Реферат: История болезни: сальмонеллез
Реферат: История болезни: сальмонеллез
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Сибирский Государственный Медицинский
Университет
Кафедра инфекционных болезней и
эпидемиологии
Заведующий кафедрой – профессор,
д.м.н. Лепехин А. В.
История болезни
Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515
Заподовников Андрей Константинович
Дата поступления: 15 мая 2000 г.
Возраст: 20 лет
Вес: 68 кг
Рост: 186 см
Семейное положение: не
женат
Профессия и место работы:
студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет
Диагноз клинический:
Основное заболевание:
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя
степень тяжести.
Осложнения: отсутствуют
II. Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при
поступлении:
жидкий, учащенный ( до 10
раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой
подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным
содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость,
легкое головокружение, резко сниженный аппетит
2. Начало и дальнейшее развитие
заболевания:
12 мая (Пт) во время обеденного
перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из
только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание,
измерил температуру тела — 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке
ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура
снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо.
13 мая утром температура
тела — 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось
недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент
сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное
время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб,
температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи
которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с
димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи
началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым
оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и
приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через
каждые 15 -20 минут.
14 мая пациент
проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию
и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток
лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером — однократная рвота
желудочным содержимым без патологических примесей.
15 мая больной обратился
в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая
дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение
городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.
Эпидемиологический
анамнез.
Пациент проживает в
благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние
животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой,
после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из
водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит
в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из
города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное
в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В
окружении больного никого с подобными симптомами нет.
“Рыбный анамнез” — часто
употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.
Эпидемиологическое
заключение:
1. Источник заражения —
не выявлен.
2. Механизм заражения —
фекально-оральный;
путь заражения —
алиментарный;
факторы передачи —
продукты питания, грязные руки.
III. Анамнез жизни
( anamnesis
vitae ):
Пациент — единственный
ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал.
Детские болезни — корь, ветряная оспа.
Окончил
среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного
факультета ТГАСУ.
1996 г. — перелом левой лучевой кости.
Оперативных вмешательств
не переносил.
Хронические заболевания
отрицает.
Социально-бытовой
Пациент материально
обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном
жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов.
Вредных привычек – нет.
Семейный.
Родители: отец — 48 лет,
инженер и мать — 49 лет, медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от
сына.
III. Аллергологический
анамнез:
Аллергических реакций у
больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
1. При поступлении:
Состояние средней степени
тяжести
Температура тела — 38,6С
Пульс — 110 \ мин
Кожа — горячая, умеренной
влажности, тургор сохранен, чистая
Язык — обложен белым
налетом
Живот — обычной формы,
мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание,
спазмированная сигмовидная кишка.
Печень — нижний край
печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
Стул — учащеный до 10
раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.
2. На день курации
(22.05.2000)
Рост - 186см
Вес - 68 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность
развития - пропорционально
Общее состояние –
удовлетворительное.
Состояние кожи - теплая,
эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка - выражена
слабо
Состояние слизистых
оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер
— белая
Исследование полости рта
- язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица -
нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без
особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не
увеличены
Щитовидная железа -
пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью,
поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка
-астенической формы
Позвоночник - обычной
конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций,
безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные,
прочные
Мышечная система -
развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании
безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых
путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное
Частота дыхания - 20
движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в
дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Сравнительная перкуссия: над
передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках
перкуторный звук одинаковый, легочный
Окружность грудной
клетки:
при спокойном дыхании |
90 см |
при глубоком вдохе |
91 см |
при глубоком выдохе |
89 см |
Топографическая перкуссия
легких: границы легких в пределах нормы
Подвижность легочного
края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на
периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей
выслушивается бронхиальное дыхание:
- над периферическими
отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки,
сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного
толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
границы |
относительной
тупости |
абсолютной тупости |
левая |
0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии |
— |
правая |
1 см не дойдя правого края грудины |
левый край грудины |
верхняя |
3 ребро по
левой парастернальной линии |
4 ребро по
левой парастернальной линии |
высота правого
атриовазального угла |
3 реберный
хрящ справа |
— |
ширина сосуд. пучка |
— |
6 см |
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены,
неритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и
высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное
Аорта и сосуды: видимой
пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой
артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения,
одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное
давление:
|
на правой руке |
на левой руке |
систолическое |
140 мм.рт.ст. |
135 мм.рт.ст. |
диастолическое |
90 мм.рт.ст. |
90 мм.рт.ст. |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость -
слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен
бело-желтым налетом;
Живот - нормальной
формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
При поверхностной пальпации
болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих
половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики -
нет
Определение нижней
границы:
- пальпация большой
кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции,
подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области
кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и
нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные,
безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не
пальпируется
Печень:
-нижний край печени по
срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний
край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по
срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией
— V ребро
2. нижняя по срединноключичной
линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии —
между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с
левой парастернальной линией
Размеры печени по
М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной
линии до нижней 9.5см
- от основания
мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания
мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка:
- верхняя граница - IX
ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI
ребро (по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс -
по лопаточной линии
- передний нижний полюс -
5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник (
верхняя — нижняя граница) — 7 см длинник (задний верхний — передний нижний
полюс) — 11 см
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого (
поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не
пальпируются
Дизурические явления —
нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная,
без раздражительности
Головные боли, головокружение
- не отмечено
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений -
сохранена
Органы чувств: слух,
обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа - не
увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза,
данных объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей
интоксикации
из анамнеза — слабость,
повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из
объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С
2.
Гастроэнтероколитический синдром
синдром гастрита —
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без
патологических примесей синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым
оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита — жидкий,
учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая
болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного
статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой
подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Наличие этих двух
синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом
диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между
наиболее вероятными.
1. Пищевая
токсикоинфекция.
а) Вызванная
стафиллококком
|
классич.
клинич. картина |
у нашего пациента |
начало |
острое,
бурное, инкуб.период — 30 -60 мин |
острое,
через1,5 сут. от вероятного заражения |
ведущие синдромы |
гастрит
(резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость,
адинамия, похолодание конечностей) |
гастроэнтероколит,
умеренная интоксикация |
рвота |
неукротимая |
однократная |
температура
тела |
нормальная, не
соответствует тяжести токсикоза |
38,6С — соответствует
тяжести состояния |
нарушение
стула |
не постоянно
(кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей) |
жидкий, учащенный
(до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи |
эпидемиология |
заболеваемость
— в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями
(панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами |
в анамнезе нет
указания на прямой контакт с источником инфекции |
б) Вызванная
условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)
Страницы: 1, 2, 3
|