Обязательное медицинское страхование

закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных,

физкультурных меропритяий, направленных на укрепление здоровья,

оздоровление производственой и бытовой среды застрахованных по ОМС. Расходы

на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам

для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел

подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие

виды.

Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:

Б-ст. = [pic],

где Б-ст. - брутто-ставка;

Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;

Нагр. - нагрузка.

Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет

экономическую устойчивость страховой компании (табл.5,6,7).

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные

ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая

различия в потребности в медицинской помощи. Для расчета использоываны

сведения Бюро медицинской статистики г. Москвы о численности населения по

возрастным группам (табл.8). В этой же таблице приводятся эквивалентные

единицы медицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые

соответствуют данным мировой статистики. Они показывают вероятность

наступления страхового случая (обращения за различными видами медицинской

помощи) и необходимый объем медицинской помощи, характерный для анной

половозрастной группы. Данные коэффициенты использовались ранее органами

управления здравоохранением при формировании дифференцированного норматива

бюджетного финансирования на одного жителя в год.

Данные таблицы 8 (гр.10, стр. “Итого”) свидетельстуют, что эквивалент

медицинской помощи для обоих полов составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого”

разделить на гр. 8 по этой же строке). Анализ струтуры тарифной ставки

(табл.5,6,7) приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи,

выраженный в эквивалентных единицах (5,086122) отражающий вероятность

обращения за медицинской помощью, в денежном выражении будет

соответствовать 20756,66 руб. (табл.7,гр.6). Исходя из этого, можно перейти

к технико-экономическому обоснованию основной части струтуры страховго

тарифа (рисковой нетто-ставки) в зависимости от пола и возраста (табл.9).

Эквивалент медицинской помощи 5,086122 соответствует 20756,66 руб., а

эквивалент медицинской помощи, для лиц мужского пола возрастной группы 0-1

год - 10 соответствует 40811,365руб (207756,66 : 5,086122). Аналогичным

образом рассчитывает рисковая нетто-ставка для всех возрастных групп.

Таки образом, видно статистически достоверное различие (t > 2) в

размерах рисковой нетто-ставки в зависимости от пола, так как для лиц

мужского пола данный показатель соответствует 17684,551886руб., а для лиц

женского пола он возрастает на 5573,844760 руб. и соответствует

23258,396646 руб. (табл.9) обращает на себя внимание различие размеров

рисковой нетто-ставки в зависимости от возрастных групп, особенно резко это

проявляется для лиц мужского пола в возрастных группах от 0 до 14 лет и от

55 до 85 лет и старше, т.е. для детей и пенсионеров.

Все остальные слагаемые структуры тарифной ставки в зависимости от

пола и возраста можно рассчитать аналогично (табл.10, 11).

Фонд ОМС г. Москвы, обеспечивающий выполнение территориальной

программы ОМС, составляет 284 534 163 572,361 руб., в том числе для

неработающего населения - 155 632 830 492,385 руб (табл. 12).

Данная методика расчета страховых тарифов по ОМС соответствует основам

теории страховой медицины.

Организация системы ОМС, включая создание и функционирование

медицинских страховых организаций, предполагает решения сложного комплекса

экономических, медицинских, технических, юридических, организационных и

финансовых проблем, важнейшими из которых являются:

. разработка стандартов технологии лечения;

. оценка качества лечения;

. организация эффективного государственноо надзора и осуществление

государственного регулирования рынка страховых медицинских услуг.

Менее всего в бюджетно-страховой системе здравоохранения разработан

механизм использования фондов ОМС. Это касается таких принципиальных

вопросов, как определения тарифов, по которым должны оплачиваться услуги

стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, требований к

инфраструктуре фондов ОМС, оценка качества предоставляемых услуг,

взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и страховыми

медицинскими компаниями.

В соответствии с законодательством страховые медицинские организации

должны ежемесячно получать средства от фондов ОМС по дифференцированным

подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не

разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных

фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС должен и финансировать филиалы

территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых

медицинских компаний.

Подушевые нормативы, по которым финансируются страховые компании,

включают следующие статьи затрат: заработную плату, начисления на

заработную плату, расходы на питание, расходы на приобретение медикаментов,

а также прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы

обеспечивают возможность образования прибыли. Хозяйственные расходы,

приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при

расчете подушевого норматива не учитываются, а должны финансироваться из

прибыли. В Кемеровской области для расчета величины подушевого норматива

используется взвешенная подушевая бюджетная формула.

Максимально возможный территориальный подушевой норматив

финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

Тнф=(Рв - Рз)/Ч,

где Тнф - максимально возможный территориальный норматив подушевого

финансирования по ФОМС;

Рв - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Рз - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый страховой запас равен:

Рз=Рф*Ч/30,

где Рф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на

оказание медицинских услуг на территории.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает и утверждает

тарифы на медицинскте услуги. При этом заработная плата в тарифе на

конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от

категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-

статистические группы, рассчитываются доплнительно.

При расчете тарифов используются сложившиеся на текущий момент

среднеобластные финансовые нормативы на лечение, медикаменты и прочие

услуги. Лечение сопутствующих заболеваний оплачивается по соответствующим

тарифам. Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с

учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:

Тф=Тб[1 - Пф(1 - Укл)],

где Тф - фактический тариф реально оплаченных стразовщиками

медицинских услуг;

Тб - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким

группам стоимости медицинских услуг;

Укл - уровень качества лечения, определяемый по 10-бальной системе;

Пф - доля фонда оплаты труда за расчетный период в общей величине

затрат (от 0 до 1).

При опредении норматива обязательно учитывается половозрастная

структура населения. Ежеквартально по данным предыдущего квартала

определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для

корректировки тарифов на медицинские услуги:

Исмо=БНо/БНио,

где БНо - базовый областной подушевой норматив финансирования

медицинской помощи, определенный на основании статистических данных

предыдущего квартала и моделирования;

БНио - исходный подушевой норматив на момент расчета тарифов на

медицинские услуги.

В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС

для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть

статей:

. заработную плату по установленным должностным окладам. Эти расходы

составляют около 60% (в учреждениях с более высокой квалификацией

кадров этих расходов выше);

. взносы по государственному социальному страхованию

. хозяйственные расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на

найм помощений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они

весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет

средств бюджета;

. расходы на питание - около 10%;

. расходы на медикаменты - 10%;

. расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Отрасль здравоохранения в современных условиях является довольно

фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего

оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт

оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-

технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник

оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических

учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных

диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без

выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве

оказывамых услуг будет увеличиваться.

Как показали первые шаги бюджетно-страховой медицины, для повышения

эффективности использования фонндов ОМС необходимо найти формы аккумуляции

фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития

здравоохранения региона. В рамках этой программы следует определить:

. источники и объемы финансирования по каждому источнику;

. состав и структуру затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными

стандартами технологии лечения;

. критерии качества лечения;

. необходимые затраты на развитие материально-технической базы и

подготовку специалистов высокого уровня;

. организационную структуру, обеспечивающую реальное право человека

на выбор врача и медицинского учреждения.

Понятие качества услуг, согласно позиции Всемирной организации

здравоохранения, включает техничекое качество лечения, эффективность

использования ресурсов, снижение отрицательных побочных явлений в

результате полученного лечения, степень удовлетворения пациента медицинской

услугой. Совершенно ясно, что определить значимость каждого из названных

показателей и дать им количественную оценку само по себе является

достаточной сложной задачей.

С проблемой качества лечения связана проблема организации

государстенного контроля за деятельностью всей системы здравоохранения в

новых условиях.

В связи с изъятием у органов управления здравоохранением функции

финансирования и непосредственного административного управления они должны

сконцентрировать свое внимание на организации контроля среды обитания,

условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационной

службы и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик

- страхователь -производитель услуг”, разработке дифференцированных

страховых нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся

исследованиями состояния здоровья и окружающей среды, условий труда,

географических и производственных факторов, воздействующих на здоровье

населения, с врачами, постоянно наблюдающими за конкретными пациентами.

На местном уровне должны быть введены санкции как в ввиде

административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба

здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное

воздействие на условия жизнедеятельности людей.

Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных

администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и

бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить

обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому

внебюджетному фонду.

0. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

В комплексе проводимых социально-экономических реформ важнейшее место

отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных

отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское

страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые

затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять

потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне

зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно

индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в

целом [2, c. 26].

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в

России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной

незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной

технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских

кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной

незащищенности работников государственного здравоохранения.

Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального

комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами,

большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили

их невысокий организационно-технический уровень. Плановые методы

хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагали

централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и

отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением.

Система управления народным хозяйством и отраслями была построена

таким образом, что все важные хозяйственные, экономические и финансовые

решения принимались централизовано на государственном уровне. Поэтому

основным источником финансирования здравоохранения был государственный

бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий

медицинского назначения, разрыву кооперационных и

внешнеэкономическихвнешнеэкономи-ческих связей, закрытию ряда

нерентабельных объектов медицинской промышленности.

Растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств,

обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу.

Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья

необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и

приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь

страховой медицины. Система медицинского страхования даст отрасли ряд

дополнительных преимуществ:

1. расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения

внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;

2. децентрализация управлений лечебно-профилактической деятельности

путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию

и использованию фондов обязательного медицинского страхования;

3. повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности

объектов социально-медицинского комплекса; создание предпосылок для

перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной

бесплатности для социально незащищенных слоев населения;

4. усиление социальной и экономической ответственности персонала

медучреждений за результаты своей работы;

5. создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в

улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной

деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по

ее профилактике.

Основными принципами организации страховой медицины являются:

1. сочетание обязательного и добровольного характера медицинского

страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

2. всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского

страхования;

3. разграничений функций и полномочий между Федеральным и

территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

4. обеспечение равных прав застрахованных;

5. бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках

обязательного медицинского страхования.

Можно сказать, что к настоящему моменту в России созданы минимально

необходимые правовые основы для введения обязательного медицинского

страхования. В принятый 28 июня 1991 г. Закон РСФСР “О медицинском

страховании граждан в РСФСР” 2 апреля 1993 г. были внесены поправки Законом

“О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР ‘О медицинском страховании

граждан в РСФСР’”, что позволило в современных условиях начать внедрение

обязательного медицинского страхования в России. С учетом введения и

развития системы медицинского страхования 20 апреля 1993 г. издан Указ

Президента Российской Федерации “О неотложных мерах по обеспечению здоровья

населения Российской Федерации”. Верховным Советом РФ принято постановление

“О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6