничение подвижности суставов и предрасполагают к развитию инфекции. Кальцификация сосудов снижает кровоток, что приводит к язвам на коже или инфарктам тканей.

Химический состав зависит от места расположения кальцификата. Так, под кожей, в околосуставной ткани, в сосудах — это гидроксиапатит; в то время как во внутренних органах — магнийсодержащий казеозный материал.

15. Какие типы кристаллических депозитов встречаются у больных с почечными заболеваниями?

• Артрит от накопления мочекислого натрия (подагрический артрит) встречается реже, чем можно было ожидать исходя из того, что гиперурикемия — частая находка у больных с ПН.

• Болезнь накопления пирофосфата кальция (пирофосфатный артрит) иногда наблюдается при вторичном гиперпаратиреозе (реже, чем при первичном) и проявляется хондрокальцинозом коленного, лучезапястного суставов и лонного сращения, острой псевдоподагрой и/или дегенеративным артритом.

• Вторичный оксалоз редко развивается при длительно текущей ПН, характеризуется накоплением оксалатов во внутренних органах, кровеносных сосудах, костях, суставных хрящах, что может вызывать хронические полиартрал-гии. Оксалаты образуются из аскорбиновой кислоты и плохо удаляются при ХПН и диализе. Большинство случаев развития оксалоза можно предотвратить ограничением приема аскорбиновой кислоты. Лечение артропатии из-за накопления оксалата кальция с помощью НПВС, колхицина, внутрисуставного введения кортикостероидов или усиления диализа приводит только к небольшому улучшению состояния.

16. Как изменяются концентрации кальция, фосфата, 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке при остеомаляции и синдромах ги-перпаратиреоза?
 

I — снижение, Т — повышение,«-»— нормальный уровень Са — кальций, РО₄ — фосфат, 25-вит D — 25-гидроксивитамин D, 1,25-вит D — 1,25-дигидроксивитамин D, ИПГ — иммунореактивный парати-реоидный гормон, ЩФ — щелочная фосфатаза

17. Требуется ли изменять дозу антиревматических препаратов у больных с ПН?

НПВС: ибупрофен, диклофенак, напроксен, фенопрофен, индометацин, кетопрофен, меклофенамат, толметин, пироксикам и салсалат преимущественно элиминируются печенью и не требуют изменения дозы в терминальной стадии ХПН При использовании дифлунизала и сулиндака дозу снижают на 50 %, если скорость гломеруляр-ной фильтрации < 10 мл/мин. НПВС — группа препаратов, которые усиливают ХПН опосредованно, ингибируя простагландины.

Иммуномодуляторы: при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) меньше 10 мл/мин (т. е при терминальной стадии ХПН) дозу противомалярийных препаратов снижают на 25 %.Дапсон следует принимать не каждый день, а через день, если СКФ ниже 50 мл/мин Сулъфалазин и пероралъные препараты золота не требуют изменения дозы при ПН, однако препараты золота не рекомендуют назначать при терминальной стадии ХПН Препараты золота не вводят в/м при СКФ < 50 мл/мин Дозу пеницилламина снижают на 25-50 % при СКФ меньше 50 мл/мин и на 75 %, если препарат все же применяют (но не в терминальной стадии ХПН).

Иммунодепрессанты: кортикостероидные средства не требуют изменения дозы Дозу азатиоприна снижают на 25 % при терминальной ХПН, аналогично дозу цикло-фосфамида снижают на 50 % Введение циклоспорина продолжается в той же дозировке, хотя он способен усугублять проявления ПН Доза метотрексата должна быть снижена на 50 %, если СКФ меньше 50 мл/мин (при ПН проводить лечение этим препаратом с осторожностью) Многие врачи при ПН его не используют

Средства против подагры и другие: при терминальной стадии ХПН дозу колхицина снижают на 50 %. Лечение колхицином прекращают, если СКФ < 50 мл/мин Дозу аллопуринола снижают на 50 % при СКФ < 50 мл/мин и на 50-75 % при терминальной стадии ХПН. Пробенецид и сулъфинпиразон утрачивают свой урикуричес-кий эффект при СКФ 50 мл/мин и ниже, поэтому их отменяют. В терминальной стадии ХПН бифосфонат не назначают

Избранная литература

Bardm Т , Kuntz D Dialysis arthropathy In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology London, Mosby, 1994,7 26

Bindi P , Chanard J Destructive spondyloarthropathy m dialysis patients An overview Nephron, 55 104-109,1990

Bland J H , Fryrnoyer J W , Newberg AH et al Rheumatic syndromes in endocrine disease Semm Arthritis Rheum , 9 23-61,1979

Bywaters E G , Dixon A S , Scott J Т Joint lesions of hyperparathyroidism Ann Rheum Dis, 22 171-187,1963

Eastwood J В, Pazmnas M Renal bone disease In Khppel J H, Dieppe P A (eds) Rheumatology London, Mosby, 1994, 7 36 1-7 36 4

Galbraith S С, Quarles L D Tertiary hyperparathyroidism and refractory secondary hyperparathyroidism In Favus M J (ed ) Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 2nd ed New York, Raven Press, 1993,159-163

Goodman W G.CoburnJ W,RamirezJ A etal Renal osteodystrophy in adults and children In Favus M J (ed ) Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 2nd ed New York, Raven Press, 1993, 304-323

McGuireJ L The endocrine system and connective tissue disorders Bull Rheum Dis , 39 1-8, 1990

McGuire J L, Lambert R E Arthropathies associated with endocrine disorders In Kel-ley W N , Harris E D , Ruddy S , Sledge С В (eds) Textbook of Rheumatology, 4th ed Philadelphia, W В Saunders, 1993, 1527-1544

Ott S M Metabolic bone disease In Schumacher H R, Khppel J H , Koopman W J (eds) Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed Atlanta, Arthritis Foundation, 1993, 290-293

Rafto S E , Dalmka M К , Schieber M L et al Spondyloarthropathy of the cervical spine in long-term hemodialysis Radiology, 166 201-204,1988

Resnick D, Niwayama G Parathyroid disorders and renal osteodystrophy In Resnick D, Niwayama G (eds) Diagnosis of Bone and Joint Disorders, 2nd ed Philadelphia, W В Saunders, 1988, 2219-2285

ГЛАВА 82. РЕВМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

MarkJarek, M.D.

i. Молодая женщина болеет системной красной волчанкой, которая была недавно диагностирована, и принимает малые дозы преднизона, напроксен и гидро-ксихлорохин с хорошим эффектом. Она решила родить ребенка и интересуется оптимальным временем для беременности и потенциальных ее осложнениях, осложнениях для плода?

Пациенткам с системной красной волчанкой (СКВ) нужно посоветовать зачать ребенка при минимальных проявлениях болезни или в период ремиссии на фоне постоянного поддерживающего лечения Но тем не менее эти женщины имеют повышенный риск возникновения внутриутробной задержки развития плода, недоношенности и токсемии беременных Вероятность обострения СКВ во время беременности равна 20-50 %, даже если при длительном течении болезни симптоматика не изменилась и проявления болезни незначительные Поэтому ревматологу необходимо контролировать состояние пациенток во время беременности

Больные с тяжелым течением СКВ, особенно с активным волчаночным нефритом, должны быть предупреждены о крайне высоком риске развития осложнений для матери и плода, им беременность противопоказана Мертворождение увеличивается в три раза, недоношенность отмечается даже при хорошем течении беременности. Имеются данные, что вероятность рождения мертвого ребенка не снижается, даже при отсутствии активного волчаночного нефрита. При успешной терапии СКВ уровень бесплодия не повышается.

2. Как отличить волчаночный нефрит от токсемии беременных?

Токсемия беременных обычно начинается в третьем триместре беременности и проявляется артериальной гипертензией, протеинурией, отеками; в тяжелых случаях — коагулопатией потребления, микроангиопатической гемолитической анемией, судорогами. Дифференциальная диагностика сложна, так как и при эклампсии, и при волчаночном нефрите отмечаются тромбоцитопения, гемолитическая анемия, артериальная гипертензия и почечная недостаточность с протеинурией. Отсутствие таких признаков СКВ, как артрит, кожные проявления, обнаружение эритроцитарных цилиндров в моче и стабильная концентрация антиДНК-антител делают диагноз эклампсии более вероятным.

Концентрация комплемента повышается при нормальной беременности, но снижается при СКВ независимо от обострения заболевания и не является диагностическим признаком, так же как и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая увеличена при беременности и при СКВ. Протеинурия встречается при нормальной беременности из-за физиологического увеличения почечного кровотока и сочетается с нормальным при беременности повышением клиренса креатинина с соответствующим снижением концентрации креатинина в плазме крови. Нефропатия (токсемия) беременных не требует лечения после родов, в то время как при волчаночном нефрите проводится терапия высокими дозами кортикостероидов, часто в сочетании с аза-тиоприном в период беременности и циклофосфамидом после ее завершения.

Клинические признаки, позволяющие отличить протеинурию из-за гипертензии

беременных (ГБ) и протеинурию из-за активного волчаночного

гломерулонефрита (АВГ)
 

3. Влияет ли развитие СКВ в период беременности на ее исход?

Прогноз для плода плохой, повышение риска антенатальной гибели плода на 45 % и выше. Течение беременности часто тяжелое, особенно если волчаночный нефрит развивается впервые.

4. Пациентка, страдающая СКВ и получающая поддерживающее лечение пред-низоном (5мг/сут), напроксеном (500мг/сут) и гидроксихлорохином (400 мг/сут), беременна. Нужно ли изменить дозировки препаратов?

Низкие дозы преднизона (5-10 мг/сут) обычно хорошо переносятся во время беременности и преупреждают обострение СКВ при беременности и после родов. НПВС широко использовались ранее при угрозе прерывания беременности без тяжелых побочных эффектов (хотя сообщалось о преждевременном закрытии артериального протока, многоводии, развитии респираторного дистресс-синдрома, легочной гипер-тензии и гибели плода после лечения индометацином). Нет убедительных доказательств того, что аспирин, индометацин, диклофенак, дифлунизал или сулиндак вызывают пороки развития плода, а фенилбутазон — хромосомные аберрации, хотя в экспериментах на животных отмечались врожденные пороки — расщепления губы, твердого и мягкого нёба.

Низкие дозы аспирина (80 мг/сут) безопасны и способны эффективно предупреждать преэклампсию и внутриутробную задержку развития плода. Высокие дозы аспирина, назначенные непосредственно перед родами, вызывают увеличение их продолжительности, анемию, повышение кровопотери у матери во время родов с возрастанием в последующем риска геморрагии у новорожденного. В материалах Первой Международной конференции по ревматическим заболеваниям и беременности содержатся рекомендации перехода на малые дозы преднизона (< 20 мг/сут) по крайней мере за 2 мес до родов для поддерживающей терапии многих ревматических заболеваний во время беременности. Хлорохин и гидроксихлорохин противопоказаны при беременности из-за высокого риска выкидыша, повреждения сетчатки, поражения слуха и развития врожденных уродств (однако есть сообщения и о благополучных родах).

5. Можно ли использовать НПВС, кортикостероиды и противомалярийные препараты во время кормления грудью?

• Аспирин в дозе больше 325 мг существенно повышает концентрацию салици-латов в плазме крови плода, и поэтому его необходимо использовать с осторожностью во время кормления грудью.

• НПВС можно назначать кормящим матерям.

• Кортикостероиды обнаруживаются в грудном молоке (до 20-30 % дозы, принятой матерью). Женщины, которым назначены кортикостероиды, могут кормить грудью, но необходимо соблюдать 4-часовой интервал между приемом препарата и кормлением при дозе больше 20 мг.

• Противомалярийные препараты противопоказаны во время кормления, так как они накапливаются в крови ребенка и вызывают токсическое поражение сетчатки.

6. Какие иммуномодуляторы можно назначать во время беременности и лактации?

Сульфалазин использовался при лечении воспалительных заболеваний кишечника во время беременности и лактации без побочных явлений. Доказательств безопасности применения этого препарата при ревматических заболеваниях и беременности нет, поэтому использовать его надо с предосторожностями (контроль состояния). Рекомендуется добавлять препараты фолиевой кислоты.

В опытах на животных наблюдалось тератогенное действие солей золота, но у человека врожденные аномалии вследствие применения подобных препаратов бывают очень редко. Тем не менее большая длительность использования и потенциальная токсичность препаратов золота удерживают от их назначения во время беременности. Препараты золота экскретируются с материнским молоком (20 % от дозы) и должны назначаться с осторожностью в течение всего периода кормления грудью.

Азатиоприн использовали у больных после пересадки почки, при опухолях кроветворной системы, хронических заболеваниях кишечника и волчаночном нефрите во время беременности. Фетоплацентарный барьер защищает плод, тем не менее описаны различные побочные эффекты его применения: внутриутробная задержка развития плода, цитопения, оппортунистические инфекции. Азатиоприн допустимо использовать только у больных с тяжелым угрожающим жизни течением (волчаноч-ный нефрит) ревматических заболеваний. Необходимо наблюдать за пациенткой в течение всего срока беременности и после родов. Азатиоприн выявляли в материнском молоке, и поэтому кормить грудью при его приеме небезопасно.

7. Какие препараты использовать нельзя?

При приеме пеницилламина пациентками с болезнью Вильсона и цистинурией изредка отмечались тяжелые заболевания соединительной ткани у плода.

С действием метотрексата связано большое число спонтанных абортов и аномалий при рождении. В материнское молоко экскретируется малое количество препарата, но врачи не рекомендуют кормление грудью во время приема метотрексата.

Циклофосфамид и хлорамбуцил противопоказаны во время беременности из-за высокого риска тератогенного эффекта в первом триместре и подавления костного мозга новорожденного, инфекций и геморрагии в поздние сроки беременности. Циклофосфамид вызывает зависимое от возраста плода токсическое поражение гонад. Хлорамбуцил не проникает в материнское молоко, однако нет убедительных данных, позволяющих рекомендовать его использование во время лактации.

Циклоспорин проходит через плаценту и вызывает внутриутробную задержку развития плода и недоношенность. Он, возможно, не дает тератогенного эффекта, но противопоказан при беременности и кормлении грудью.

8. Влияют ли пероральные контрацептивы на активность процесса при СКВ?

Пероральные контрацептивы влияют на течение СКВ:

• женщины детородного возраста болеют СКВ наиболее тяжело;

• тяжесть болезни изменяется в различные периоды менструального цикла;

• во время беременности часто отмечается обострение СКВ;

• больные с синдромом Кляйнфельтера и СКВ имеют повышенную концентрацию женских половых гормонов.

Несмотря на все эти данные, действие пероральных контрацептивов на активность СКВ спорно. При использовании низких доз пероральных контрацептивов все же существует небольшой риск провокации обострения СКВ (особенно при наличии волчаночного нефрита), поэтому пациенткам с СКВ рекомендуется использовать другой метод контрацепции. При применении только прогестероновых препаратов не отмечено связи с частотой обострений СКВ. Использование низких доз эстрогенов с целью заместительной терапии у женщин в постменопаузе не усугубляет течения СКВ, и хотя имеется небольшой риск обострения процесса, он компенсируется положительными эффектами эстрогенов у пациенток данной группы.

9. Опишите клинические проявления и типичные лабораторные данные у младенцев с красной волчанкой новорожденных (КВН).

Чаще всего поражаются кожа, сердце и печень. Гемолитическая анемия и тромбоци-топения редки. Кожная сыпь напоминает таковую при подострой кожной красной волчанке. Наиболее распространенный тип поражения сердца — это полная врожденная блокада, но проявления сердечной недостаточности (из-за снижения сократимости миокарда) также наблюдаются в период новорожденности. Заболеваемость и смертность при КВН высоки из-за полной врожденной блокады сердца, которая в противоположность другим симптомам не поддается лечению, и половине пациентов требуется имплантация электрокардиостимулятора. Смертность в этой группе больных достигает 20-30 %, в том числе из-за нарушения работы кардиостимулято-ра. Во втором триместре беременности анти-По-(55-А) и анти-Ьа-(85-В) материнские антитела проникают через плаценту и связываются с клетками проводящей системы сердца плода, вызывая воспалительное повреждение. Болезнь клинически развивается у 5% детей от матерей с высокой концентрацией этих антител. При подозрениях на КВН, необходимо провести эхокардиографию плода и, если блокада сердца или сердечная недостаточность подтвердятся, необходимо внимательно наблюдать за плодом. При ухудшении состояния и при его зрелости, показано родораз-решение. Отмечены случаи успешного лечения (внутриматочного) миокардита и блокады сердца плода дексаметазоном или бетаметазоном, которые являются препаратами выбора. Они не инактивируются плацентой и в активной форме поступают в фетальный кровоток. Эффективность постнатальной терапии пульс-дозами стероидов, обменными трансфузиями крови и в/в введением гаммаглобулина недостаточно изучена. Ни одна из профилактических мер при последующих беременностях не признана эффективной. Основное аутоиммунное поражение у матерей детей с КВН — это субклинический первичный синдром Шегрена.

10. Как изменяется течение ревматоидного артрита во время беременности?

Течение ревматоидного артрита (РА) улучшается в среднем у 75 % больных, что чаще встречается в первом триместре беременности и наблюдается также при последующих беременностях. К сожалению, улучшение кратковременное, и у 90 % пациенток происходит обострение через 6 мес после родов. У 20 % больных начало РА отмечено именно во время беременности и у 10 % — после родов. Наличие связи между РА и беременностью, так же как и преобладание среди заболевших женщин репродуктивного возраста (4 : 1), говорит о влиянии гормонов на возникновение РА. Во многих клинических исследованиях изучался эффект пероральных контрацептивов на начало и тяжесть течения ревматоидного артрита, их результаты на сегодняшний день противоречивы и не объясняют положительный эффект пероральных контрацептивов в предупреждении и лечении ревматоидного артрита.

11. Влияет ли наличие ревматоидного артрита на фертильность и частоту осложнений при беременности?

Частота бесплодия не увеличивается у беременных с ревматоидным артритом, так же как и нет возрастания частоты осложнений у матери и плода.

12. Как системный склероз влияет на репродуктивную функцию и частоту осложнений при беременности?

При системном склерозе частота случаев бесплодия увеличивается в 2-3 раза. Количество случаев бесплодия больше. Но это увеличение минимально при первичной болезни Рейно и при феномене Рейно у больных, предрасположенных к развитию системного склероза в будущем. При системном склерозе увеличивается частота возникновения недоношенности и гипотрофии плода. У небольшого количества женщин течение заболевания ухудшается во время беременности. Наиболее тяжелое осложнение — развитие почечного криза при склеродермии. Это сочетается с высоким уровнем заболеваемости и смертности плода и матери.

13. Что можно предпринять в отношении беременной со склеродермией?

Пациентки с системным склерозом должны наблюдаться на предмет возникновения осложнений во время беременности. И хотя беременность, как правило, протекает гладко, генерализованное поражение органов и систем при системном склерозе в значительной степени влияет на течение послеродового периода и последующую помощь новорожденному.

Проблемы у беременных при системном склерозе
 

14. Каковы клинические проявления синдрома антифосфолипидных антител (САА)?

Синдром антифосфолипидных антител клинически связан с развитием тромбоцито-пении, рецидивирующего артериального и/или венозного тромбоза и повторной не-вынашиваемости. Это заболевание встречается как самостоятельная болезнь (первичный), так и в связи с СКВ и другими ревматическими заболеваниями. Синдром характеризуется продукцией аутоантител против отрицательно заряженных фосфо-липидов. Эти антитела определяются различными лабораторными тестами и могут отражать активность и специфичность продукции антител.

• IgG или IgM антикардиолипиновые антитела (аКЛ) обнаруживаются методом ферментной иммуносорбции (ELISA).

• Увеличенное активированное парциальное тромбопластиновое время, которое не возвращается к норме при смешивании с нормальной плазмой (волча-ночный антикоагулянт).

• Ложноположительный тест на быстрый плазменный реагин (RPR).

• Увеличение времени реакции крови с разведенным ядом гадюки Рассела.

15. Как синдром антифосфолипидных антител протекает у беременных?

Как установлено недавно проведенными проспективными исследованиями, в первый пренатальный визит по меньшей мере один из признаков синдрома наличия антифосфолипидных антител обнаруживают у 24 % пациенток малого акушерского риска. Наличие антикардиолипиновых антител IgG (аКЛ), которое наблюдалось у 5 % матерей, связывали с потерей плода (потеря плода 28 %, RR 3,5). Но в дальнейшем при выявлении у матерей антикардиолипиновых антител IgG (аКЛ) подтвержден факт увеличения частоты развития осложнений у матери, уменьшения массы тела детей при рождении и низкой оценки по шкале Апгар. Поэтому скрининг пациенток без симптомов на это заболевание в настоящее время не проводится. Первородящие и женщины, у которых предыдущие роды закончились успешно, имеющие синдром антифосфолипидных антител, не требуют профилактического лечения, хотя за ними нужно наблюдать во время всей беременности (рост плода и его активность). Медленный темп роста плода или уменьшение объема амниотической жидкости являются предостерегающими симптомами. Ряд авторов считают тромбоцитопе-нию признаком поражения плода, хотя диагностическая ценность этого явления не определена. Если внутриутробная задержка развития плода и тромбоцитопения не могут быть объяснены наличием СКВ или анамнезом предыдущих беременностей, которые закончились гибелью плода, необходимо провести профилактическое лечение аспирином (85 мг/сут) или гепарином (10 000-20 000 ЕД два раза в день п/к). Высокие дозы преднизона (> 40 мг/сут) менее эффективны при синдроме антифосфолипидных антител, неосложненном активной системной красной волчанкой.

16. Женщина 35 лет в третьем триместре беременности жалуется на возникшие месяц назад односторонние боли в области тазобедренного сустава. Боль ноющая, постоянная и не проходит в покое и в положении на спине. При физи-кальном обследовании отмечены неуверенная походка, нормальная амплитуда движений в суставе, возникновение небольшой болезненности при максимальном сгибании и внутренней ротации. Рефлексы, чувствительность и моторика в норме. Обычные лабораторные тесты без патологии, кроме увеличения СОЭ до 50 мм/ч. Как обследовать пациентку? Каков предварительный диагноз?

Увеличенная СОЭ — нормальное явление в третьем триместре беременности, не подтверждающее наличия инфекции тазобедренного сустава. Против диагноза септического артрита свидетельствует хронический характер болей, нормальная амплитуда движений в суставе и нормальный анализ крови; поэтому артроцентез не показан. Целесообразным с диагностической точки зрения было бы проведение рентгеновского исследования тазобедренного сустава с экранированием плода. На рентгенограмме возможно выявились бы очаги односторонней значительной остео-пении головки бедра и вертлужной впадины. Это преходящий остеопороз беременных (ПОБ).

ПОБ — редкое состояние неизвестной этиологии, которое чаще всего затрагивает тазобедренные суставы (левый чаще, чем правый), но может отмечаться поражение коленного и плечевого суставов. Как правило, наблюдается у молодых женщин. Покой, соблюдение рекомендации не носить тяжести и прием ацетаминофена дают временное облегчение. Боль и остеопения проходят после родов. Изотопное сканирование, компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование — более чувствительные методы диагностики, чем обзорная рентгенография на начальном этапе болезни, но они противопоказаны во время беременности. Кроме того, эти методики позволяют диагностировать остеонекроз головки бедренной кости, который имеет схожие клинические проявления.

Избранная литература

Bobrie G. Pregnancy in lupus nephritis and related disorders. Am. J. Kidney Dis., 4:339-343,1987.

Brooks P. M., Needs C. J. Antirheumatic drugs in pregnancy and lactation. Bailliere's Clin. Rheumatol., 4:156-169,1990.

Buyon J. P., Yaron M., Lockshin M. D. First International Conference on Rheumatic Diseases in Pregnancy. Arthritis Rheum., 36: 59-64,1993.

Carreira P. E., Gutierrez-Larraya F., Gomez-Reino J. J. Successful intrauterine therapy with dexamethasone for fetal myocarditis and heart block in a woman with systemic lupus erythematosus.J. Rheumatol., 20:1204-1207,1993.

Floyd R. C. Autoimmune diseases in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am., 4:719-732,1992.

Groff G.D. Hip pain during pregnancy. In: Klippel J. H., Dieppe P. A. (eds). Rheumatology, London, Mosby Europe, 1994, 5.15.6-5.15.7.

Julkunen H. A. Oral contraceptives in systemic lupus erythematosus: Side-effects and influence on the activity of SLE. Scand. J. Rheumatol., 20: 427-433,1991.

Lockshin M. D. Pregnancy in a patient with systemic lupus erythematosus. In: Klippel J. H., Dieppe P. A. (eds). Rheumatology. London, Mosby Europe, 1994.

Lynch A., Marlar R., Murphy J. et al. Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome—A prospective study. Ann. Intern. Med., 120:470-475,1994.

Ostensen M. Treatment with immunosuppressive and disease modifying drugs during pregnancy and lactation. Am. J. Reprod. Immunol., 28:148-152,1992.

Rider L. G., Buyon J. P., Rutledge J., Sherry D. D. Treatment of neonatal lupus: Case report and review of the literature. J. Rheumatol., 20:1208-1211,1993.

Rubbert A. Pregnancy course and complications in patients with systemic lupus erythematosus. Am. J. Reprod. Immunol., 28: 205-207,1992.

Silman A. J. Pregnancy and scleroderma. Am. J. Reprod. Immunol., 28: 238-240,1992.

Soscia P. N., Zurier R. B. Drug therapy of rheumatic diseases during pregnancy. Bull. Rheum. Dis., 41:12-13,1992.

Waltuck J., Buyon J. P. Autoantibody-associated congenital heart block: Outcome in mother and children. Ann. Intern. Med., 120: 544-551, 1994.

Wong K. L., Chan F. Y., Lee C. P. Outcomes of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus-A prospective study. Arch. Intern. Med., 151: 269-273,1991.

ГЛАВА 83. С МИРУ ПО НИТКЕ

James D. Singleton, M.D.

1. Перечислите периодические синдромы. Почему они сгруппированы вместе?

• Интермиттирующий гидрартроз.

• Палиндромный ревматизм.

• Семейная средиземноморская лихорадка.

• Синдром Титце.

Они отнесены в одну группу, потому что имеют четыре сходных признака: 1) ин-термиттирующий артрит с периодами ремиссии и обострений; 2) клинические проявления полностью исчезают во время ремиссии; 3) редко приводят к повреждению сустава; 4) причина их возникновения неизвестна.

2. Все ли интермиттирующие артриты могут быть отнесены к периодическим синдромам?

Нет. Многие другие заболевания сопровождаются периодическими отеками суставов и другими характерными проявлениями периодических синдромов. Среди них есть и болезни, вызванные механическими и инфекционными факторами. Поэтому необходимо помнить о большом их числе при проведении дифференциальной диагностики у больных с интермиттирующими артритами.

Периодические синдромы Спондилоартропатии Интермиттирующий гидрартроз Реактивный артрит Палиндромный ревматизм Энтеропатический артрит Семейная средиземноморская лихорадка Инфекции Артропатии накопления кристаллов (кристалличес- Болезнь Лайма кие артропатии) Болезнь Уиппла Подагра Механические причины Болезнь накопления пирофосфата кальция/ Разболтанность суставов
псевдоподагра Разрыв мениска(ов) Болезнь накопления гидроксиапатита Саркоидоз

3. Опишите характерные симптомы интермиттирующего гидрартроза.

Отмечается периодическое накопление жидкости в полости сустава с регулярными промежутками времени, часто совпадающими с началом месячных у женщин. Поражаются коленные или другие крупные суставы в течение 12-24 ч, дискомфорт и признаки воспаления минимальны или отсутствуют. Нет системной симптоматики. Не разработаны и не обоснованы методы лечения для предупреждения или прерывания атак. Приступы могут наблюдаться в течение многих лет.

4. Каковы данные лабораторных и рентгеновского исследований при интермитти-рующем гидрартрозе?

Лабораторные данные, включая СОЭ, без отклонений от нормы даже во время атаки. Анализ синовиальной жидкости нормальный или с незначительными признаками воспаления (небольшой рост числа полиморфно-ядерных лейкоцитов). Увеличение количества жидкости в полости сустава можно выявить на рентгенограмме, но другие признаки поражения сустава становятся заметны при длительном течении болезни.

5. Что такое палиндромный ревматизм?

Палиндромный ревматизм — рецидивирующий синдром острого артрита и периарт-рита. "Палиндромный" обозначает рецидивирующий. Это слово из греческого языка и переводится оно как "возвращающийся". Термин был введен Генчем (Hench) и Ро-зенбергом (Rosenberg) в 1944 г. для описания характера синдрома. Они предпочитали называть болезнь ревматизмом, а не артритом, поскольку часто поражаются околосуставные ткани и изредка присутствуют подкожные узелки.

6. Как клинически различить палиндромный ревматизм и интермиттирующий гидрартроз?

Палиндромный ревматизм, как и интермиттирующий гидрартроз, поражает и мужчин и женщин, часто начинается в возрасте 30-40 лет с заболевания коленных суставов. Системная симптоматика для него не характерна, атаки нерегулярны и поражаются несколько суставов (обычно 2-5). Последовательность вовлечения в процесс суставов у каждого пациента индивидуальна. Признаки заболевания могут появиться в одном суставе, а в другом уменьшаться. Атаки начинаются внезапно с довольно интенсивной боли, которая достигает пика в течение нескольких часов. Признаки воспаления (отек, местное повышение температуры, покраснение) присоединяются после начала болевого приступа. Могут захватываться также мелкие суставы кисти и стоп, височно-нижнечелюстные суставы. В противоположность интермиттирующе-му гидрартрозу отмечаются воспаление околосуставных тканей (встречается у '/з пациентов) и наличие подкожных узелков.

7. Каковы лабораторные данные и рентгенологическая картина при палиндром-ном ревматизме?

СОЭ и содержание других маркеров острой воспалительной реакции могут увеличиваться во время атаки и быть в норме в период ремиссии. Содержание сывороточного комплемента нормальное. Было проведено несколько исследований синовиальной жидкости при палиндромном ревматизме. Обнаруживают увеличение количества лейкоцитов от нескольких сотен до нескольких тысяч (с тяжестью симптоматики корреляция плохая). На рентгенограмме выявляется только отек мягких тканей.

8. Как лечить палиндромный ревматизм?

НПВС облегчают симптоматику, но не могут предупредить возникновение атак. Было апробировано много препаратов, но лучший эффект обнаружен при использовании инъекционных препаратов солей золота. Хороший клинический результат описан при применении противомалярийных средств, колхицина, сульфасалазина и пеницилламина.

9. Опишите течение палиндромного ревматизма.

Течение заболевания вариабельно. Менее чем в 10 % случаев излечение спонтанное. Некоторые пациенты страдают много лет. У 30-50 % пациентов палиндромный ревматизм переходит в хронический воспалительный артрит, обычно ревматоидный артрит. Реже обнаруживаются СКВ, другие заболевания соединительной ткани или ставится диагноз соответствующей болезни накопления кристаллов (подагра, псевдоподагра, накопление гидроксиапатита).

10. Какие признаки свидетельствуют о возможности развития у больного с палин-дромным ревматизмом ревматоидного артрита?

Наличие сывороточного ревматоидного фактора, постоянных ревматоидных узелков, положительный тест на Н1А-ВК4-антитела свидетельствует о переходе палиндромного ревматизма в ревматоидный артрит. Отмечаются и другие симптомы, которые тоже могут быть предикторами развития ревматоидного артрита,— выраженная системная симптоматика; постоянное, упорное повышение СОЭ; наличие в семье больных ревматоидным артритом. При исследовании синовиальной жидкости таких признаков-предшественников не обнаружено.

11. Что такое семейная средиземноморская лихорадка?

Семейная средиземноморская лихорадка — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и характеризующееся нерегулярными приступами лихорадки при наличии одного и более воспалительных очагов. Болезнь начинается в детстве и встречается у людей из этнических групп Восточного Средиземноморья. Чаще болеют мужчины. Амилоидоз нередок у некоторых этнических групп Средиземноморья и может быть единственным фенотипическим проявлением этого заболевания. До внедрения в практику колхицина амилоидоз стал причиной смерти 99 % из более чем 500 больных, и в одном исследовании было выявлено, что 90 % смертей приходится на людей в возрасте до 40 лет.

12. Каковы клинические признаки семейной средиземноморской лихорадки?
 

Отмечено, что асептический менингит также является признаком заболевания, а увеличение селезенки (33 %) происходит вследствие амилоидоза.

13. Опишите клинику артрита при семейной средиземноморской лихорадке.

Наиболее типичны преходящие атаки артрита одного коленного или одного из других крупных суставов. Полиартрит встречается у 20 % больных. Артрит может длиться долго — недели или месяцы (около 8 % пациентов), и последующие атаки похожи на предыдущие. Характерными для диагноза средиземноморской семейной лихорадки чертами являются: локализованная боль, острая болезненность при до-трагивании до сустава и выраженное нарушение его функции, не соответствующее степени отека сустава. Интересно, что повышение местной температуры в области сустава и его покраснение отсутствуют.

14. Как лечить артрит при семейной средиземноморской лихорадке?

В период между атаками восстановление функции сустава полное, его деструкция встречается редко. Однако при длительном эпизоде болезни с поражением тазобедренного сустава вероятность восстановления функции низка, и может потребоваться хирургическое вмешательство. Временное облегчение суставной боли может быть достигнуто аналгетиками, но с учетом рецидивирующего характера заболевания наркотические аналгетики не показаны. Кортикостероиды неэффективны, и это служит еще одним диагностическим признаком. Для лечения мышечной атрофии, возникающей из-за иммобилизации конечности, используется физиотерапия.

15. Чем отличается синдром Титце от костохондрита?

При синдроме Титце отмечаются боль, болезненность при пальпации и отек суставов грудной клетки, обычно реберно-хрящевых соединений. Костохондрит — более частый синдром поражения ребфно-хрящевых соединений, сопровождающийся болью при движении и болью при пальпации, без объективных признаков воспаления. Синдром Титце чаще бывает у женщин, в 80 % случаев поражается одно сочленение, реже с двух сторон, распространяясь на соседние с одной стороны грудины.

16. Какова причина синдрома Титце? Какой метод лечения предпочтителен?

Синдром Титце не связан с укусами "мухи Tietze". Причина его неизвестна, хотя в одном исследовании отмечено его возникновение в 90 % случаев после приступов кашля. Дифференциальную диагностику следует проводить с костно-хрящевой сепарацией, обусловленной кашлем, эмболией легочной артерии и пневмотораксом, ревматоидными, септическими и другими артритоподобными заболеваниями, опухолями костей и мягких тканей. Лечение — местные инъекции глюкокортикоидов.

17. Опишите травматический синовит из-за присутствия инородных тел. :

Это воспалительная реакция синовии (или сустава, или околосуставной сумки, или влагалища сухожилия) на внедрение инородного материала. Чаще возникает в результате травмы, но может быть и последствием хирургического вмешательства.

18. Перечислите наиболее частые инородные тела, вызывающие синовит.

Шипы, колючки растений, деревянные щепки, иглы морского ежа. Другие идентифицированные материалы: рыбьи кости, фрагменты хитина, камешки, гравий, осколки кирпичей, свинцовая дробь, стекло, стекловолокно, пластик, резина. Хирургические материалы — металлические осколки, цемент (метилметакрилат) и силикон.

19. Назовите пять видов занятий, при которых существует риск возникновения травматического синовита из-за инородных тел.

Профессиональное рыболовство, профессиональное ныряние, отдых на море, фермерство, садоводство.

20. Опишите клинические, лабораторные и рентгенологические признаки данного синовита.

Чаще поражаются коленные суставы и суставы рук. Начало внезапное с боли в области травмы, хотя пациент может и не помнить об обстоятельствах и месте травмы, когда об этом спросит врач. На прием приходят уже с явлениями либо острого синовита (длительность несколько дней), либо хронического, длящегося несколько месяцев или даже лет (особенно при травматическом синовите коленного сустава). СОЭ нормальная, а синовиальная жидкость имеет явную воспалительную реакцию с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов. На рентгенограмме можно увидеть отек мягких тканей и рентгеноконтрастные инородные тела (металл, рыбьи кости, иглы морского ежа), но не дерево, пластик или шипы растений. Хронические явления пе-риартикулярного остеопороза, остеолиза, остеосклероза и периостального синтеза кости могут имитировать остеомиелит или опухоль кости.

21. Как распознавать и лечить травматический синовит?

Примерно у ²/з пациентов с хроническим и рецидивирующим травматическим сино-витом из-за возможного присутствия инородных частиц необходимо провести для диагностики и лечения хирургическую биопсию с синовэктомией. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование показаны при травматическом синовите с нерентгенконтрастными инородными телами. Требуется выполнить бактериологическое (включая определение микобактерий туберкулеза) и гистологическое исследование тканей. Микроскопия в поляризованном свете применяется для обнаружения двойного лучепреломления фрагментов растительного происхождения, игл морского ежа и полиметилметакрилата.

22. Множественный ретикулогистиоцитоз — редкое заболевание кожи и суставов. Опишите его кожные проявления.

При этом заболевании отмечаются твердые узелки красновато-бурого или желтого цвета наиболее часто на лице, руках, ушных раковинах, плечах, волосистой части головы, шеи и грудной клетки. Эти узелки могут увеличиваться и уменьшаться в размерах или даже совсем исчезать. Классический признак болезни — припухлость околоногтевых лож по типу "коралловых бус". У ²/₃ пациентов поражение кожи возникает через месяцы или годы после начала артрита.

23. Что общего и каковы различия между артритом при множественном ретикуло-гистиоцитозе и ревматоидным артритом?

Подобно ревматоидному артриту, артрит при множественном ретикулогистиоцито-зе является хроническим, воспалительным, симметричным заболеванием нескольких суставов. Он поражает суставы рук и позвоночника и приводит к их разрушению. Женщины болеют чаще мужчин, и болезнь начинается в среднем возрасте. Однако в отличие от ревматоидного артрита присутствует выраженный синовит и происходит деструкция дистальных межфаланговых суставов, которые приводят к тяжелым деформирующим сустав увечьям у '/₃ пациентов. Лечение глюкокортикоидами неэффективно. В отличие от ревматоидного артрита, на рентгенограмме при множественном ретикулогистиоцитозе заметны хорошо ограниченные эрозии кости, расширение внутрисуставного пространства и отсутствие или разрежение костной ткани, мало соответствующее степени деструкции.

24. Назовите симптомы, связанные со множественным ретикулогистиоцитозом.

Реакция Манту положительна у 50 % больных, но активный туберкулез наблюдался только в двух случаях.

• Ксантелазма отмечена у '/з пациентов.

•У 25% диагностированы злокачественные новообразования. Рак может предшествовать, сопутствовать или возникать после развития множественного ретикулогистиоцитоза. Лечение опухолевого процесса приводило к улучшению у некоторых больных со множественным ретикулогистиоцитозом.

25. Какие характерные признаки множественного ретикулогистиоцитоза находят при биопсии кожи и синовии?

Характерными признаками множественного ретикулогистиоцитоза являются скопления многоядерных гигантских клеток и зернистых гистиоцитов, имеющих вид толченого стекла. Цитоплазма этих клеток содержит ШИК-положительный материал, возможно содержащий мукопротеины или гликопротеины. Такая тканевая реакция позволяет предполагать, что множественный ретикулогистиоцитоз — это гистиоци-тарно-гранулематозный ответ на еще не идентифицированный стимул. Реакция окрашивания черным Суданом также положительна. Ранее предполагалось, что это одна из болезней накопления липидов, однако не удалось обнаружить соответствующие аномалии сывороточных и внутриклеточных липидов.

26. Как лечить множественный ретикулогистиоцитоз?

Заболевание редкое, и не проведено проспективных исследований, поэтому не выработано эффективной схемы лечения. У пациентов с легкой формой заболевания проводят симптоматическую терапию НПВС и другими ненаркотическими аналгетика-ми. К несчастью, у 40-50 % пациентов развивается выраженная деструкция сустава. При использовании цитостатиков (циклофосфамид, хлорамбуцил) отмечена частичная или полная ремиссия. Местное применение нитроглицериновой мази привело к значительному улучшению кожных проявлений у одного пациента.

Избранная литература

Ben-Chetrit E., Levy M. Colchicine prophylaxis in familial Mediterranean fever: Reappraisal after 15 years. Semin. Arthritis Rheum., 20: 241-246,1991.

Ferriero-Seoane J. L. Foreign body synovitis. In: Schumacher H. R. (ed.). Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed. Atlanta, Arthritis Foundation, 1993, 294-295.

GmsburgW W.O'DuffyJ D Multicentncreticulohistiocytosis In KelleyW K, HarrisE D, Ruddy S, Sledge С В (eds) Textbook of Rheumatology, 4th ed Philadelphia, W В Saunders, 1993,1444-1447

HenchP S.RosenbergE F Palmdromic rheumatism Arch Intern Med,73 293-321,1944

Lightfoot R W Intermittent and periodic arthritic syndromes In McCarty D J, Koop-man W J (eds) Arthritis and Allied Conditions, 12th ed Philadelphia, Lea & Febiger, 1993,1121-1137

Finals R S Periodic syndromes In Schumacher H R (ed ) Primer on the Rheumatic Diseases, 10th ed Atlanta, Arthritis Foundation, 1993, 208-209

Regmato A J , FerreiroJ L.O'ConnorC R etal Clinical and pathologic studies of twenty-six patients with penetrating foreign body injury to the joint, bursae, and tendon sheaths Arthritis Rheum , 33 1753-1762,1990

Schumacher H R Palmdromic onset of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum , 25 361-369, 1982