Туберкулёз органов дыхания

иммунологической памяти не является необходимым. Вместе с тем хорошо

известно, что после вакцинации БЦЖ в эксперименте в клинике повышенная

сопротивляемость к туберкулёзу и туберкулиновая чувствительность кожи

продолжается значительно дольше того времени, когда в организме

обнаруживаются микобактерии БЦЖ. Leford (1976) установил, что «лечение»

рифампицином и изониазидом животных, вакцинированных БЦЖ, приводит к

элиминации микобактерий БЦЖ. Но не оказывает влияния на клеточный иммунитет

и сопротивляемость к последующему заражению вирулентной культурой. Это

наблюдение является веским доводом в пользу высказанного нами ранее мнения

о том, что иммунологическая память при туберкулёзе (в смысле сохранения

определённого уровня приобретённой резистентности в результате предыдущего

контакта) не зависит исключительно от персистенции живых микобактерий.

Аллергия.

Аллергия – один из феноменов иммунитета. Известно, что аллергия, как и

другие реакции иммунитета, действительно в разных ситуациях может быть

полезной, и вредной для организма. Однако с точки зрения современной

иммунологии и аллергологии очень мало известно о том, какую истинную роль

играет аллергия при туберкулёзе, каков её субстрат. Аллергические реакции

(как и любые реакции иммунитета), вероятно, могут быть как гуморального

(немедленная аллергия), так и клеточного (замедленная аллергия) типа.

Хорошо известно, что немедленная аллергия при широком круге аллергических

заболеваний реализуется как «побочный» неспецифический эффект реакции

антиген – антитело (чаще всего антител особого класса IgE). Специальные

исследования роли немедленной аллергии при туберкулёзе немногочисленны,

однако они показали, в частности, что антитела IgE не имеют существенного

значения в патогенезе туберкулёзной инфекции. Возможно, при туберкулёзе в

аллергических реакциях играют роль другие антитела.

Ещё более сложен вопрос, касающийся аллергии замедленного типа.

Субстрат такого типа аллергических реакций пока неизвестен. Таким

субстратом может быть определённая субпопуляция Т-лимфоцитов или

определённый медиатор, синтезируемый ими.

Иммуногенетика туберкулёза.

В основе развития (или неразвития) заболевания, в том числе

туберкулёза, а также в основе взаимоотношений микроорганизм – возбудитель в

процессе инфекции, помимо различных внешних факторов, могут лежать

внутренние причины, обусловленные, в частности, генотипом данного

макроорганизма. Это положение не вызывает сомнения, однако генетически

могут быть детерминированы самые различные аспекты взаимодействия

макроорганизма и микроба, среди которых иммуногенетическая характеристика

макроорганизма является важным компонентом. Единственной возможностью

изучения роли иммуногенетических механизмов в настоящее время является

исследование связи сопротивляемости к туберкулёзу с известными

генетическими единицами (локусами), детерминирующими иммунный ответ:

генами, кодирующими трансплантационные антигены (Н2 мыши, HLA человека);

генами, кодирующими аллотипы иммуноглобулинов.

Показано, что сопротивляемость к туберкулёзу находится под полигенным

контролем, доминантным признаком является резистентность к туберкулёзу и

что имеется ген (или группа тесно сцепленных генов) чувствительности,

который в гомозиготном состоянии обусловливает особо высокую

чувствительность к туберкулёзу. Установлено, что вакцинный эффект БЦЖ также

в определённой мере детерминируется генетически и находится под контролем

генов, расположенных как в Н2-комплексе, так и вне его. Установлено также,

что введение мышам антисыворотки против генетического маркера Т-клеток

супрессоров способствует более благоприятному течению туберкулёзной

инфекции; это свидетельствует о роли Т-супрессоров в патогенезе

туберкулёза. Все эти данные однозначно свидетельствуют о том, что

иммуногенетические механизмы играют существенную роль в патогенезе

туберкулёзной инфекции.

Туберкулёз и наследственность.

Вопрос о наследственности при туберкулёзе давно привлекал внимание

многих исследователей и различно решался в зависимости от уровня знаний. В

тот период, когда возбудитель туберкулёза не был известен, считали, что

туберкулёз – болезнь наследственная и что потомки больных туберкулёзом

родителей уже при рождении имеют предрасположенность к этому заболеванию. С

открытием возбудителя туберкулёза отношение к этому вопросу изменилось, и

наследственность при туберкулёзе перестала признаваться.

Согласно современным представлениям туберкулёз является инфекционным

заболеванием, отличающимся преимущественно хроническим течением различных

клинических форм, своеобразием специфических иммунологических и

морфологических реакций. В настоящее время хорошо изучены биологические

свойства возбудителя болезни, характер и условия заражения микобактериями

туберкулёза. Сложилось чёткое представление о патогенезе этого заболевания,

его клинических проявлениях, течении и исходах. Человек может заболеть

туберкулёзом только при попадании в его организм микобактерий туберкулёза.

Однако проникновение в организм возбудителя туберкулёза – необходимое, но

недостаточное условие развития болезни.

В зависимости от эпидемиологической ситуации микобактериями туберкулёза

инфицируется большинство людей, но заболевает туберкулёзом лишь

незначительная часть инфицированных – 5-15% и преимущественно в первые 1-2

года после заражения.

Опасность инфицирования особенно велика для детей и взрослых,

находящихся в близком контакте с больными, выделяющими микобактерии

туберкулёза, особенно если бактерио-выделение постоянное и массивное.

Развившийся туберкулез отличается клиническим полиморфизмом, что

проявляется различными формами заболевания – от малых с бессимптомным

течением до обширных деструктивных процессов в лёгких с выраженной

клинической картиной, разной локализацией специфического процесса. В одних

случаях развивается очаговый туберкулёз, в других – инфильтративный, у

одних больных туберкулёз протекает скоротечно, у других он приобретает

хроническое течение.

Приведённые выше данные свидетельствуют о том, что восприимчивость к

туберкулёзу определяется не только факторами внешней среды и, прежде всего

микобактериями туберкулёза, но и внутренними свойствами организма,

различными у разных людей. Эта резистентность в свою очередь определяется

наследственными (генетическими) факторами.

Все болезни в зависимости от относительной значимости наследственных и

средовых факторов можно разделить по классификации Н.П.Бочкова на 4 группы.

Первая группа – это собственно наследственные болезни. Проявление

патологического действия единичной мутации как этиологического фактора

практически не зависит от среды. К заболеваниям этой группы относятся все

хромосомные и генные наследственные болезни (болезнь Дауна, гемофилия,

фенилкетонурия, ахондроплазия и др.).

Ко второй группе болезней наследственность является этиологическим

фактором, но для её проявления необходимо соответствующие состояние

организма, обусловленное вредным влиянием среды. К этим заболеваниям

относятся, например, подагра, некоторые формы сахарного диабета, глаукома и

др.

В третьей группе болезней этиологическими факторами являются влияние

среды, однако, частота и тяжесть течения болезни существенно зависит от

наследственного предрасположения. К заболеваниям этой группы относятся:

атеросклероз, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь и др. которые под

действием внешних факторов (иногда ни одного, а многих) гораздо чаще у лиц

с наследственным предрасположением.

Среди населения частота заболеваний с наследственным предрасположением

во много раз выше, чем частота моногенных заболеваний. Наблюдается семейное

накопление, что свидетельствует о определённой роли генетически

обусловленных факторов в их развитии.

В происхождении болезни четвертой группы наследственность не играет

заметной роли. К ним относится большинство травм, острых инфекционных

заболеваний и др. Однако и при этих заболеваниях генетические факторы могут

влиять на течение патологического процесса.

Если подходить к туберкулёзу с позиции генетики, то его можно отнести к

группе заболеваний с наследственным предрасположением или

мультифакториальным (многофакторным) заболеваниям. В основе различия в

восприимчивости к туберкулёзу у разных могут лежать как генетические так и

средовые факторы.

Для изучения влияния различных наследственных факторов в развитие и

течение туберкулёза сотрудниками Центрального НИИ туберкулёза Министерства

здравоохранения СССР в условиях экспедиции проведено комплексное генетико-

эпидемиологическое и иммуногенетическое исследование на различных

территориях нашей страны, отличающихся по географическому положению

этнической принадлежности населения эпидемиологической ситуации по

туберкулёзу, с обследованием большого числа семей больных туберкулёзом

лёгких, а также сплошным обследованием методом флюорографии. В результате

экстраполяции полученных данных у населения с учётом контингентов

диспансера рассчитана частота туберкулёза в различных возрастных группах и

в целом для всего населения обследованных территорий, что позволило

сопоставить распространённость заболевания в семьях и в изучаемых

этнических популяциях.

Семейное накопление туберкулёза лёгких установлено среди различных

групп родственников разной степени родства по отношению к пробандам. В

семьях пробандов, которые болели деструктивными формами туберкулёза и

являлись бактериовыделителями, частота туберкулёза среди родственников

значительно превышала частоту заболеваний среди населения не только при

наличие семейного контакта, но при отсутствии тесного контакта с

пробандами. Частота туберкулёза в семьях, в которых пробанды болели малыми

формами туберкулёза лёгких без установленного бактериовыделения, также была

больше, чем среди населения сопоставимого возраста.

Кроме того, при изучении заболевания туберкулезом среди родственников

пробандов второй степени родства, которые не состояли в семейном контакте с

пробандами и другими больными родственниками, установлено, что частота

туберкулеза среди населения соответствующего возраста была в 2-2,5 раза

выше, чем среди всего населения того же возраста.

Несмотря на различные показатели заболеваемости туберкулёзом,

неодинаковую периодичность флюорографического обследования населения,

отличия в характере труда, быта и других факторов внешней среды, характер

накопления туберкулёза легких среди родственников первой и второй степени

родства не отличался в различных этнических популяциях, в которых

проводилось исследование.

Из результатов проведенных исследований вытекает важный вывод: среди

родственников больных туберкулёзом легких риск развития туберкулёза

значительно выше, чем среди всего населения. Это позволило определить

группы риска заболеваний туберкулёзом легких на основе генетико-

эпидемиологического подхода в связи с наследственной предрасположенностью к

туберкулёзу. Группа риска составляет не только лица, находящиеся в семейном

контакте с бактериовыделителями, но и кровные родственники больных

деструктивным и не деструктивным туберкулёзом, особенно первой степени

родства, независимо от наличия или отсутствия контакта.

По данным зарубежных исследователей, среди впервые выявленных больных

деструктивным туберкулёзом легких чаще встречаются лица с группой крови 0

(I) и реже с группой A (II), у которых отмечена повышенная способность

организма ограничивать инфекцию. Вероятность заболевания туберкулёзом лиц с

группой крови B (III) достаточно выше, чем A (II) и AB (IV).

В то же время известно, что среди больных туберкулёзом достоверно

больше лиц с группой крови AB (IV), а у людей с группой крови A (II)

наблюдается более тяжелое течение заболевания.

С развитием иммуногенетики, в частности в области изучения системы HLA

- главного комплекса тканевой совместимости человека, выполнено большее

число исследований, посвященных изучению связи антигенов HLA с болезнями.

Интерес к изучению системы HLA обусловлен предположением о том, что в

комплексе HLA находятся гены иммунного ответа, контролирующее уровень

иммунологической реакции на чужеродные антигены.

В ряде исследований установлено наличие ассоциации антигенов HLA с

некоторыми болезнями лёгких: сархоидозом, бронхиальной астмой,

злокачественными новообразованиями лёгких, экзогенным аллергическим

альвеолитом некоторыми профессиональными заболеваниями лёгких.

Такие исследования при туберкулёзе проведены в последние годы в

некоторых странах Западной Европы, США, Индии; были установлены ассоциации

ряда лейкоцитарных антигенов HLA с чувствительностью к туберкулёзу.

Диагностика туберкулёза.

Применение иммунологических методов для решения клинических задач

диагностики туберкулёза.

Интерпретация результатов иммунологического обследования больных

туберкулёзом приносит наибольшую пользу, если она осуществляется в

сопоставлении с клинической характеристикой; именно в этом случае подобное

обследование приобретает особую ценность, позволяет производить

дифференциальную диагностику, судить о степени активности заболевания,

прогнозировать его течение, а при динамическом наблюдении - контролировать

эффективность проводимого лечения. Это - наиболее важные клинические

задачи, при решении которых определение состояния иммунитета, особенно

специфического, может принести существенную пользу.

При активном туберкулёзе показатели специфических иммунологических

тестов обычно бывают положительными Важно подчеркнуть, что показатели

иммунологических тестов могут сильно варьировать в различные фазы течения

активного туберкулёза.

В активной фазе туберкулёза несколько повышенными были также уровень

содержания В-розеткообразующих лимфоцитов (15-25%) и число некоторых

классов иммуноглобулинов. Наибольшие трудности возникают при установлении

минимальной (скрытой) активности туберкулёза.

Выявление скрытой активности.

Необходимо отметить, что при наличии минимальной активности туберкулёза

показатели иммунитета в основном нормализуются и приближаются по своим

значениям к таким, которые характерны для лиц с неактивными изменениями или

для здоровых людей. В этот период течения туберкулёза обычно не отмечается

нарушений общих механизмов клеточного и гуморального иммунитета по

количественным и функциональным характеристикам, показатели специфических

тестов могут быть незначительно больше выраженными по сравнению с

неактивным туберкулёзом или отрицательным.

Однако так называемые туберкулино-провакационные иммунологические тесты

дают возможность установить минимальную активность в более короткие сроки.

Обычно для этих целей применяют специфические клеточные иммунологические

реакции в сочетании с подкожным введением туберкулина.

Есть сообщения о применении иммуноглобулино-туберкулинопровакационного

теста для диагностики туберкулёза лёгких, в котором учитывают изменения

уровня иммуноглобулинов, через 2 суток после провокации и через 1 неделю.

Постепенное нарастание их количества говорит об отсутствии активности

заболевания, а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через

7 дней) характерно для наличия активности процесса.

Исследование функционального состояния лёгких.

исследование функционального состояния лёгких, выполняемое на различных

этапах развития специфического процесса, является одним из основных

направлений функционального обследования больных туберкулёзом, способствую

обнаружению начальных проявлений нарушений дыхательной функции лёгких,

уточнению качественной и количественной характеристики клинически

выраженных функциональных расстройств, раскрытию их патогенного механизма.

К числу простых высокоинформатированых методов исследования, прежде

всего, следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых

обязательно для всех противотуберкулёзных учреждений.

Спирометрия и спирография.

Общая характеристика: спирометрия и спирография - наиболее часто

применяемые методы исследования функционального состояния лёгких. Их

широкое использование обусловлено относительной простотой процесса

исследования, надежностью и невысокой стоимостью используемой аппаратуры и

большой практической значимостью получаемой физиологической информации.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических показателей

основными являются объём форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), жизненная

ёмкость лёгких (ЖЁЛ) и тест Тиффно (ОФВ1/ЖЁЛ%).

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха.

Общая характеристика: исследование скоростных показателей

форсированного выдоха, так же как спирометрия и спирография, относится к

скрипинг-исследованиям лёгких. Его использование в клинической практике

способствует уточнению уровня бронхиальной обструкции и диагностике ранних

проявлений бронхолёгочных изменений в виде нарушений проходимости мелких

бронхов. В ходе исследования измеряют средние и мгновенные скорости

начальной, средней и конечной части входа. Из региструемых функциональных

величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на

уровне 25-75 и 75-85% ЖЁЛ и мгновенные пиковые и максимальные скорости

выдоха на уровне 75,50 и 25% ЖЁЛ.

Исследование общей ёмкости лёгких и её компонентов, недоступных прямой

спирометрии и спирографии.

Общая характеристика: исследование общей ёмкости лёгких (ОЕЛ) и её

компонентов, недоступных прямой спирометрии и спирографии, является

обязательным элементом комплексного исследования функционального состояния

лёгких, в задачи которого входит уточнение типа вентиляционных нарушений и

анатомо-физиологической характеристики лёгочной ткани. Наибольшую

диагностическую ценность представляет определение ОЕЛ, остаточного объёма

лёгких (ООЛ), функциональной остаточности ёмкости (ФОЕ) и близкого к ней по

физиологической сущности внутригрудного объёма (ВГО). Исследование проводят

конвекционным и барометрическими методами. Конвекционные методы

подразделяются на открытые и закрытые. При открытых и закрытых

конвекционных методах определяются ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ, при барометрическом –

ОЕЛ, ООЛ и ВГО.

Исследование общего сопротивления дыхательных путей.

Общая характеристика: если исследование общей ёмкости лёгких является

обязательным для окончательного заключения о наличии или отсутствии

рестриктивных и особенно смешанных рестриктивно-обструктивных

вентиляционных расстройств, то исследование общего сопротивления

дыхательных путей, или общего бронхиального сопротивления (Paw), столь же

обязательно для квалифицированной оценки функционального состояния её

первых 8-10 генераций. В процессе исследования, помимо Paw, определяют

специфическое сопротивление дыхательных путей (SPaw), представляющее

произведение Paw на ВГО, и специфическую проводимость дыхательных путей

(SGaw), рассчитываемую как частное от деления проводимости дыхательных

путей (Gaw) на ВГО. Проводимость дыхательных путей является величиной,

обратной Paw.

Исследование эластичности и механичесокй гомогенности лёгких и работы

дыхания.

Общая характеристика: исследование эластичности и механичесокй

гомогенности лёгких и работы дыхания проводят в рамках комплексного клинико-

физиологического исследования с целью диагностики эмфиземы лёгких,

пневмосклероза, распознавания начальных проявлений лёгочных заболеваний и

объективизации жалоб больных на одышку. В ходе исследования определяют

статистическую и динамическую растяжимость лёгких (CSt, Cdyn), эластическое

давление на уровне 100-50% ОЕЛ, коэффициент ретракции (CR), общую и

удельную работу дыхания (Аобщ, Ауд.)

Исследование диффузной способности лёгких.

Общая характеристика: исследование диффузной способности лёгких (DL)

применяют в клинической практике для выявления одного из основных

механизмов нарушения лёгочного газообмена и косвенной оценки объёма и

характера лёгочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах –

методом устойчивого состояния (SS) и однократного вдоха (СО). Диффузная

способность лёгких для СО методом устойчивого состояния (DLCOSS) в большей

мере, чем диффузная способность лёгких для СО методом однократного вдоха

(DLCOSB), зависит от состояния распределительной функции лёгких, что

несколько снижает информативность DLCOSS как показателя диффузионной

способности альвеолярно-каппилярной мембраны и одновременно повышает её

чувствительность как показателя нарушения внутрилёгочного газообмена.

Исследование газов и кислотно-щёлочного сотояния артериальной крови.

Общая характеристика: исследование газов и кислотно-щёлочного состояния

(КОС) артериальной крови – обязательный элемент комплексного исследования

функционального состояния лёгких. Его результаты имеют большое значение в

диагностике дыхательной недостаточности, определении её выраженности и

патогенетических механизмов. На основании результатов исследования газов и

КОС крови квалифицированно решаются многие вопросы анестезиологического

обеспечения торакальных операций, определяются показания и сроки

прекращения интенсивной терапии острых провлений дыхательной

недостаточности. Из показателей газового состава артериальной крови

наиболее часто регистрируют РаО2 и РаСО2. Из показателей КОС ведущее

значение принадлежит рН, РаСО2 и ВЕ. Насыщение артериальной крови

кислородом (SaO2) как показатель лёгочного газообмена по чувствительности

значительно уступает РаО2. Истинный бикарбонат крови (АВ), стандартный

бикарбонат (SB), буерные основания (ВВ) и общее содержание СО2 мало что

добавляют к оценке КОС по рН, РСО2 и ВЕ.

Профилактика туберкулёза.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.

Противотуберкулёзная вакцинация имеет целью создание прививочного

иммунитета на основе естественной резистентности человека у туберкулёзной

инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

В настоящее время противотуберкулёзная вакцинация применяется в

большинстве стран мира как признанный метод активной специфической

профилактики туберкулёза с помощью вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт

вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики

туберкулёза зависит в основном от качества прививочного препарата, его

дозировки и качества проведённой прививки.

Эффективность противотуберкулёзных прививок БЦЖ.

Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими

отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на

сравнительном изучении заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а

также на результатах изучения клинического течения туберкулёза у привитых и

не привитых. Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко

проводится в 118 странах мира, причём в 64 странах противотуберкулёзная

иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в

них законодательству.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых,

ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорождённости, но

и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и

пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулёзная инфекция

протекает часто довольно тяжело и роль её особенно возрастает в связи со

значительным снижением в последние годы инфицированности населения

туберкулёзом.

Многочисленные кинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном

влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулёзной

инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям,

проведённым на биологической тест-системе, заключающийся в использовании

для заражении очень низкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2-4

клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий

туберкулёза, а также значительно уменьшает их число в лёгких, что сокращает

сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулёзная вакцинация резко уменьшает развитие

таких тяжёлых форм заболевания, как туберкулёзный менингит, милиарный

туберкулёз, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулёза у

вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакцинированными

протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно

быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось

главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у не вакцинированных

– развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами

туберкулёза (туберкулёза костей, лимфатических узлов и т.д.)

Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулёзом

населения. Среди привитых она в 1,5-2 раза ниже.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулёза

новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5-7-

й день жизни ребёнка, т.е. в сроки, когда у новорожденного хорошо

налаживаются сосательные и глотательные рефлексы.

С 1962 г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения

вакцины, при котором детей, привитых в период новорожденности, значительно

чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у

детей, вакцинированных энтеральным методом.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в

первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку

организма.

В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически

ликвидирована заболеваемость туберкулёзом детей и среди них почти не

выявляются локальные формы туберкулёза, вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7,

11-12 лет (5-й класс), 16-17 лет (11 класс) проводится только две (в

возрасте 7 лет – 1-й класс, 14-15 лет – 9-й класс).

С 1972 г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим

распространением туберкулёза проведение вакцинации детей в наиболее раннем

возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1-2%)

время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы.

В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ

рекомендует противотуберкулёзную вакцинацию проводить до ликвидации

туберкулёза как проблемы здравоохранения.

Заключение.

И напоследок хочется отметить, что масштабы борьбы с туберкулёзом

неодинаковы в различных странах из-за слабого развития здравоохранения в

целом, экономических трудностей. Поэтому, несмотря на значительный рост

бюджета ВОЗ и привлечение средств других международных организаций на

проведение противотуберкулёзных мероприятий, а также подготовку

национальных кадров, имеющиеся потребности не могут быть полностью

обеспечены финансированием международных организаций.

Список литературы.

1) А.Г.Хоменко, М.М.Авербах, А.В.Александрова - Туберкулёз органов

дыхания – М.: Медицина, 1988.

2) Пилипчук Н.С. Особенности дифференциальной диагностики туберкулёза и

некоторых пороков развития лёгких – Минск, 1974 г.

3) Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулёзе лёгких. – М.:

Медицина, 1976.

4) Авербах М.М. Туберкулёмы лёгкого. – М.: Медицина, 1969.

5) Струков А.И., Соловьёва И.П. Морфология туберкулёза в современных

условиях. – М.: Медицина, 1976

6) Фирсова В.А. туберкулёз органов дыхания у детей. – М.: Медицина,

1978

7) Земскова З.С., Дорожкова И.Р. Скрыто протекающая туберкулёзная

инфекция. – М.: Медицинёа, 1984.

Страницы: 1, 2, 3, 4