Глава 72 Клинический подход к ребенку с жалобами на боль в суставах
Тет H Finkel, M D, Ph D 

Глава 73 Ювенильный хронический артрит
Roger Ho/lister, MD 

Глава 74 Ювенильные системные болезни соединительной ткани
Tern H Finkel, MD, PhD

Глава 75 Болезнь Кавасаки
Roger Ho/lister, MD

XIII. Ревматические заболевания у детей

Тому, как бороться за жизнь, родители учатся во многом у своих детей.

Мюриэл Спарк (род. 1918),

"Утешитель"

ГЛАВА 72. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РЕБЕНКУ С ЖАЛОБАМИ

НА БОЛЬ В СУСТАВАХ

TerriH. Finkel, M.D., Ph.D.

1. Как строится дифференциальная диагностика при артралгиях у ребенка?

'евматические заболевания в детском возрасте не редки и включают около 110 бо-езней, сопровождающихся артритами или другими поражениями костно-мышеч-ой системы.

Дифференциальный диагноз легко проводить, следуя хорошо известной мнемо-ической фразе "De patient is DE VICTIM." ( Больной — ЖЕРТВА). Чтобы охватить се заболевания целиком, используется сочетание DE VICTIMNS. D — Drug (Лекарственные препараты):
сывороточная болезнь. Е — Endocrine (Эндокринная патология): гиперкортицизм; гипотиреоидизм.

V — Vascular/hematologic (Болезни сосудов/крови): васкулиты;

серповидно-клеточная анемия; гемофилия.

I — Infectious/postinfectious (Инфекционные болезни/осложнения): бактериальные: остеомиелит;

дисцит (воспаление межпозвоночных дисков); септический артрит; вирусные:

"токсический" синовит; "транзиторный" синовит; осложнение вакцинации против краснухи; инфицирование ВИЧ.

С — Collagen vascular (Коллагенозы/васкулиты): ювенильный ревматоидный артрит; ювенильный псориатический артрит; реактивный артрит; воспалительные заболевания кишечника;

ревматическая лихорадка (ревматизм);

системная красная волчанка;

дерматомиозит;

смешанное заболевание соединительной ткани;

васкулиты;

склеродермия;

семейная средиземноморская лихорадка;

саркоидоз.

Т — Trauma/orthopedic/mechanical problems (Травматические/ортопедические/ двигательные расстройства):

хондромаляция надколенника;

расслаивающий остеохондрит;

остеоидная остеома;

болезнь Осгуда-Шлаттера (остеохондропатия бугристости большеберцо-

вой кости);

смещение эпифиза головки большеберцовой кости;

болезнь Легга-Кальве-Пертеса (остеохондропатия головки бедра);

синдром гипермобильности суставов. I — Ыюра1Ью(Идиопатические):

рефлекторная симпатическая дистрофия;

фибромиалгия;

синдром нарастающих болей. М — Metabolic (Метаболические расстройства):

мукополисахаридозы;

муколипидозы;

рахит (недостаток витамина D). N — Neoplastic (Опухолевые процессы):

лейкозы;

нейробластома;

опухоли костей;

опухоли синовиальной мембраны;

метастатические опухоли. S — PSychoSomatic (Психосоматические расстройства):

истерические/конверсионные припадки;

боязнь школы.

2. Каковы особенности артралгий органической и неорганической этиологии?
 

3. Каковы анамнестические признаки артралгий органической и неорганической

этиологии?

Органические. Признаки системного заболевания включающие потерю массы тела, лихорадку, ночные поты, высыпания на коже, диарею.

Неорганические. Во всех отношениях здоровый ребенок, в анамнезе могут быть минимальные невротические расстройства.

4. Перечислите данные объективного обследования, подтверждающие органическую или неорганическую этиологию артралгий.
 

Объективно выявляемая мышечная слабость или атрофия мышц

Признаки системного заболевания: лихорадка, высыпания, бледность, лимф-аденопатия, гепатоспленомегалия

5. Какие лабораторные исследования полезны в дифференциальной диагностике артралгий?
 

6. Как учитывается количество пораженных суставов при дифференциальной диагностике артритов?

Данные, помогающие уточнить этиологию артрита, следующие: продолжительность заболевания к моменту обращения к врачу, пол и возраст ребенка, характер начала болезни, степень вовлечения сустава в патологический процесс. Дифференциальный диагноз полиартрита существенно отличается от такового при моноартрите или олиго-артрите. К примеру, ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — самая частая причина хронического моноартрита, особенно у девочек младше 5 лет.
 

По: Cassidy J, Т., Petty R. E. Textbookof Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995

7. Как изменение в течение дня характера болевого синдрома может помочь i диагностике артрита?

Скованность и боль при движениях в пораженных суставах, возникающая сразу пос ле пробуждения (утренняя скованность) и после периодов длительного отдых; (синдром "желе" — припухлость сустава после длительной неподвижности) — клас сические находки при артритах воспалительной этиологии. Утренняя скованносп проходит после тепловых процедур или движения в пораженном суставе. Продолжи тельность утренней скованности является великолепным показателем степени тяже сти артрита и эффективности терапии. Напротив, если боль в суставе является след ствием травмы, то болевой синдром будет нарастать к концу дня и зависеть от физической нагрузки на пораженный сустав. Наконец, ночные боли и/или пробуж дение от болей — сигнал опасности наличия новообразования или менее серьезной патологии — синдрома "нарастающих болей".

8. Перечислите признаки синовита.

Признаки синовита (воспаления синовиальной оболочки сустава) те же, что и npi любом воспалении:

tumor (припухлость); calor (местное повышение температуры);

rubor (краснота); dolor (боль в покое и при движениях в пораженном суставе).

9. Каковы особенности хронического воспаления?

• Клеточная инфильтрация преобладает над экссудативными процессами.

• Процессы разрушения и восстановления ткани протекают параллельно.

• Клеточный инфильтрат состоит из полиморфно-ядерных клеток, мононуклеа-ров и их производных.

10. Какие ревматические заболевания вызывают стойкое покраснение пораженных суставов?

Септический артрит, ревматизм (ревматическая лихорадка) и злокачественные опухоли. Покраснение суставов при ЮРА и других ревматических заболеваниях возникает очень редко и служит сигналом для исключения прежде всего вышеперечисленных заболеваний. Артрит при ревматической лихорадке отличает мигрирующий характер и острота болей, часто не соответствующая тяжести поражения сустава при объективном обследовании (т. е. выраженности отечности сустава и ограничению движения в нем).

11. Как исследование синовиальной жидкости помогает уточнить этиологию артрита у ребенка с припухлостью в области сустава?
 

По: Cassidy J. Т., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995.

12. Какая продолжительность артралгий является основанием для установления окончательного диагноза ЮРА?

Объективные признаки синовита определенного сустава должны сохраняться в течение 6 и более недель.

13. Как у ребенка определяют длину ног? Почему у ребенка, страдающего олиго-артикулярной формой ЮРА, пораженная конечность длиннее здоровой?

Длина нижней конечности измеряется от передневерхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки. Если развивается контрактура пораженного сустава, то функциональная длина конечности будет меньше истинной, поэтому надо измерять оба показателя.

У ребенка, страдающего олигоартикулярной формой ЮРА, пораженная конечность часто бывает длиннее здоровой (особенно если в процесс вовлечен коленный сустав). Это происходит потому, что локально протекающее воспаление и высвобождение цитокинов вызывают усиление кровотока в больной конечности. Усиление кровотока может привести также к развитию "макроэпифиза". Различие в длине ног приводит к формированию патологической походки, и при разнице более 2 см необходима ее коррекция путем наращения каблука на обуви, надеваемой на здоровую ногу. Короткая, непораженная конечность обычно постепенно "догоняет" больную, как только эпифиз, вовлеченный в воспаление, исчерпает возможности дальнейшего роста. Кроме того, в патологический процесс при олигоартикулярной форме ЮРА могут вовлекаться мышцы. Важно отметить, что у больного, страдающего артритом коленного сустава, могут поражаться мышцы бедра или икроножные мышцы; и мышечная масса больной конечности редко "догоняет" в росте мышцы здоровой, особенно, если артрит начался в течение первых шести лет жизни.

14. Дайте характеристику трех клинических форм ЮРА.
 

¹ У девочек, страдающих увеитом.

По: Cassidy J. Т., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995

15. Перечислите симптомы, указывающие на опасность злокачественной опухол! как причины артралгии.

• Покраснение сустава.

• Ночные боли.

• Костные боли (боль и болезненность при пальпации локализованы между суставами).

Наличие злокачественного новообразования должно быть исключено у любого ре бенка, которому поставлен диагноз системной формы ЮРА, так как классическш признаки этой патологии (лихорадка, зуд и артрит) также наблюдаются при злокаче ственной опухоли. Инфильтрация костной ткани или синовиальной оболочки клет ками опухоли может дать картину полиартрита. Кроме того, у детей, страдающие злокачественными новообразованиями, появляется внутрисуставной выпот, возможно, обусловленный отложениями комплексов антиген-антитело, что дает клинику, схожую с сывороточной болезнью. Вследствие ярко выраженных воспалительных процессов, наблюдаемых у части больных с опухолями, может возникать сходство с системным ЮРА из-за анемии умеренной или тяжелой степени, ускорения СОЭ и увеличения количества тромбоцитов.

Рентгенография пораженных суставов и/или радиоизотопное сканирование скелета помогут уточнить диагноз. Перед началом терапии системной формы ЮРА вы-;окими дозами глюкокортикостероидов рекомендуется провести исследование костного мозга, так как неуместное использование кортикостероидов при наличии злокачественной опухоли ухудшает прогноз.

16. Назовите 6 критериев синдрома гипермобильности суставов, выявляемого при объективном обследовании.

1. Возможность пассивного приведения большого пальца кисти к предплечью.

2. Возможность переразгибания пальцев кисти параллельно предплечью.

3. Активное переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°.

4. Активное переразгибание в коленном суставе более чем на 10° (genu recurva-tum — вогнутое колено).

5. Возможность ладонями опереться о пол, стоя на прямых ногах.

6. Возможность тыльного сгибания кисти более чем на 45°.

Для постановки диагноза синдрома гипермобильности суставов необходимо по крайней мере 3 критерия. Чрезмерная подвижность суставов является частой причиной артралгий в подростковом и юношеском возрасте. Необходимо исключить все заболевания, сопровождающиеся гипермобильностью, например синдром Элерса-Данлоса.

17. Опишите наиболее распространенные болевые синдромы неревматической этиологии, встречающиеся у детей: синдром хондромаляции надколенника (размягчение хряща) и болезнь Осгуда-Шлаттера.
 

По: CassidyJ. Т., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995.

18. У каких детей опасность заражения ВИЧ повышена?

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей

Подростки, ведущие беспорядочную половую жизнь

Подростки, вводящие наркотики внутривенно

Больные гемофилией

Проявления ВИЧ-инфекции у детей могут быть со стороны кожи, мышц, суставов. Кроме того, у ребенка может быть лихорадка, причина которой неизвестна (ЛНЭ — лихорадка неясной этиологии), гепатоспленомегалия и другие псевдоревматические жалобы. Генерализованная лимфаденопатия и тромбоцитопения также относятся к характерным симптомам этого заболевания.

19. Опишите синдромы "усиливающихся болей" детского возраста: синдром нарастающих болей, первичная фибромиалгия, рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД).
 

По: Cassidy J. Т., Petty R. Е. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders 1995.

20. Назовите причины боли в тазобедренных суставах в детском возрасте.

Транзиторный синовит

Бактериальное инфицирование сустава

Асептический некроз головки бедра (болезнь Легга-Кальве-Пертеса)

Смещенный эпифиз головки бедра

Протрузия вертлужной впадины

Артриты

Артропатия, связанная с HLA-B27 ЮРА

Ревматическая лихорадка (ревматизм) Новообразования Местные

Доброкачественные (например, остеоидная остеома) Злокачественные (например, саркома Юинга) Общие Лейкемия Нейробластома

Артрит тазобедренного сустава — редкий вариант дебюта олигоартикулярной формы ЮРА. Если выраженные боли в тазобедренном суставе появляются у маленького ребенка, то прежде всего следует предположить септический процесс или врож-дент к) дисплазию. При транзиторном синовите тазобедренного сустава могут развиваться очень сильные боли, но процесс разрешается самостоятельно, продлившись несколько недель; при этом все лабораторные и рентгенологические показатели в пределах нормы. В школьном возрасте следует думать о болезни Легга-Кальве-Пертеса и смещенном эпифизе головки бедра. Ювенильный анкилозирующий спондилит у юношей может протекать с одно- или двусторонним поражением тазобедренных суставов, хотя суставы дистальных отделов конечностей поражаются чаще проксимальных. Помните, что боль в тазобедренном суставе может иррадиировать в колено, поэтому, в особенности у грудных детей, родители и педиатры часто допускают ошибки, принимая боль в тазобедренном суставе за боль в колене.

21. Каковы причины возникновения боли в спине в детском возрасте?

Маленькие дети редко жалуются на боль в спине и шее (по сравнению с подростками и взрослыми), поэтому подобная жалоба должна восприниматься очень серьезно. Хотя остеомиелит тела позвонка редко осложняется инфицированием межпозвоночного диска, тем не менее острый дисцит следует исключить. Дисцит — воспалительное заболевание, которое может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости — 1-3 года. Его могут вызывать малопатогенные возбудители (например вирусы, Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Moraxella) впрочем, бактерии и вирусы редко обнаруживаются в аспирационном материале. Характерны лихорадка, отказ от прогулок, необычная осанка, уменьшение подвижности позвоночника, локальная болезненность в поясничной области. СОЭ умеренно повышена. На обзорной рентгенограмме на поздних стадиях болезни выявляется расширение дисков. На ранних стадиях используется радиоизотопное сканирование с ^99гаТс; наблюдается повышенное поглощение изотопа в пораженных участках.

Необходимо исключить также наличие злокачественной опухоли (метастазы, первичные опухоли костной ткани и лейкозы) и ювенильного анкилозирующего спондилита (ЮАС). Однако ЮАС обычно проявляется артритами периферических суставов (75 % детей, страдающих ЮАС), только у 25 % детей появляются жалобы на боли в спине, скованность или ограничение движений в пояснично-крест-цовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях. Боли в спине нехарактерны для ЮРА. Спондилолизис со спондилолистезом или без него вызывает постоянную боль в спине. Болезнь Шейерманна или, реже, грыжа межпозвоночного диска проявляются болями в нижнегрудном или поясничном отделах позвоночника.

22. Какие препараты используются при лечении артритов у детей?
 

¹ Препараты золота (внутримышечно) и метотрексат вводят 1 раз в неделю, а не ежедневно Доза препарата не должна превышать максимально допустимую дозу для взрослых

23. Ребенок заболел неделю назад. Жалуется на боль в суставе. Объективно выявляется покраснение, припухлость, местное повышение температуры, болезненность в области сустава. У ребенка лихорадка, он отказывается наступать на больную ногу. Ваши действия?

Больному показана немедленная пункция сустава, которая позволит исключить сеп тический артрит или остеомиелит Должны быть выполнены мазок с окрашиванием по Граму и посев синовиальной жидкости на Haemophilus influenzae, Neissenat gonorhoeae и другие грамотрицательные микроорганизмы Если есть подозрение н_с наличие анаэробных бактерий или микобактерий, то необходимы посевы на специ альные среды В синовиальной жидкости также определяется количество лейкоци тов с процентным содержанием клеток, концентрации глюкозы и белка При пред положении о септической природе артрита выполняют посев крови и поиа возможного источника инфекции (например, целлюлит)

Возбудитель выделяется лишь у ²/з больных детей, поэтому у оставшейся трет! диагноз ставится на основе клинических данных и наличия гноя в синовиально! жидкости при артроцентезе Однако уровень лейкоцитов в синовиальной жидкосп низкий (< 25 000/мм³) более чем у трети пациентов с септическим артритом Выде ление и идентификация возбудителя наиболее трудны у больных, получающих ан тибиотики В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с< сдвигом влево до юных форм, ускоренная СОЭ и повышенный уровень С-реактив ного белка

24. Ребенок болен в течение 8 нед. Имеется одностороннее поражение сустава выявляется припухлость и небольшое местное повышение температуры на,, областью сустава. Сильных болей, резкой болезненности при пальпации и покраснения нет. Лихорадка не наблюдается; за исключением слабо выраженного инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, чувствует себя хорошо. Ваша тактика?

Необходимо выяснить, предшествовала ли заболеванию травма, хотя для травматического повреждения очень нехарактерна припухлость сустава, которая держится в течение 8 нед при отсутствии выраженных болей Интересно, что родители часто связывают припухлость сустава с каким-либо событием (например, падением), хотя оно могло лишь привлечь их внимание к уже измененному суставу Продолжительность заболевания в период восьми недель соответствует критерию "более 6 нед", необходимому для установления диагноза ЮРА Первая атака ЮРА и последующие обострения артрита часто протекают на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, например инфекции верхних дыхательных путей

Наиболее важной находкой при объективном осмотре в этом случае будут обнаружение второго (или более) пораженного сустава, так как это послужит подтверждением диагноза ЮРА Суставы кистей и стоп должны быть обследованы особенно тщательно Если поражен коленный сустав, наличие кисты Бейкера послужит еще одним аргументом в пользу ЮРА Вовлечение в процесс лучезапястных суставов можно проверить, если ребенок положит кисти рук на колени, супинирует их при этом при поражении суставов запястья наблюдается легкое сгибание кистей При отсутствии движения в шейном отделе позвоночника ребенок следит за врачом только глазами, что дает повод подозревать заинтересованность межпозвоночных суставов Загребающее движение больной ногой при ходьбе свидетельствует о разнице в длине ног и о том, что артрит продолжается более 8 нед Длительность течения заболевания подтверждается также развитием контрактур

При олигоартикулярной форме ЮРА клинический анализ крови и СОЭ часто в пределах нормы Рентгенографическое исследование, кроме наличия выпота, также может ничего не показать ни уменьшения суставной щели, ни эрозий костной ткани Эта форма ЮРА не всегда приводит к разрушению сустава, и даже при более деструктивных формах (например, полиартритической форме ЮРА) в течение первых двух лет костные эрозии развиваются редко Обнаружение антинуклеарных антител (AHA) — самый информативный показатель для установления диагноза олигоартикулярной формы ЮРА У половины детей, страдающих ЮРА, в сыворотке крови выявляются AHA, у половины детей с этим маркером имеется хронический передний увеит, воспаление глазного яблока, протекающее бессимптомно, но ведущее к слепоте У детей, страдающих ЮРА, ревматоидный фактор обнаруживается редко

Избранная литература

Ansell В М , Rudge S , Schaller J G Color Atlas of Pediatnc Rheumatology St Louis Mosby Year Book, 1992

ApleyJ Limb pains with no organic disease Chn Rheum Dis, 2 487,1976

Cabral D A , Oen К G , Petty R E SEA syndrome revisited Long-term follow up of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy J Rheumatol 19 1282 1992

Cassidy J Т Levmson J E , Bass J С et al A study of classification criteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis Arthritis Rheum , 29 274 1986

Cassidy J T, Petty R E Textbook of Pediatnc Rheumatology Srded Philadelphia W В Saun ders, 1995

CostelloP B.BreckerM L.StarrJ L etal A prospective analysis of the frequency, course, and possible prognostic significance of the joint manifestations of childhood leukemia J Rheumatol.lO 753,1983

Crawford A H , Kucharzyk D W , Ruda R et al Discitis in children Clm Orthop , 206 70, 1991

Del Beccaro M A, Champoux A N , Bockers Т et al Septic arthritis versus transient synovitis of the hip The value of screening laboratory tests Ann Emerg Med,21 1418,1992

Fink С W, Nelson J D Septic arthritis and osteomyelitis m children Clm Rheum Dis , 12 423, 1986

Fink С W , Wmdmiller J , Sartam P Arthritis as the presenting feature of childhood leukemia Arthritis Rheum , 15 347, 1972

Gedaha A , Person D A , Brewer E J Jr et al Hypermobihty of the joints m juvenile episodic arthntis/arthralgia J Pediatr, 107 873,1985

Kunnamo I, Kalho P , Pelkonen P et al Clinical signs and laboratory tests m the differential diagnosis of arthritis in children Am J Dis Child, 141 34,1987

PetersonH Growing pains Pediatr Clm North Am, 33 1365,1986

Silber Т J, Majd M Reflex sympathetic dystrophy syndrome m children and adolescents Report of 18 cases and review of the literature Am) Dis Child, 142 1325,1988

YatesC K.GranaW A Patellofemoral pain m children Clm Orthop , 255 36,1990

ГЛАВА 73. ЮВЕНИЛЬНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Roger Hollister, M.D.

i. Перечислите основные формы ювенильного хронического артрита.

1 Многосуставная (полиартрит) с симметричным поражением большого количества крупных и мелких суставов Эта форма подразделяется также на типы в зависимости от наличия ревматоидного фактора в сыворотке крови. Появление ревматоид-ного фактора предвещает более агрессивное течение артрита с повышенным риском повреждения суставов, инвалидности и необходимости хирургического вмешатель ства в будущем

2 Олигоартикулярная с поражением одного или нескольких (< 5) крупных суета BOB, поражение чаще несимметричное Выделяют два типа

а Возрастной пик начала заболевания приходится на 2-5 лет, преобладают девочки (3 1), у большей части которых имеются антинуклеарные антитела в сыворотке крови Заболевание имеет относительно благоприятный прогноз, протекает с длительными ремиссиями, но при этом высок риск развития хронического иридоциклита (ирита)

б Заболевание начинается в более позднем возрасте (после 6 лет), чаще болеют мальчики с HLA-B27

3 Системная, которая характеризуется высокой лихорадкой, нестойкими, быстро преходящими высыпаниями, полиартралгиями/артритами и экстраартикулярнымг

воспалительными процессами Заболевают дети любого возраста, мальчики и девочки—с одинаковой частотой

2. Какие виды передних увеитов развиваются при ювенильном хроническом артрите?

Передние увеиты при ювенильном хроническом артрите
 

3. Является ли обнаружение AHA показанием к исследованию с помощью щелевой лампы при олигоартикулярной форме ЮРА?

Да У 33 % больных, страдающих олигоартикулярной формой ЮРА, при наличии AHA развивается хронический бессимптомный увеит В то же время при отсутствии AHA частота этого поражения составляет всего 10 % Таким образом, при обнаружении AHA пациенты должны обследоваться каждые 3 мес, а при отсутствии AHA — каждые 6 мес

4. В течение какого периода надо обследовать больных с помощью щелевой лампы?

Половина всех случаев хронического увеита у детей выявляется уже при первом посещении врача Частота появления увеита уменьшается с каждым годом течения основного заболевания Через 5 лет после первой атаки артрита риск развития увеита настолько низкий, что обследование больных перестает себя экономически оправдывать Однако исследование с помощью щелевой лампы необходимо проводить регулярно в первые 5 лет болезни, даже если она находится в периоде ремиссии

5. Какое значение для диагностики артритов у детей имеет характер начала заболевания: мигрирующий или присоединяющийся тип начала?

Мигрирующий тип начала заболевания: по мере стихания процесса в одном суставе начинается воспаление в другом Наблюдается при ревматической лихорадке, постстрептококковом артрите и гонококковом артрите

Присоединяющийся тип начала заболевания' в процесс вовлекаются все новые суставы — типичен для ЮРА, псориатического артрита и спондилоартропатий

6. Ниже представлены два типа температурных кривых, которые встречаются при лихорадке неясной этиологии (ЛНЭ). Какая из них типична для ЮРА?

Для температурной кривой при ЮРА типичны подъемы (пики), происходящие в одно и то же время суток с последующим спонтанным снижением до нормальных или субфебрильных цифр. Напротив, лихорадка при бактериальном сепсисе имеет гекти- ₍ ческий характер и держится на фебрильных цифрах. Номализации ее не происходит до начала адекватной терапии антибиотиками. i

7. Какие лабораторные исследования специфичны для системной формы ЮРА при проведении дифференциальной диагностики ЛНЭ?

Никакие. Результаты исследований, выявляющие хронический воспалительный процесс и нормальное СОЭ исключают диагноз системной формы ЮРА. При системной форме ЮРА содержание лейкоцитов повышается до огромных цифр, вплоть до лей-кемоидной реакции со значительным сдвигом влево. Количество тромбоцитов также повышается, а вот тромбоцитопения ставит диагноз под сомнение. Часто наблюдается { анемия легкой или умеренной степени, сопутствующая любому хроническому забо- ! леванию. Повышается уровень острофазовых белков, например ферритина и С-реак- I тивного белка. В сомнительных случаях о том, что злокачественная опухоль не является причиной ЛНЭ, свидетельствует нормальная активность лактатдегидрогеназы. '

8. Какие высыпания типичны для ювенильных артритов?

Кольцевидная эритема — патогномоничный признак острой ревматической лихорадки, через несколько недель она спонтанно исчезает. Кольцевидные элементы с просветлением в центре появляются вместе с мигрирующим артритом, шумом в сердце и подкожными узелками. Ее обнаружение — один из пяти главных диагностических критериев ревматизма

Экхимозы на нижних конечностях характерны для болезни Шенлейна-Геноха, высыпание начинается по макуло-папулезному или уртикарному типу. Сыпь предшествует проявлениям со стороны сустава, а затем в течение нескольких дней сопутствует им. Элементы исчезают бесследно, дополнительного лечения не требуется.

Сыпь Стилла наблюдается при системной форме ЮРА в 90 % случаев. Розовые пятна нестойкие, обычно располагаются на теле и проксимальных отделах конечностей, редко вызывают зуд. Часто сыпь возникает при подъеме температуры. Если один и тот же элемент сыпи не исчезает в течение 24 ч, то это не сыпь Стилла.

А. Кольцевидйая эритема В. Пурпура Шенлейна-Геноха С. Сыпь прэитЬтомной форме ЮРА

9. У ребенка при осмотре обнаружена припухлость над областью сустава. Его родственники в третьем поколении страдают ревматоидным артритом. Существует ли здесь генетическая связь?

Если да, то незначительная. Ген гистосовместимости, с которым связывают развитие серопозитивного ревматоидного артрита, HLA-DR4, у больных, страдающих ЮРА, обнаруживается реже, чем у здоровых детей. В некоторых исследованиях установлена связь между олигоартритической формой ЮРА и HLA-DR5, DR8, но все же не такая четкая, как между HLA-B27 и спондилоартропатиями.

10. В каких штатах США регистрируется наибольшее количество случаев болезни Лайма?

Около 80 % случаев болезни Лайма зарегистрировано в 5 штатах: Нью-Йорк, Масса-чусеттс, Коннектикут, Миннесота, Висконсин.

11. Как отличить олигоартритическую форму ЮРА от артрита при болезни

Лайма?

Артрит при болезни Лайма протекает с периодическими обострениями, которые длятся около 2-5 нед. Артрит при олигоартритической форме ЮРА хронический, и диагноз ставится при длительности процесса не менее 6 нед.

12. Больной жалуется на разлитые боли в ноге, настолько сильные, что он просыпается из-за них по ночам, прихрамывает. С какими злокачественными опухолями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Лейкозы и нейробластома (IV стадия) — две злокачественные опухоли, которые могут затрагивать костную ткань и вызывать клинические проявления артрита, вплоть до возникновения припухлости над областью сустава, ускорения СОЭ и повышения количества тромбоцитов. Если происходит изолированное повышение активности лактатдегидрогеназы без изменения других печеночных маркеров, то исключить наличие злокачественного новообразования помогут радиоизотопное сканирование костей скелета, ультразвуковое исследование и биопсия костного мозга

13. Обнаружение AHA необходимо для установления диагноза системной красной волчанки (СКВ) в детском возрасте. AHA также часто выявляются у де-• тей, страдающих ЮРА. Насколько специфичен этот тест для данных заболе-« ваний?

Специфичность низкая. Аутоантитела появляются при многих заболеваниях, "общим знаменателем" для которых является длительная антигенная стимуляция. Рев-матоидный фактор у животных в эксперименте вырабатывается в ответ на введение чужеродного антигена Он обнаруживается также у людей, страдающих подострым бактериальным эндокардитом. Положительный тест на AHA, не сопровождающийся какими-либо клиническими проявлениями, может быть у детей, недавно перенесших стрептококковую инфекцию и имеющих повышенный уровень антистрептококковых антител (неопубликованное наблюдение).

14. Каков риск возникновения подобного заболевания у брата или сестры больного, страдающего ЮРА?

В некоторых опубликованных статьях указывается риск 1 : 100. Заболеваемость в популяции составляет 1 : 1000. Таким образом, к данному заболеванию существует генетическая предрасположенность, хотя зависимость, конечно, не так строго определена, как, например, для гемофилии, муковисцидоза, диабета. Это подтверждает гипотезу, в соответствии с которой, для развития заболевания необходимо воздействие какого-то пока неизвестного фактора окружающей среды.

15. Много лет в лечении ЮРА использовался аспирин, но в последнее время его заменили другими нестероидными противовоспалительными средствами. Почему?

Аспирин нисколько не уступает в эффективности другим нестероидным противовоспалительным средствам, однако с повышением осведомленности людей о возможности развития синдрома Рея и необходимости приема препарата от 3 до 4 раз в день, родители все меньше соглашаются на такое лечение. Статистически доказана зависимость между развитием синдрома Рея и лечением салицилатами при ветряной оспе или азиатском гриппе. С использованием в качестве жаропонижающего средства ацетаминофена частота его возникновения резко снизилась.

Кроме того, НПВС теперь выпускаются в жидкой форме (напроксен и ибупро-фен), применение которых у детей младше 5 лет значительно проще. Для детей более старшего возраста разработаны препараты, периодичность приема которых составляет 1 раз в сутки (релафен и фелден).

16. Терапия преднизолоном необходима в лечении системной формы ЮРА, перикардитов, рефрактерного ирита, но побочные эффекты высоких доз преднизо-лона также хорошо известны. Можно ли избежать нежелательных последствий, используя низкие дозы препарата?

Нет. Остеопороз и задержка роста возникают уже при приеме преднизолона в дозе 5 мг/сут. Для уменьшения процессов деминерализации костей следует принимать кальций в дозе 1200 мг/сут и витамин D 400 ЕД/сут.

Терапия преднизолоном резко задерживает рост ребенка. Однако альтернирующая терапия — прием препарата в дозе до 20 мг через сутки — меньше влияет на рост. К сожалению, в отличие от СКВ или дерматомиозита артрит плохо поддается лечению гормонами, назначаемыми через день.

17. Препараты золота для парентерального введения издавна используются как дополнительные средства в лечении ЮРА. Однако лечение этими препаратами имеет относительные противопоказания при одной из форм ЮРА. Почему?

При лечении парентеральными препаратами золота (ауротиоглюкозой или натриевой солью тиомалата золота) системной формы ЮРА часто наблюдается развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания, поэтому при этой форме существуют относительные противопоказания к их применению.

18. Современные курсы лечения ревматоидного артрита у взрослых часто включают назначение низких доз метотрексата еженедельно. Применяется ли данный препарат у детей с ЮРА?

Да. Метотрексат уже почти полностью вытеснил препараты золота как вспомогательное средство в лечении ЮРА. Множество исследований подтверждают, что метотрексат одинаково эффективен и безопасен в применении как у детей, так и у взрослых. Более того, препараты метотрексата для парентерального введения (25 мг/мл) дешевле, чем таблетированные формы, и их легче использовать в лечении маленьких детей, которым трудно проглотить таблетку. 40-летний опыт использования препарата показал, что риск развития онкологических заболеваний и его влияние на детородную функцию крайне малы. Нарушение функции печени и побочное действие на костный мозг аналогичны таковым у взрослых.

Начальная доза 5 мг/нед для маленьких детей и 7,5 мг/нед для старших детей. Если в течение 3 нед нет эффекта от лечения, дозу постепенно увеличивают на 2,5 мг до получения результата; но она не должна превышать 1 мг/кг веса/нед. Если при этой дозе нет эффекта, то от лечения метотрексатом следует отказаться. Важно напоминать родителям, что не допустимо прерывать курс лечения НПВС.

19. Дети школьного возраста, страдающие ЮРА, имеют права на получение лечения в школе. Какие это права?

По закону 94-142 ("Образование для больных детей"), дети с артритами имеют право на бесплатное муниципальное образование и им должно быть обеспечено "специальное обслуживание". Соответствующие государственные служащие должны следить за здоровьем и трудоустройством обучающихся детей. Уровень обслуживания зависит от финансового положения школ в данном районе. Однако если школа проводит аналогичные программы для детей-инвалидов или детей с церебральным параличом, то она должна распространить их и на детей, страдающих артритами.

20. У 12-летнего мальчика во время игры в футбол появилась боль в колене, и ему был поставлен диагноз болезни Осгуда-Шлаттера. Три месяца спустя развился тендинит ахиллова сухожилия. О какой форме ювенильного хронического артрита следует думать?

Об анкилозирующем спондилите или другой спондилоартропатии. Более чем 50 % молодых пациентов с данным заболеванием предъявляют жалобы, связанные с поражением нижних конечностей, включая артрит или энтесопатию, как в случае данного | больного. Энтесопатия — это патологический процесс в области прикрепления сухожилия к кости. HLA-B27 обнаруживается более чем у 75 % больных. Длительное наблюдение за такими пациентами показало, что у 30 % в дальнейшем развивается сакроилеит — отличительный признак заболевания. Спондилоартропатия протекает легче, чем ЮРА. Лечение НПВС, особенно индометацином, позволяет детям вести нормальный образ жизни.

21. Делаются ли инъекции кортикостероидов детям?

Да, особенно детям старшего возраста, которые понимают, для чего им проводят инъекции.

В опубликованных данных представлены хорошие результаты длительных наблюдений, особенно при терапии метилпреднизолоном. Однако если синовит через несколько недель развивается вновь, то инъекции стероидов не повторяют из-за неблагоприятного воздействия препарата на рост хряща. У очень маленьких детей перед инъекцией используют местноанестизирующую мазь, что уменьшает страх у ребенка.

22. Трехлетний ребенок болен 1 день. Лихорадит, отказывается наступать на больную ногу. Коленный сустав красный, горячий на ощупь, припухший. Кроме антибиотиков, действующих на грамположительные микроорганизмы, какие другие антибиотики необходимо назначить?

У ребенка младше 5 лет Haemophilus influenza играет если не главную роль в развитии септического артрита, то, несомненно, является важным внутрисуставным патогенным возбудителем. Необходимо назначить антибиотики, действующие на этот микроорганизм, пока не будут выполнены посевы синовиальной жидкости.

Избранная литература

Giannmi E H et al Methotrexate m resistant juvenile rheumatoid arthritis Results of the U S A -U S S R double-blind, placebo-controlled trial N. Engl J Med , 326 1043-1049, 1992

Lang В А , Shore A A review of current concepts on the pathogenesis of juvenile rheumatoid arthritis J. Rheumatol, 17(suppl 21) 1-13,1990

Pneur A M HLA B-27 associated chronic arthritis m children Review of 65 cases Scand J Rheumatol, (Suppl 66) 51-56,1987

Rosenberg A M Advanced drug therapy of juvenile rheumatoid arthritis J Pediatr,114 171-178,1989

Schaller J G , Wedgewood R J Juvenile rheumatoid arthritis. A review Pediatrics, 50 940-953,1972

Steele R W et al. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin m children J Pediatr, 119 526-530, 1991

SteereA С Lyme disease N Engl J Med, 321 586-589,1989

Wallendahl M , Stark L, Hollister J R The discriminating value of serum LDH values m children with malignancy presenting as joint pain Arch Pediatr Adol Med , 150 70-73, 1996

ГЛАВА 74. ЮВЕНИЛЬНЫЕ СИСТЕМНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ТетН. Finkel, M.D.,Ph.D.

1. Перечислите ювенильные системные заболевания соединительной ткани (ЗСТ).

Ювенильный ревматоидный артрит, системная форма (глава 73)

Системная красная волчанка

Смешанные синдромы, включая смешанное заболевание соединительной ткани

Реактивный артрит, включая синдром Рейтера

Воспалительные заболевания кишечника

Ревматическая лихорадка

Дерматомиозит

Склеродермия

Васкулиты

2. Расскажите об эпидемиологии ювенильной СКВ.

Данных о заболеваемости и распространенности СКВ у детей очень немного Среди всех больных СКВ примерно 15 % заболели в детском возрасте У детей заболевание начинается в подростковом периоде, дети до 5 лет болеют крайне редко Соотношение девочек и мальчиков до 10-летнего возраста одинаково, далее, в подростковом периоде, превалируют девочки (от 5 • 1 до 10 1) СКВ более распространена у чернокожих детей, детей азиатского или испанского происхождения. Примерно в 10 % случаев отмечена СКВ у родственников больного, включая родных братьев или сестер, в том числе близнецов.

3. Перечислите диагностические критерии СКВ в детском возрасте.

Они те же, что и для взрослых. Если у больного имеются 4 или более из представленных 11 критериев, то можно говорить о СКВ.

1 Эритема на щеках.

2 Дискоидные элементы сыпи

3 Фотосенсибилизация.

4. Изъязвление слизистой оболочки рта.

5 Артрит

6 Серозиг

а) плеврит или

б) перикардит 7. Поражение почек:

а) персистирующая протеинурия (более 0,5 г/сут.) или

б) цилиндрурия. 8 Неврологические расстройства:

а) судорожные припадки или

б) психозы.

9. Изменения со стороны крови:

а) гемолитическая анемия.

б) лейкопения.

в) лимфопения или

г) тромбоцитопения.

10. Иммунологические нарушения:

а). LE-клетки;

б) антитела к ДНК;

в) Sm-антитела,

г) ложноположительный тест на сифилис. И. Антинуклеарные антитела.

Начало заболевания в детском возрасте протекает более тяжело, чем у взрослых; у детей чаще развивается нефрит, перикардит, гепатоспленомегалия и хорея.

4. Опишите клинические проявления СКВ.

СКВ характеризуется появлением множества различных аутоантител и полисистемным поражением. Для того, чтобы без труда вспомнить обо всех проявлениях СКВ, перечисляйте их сверху вниз, с головы до пят.

Общие симптомы: общая слабость, потеря веса, повышение температуры тела Кожа: эритема в виде "бабочки", дискоидные очаги волчанки, различные васкулиты, алопеция, фотосенсибилизация.

Нервная система' головная боль, мигрень, психозы, хорея, судорожные припадки, поражение периферических нервов, нарушения мозгового кровообращения, поперечный миелит. Глаза- отложения типа "ватных комочков", ретинит, эписклерит, ирит

(редко). Рот язвы на слизистой рта.
 

5. Каким образом обнаружение AHA и титр AHA влияют на диагностику и дальнейшее ведение больного, страдающего СКВ?

AHA присутствуют в сыворотке крови практически у всех детей, страдающих СКВ. Более того, отсутствие AHA, особенно при наличии симптомов заболевания, практически исключает СКВ из списка предполагаемых диагнозов. В среднем титр AHA у больных СКВ составляет 1 : 320, при обострении заболевания он может значительно повышаться. По изменению титра AHA нельзя судить об активности процесса и после установления диагноза за ним не следят.

Если окрасить клетку флюоресцирующим веществом на AHA, то для СКВ пато-гномоничен "ободок" свечения ядерной мембраны, хотя такой тип свечения обнаруживается редко. Более часто выявляется гомогенное свечение всего ядра, а вот "крапчатое" свечение ядра для СКВ наименее типично.

Тест на AHA очень субъективен, и разные лаборатории могут давать неодинаковые результаты титра и характера свечения. Иногда результаты исследования бывают ложноположительными. Ложноотрицательные встречаются редко, но если есть уверенность, что данный пациент страдает СКВ, необходимо повторить исследование на AHA либо в другой лаборатории, либо через некоторое время.

6. Каким образом исследование соотношения различных типов AHA влияет на диагностику и дальнейшее ведение больного, страдающего СКВ и другими ювенильными системными ЗСТ?

Отсутствие антинуклеарных антител не исключает наличия ювенильного системного ЗСТ, а выявление различных типов AHA позволит думать о каком-то конкретном заболевании. Например, антитела к ДНК и анти-8т-антитела специфичны для СКВ, высокие титры антител к рибонуклеопротеинам характерны для смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ); анти-Ro- и анти-Ьа-антитела находят при синдроме Шегрена, хотя этот синдром часто сопровождает СКВ. Кроме того, при СКВ и лекарственной волчанке выявляются антитела к гистонам. При этом в зависимости от заболевания антитела вырабатываются к разным гистонам. Наконец, AHA практически всегда отсутствуют при системной форме ревматоидного артрита (РА, болезнь Стилла).
 

ССД — системная склеродермия.

7. Какие другие антитела (кроме антинуклеарных) могут помочь в диагностике системных ювенильных ЗСТ?

Антитела, реагирующие с Scl-70 обычно не исследуются в стандартном спектре AHA, хотя их находят у 15-20 % больных системным склерозом. Jo-1 и Mi-2 антитела, которые обнаруживаются у незначительной части детей, страдающих ювенильным дерматомиозитом, свидетельствуют о повышенном риске развития у них интерсти-циального поражения легких. Антитела к цитоплазме нейтрофилов (Ц-АНЦА или П-АНЦА) выявляются при следующих васкулитах: гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Черджа-Страусса (аллергический гранулематозный ан-гиит), лейкоцитокластический ангиит и гломерулонефрит с полулуниями.

8. Какую патофизиологическую роль играют аутоантитела при СКВ?

Аутоантитела к клеткам крови и компонентам сосудистой стенки вызывают изменения со стороны крови, такие как острую гемолитическую анемию, тромбоцитопению, лейкопению и коагулопатию. Кроме того, комплексы антиген-антитело (антигеном может быть и AHA), играют важную роль в патогенезе волчаночного васкулита и нефрита. Волчаночный нефрит вызывается отложением иммунных комплексов, в которые входят компоненты системы комплемента, иммуноглобулины и ДНК поврежденных клеток клубочков. Элюционные методики и флюоресцентная микроскопия позволяют выявить высокие титры антител к ДНК в клубочках почек.

9. Опишите тактику ведения детей, страдающих СКВ.

• Общие положения:

— консультации, обучение больных;

— полноценный отдых;

— меры защиты от солнечных лучей;

— вакцинация, особенно против пневмококка;

— защита от инфекций.

• НПВС при жалобах и симптомах, связанных с костно-мышечной системой.

• Гидроксихлорохин при кожных поражениях и как дополнение к терапии глю-кокортикоидами при системном поражении.

• Глюкокортикоиды:

— преднизолон в таблетках, 1-2 мг/кг/сут;

— пульс-терапия метилпреднизолоном внутривенно при тяжелом течении заболевания, а затем ежемесячно в качестве поддерживающей терапии.

• Иммунодепрессанты:

— азатиоприн, 1-2 мг/кг/сут;

— циклофосфамид:

— в таблетках, 1-2 мг/кг/сут;

— внутривенно, 500-1000 мг/м²/мес.

10. Каков патогенез неонатальной волчанки?

Неонатальная волчанка развивается при трансплацентарном переходе Ig-антител к Ro (SS-A) от матери, страдающей СКВ или синдромом Шегрена. К наиболее частым проявлениям относятся сыпь (дискоидные волчаночные очаги или кольцевидная эритема как при подострой кожной волчанке), тромбоцитопения. Обычно данные признаки сочетаются с врожденными блокадами проводящей системы сердца.

Кожные и гематологические проявления носят транзиторный характер, обычно к 2-6 мес исчезают, в то время как блокады проводящей системы сердца остаются на всю жизнь; и может потребоваться постоянная электрокардиостимуляция.

11. Проведите дифференциальную диагностику синдрома Шегрена в детском возрасте.

Синдром Шегрена характеризуется сухостью слизистых оболочек глаз (сухой кера-токонъюнктивит) и рта, кариесом и паротитом. Следует провести дифференциальную диагностику с доброкачественным рецидивирующим отеком околоушной железы и СПИД. Как и у взрослых, проводится биопсия слизистой оболочки нижней губы, результаты которой помогают выявить синдром Шегрена. Как самостоятельное заболевание, синдром Шегрена в детском возрасте встречается редко и обычно сочетается с другим ЗСТ, например СКВ или смешанным ЗСТ.

12. Какая триада симптомов характерна для болезни Шенлейна-Геноха (пурпура Шенлейна-Геноха, ПШГ) в детском возрасте?

Пурпура

Схваткообразные боли в животе

Артрит

ПШГ чаще начинается весной, осенью или зимой. Средний возраст, в котором возникает заболевание — 4 года, частота заболевания у мальчиков и девочек одинакова. Примерно у 50 % детей заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей, вызванная различными микроорганизмами. У 97 % детей процесс длится 1-2 нед, проходит самостоятельно. Приблизительно у 20 % больных наблюдаются рецидивы в первый год заболевания. У 3-5 % детей наблюдается персистирующая пурпура с поражениями почек или без них. Появлению пурпуры может предшествовать появление артрита, отека, припухлости яичек и боли в животе.

13. Перечислите клинические проявления ПШГ.

ПШГ — системный васкулит. При этом заболевании могут поражаться любые органы.
 

14. Какие начальные проявления ПШГ свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе?

Мелена

Персистирующая в течение 2-3 мес сыпь

Гематурия с протеинурией 1 г/сут

Поражение почек с почечной недостаточностью,

более чем 50 % случаев цилиндрурия Частота поражений почек возрастает в 7,5 раз Гломерулонефрит с исходом в почечную недостаточность в 15 % случаев,

снижением функции почек на 50 % в течение 10 лет

15. Какое лечение показано при ПШГ?

• При артрите назначаются НПВС.

• При появлении отеков назначаются стероиды.

• Боли в животе проходят через 72 ч после применения стероидов или спонтанно.

• Лечение сопутствующей инфекции (например вызванной (3-гемолитическим стрептококком группы А).

• Активная терапия в отношении детей с неблагоприятными прогностическими признаками.

16. Опишите данные объективного обследования ребенка с ювенильным дермато-миозитом (ЮДМ).

ЮДМ — миозит с характерными кожными высыпаниями и васкулитом. Мышечная слабость, особенно мышц проксимальных отделов конечностей (плечевого и тазового пояса, шеи), является ведущим признаком заболевания. Ребенок не может выполнить пробу Говера, он не в состоянии сидеть прямо из-за слабости мышц. Если поднять ребенка из положения лежа, то его голова будет отклоняться назад вследствие слабости мышц шеи. Веки и лицо отечны, характерны периорбитальный отек и эритема, имеющая своеобразный лиловый "гелиотропный" оттенок. Яркие эритематоз-ные элементы сыпи, известные как папулы Готтрона, располагаются на разгибатель-ных поверхностях межфаланговых и пястно-фаланговых, а также локтевых, коленных и голеностопных суставов. Эти элементы могут изъязвляться вследствие васкулита. Иногда появляются телеангиэктазии вокруг глаз и ногтевого ложа. Могут развиваться артралгии или артриты, иногда с отеком и контрактурами пальцев вследствие тендосиновита. При тяжелом течении ЮДМ обнаруживаются узелки — участки кальциноза. Подвижность суставов нарушается как вследствие отложения кальция в тканях сустава, так и поражения скелетных мышц.

17. Как отличить мышечную слабость при ЮДМ от мышечной слабости при других заболеваниях?

При ЮДМ преимущественно поражаются мышцы проксимальных отделов; повреждение мышц симметричное. Ребенку трудно идти вверх по лестнице и ездить на велосипеде. Некоторые приемы, описанные в предыдущем разделе (например, прием Говера), помогают отличить истинную мышечную слабость от, к примеру, слабости вследствие истощения. Вовлечение в процесс мышц неба и глотки вызывает попер-хивание, кашель, возможно развитие аспирационной пневмонии. Активность мышечных ферментов в крови повышается, но не до такой степени, как при мышечных дистрофиях. Необходимо определять активности всех четырех мышечных ферментов (альдолазы, креатинкиназы, АсАТ, лактатдегидрогеназы), так как повышена может быть только одна из них. С помощью электромиографии выявляют денервацию и воспалительное поражение мышц. При биопсии мышц обнаруживают воспаление и/или некроз мышечных волокон, васкулит мелких сосудов.

18. Какие формы системного васкулита встречаются в детском возрасте?

Васкулит развивается при многих ювенильных системных ЗСТ, включая ПШГ, системную форму ЮРА и СКВ. В 5 % случаев узелковый периартериит начинается в детском возрасте и, как и у взрослых, характеризуется высыпаниями, лихорадкой, снижением веса, миозитом и подкожными узелками. Часто развиваются угрожающие жизни поражения почек, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Васкулиты крупных сосудов, например болезнь Такаясу, в детском возрасте практически не встречаются. Гранулематоз Вегенера у детей может протекать с клиническими проявлениями, сходными с ПШГ. В развитии васкулитов у детей важную роль играют антитела к цитоплазме нейтрофилов (антитела против лизосо-мальных ферментов нейтрофилов), их обнаружение используется в диагностике васкулитов.

19. Перечислите пересмотренные и модифицированные критерии Джонса для диагностики ревматической лихорадки.
 

Диагноз считают достоверным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев с обязательным подтверждением предшествующей стрептококковой инфекции (повышение титра анти-О-стрептолизинов, высевание из зева р-гемолитического стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина).

20. Когда проявляются основные признаки острой ревматической лихорадки?

Как правило, в острую фазу заболевания развиваются артрит и кардит, хорея обычно присоединяется позже, и она может быть единственным проявлением заболевания. Кольцевидная эритема и подкожные узелки у детей наблюдаются относительно редко.

21. 8-летний ребенок болен в течение 6 дней. У него повышенная температура, явления мигрирующего артрита, из зева высевается р-гемолитический стрептококк группы А. Данные объективного обследования сердечно-сосудистой системы в пределах нормы, на ЭКГ изменения отсутствуют. Других данных, свидетельствующих в пользу ревматической лихорадки, нет. Лабораторные исследования, включая клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок и AHA, в пределах нормы. Предложите план обследования и тактику ведения данного больного.

У ребенка только один большой и один малый критерии острой ревматической лихорадки, хотя при таких клинических проявлениях постстрептококковый артрит вероятен. Подобно артриту при ревматической лихорадке, жалобы на боль и ограничение движения в суставе часто не соответствуют данным объективного обследования. Эффект лечения салицилатами или другими НПВС отчетлив. В рассматриваемом случае нет объективных данных за поражение сердца и нет необходимости в проведении эхокардиографии, хотя это спорный вопрос.

Терапия должна включать пенициллин (для санации всех очагов резидуальной стрептококковой инфекции) и салицилаты. У отдельных пациентов через несколько
недель, когда стихают проявления артрита/артралгий, развивается кардит, который протекает обычно доброкачественно. Вообще, применение антибиотиков после первого эпизода постстрептококкового артрита не рекомендуется, несмотря на возможность развития кардита при рецидиве стрептококковой инфекции.

22. Что такое синдром Рейно?

При классическом синдроме Рейно пальцы меняют свою окраску от белого до синего и красного. Для установления диагноза достаточно наличия двух цветов. При синдроме Рейно поражаются только пальцы, кисть в целом не страдает. Большой палец вовлекается в процесс гораздо реже остальных.

23. Синдром Рейно может наблюдаться как первичное поражение (болезнь Рейно) или как синдром при других заболеваниях (феномен Рейно). Как их различить?

Признаки болезни Рейно:

женский пол;

жалобы в течение 2-х лет;

данные объективного осмотра в пределах нормы, включая капилляры ногтевого ложа. На пальцах нет язвочек/дефектов;

данные лабораторных исследований в пределах нормы; отсутствуют или представлены в низких титрах AHA, отсутствуют антитела против центромер, ядрышек или другие специфичные типы AHA.

24. Сравните встречаемость феномена Рейно и болезни Рейно у детей и взрослых.
 

По: Cassidy J. Т., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995.

Феномен Рейно нужно отличать от вазомоторной лабильности, которая бывает в норме, особенно у молодых девушек. Его также следует отличать от акроцианоза, редкого вазоспастического расстройства, при котором наблюдается похолодание и синюшная окраска кистей и стоп; это состояние может быть следствием вирусной инфекции.

25. Опишите формы склеродермии, которые встречаются в детском возрасте.

Склеродермия характеризуется патологически повышенным образованием коллагена, который откладывается в коже и редко во внутренних органах.

Очаговая склеродермия наиболее часто встречается в детском возрасте. Очаговая склеродермия может быть кольцевидной, с единичными или множественными поражениями кожи, и линейной, с поражением лица, лба и волосистой части головы (сабельный удар) или конечностей (полосовидная).

Диффузная склеродермия (системный склероз) может оставаться ограниченной в течение длительного времени, затем развивается поражение внутренних органов. Она иногда является элементом CREST-синдрома (кальциноз, феномен Рейно, нарушение моторики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии). Фасциит с эозинофилией.

26. Какие отклонения от нормы в данных лабораторных исследований выявляются ппи ювенильных системных ЗСТ?
 

ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит;

ЮДМ — ювенильный дерматомиозит;

ОРЛ — острая ревматическая лихорадка.

По: Cassidy J. Т., Petty R. E. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995.

27. Каковы общие принципы лечения ювенильных форм ЗСТ?

Несмотря на то что терапия ювенильных ЗСТ специфична, существуют определенные принципы лечения этой группы заболеваний. Используются препараты, которые подавляют воспалительные и иммунные процессы. Главными направлениями их действия являются пути метаболизма арахидоновой кислоты и клетки иммунной системы организма. Основное отличие применения этих препаратов у детей, по сравнению со взрослыми,— расчет дозы на килограмм массы тела ребенка.

28. Какие противовоспалительные препараты используются для лечения детей,

страдающих ювенильными ЗСТ?

НПВС. Эти препараты обладают хорошим болеутоляющим и жаропонижающим действием, но у них слабый противовоспалительный эффект. Они относительно безопасны при длительном применении. Побочные эффекты, особенно в отношении ЦНС и желудочно-кишечного тракта, у детей наблюдаются реже, чем у взрослых, и менее выражены. Пациенты по-разному могут реагировать на лечение НПВС. Это зависит от индивидуальных особенностей больного, и иногда методом проб и ошибок приходится подбирать препарат, обладающий наибольшей эффективностью и хорошей переносимостью.

Базисные антиревматические препараты. Они включают в себя противомалярийные препараты, препараты золота, пеницилламин и сульфасалазин. Гидрокси-хлорохин используется в лечении больных, страдающих СКВ, при лечении ЮРА. D-пеницилламин применяется в лечении склеродермии. Сульфасалазин используют в лечении воспалительных заболеваний кишечника и спондилоартропатий. Препараты золота применяются в лечении ЮРА, но постепенно их вытесняет терапия ме-тотрексатом.

Глюкокортикоиды. Глюкокортикоидные препараты обладают наиболее сильным противовоспалительным действием при лечении ювенильных заболеваний соединительной ткани. Однако применение рекомендуемых доз (более 2 мг/кг/сут) часто приводит к побочным эффектам. Кроме осложнений, угрожающих жизни, таких как гипертензия, повышение восприимчивости к инфекции, нарушение толерантности к глюкозе, желудочно-кишечные кровотечения и остеопороз, применение высоких доз глюкокортикоидов приводит к заметной задержке роста ребенка, что является серьезной психологической травмой. Даже с прекращением терапии ребенок часто уже не может догнать в росте своих сверстников. Кроме того, глюкокорти-коиды вызывают появление косметических дефектов, включая акне, гирсутизм, ожирение и стрии, что меняет облик ребенка, тем самым влияя на его психику; особенно это касается детей подросткового возраста. Таким образом, глюкокортикоиды следует назначать в как можно меньших дозах, на как можно меньший период.

Цитотоксические или иммуносупрессивные препараты. К ним относятся азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и циклоспорин. Эти препараты предотвращают деление клеток или вызывают гибель быстро делящихся клеток, например клеток иммунной системы. Цитотоксические препараты обладают как противовоспалительным действием, которое проявляется немедленно, так и отсроченным по времени иммуносупрессивным эффектом. Из-за их побочного онкогенного действия и других серьезных побочных эффектов они являются препаратами выбора у детей с тяжелыми, угрожающими жизни состояниями, которые не поддаются менее агрессивному лечению. Однако хорошие результаты лечения и относительная безопасность применения некоторых лекарственных веществ из этой группы (метотрексата) и эффективность их использования вместе со стероидами — веский аргумент для их применения на ранних стадиях заболевания.

29. Используются ли в лечении детей, страдающих ЗСТ, модуляторы иммунного ответа?

Сейчас очень много препаратов находятся в стадии клинических испытаний. Главным модулятором иммунного ответа на сегодняшний день является иммуноглобу-лин для внутривенного введения. Этот препарат показал свою эффективность пока при одном воспалительном заболевании — при болезни Кавасаки. Сейчас пытаются его использовать и при других ювенильных системных ЗСТ. Механизм действия его до конца не ясен; возможно, он включает в себя борьбу с этиологическим инфекционным агентом; также препарат содержит антитела к медиаторам воспаления. Иммуно-глобулин — это препарат крови, поэтому необходимо учитывать возможность трансмиссионной передачи инфекции. Что касается побочных эффектов, то длительно сохраняющиеся встречаются редко, а с быстро проходящими (включая лихорадку, головную боль и боли в мышцах во время инфузии препарата) без труда можно справиться.

Избранная литература

American College of Rheumatology: Criteria for the classification of vasculitis. Arthritis Rheum., 33:1065,1990.

Ansell B. M, Rudge S., SchallerJ. G. Color Atlas of Pediatric Rheumatology. St. Louis, Mosby, 1992.

Cassidy J Т , Walker S E , Soderstrom S J et al Diagnostic significance of antibody to native deoxynbonucleic acid m children with juvenile rheumatoid arthritis and connective tissue diseases J Pediatr 93 416,1978

Hagge W W , Burke E С , Stickler G В Treatment of systemic lupus erythematosus comp heated by nephritis in children Pediatrics, 40 822,1967

Kallenberg С G M Early detection of connective tissue disease m patients with Raynaud s phenomenon Rheum Dis Clinics North Am , 16 11,1990

Lehman Т J , Hanson V, Zvaifler N et al Antibodies to nonhistone nuclear antigens and antilymphocyte antibodies among children and adults with systemic lupus erythematosus and their relatives J Rheumatol, 11 644, 1984

Meislin A G, Rothfield N J Systemic lupus erythematosus in childhood Pediatrics, 42 37 1968 PopeR M Rheumatic fever m the 1980's Bull Rheum Dis , 38(3) 1,1989

Schumacher H R Jr (ed) Primer on the Rheumatic Diseases, 9th ed Atlanta, Arthritis Foundation 1988

SmgsenB H Scleroderma in childhood Pediatr Rheum , 33 1119,1986

SmgsenB H,KornreichH К ,Koster-KmgK etal Mixed connective tissue disease m children Arthritis Rheum , 20 355,1977

Stollerman С H , Markowitz M , Taranta A et al Jone's criteria (revised) for guidance m the diagnosis of rheumatic fever Circulation, 32 664,1965

Suarez Almazor M E , Catoggio L J , Maldonado-Cocco J A et al Juvenile progressive systemic sclerosis Clinical and serologic findings Arthritis Rheum 28 699, 1985

Tan E M Antmuclear antibodies Diagnostic marker for autoimmune diseases and probes for cell biology Adv Immunol,44 93,1989

Tan E M.CohenA S, Fries J F etal The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum , 25 1127,1982

ГЛАВА 75. БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

Roger Hollister, M D

i. Перечислите диагностические критерии болезни Кавасаки.

1 Лихорадка, обычно высокая, продолжающаяся более 5 дней подряд, резистент-ная к лечению антибиотиками

2 Сухой конъюнктивит, часто тяжелой степени

3 Образование трещин на губах и в углах рта, воспаление слизистых оболочек, "малиновый язык"

4 Увеличение шейных лимфоузлов

5 Полиморфная сыпь на теле и конечностях

6 Эритема ладоней и стоп с нарастанием отека и последующим шелушением Для установления диагноза необходимо выявление пяти или четырех из шести приведенных критериев, если эхокардиографически выявляется расширение коронарных артерий

2. Какие осложнения могут возникнуть в острой фазе заболевания?

Сердечно-сосудистые — миокардит, перикардит, артерииты со склонностью

к образованию аневризм примерно у 20 % больных

Артриты — быстро разрешаются, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп Увеиты — острые, передние

Водянка желчного пузыря — вызывает боль в животе и желтуху Гастроинтестинальные осложнения — тошнота и диарея

3. Существует ли специфичное для болезни Кавасаки исследование?

Нет Результаты лабораторных анализов показывают наличие острого воспаления Однако неуклонное повышение количества тромбоцитов, часто до уровня тромбоци-тоза (> 10⁶/мм³), специфично для этого заболевания и не наблюдается при многих других случаях лихорадки неясной этиологии

4. Назовите три эпидемиологических фактора, ухудшающих прогноз при болезни Кавасаки.

Мужской пол, возраст до одного года, восточная национальность

5. С каким заболеванием следует дифференцировать болезнь Кавасаки? У скарлатины много похожих симптомов лихорадка, конъюнктивит, поражение слизистых оболочек и шелушащиеся элементы кожных высыпаний Некоторые авторы рекомендуют исключить скарлатину путем исследований на стрептококковую инфекцию, прежде чем выставлять диагноз болезни Кавасаки

6. Расскажите об эпидемиологии болезни Кавасаки.

• Это заболевание детей младшего возраста

— пик заболеваемости 9-12 мес,

— 50 % случаев составляют дети младше 2 лет,

— 80 % случаев составляют дети младше 4 лет

• В 1-2 % случаев есть риск развития заболевания у братьев и сестер больного

• В 3 % случаев происходит рецидив заболевания

• Заболеваемость детей носит цикличный характер, каждые 2-3 года наступает пик заболеваемости

7. Какие жалобы и данные объективного обследования в острой фазе болезни Кавасаки свидетельствуют о поражении сердечно-сосудистой системы?

Понятно, что у маленького, еще не говорящего ребенка, трудно заподозрить грудную жабу Симптомы, помогающие ее выявить, включают беспокойство, бледность кожных покровов, слабый пульс, боль в животе, рвоту Ритм галопа с третьим сердечным тоном выслушивается в 70 % случаев Шум трения, свидетельствующий о перикардите, встречается реже Перикардиту часто сопутствуют аневризмы коронарных артерий Если у ребенка пальпируется аневризма аксиллярной артерии, то это явный признак наличия аневризм и коронарных артерий

8. Какие исследования необходимы для оценки степени поражения сердца?

На электрокардиограмме выявляются изменения сегмента ST, свидетельствующие о миокардите или перикардите На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки может быть обнаружена кардиомегалия Однако самым ценным методом для оценки функции миокарда, клапанной регургитации (редко) и расширения коронарных артерий (часто) вплоть до образования аневризм (в 20 % случаев) является эхокардиография

9. Кроме того, что выражение "гигантские" аневризмы коронарных сосудов звучит скверно, какое значение имеет обнаружение расширения артерий более 8 мм на эхокардиографии?

"Гигантские" аневризмы коронарных сосудов являются предпосылкой к образованию в них тромбов, но со временем склонны к обратному развитию Их наличие требует очень тщательного наблюдения и длительной антикоагулянтной терапии

10. Что происходит с аневризмами в дальнейшем?

Они образуются в первые 2 нед заболевания у 20 % больных, далее большая часть расширений сосудов подвергается обратному развитию, так что через год они обнаруживаются при эхокардиографии только у 2 % больных В острой фазе заболевания следует назначать антикоагулянтную терапию аспирином в большой дозе (80-100 мг/кг/сут), разделенной на три приема В периоде реконвалесценции дозу аспирина снижают (10 мг/кг/сут) на один прием, до полного обратного развития аневризм

11. Существует ли эффективное лечение болезни Кавасаки?

При мультицентровом двойном слепом с использованием плацебо исследовании были получены убедительные доказательства того, что применение иммуноглобули-на для внутривенного введения в первые 10 дней заболевания является методом выбора при болезни Кавасаки Его использование сопровождается стиханием острых симптомов, предотвращается и образование аневризм коронарных сосудов Часто снижение температуры, регрессия высыпаний и уменьшение общей интоксикации начинается уже через 12ч после введения иммуноглобулина

12. Насколько эффективно лечение внутривенным введением иммуноглобулина для профилактики образования аневризм коронарных артерий?
 

13. Какие дозы иммуноглобулина применяются?

Однократное введение иммуноглобулина в дозе 2 мг/кг веса столь же эффективно, как и различные ранее предлагавшиеся схемы с использованием разных доз препарата (эффективность оценивалась по уменьшению острой симптоматики и предотвращению появления аневризм)

14. Лечение иммуноглобулином очень дорогостоящее. Насколько экономически выгодно проводить его всем пациентам с болезнью Кавасаки?

Это выгодно Классен (Klassen) показал, что затраты на лечение больных в остром периоде болезни Кавасаки и на длительную терапию ее осложнений (аневризмы, тромбозы и др ) уменьшаются при однократном введении иммуноглобулина в дозе 2 мг/кг веса

15. Какие побочные эффекты могут возникнуть при введении иммуноглобулина?

Побочные эффекты проходят быстро Могут развиваться лихорадка, мышечные боли, головная боль и, редко, асептический менингит Выраженность и частота побочных эффектов уменьшаются при медленном введении препарата К счастью, кроме опасностей, связанных с применением любых препаратов крови, у иммуноглобу-лина нет стойкого побочного действия

16. Чем можно объяснить положительный эффект применения иммуноглобулина при болезни Кавасаки?

Препарат иммуноглобулина готовят из сыворотки крови 10 000 доноров При исследовании содержания антител в этом препарате выяснилось, что в нем присутствуют в очень высоких титрах антистафилококковые, антистрептококковые антитела и антитела против токсинов, вызывающих синдром токсического шока Многие из проявлений болезни Кавасаки (лихорадка, сыпь и др ) сходны с таковыми при заболеваниях, вызываемых токсинами

Избранная литература

Dajani A S Taubert К A.TakaheshiM etal Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease Circulation, 89 916-922, 1994

KlassenT P.RoweP C.GafnA Economic evaluation of intravenous immune globulin therapy for Kawasaki sydrome J Pediatr.122 538-542,1993

Newburger J W , Takahashi M , Burns J С et al The treatment of Kawasaki syndrome with intravenousgammaglobulm N Engl J Med,315 341-347,1986

Rauch A, Hurwitz E Centers for Disease Control case definition for Kawasaki syndrome Pediatr Infect Dis,4 702-703,1985

Rosenfeld E A , Sheelman S , Corydon К E et al Comparative safety and efficacy of two immune globulin products in Kawasaki disease J Pediatr , 126 1000-1003,1994