Туберкулёз органов дыхания
системы;
1. Увеличение расщепления ингибитора;
1. Образование измененного фермента, который слабее ингибируется данным
препаратом;
1. Уменьшение проницаемости бактериальной клетки в отношении данного
вещества
Все эти процессы могут происходить за пределами бактериальной клетки,
на уровне клеточной мембраны и внутри бактериальной клетки.
Установлены характерные особенности вариантов микобактерий туберкулеза,
устойчивых к различным противотуберкулезным препаратам. Варианты устойчивые
к стрептомицину по своему морфологическому виду, строению колоний почти не
отличаются от чувствительных к нему. Иногда появляется пигментация колоний.
Микобактерии полностью сохраняют вирулентность и антигенную структуру.
Однако они изменяют ферментативную активность и обладают пониженной
способностью синтезировать инозит.
Довольно скудные данные имеются в литературе о штаммах микобактерий,
устойчивых к другим противотуберкулезным средствам: ПАСК, виомицину,
канамицину, капреомицину, рифампицину, этамбутолу, тиоамидам и циклосерину.
Известно, что вирулентность канамицино- или карпеомициноустойчивых
вариантов полностью сохраняется, а виомициноустойчивых микобактерий – может
снижаться в зависимости от штамма. Данные о вирулентности микобактерий
туберкулеза, устойчивых к ПАСК, противоречивы.
Кроме устойчивости микобактерий к противотуберкулезному препарату,
возможно проявление зависимости от него. Зависимость выражается в
необходимости этого препарата для роста и развития культуры. Чаше этот
феномен наблюдается в отношении стрептомицина. Установленная зависимость
строго специфична и довольно стойка. Механизм ее возникновения точно не
выяснен.
Предполагают стимулирующий эффект стрептомицина или использование
антибиотика клеткой микроорганизма в качестве метаболита.
Устойчивость микобактерий туберкулеза к внешним воздействиям.
Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к
различным физическим и химическим агентам, холоду, теплу, влаге и свету. В
естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять
свою жизненную способность в течение нескольких месяцев. Высохшие
микобактерии остаются патогенными для морской свинки в течение одного –
полутора года. В уличной пыли микобактерия сохраняется в течение 10 дней.
На страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев, при
рассеянном свете погибают через 1 – 1.5 месяца. В воде микобактерии
сохраняются очень долго (в течение 150 дней). Микобактерии туберкулеза
выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохранятся в
погребенных трупах.
Исследования устойчивости микобактерий, находящихся в культурах и
различных выделениях больных туберкулезом, к различным физическим и
химическим тесно связала с практическими задачами дезинфекции
патологического материала, жилищ и предметов. Культура микобактерий,
облученная солнечным светом погибает в течение полутора часов.
Ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии через 2 – 3 минуты. Во влажной
мокроте микобактерии погибают при кипячении в течение 5 минут, в высушенной
мокроте – только через 45 минут.
Микобактерии туберкулеза довольно устойчивы к действию ионизирующей
реакции. Так, облучение рентгеновскими лучами в течение 36 часов культуры
H37RV слабо действует на ее жизнеспособность. Однако ультразвуковые волны
разрушают клетки микобактерий. Микобактерии туберкулеза теряют способность
размножаться под действием электромагнитных волн с частотой колебаний 2000
кГц. Обычные дезинфекционные агенты слабоэффективны в отношении
микобактерий туберкулеза. Надежной дезинфекции мокроты больных туберкулезом
можно добиться при применении препаратов, выделяющих свободный активный
хлор (3 – 5% растворы хлорамина в течение 5 часов, 1 – 2% растворы
хлорамина, активированные сульфатом аммония, в течение 3 часов, 10 20%
хлорная известь в течение 2.5 часов и др.).
Патогенез туберкулёза.
Патогенез туберкулеза как инфекционное заболевание изучается более 100
лет со времени открытия Р. Кохом в 1882 г. специфического возбудителя
болезни – микобактерий туберкулеза.
Наиболее частый путь заражения туберкулезом – аэрогенный, но возможен и
алиментарный и весьма редко – контактный через поврежденную кожу или
слизистые оболочки. После проникновения микобактерий в организм человека,
не зараженного ранее туберкулезом, в качестве первой защитной реакции
развивается фагоцитоз. Эффективность этой защитной реакции зависит от
многих факторов – возраста, пола, различных индивидуальных факторов риска,
наследственной резистентности, или, наоборот, предрасположенности к
туберкулезу. Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система
мукоцилиарного клиренса, позволяющая частично вывести попавшие в бронхи
частицы пыли, капельки слизи, слюны, мокроты, содержащие микроорганизмы.
При энтеральном заражении может иметь значение всасывающая функция
кишечника. Главную же роль и основное влияние на течение туберкулезной
инфекции имеет состояние иммунитета, как врожденного, так и приобретенного.
Локальные изменения в месте внедрения микобактерий, прежде всего, связаны с
реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более совершенной формой
защитной реакции с участием макрофагов, осуществляющих фагоцитоз и
разрушение микобактерий.
Процесс взаимодействия макрофагов с различными микроорганизмами, в том
числе микобактериями туберкулеза, является очень сложным и до конца не
изученным.
Процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами и
выделяющимися ими медиаторами (лимфокинами). Количество Т-лимфоцитов, а
также их функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у
больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне.
Кроме того, в инфекционном процессе активное участие принадлежит
веществам, освобождающимся при разрушении микобактерий. Эти вещества
(фракции) были подробно изучены F. Seibert (1949), M. Goren (1982).
Наиболее активное влияние на макроорганизм оказывают протеины и
нуклеопротеиды, полисахариды и особенно липиды. При интенсивном размножении
микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза
выделяется большое количество токсических веществ, индицируется резко
выраженная ПЧЗТ, которая способствует появлению экссудативного компонента
воспаления с развитием казеозного некроза и его разжижения. В процессе
разжижения казеозных масс микобактерии получают возможность для бурного
внеклеточного размножения. В этот период из-за очень большой бактериальной
популяции происходит процесс увеличения супрессорных клеток (Тс), что
приводит к угнетению ПЧЗТ, иммунологической активности Т-хелперов,
лимфопении и анергии, обусловливающей прогрессирование туберкулезного
процесса.
Клинико-морфологические проявления в результате первичного заражения
микобактериями туберкулеза принято называть первичным туберкулезом.
В настоящее время хорошо известно, что первичный туберкулез может
проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса, как это
было принято считать ранее, но и туберкулеза внутригрудных лимфатических
узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулемы, очагов и др.
Первичный туберкулез в результате свежего заражения развивается лишь у
7 – 10% заразившихся, остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию
без клинических признаков; наступившее заражение проявляется виражом
туберкулиновых реакций.
Сохранение в остальных очагах персистирующих микобактерий поддерживает
приобретенный иммунитет, но одновременно таит в себе риск эндогенной
реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм
возбудителя туберкулеза в бактериальную форму и размножение бактериальной
популяции
Механизмы эндогенной реактивации, а также развитие туберкулезного
процесса на современном уровне изучены еще не достаточно.
В основе реактивации лежит быстро прогрессирующее размножение
бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий.
К факторам, способствующим реактивации, относятся также различные
заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз, язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка,
хронические заболевания легких, психические заболевания, протекающие с
депрессивным синдромом, алкоголизм, стрессовые ситуации, синдром
приобретенного иммунодефицита и др.
В последние годы получены достаточно достоверные материалы о важной
роли наследственности в течение туберкулезной инфекции. Изучение системы
HLA человека выявило наличие предрасположенных и резистентных к туберкулезу
генотипов. Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при
размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.
Возможен и другой путь развития вторичного туберкулеза – экзогенный,
связанный с новым повторным заражением микобактериями туберкулеза
(суперинфекция). Но при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза
недостаточно проникновения микобактерий в уже инфицированный организм, даже
при массивной повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда условий
и факторов риска, снижающих иммунитет.
Исход болезни зависит от ее течения – прогрессирующего или
регрессирующего, эффективности лечения и обратимости явлений,
сформировавшихся в процессе болезни.
Патологическая анатомия туберкулёза.
Воспаление.
Туберкулезное воспаление развивается в ответ на попадание в организм
микобактерий туберкулеза. В зависимости от вирулентности возбудителя и его
количества, а особенно от реактивности организма туберкулезное воспаление
может иметь различный характер и сопровождаться различной морфологической
картиной. В развитии туберкулезного воспаления большая роль принадлежит
иммунологическим процессам, в связи, с чем туберкулез является классическим
примером воспаления на иммунной основе, или иммунного воспаления.
Типичное туберкулезное воспаление может проявляться формированием очага
различного размера и образованием бугорка – гранулемы. При формировании
туберкулезного очага в начальный период воспаления оно не имеет типичных
морфологических признаков. На первое место выступают нарушения
микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и выходом в
ткани форменных элементов крови. На месте внедрения туберкулезных
микобактерий наблюдаются явления альтерации (повреждение ткани) и
экссудации.
На ранних стадиях воспаления сдвиги в ультраструктуре клеток
межальвеолярных перегородок связаны с нарушением сосудистой проницаемости.
Прежде всего, в цитоплазме эндотелиальных клеток кровеносных капилляров
увеличивается количество мелких, микропиноцитозных пузырьков и вакуолей
различной величины.
В дальнейшем эндотелий набухает, внутриклеточные структуры подвергаются
дистрофическим изменениям. Основное вещество соединительной ткани
базального слоя становится отечным с признаками деполимеризации. Базальная
мембрана кровеносных капилляров теряет четкость своих контуров,
разрыхляется. Нарастают инфильтративные и пролиферативные процессы,
активность фибробластов проявляется усилением фибриллообразования, что
ведет к значительному увеличению толщины аэрогематического барьера. Это
затрудняет поступление питательных веществ из крови к клеткам и отток от
отработанных метаболических продуктов, а также нарушает газообмен.
Туберкулезное воспаление, затрагивая ультраструктуру всех составных
компонентов аэрогематического барьера, изменяет и условия их окружения, что
ведет к сдвигам метаболических процессов, нарушению целостности
альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену. Гипоксия усиливает
фибробластические и пролиферативные процессы в альвеолярной стенке, еще
более ухудшая условия жизнедеятельности клеток, тем самым, усугубляя
тяжесть поражения всего органа.
Специфические для туберкулеза элементы появляются в следующую фазу
воспалительной реакции – пролиферативную. В этот период в очаге воспаления
можно обнаружить эпителиоидные и гигантские клетки, а в центральной части
формирующего очага образуется гомогенный творожистый некроз – казеоз.
Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов, макрофагов, эндотелиальных
клеток, скапливающихся в очаге в первую фазу воспалительной реакции. Они
характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо выраженным
ядрышком и равномерным распределением хроматина.
Гигантские клетки Пирогова – Лангханса в очаге туберкулёзного
воспаления отличается крупными размерами, содержат в цитоплазме большое
количество ядер, обычно располагающихся по периферии в виде кольца. Ядра
имеют овальную форму, в них хорошо выражен хроматин.
Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и богата дыхательными и
гидролитическими ферментами, что свидетельствуют об их высокой
биологической активности. Они способны к фагоцитозу и синтетической
деятельности, в их цитоплазме обнаруживаются различные включения (рис.8)
Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит значительное
количество лимфоидных клеток разной зрелости и ядерные лейкоциты. Все
указанные клеточные элементы, составляя туберкулёзную грануляционную ткань,
обычно располагаются вокруг казеоза, образовавшего в центре очага.
При заживлении туберкулёзного очага обычно наблюдается сочетание
процессов рассасывания и рубцевания, фиброзирования. При наличии свежего
туберкулёзного очага, в котором казеоз отсутствует или выражен
незначительно, может произойти полное рассасывание воспалительных изменений
с восстановлением структуры поражённого органа. При наличие казеоза
рассасывание обычно происходит в зоне перифокального воспаления, а вокруг
казеоза формируется фиброзная капсула.
Типичной для туберкулёза формой воспалительной реакции является
образование туберкулёзного бугорка, или гранулемы. В настоящее время
туберкулёзная гранулёмы рассматривается как реакция антиген – антитело и
является выражением иммуноморфологической реакции организма. При
превалировании антигена в бугорке развивается некроз, а при увеличении –
антител продуктивная реакция. Типичный туберкулёзный бугорок имеет округлую
форму, размеры его достигают размеров зерен проса, но могут быть и
несколько крупнее. Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из
эпителиолидных и гигантских клеток Пирогова – Лангханса с лимфоидными по
периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении
происходит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза
и трансформацией клеточных элементов. В результате на месте бугорка
остаётся небольшой рубчик неправильной паукообразной формы.
Первичный туберкулёз.
В условиях снижения заболеваемости туберкулёзом, особенно отчётливо
выявляемого в детском возрасте, в настоящее время констатируется
несомненное изменение патоморфологической картины первичного туберкулёза.
Наиболее частой формой заболевания у детей следует признать туберкулёзный
бронхоаденит, нередко выраженный в так называемой малой форме, т.е. без
тотального казеоза лимфатических узлов.
При снижении резистентности организма и более массивной дозе
инфицирования в лимфатических узлах развивается туберкулёзное воспаление с
формированием очагов творожистского некроза, в то время как в лёгких
воспалительный очаг может не возникать и лишь утолщение в соединительных
перегородок свидетельствует об ограниченном лимфогенном распространении
инфекции из поражённых лимфатических узлов корня лёгких. Воспалительные
изменения иногда переходят на стенки бронхов, слизистые железы, что может
вызывать выделение микобактерий туберкулёза в просвет бронхиального дерева.
Могут образоваться и фистулы в стенке бронхов, через которые
расплавляющиеся казеозные массы проникают в просвет бронхов, вызывая
прогрессирование туберкулёза по бронхиальному дереву и явления острой
бронхогенной диссеминации.
При заживлении туберкулёзного процесса в лимфатических узлах происходит
рассасывание перифокального воспаления, уплотнение казеоза, отложения в нём
солей извести, обеднение специфических грануляций клеточными элементами,
нарастание фиброзных изменений в капсуле и окружающей прикорневой зоне,
которое, продолжаясь на стенки бронхов, вызывает их деформацию вплоть до
развития в поздние периоды бронхоэктазов.
При снижении сопротивляемости организма ребёнка, высокой вирулентности
микобактерий туберкулёза и значительной дозе инфицирующего материала
возможно возникновение аэрогенного первичного поражения с формированием
первичного туберкулёзного очага в лёгком.
Вслед за формированием очага в лёгком развивается поражение
регионарного лимфатического узла. Между лёгочным очагом и регионарными
лимфатическими узлами образуется «дорожка» из измененных лимфатических
путей, по которым осуществляется отток патологического материала из очага в
лёгком к лимфатическим узлам. По ходу лимфатических путей развивается
лимфангит, возникают воспалительные изменения в прилежащей альвеолярной
ткани с превалированием отёка, специфических очагов. Описанная картина
Страницы: 1, 2, 3, 4
|