Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии
Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии
Методические
рекомендации
Особенности
лечения артериальной гипертензии
Омск, 2009 г.
Содержание
Введение. 3
Глава 1. Синдром артериальной
гипертензии. 4
1.1 Классификация артериальной
гипертензии. 4
1.2 Диагностика артериальной
гипертензии. 5
1.3 Алгоритмы лечения
артериальной гипертензии. 14
1.4 Правила измерения
артериального давления. 30
Глава 2. Артериальная
гипертензия в пожилом возрасте. 32
2.1 Особенности органов и
систем стареющего организма. 32
2.2 Артериальная гипертензия и
сопутствующие заболевания у пожилых пациентов 38
2.3 Антигипертензивная терапия
в пожилом возрасте. 44
Глава 3. Гипертензивный криз. 47
3.1 Причины возникновения и
патогенез. 47
3.2 Клиническая картина и
классификация. 48
3.3 Диагностика и тактика
лечения гипертензивного криза. 50
3.4 Осложнения и показания к
госпитализации. 53
Заключение. 55
Введение
В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная
гипертензия (далее АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии.
Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой
распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в
масштабе популяции.
«Молчаливый и таинственный убийца» - так часто образно
называют артериальную гипертензию, потому что у многих людей это заболевание
протекает бессимптомно и первыми клиническими проявлениями нередко бывает
мозговой инсульт или инфаркт миокарда.
В популяции более чем у 95% больных АГ с помощью
имеющихся методов диагностики и обследования причину повышенного артериального
давления (далее АД) выявить не удается.
Согласно современным критериям в России 39% мужчин и 41%
женщин, в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией. При этом
особую тревогу вызывает то обстоятельство, что только 37% мужчин и 60% женщин
знают, что у них АГ, из них лечатся только 21% мужчин и 45% женщин.
Распространенность АГ среди мужчин несколько ниже, чем
среди женщин, т.к. женщины лучше информированы о наличии у них заболевания,
чаще лечатся.
У мужчин и у женщин отмечается увеличение АГ с возрастом.
До 40 лет АГ - преобладает среди мужчин, после 50 лет этот показатель
существенно выше среди женского населения.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о
высокой распространенности АГ в Российской Федерации.
Глава 1. Синдром артериальной
гипертензии
Принятые в 2008 г. Российские рекомендации (третий
пересмотр, ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертензии ставят своей
задачей выработать единый диагностический и лечебный подход у терапевтов и
кардиологов, которые наблюдают пациентов с повышенным артериальным давлением.
1.1 Классификация артериальной
гипертензии
Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при
«гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».
Гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – эссенциальная гипертензия (повышение АД без известных причин).
Симптоматические артериальные гипертензии – повышение АД
в связи с известными, часто устраняемыми, причинами (распространенность 5 – 7 –
10% от всех случаев повышенного АД).
Гипертония определяется как уровень систолического АД
более 140 мм.рт.ст., диастолического более 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих
антигипертензивных препаратов.
Таблица 1.
Классификация АД по уровню
Категория |
АДс (мм рт.ст.) |
АДд (мм рт.ст.) |
Нормальное АД |
Оптимальное |
< 120 |
<80 |
Нормальное |
< 130 |
<85 |
Высокое нормальное |
< 130-139 |
85-89 |
Артериальная гипертензия |
АГ 1-й степени ("мягкая") |
140-159 |
90-99 |
Подгруппа: пограничная |
140-149 |
90-94 |
АГ 2-й степени ("умеренная") |
160-179 |
100-109 |
АГ 3-й степени ("тяжелая") |
> 180 |
>110 |
Изолированная систолическая гипертензия |
> 140 |
<90 |
Подгруппа: пограничная |
140-149 |
<90 |
1.2 Диагностика артериальной
гипертензии
Определение стабильности и степени повышения АД.
Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы
Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ).
Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ).
Выявление сопутствующих клинических состояний.
Определение группы риска.
Определение стабильности и степени повышения АД
На приеме:
На каждой руке не менее двух измерений с интервалом не
менее минуты (при разнице ≥5 мм рт. ст. – 1 дополнительное измерение);
конечное АД – среднее из двух последних измерений;
При незначительном повышении АД – повторное измерение (2
– 3 раза) через несколько месяцев;
При выраженном повышении АД, наличии ПОМ, высоком и очень
высоком риске ССЗ – повторные измерения через несколько дней.
ЕСЛИ данных измерения АД в кабинете врача недостаточно:
Измерение АД в домашних условиях:
норма < 135/85 мм рт. ст.
Суточное мониторирование АД:
ориентировочные границы нормы:
днем – 130 - 135/85 мм рт. ст.;
ночью – 120/70 мм рт. ст.;
степень ночного снижения АД – 10-20%.
АГ диагностируется:
при АД ≥140/90 мм рт. ст. измеренном врачом;
при АД ≥135/85 мм рт. ст. измеренном самостоятельно
пациентом;
при среднесуточном АД ≥125/80 мм рт. ст. по
результатам СМАД.
Критерии стратификации риска.
Факторы риска
Основные:
Мужчины > 55 лет;
Женщины > 65 лет;
Курение;
Холестерин > 6,5 ммоль/л;
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
(у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет);
Сахарный диабет;
Окружность талии у мужчин >102 см, у женщин > 88 см
(абдоминальное ожирение);
Больным с ожирением (ИМТ>30) или избыточной массы тела
(ИМТ=25-30).
Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на
прогноз больного с АГ:
Снижение холестерина ЛПВП;
Повышение холестерина ЛПНП;
Микроальбуминурия при диабете;
Нарушение толерантности к глюкозе;
Ожирение;
Малоподвижный образ жизни;
Повышение фибриногена;
Дефицит эстрогенов;
Повышение гемоцистеина;
Повышение С – реактивного белка.
Социально-экономическая группа риска (психосоциальные
факторы).
Поражение органов мишеней.
Физикальные признаки:
головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями;
двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;
сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма
сердца, симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, размеры печени);
периферические артерии: отсутствие, ослабление или
асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.
Таблица 2.
Данные инструментального обследования.
Орган – мишень |
Необходимые обследования |
СЕРДЦЕ:
гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого
желудочка
|
ЭКГ
индекс Соколова-Лайона: (SVl + RV5 – 6) >38 мм
Корнельское произведение: ((RAVL + SV5) мм х QRS мс)
>2440 мм х мс
ЭхоКГ
ИММ ЛЖ >125 г/м2 (муж)
ИММ ЛЖ >110 г/м2 (жен)
|
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА:
Острые:
Транзиторные ишемические атаки
Инсульт
Хронические:
Начальные проявления ЦВН
Дисциркуляторная энцефалопатия
|
Консультация невролога
При необходимости – углубленное неврологическое
обследование (УЗДГ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография и т.д.)
|
ПОЧКИ:
«Гипертоническая почка»
Почечная недостаточность
Стабилизация АГ
|
Креатинин крови:
115-133 мкмоль/л (муж)
107-124 мкмоль/л (жен)
Суточная альбуминурия >30-300 мг/сут
СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
клиренс креатинина < 60 мл/мин
отношение альбумин/креатинин в моче
≥2,5 мг/ммоль (муж)
≥3,5 мг/ммоль (жен)
|
ГЛАЗНОЕ ДНО:
Гипертоническая ангиоретинопатия
|
Консультация окулиста
Симптом Салюса-Гуна
|
КРУПНЫЕ АРТЕРИИ:
Атеросклероз
|
Ультразвуковое исследование сосудов
утолщение стенки артерии – (ТИМ >0,9 мм)
атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии
>12 м/с
лодыжечно/плечевой индекс <0,9
|
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния:
ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Диабетическая нефропатия
ХПН (креатинин муж >133 мкмоль/л, жен >124
мкмоль/л)
Протеинурия >300 мг/сут
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Геморрагии и экссудаты
Отек соска зрительного нерва
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л
Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Абдоминальное ожирение (ОТ >94 см (муж) >80 см
(жен)
Дислипидемия ХС ЛНП >3,0 ммоль/л
ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или
<1,2 ммоль/л для женщин
ТГ >1,7 ммоль/л
Гипертония АД ≥140/90 мм рт.ст.
Гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л
НТГ – 2 часа после 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л
Таблица 3.
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ
с целью определения прогноза
Другие ФР*, ПОМ** или АКС*** |
Уровень АД, мм рт.ст. |
высокое нормальное 130-139/85-89 |
АГ 1-й степени 140-159/90-99 |
АГ 2-й степени 160-179/100-109 |
АГ 3-й степени ≥180/110 |
Нет ФР |
Незначимый риск |
Низкий добавочный риск |
Умеренный добавочный риск |
Высокий добавочный риск |
1-2 ФР |
Низкий добавочный риск |
Умеренный добавочный риск |
Умеренный добавочный риск |
Очень высокий добавочный риск |
3 и более ФР или ПОМ, СД, МС |
Высокий добавочный риск |
Высокий добавочный риск |
Высокий добавочный риск |
Очень добавочный высокий риск |
АКС |
Очень добавочный высокий риск |
Очень добавочный высокий риск |
Очень добавочный высокий риск |
Очень добавочный высокий риск |
* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС
- ассоциированные клинические состояния
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|