1. Как часто у больных сахарным диабетом появляются сопутствующие кожные поражения?
В большинстве опубликованных исследований сообщается, что у 30-50% больных сахарным диабетом в конце концов развиваются кожные поражения. Однако, если сюда включить и стертые признаки, такие как изменения ногтей и сосудов и поражения кожной соединительной ткани, частота их достигает 100%. Кожные поражения в большинстве случаев имеются у больных с известным диагнозом сахарного диабета, но кожные проявления могут быть также ранним признаком недиагностированного диабета.

2. Существуют ли кожные нарушения, патогномоничные для сахарного диабета?
Да. Пузырчатка при диабете (буллезные высыпания при диабете, диабетические буллы) специфичны для сахарного диабета. Пузырчатка при диабете чаще бывает при тяжелом диабете, в особенности сопровождающемся диабетической нейропатией. Клинически она проявляется наличием волдырей, обычно на нижних конечностях, которые появляются и при отсутствии в анамнезе предшествующей травмы. Патогенез этого проявления неизвестен, но электронно-микроскопические исследования показали, что оно возникает из-за структурных нарушений в месте соединения эпидермиса и дермы. Остальные описанные кожные проявления можно найти в той или иной степени и у здоровых лиц. Некоторые кожные состояния, например, липоидный некробиоз при диабете, указывают на тесную связь с диабетом.

3. Какие кожные поражения наиболее вероятны при диабете?
Наибдлее частыми кожными поражениями, встречающимися при диабете, являются утолщения пальцев, телеангиоэктазии ногтевого ложа, покраснение лица, кожные метки (акрохордоны), дермопатия при диабете, желтая кожа, желтые ногти и петехиальная пурпура стоп. Реже встречаются такие кожные поражения, как диабетический липоидный некробиоз, диабетические буллезные высыпания, ocanthosis nigricans и scleredema adutomm.

Наиболее частые случаи кожных проявлений при сахарном диабете

4. Что такое пальцевые уплотнения?
Пальцевые уплотнения - это множественные сгруппированные небольшие папулы, которые имеют тенденцию поражать разгибательную поверхность пальцев, в особенности около суставов. Они бывают бессимптомны или крайне стерты по своим проявлениям. Гистологически они содержат увеличенное количество коллагена в дермальных сосочках.

5. Что такое acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans - это дерматоз в виде папилломатозной (подобной бородавкам) гиперплазии кожи. Он сопровождает различные состояния, включая сахарный диабет, ожирение, акромегалию, синдром Кушинга, прием некоторых лекарств и злокачественные опухоли. Отмечена особая связь acanthosis nigricans с инсулинрезистент-ным сахарным диабетом.

6. Как выглядит acanthosis nigricansl
Он наиболее заметен в подмышечных впадинах, под грудными железами и на шейных сгибах, где появляется гиперпигментированная "бархатная" кожа, которая выглядит как "грязная". Около суставов пальцев могут появляться папулы, которые выглядят как пальцевые "голыши", за исключением того, что они значительно больше выступают.

Рис. 7.3 Acanthosis nigricans. Характерная "бархатная" гиперпигментация в местах складок

7. Что такое диабетическая дермопатия? Каков ее патогенез?
Диабетическая дермопатия (кожные пятна) - это обычное поражение при диабете, которое вначале проявляется как эритематозные папулы или макулы различных размеров, затем превращающихся в атрофические рубцовые гиперпигментированные участки на передней поверхности голени.
Подобные поражения редко наблюдаются у людей, не страдающих диабетом. В биоптатах кожи пораженных участков выявляется микроангиопатия, характеризующаяся пролиферацией эндотелиальных клеток и утолщением основных мембран арте-риол, капилляров и венул. Неясно, возникает ли поражение только из-за сосудистых изменений или из-за других вторичных факторов, таких как травма и стаз. Эффективное лечение неизвестно. Отдельные поражения часто исчезают в течение 1-2 лет, хотя нередко появляются новые поражения.

Рис. 7.4 Acanthosis ntgncans Типичные поражения в области сочленений суставов папилломатозной природы

Рис. 7.5 Диабетическая дермопатия Характерные коричневые макулы на претибиальных участках кожи

8. Что такое диабетический липоидный некробиоз?
Диабетический липоидный некробиоз - это заболевание, которое чаще всего локализуется на передней поверхности голени, хотя может наблюдаться и в других местах Начальные поражения проявляются как недиагностируемые эритематозные папулы или бляшки, которые трансформируются в кольцевые элементы, характеризующиеся желтоватым цветом, расширенными кровеносными сосудами и центральной атрофией эпидермиса. Это поражение характерно для диабета и обычно может быть диагностировано по своему внешнему виду. Реже развиваются изъязвления.
При биопсии выявляются гранулемы, которые как ограда окружают большие зоны некротического и склерозированного коллагена. Дополнительные находки включают расширенные сосудистые пространства, плазматические клетки и увеличенное количество нейтрального жира. Биоптаты развивающихся поражений обычно имеют диагностическое значение, хотя в некоторых случаях бывает трудно их дифференцировать от анулярной гранулемы. Патогенез неизвестен, но предполагаемые причины включают иммунно-комплексный васкулит и дефект агрегации тромбоцитов.

9. Какое взаимоотношение между диабетическим липоидным некробиозом и сахарным диабетом?
В обширном обследовании больных диабетическим липоидным некробиозом у 62% был обнаружен диабет. Примерно у половины пациентов, не страдающих диабетом, были отклонения теста толерантности к глюкозе, и почти половина лиц, не больных диабетом, имели в семейном анамнезе диабет. Однако диабетический липоидный некробиоз наблюдается только у 0,3 % больных. Некоторые дерматологи предпочитают использовать термин "липоидный некробиоз" у больных с заболеваниями, не связанными с диабетом. Но, из-за выраженной связи с этими состояниями, больные, обращающиеся с липоидным некробиозом, должны быть обследованы на диабет. Больные с отрицательным тестом подлежат периодическому повторному обследованию.

Рис. 7.6 Диабетический липоидный некробиоз. Претиби-альная бляшка с атрофией в центре, ульцерацией

10. Как лечится диабетический липоидный некробиоз?
Иногда липоидный некробиоз может самопроизвольно ликвидироваться. Нет данных о том, что некробиоз "реагирует" на лечение начальных случаев диабета или ухудшает течение развившегося диабета. Ранние проявления могут поддаваться лечению местным применением кортикостероидов. Более тяжелые случаи можно лечить ацетилсалициловой кислотой или дипиридамолом внутрь, хотя в некоторых случаях лечение не дает эффекта. В тяжелых случаях больным с большими изъязвлениями может, потребоваться хирургическая пересадка кожи.

11. Встречаются ли кожные инфекции при диабете чаще, чем в контрольных группах?
Да. Но, вероятно, кожные инфекции не так части, 'как считает большинство медицинских работников. Исследования показывают, что увеличенная частота кожных инфекций строго соответствует повышению уровня глюкозы в плазме.

12. Какие наиболее частые бактериальные инфекции кожи сопровождают сахарный диабет?
Наиболее частыми тяжелыми кожными инфекциями, сопровождающими сахарный диабет, являются "диабетическая стопа" и ампутационные язвы. Выявлено, что инфицированные изъязвления кожи конечности были при диабете в 15% случаев по сравнению с 0,5% в контрольной группе. Стафилококковые инфекции кожи, включая фурункулез и раневые инфекции, обычно описывают в учебниках как более частые и более тяжелые при диабете, чем в остальной популяции. Хотя общепризнано, что стафилококковые инфекции протекают более тяжело и трудно поддаются лечению у больных диабетом, тщательно выполненные исследования не подтверждают, что их частота при диабете выше. Этот противоречивый вопрос ожидает своего решения. Эритразма - это доброкачественная йоверхностная бактериальная инфекция, вызываемая Corynebacterium minutissimum, обнаружена у 47% взрослых больных диабетом. Клинически она проявляется в виде красновато-коричневых или цвета загара маку-лезных поражений с тонкими чешуйками в областях складок, обычно в паху, однако могут быть также поражены участки кожи подмышечной впадины и складки у большого пальца стопы. Так как возбудители продуцируют порфирин, диагноз можно подтвердить выявлением кораллово-красной флуоресценции при облучении лампой Вуда.

13. Какие грибковые инфекции наиболее часто сопровождают сахарный диабет?
Наиболее частыми мукозно-кожными грибковыми инфекциями, сопровождающими диабет, является кандидоз, обычно вызываемый Candida albicans. Женщины особенно склонны к развитию вульвовагинита. В одном исследовании показано, что у 2/3 всех больных диабетом высевается Candida albicans. У женщин с признаками и симптомами вульвита частота положительных посевов достигает 99%. Положительные результаты посевов крайне часты у мужчин и женщин, больных диабетом, которые жалуются на зуд ануса. Другими формами кандидоза могут быть "молочница", "заеды" (ангулярный хейлит), опрелость, хроническая межпальцевая бластомицетная эрозия (см. рис. 7.7), паронихий (инфекция мягких тканей вокруг ногтевой пластинки) и онихомикоз (инфекция ногтя). Причиной этих синдромов считается повышенный уровень глюкозы, который служит субстратом для размножения видов Candida. Больные с рецидивирующим кожным кандидозом любой формы должны быть обследованы на диабет. Больные с кетоацидозом особенно предрасположены к развитию мукоромикозов (зигомикозов), вызываемых различными зи-

Рис. 7.7 Хроническая межпальцевая бластомицетная эрозия. Candida - инфекция межпальцевых промежутков у больного диабетом

гомицетами, включая Mucor, Mortierella, Rhyzopus и виды Absidia. К счастью, такие скоротечные и часто фатальные инфекции встречаются редко. Хотя в ранних исследованиях предполагалось, что дерматофитные инфекции бывают чаще при диабете, чем в контрольных группах, недавние эпидемиологические данные не подтверждают эту связь.

14. Почему больные диабетом при кетоацидозе особенно склонны к развитию мукоромикоза?
Грибы являются термотолерантными, предпочитают кислую среду, растут быстро при высокой концентрации глюкозы и являются одним из нескольких видов грибов, которые утилизируют кетоны как субстрат для своего роста. Таким образом, при кетоацидозе создается идеальная среда для размножения этих грибов.

15. Существуют ли кожные осложнения при лечении сахарного диабета?
Да. Относительно часто встречаются нежелательные реакции на инъекции инсулина. Сообщается, что их распространенность варьирует от 10 до 56%. В общем, эти осложнения можно подразделить на три категории: реакции на неправильное проведение инъекций (например, внутрикожная инъекция), идиосинкразия и аллергические реакции. Несколько типов аллергических реакций уже были описаны, включая локализованные и генерализованные уртикарии, реакции типа феномена Артюса и локализованную позднюю гиперчувствительность. Гипогликемические средства, принимаемые внутрь, иногда могут давать нежелательные кожные реакции, включая фотосенсибилизацию, уртикарии, многоформную и узловатую эритему. В особенности хлорпропамид способен вызвать эритематозную реакцию при употреблении алкоголя.

16. Каковы наиболее существенные кожные проявления при гипотиреозе?
Наиболее характерным кожным признаком гипотиреоза является генерализованная микседема. Другие кожные признаки включают ксероз (сухость кожи), фолликулярный гиперкератоз, диффузное выпадение волос, сухость и ломкость ногтей, желтоватое окрашивание кожи и тиреоидную акропатию.

17. Почему у больных гипотиреозом часто наблюдается желтое окрашивание кожи?
Желтый цвет появляется вследствие накопления каротина (каротинодерма) в верхнем слое эпидермиса. Каротин экскретируется потовыми и сальными железами и имеет тенденцию концентрироваться на ладонях, подошвах и лице. Повышенный уровень каротина, вероятно, появляется вторично из-за ухудшения преобразования (3-каротина в витамин А в печени.

18. Каковы клинические признаки генерализованной микседемы?
Генералп-юваипая мпкседема характеризуется бледной, восковидной, отечной кожей, в которой не образуются ямки при надавливании. Эти изменения более всего заметны в периорбитальной области (рис. 7.8), но могут наблюдаться и в дистальных отделах конечностей, на губах и языке.

Рис. 7.8 Бледная, восковидная кожа верхних век в сочетании с растянутой отвисшей отечной кожей под нижними веками. Эти изменения регрессируют с назначением заместительной терапией тиреоидными препаратами

19. Каков патогенез генерализованной микседемы?
В коже имеет место повышенное накопление дермальных кислых мукополисахари-дов, из которых наиболее важным является гиалуроновая кислота. Исследования показали, что увеличенный выход сывороточных альбуминов из капилляров в дерму также участвует в формировании отека. Ни одно из этих изменений не является постоянным, оба подвергаются обратному развитию при заместительной терапии.

20. Какая разница между генерализованной микседемой и претибиальной мик-седемой?
Генерализованная микседема сопровождает только гипотиреоидное состояние, тогда как претибиальная микседема характерна для болезни Грейвса. У больных с претибиальной микседемой могут выявляться гипотиреоз, гипертиреоз или нормальная функция щитовидной железы. Таким образом, это состояние возникает, вероятно, вследствие влияния каких-либо неизвестных факторов, но не связано с уменьшением продукции тиреоидных гормонов.

21. Каковы клинические проявления претибиалыюй микседемы?
Претибиальная микседема встречается почти в 3-5% случаев при болезни Грейвса. У большинства больных наблюдается также экзофтальм. Клинически претибиальная микседема характеризуется отечными уплотненными бляшками на передней поверхности голени, хотя могут быть поражены и другие участки тела. Обычнвбляшки имеют четкие края, но наблюдаются и диффузные варианты. Прилежащая поверхность кожи обычно нормальная, хотя может быть усыпана маленькими папулами. Цвет кожи варьирует от обычной окраски до коричневато-красного (см. рис. 7.9). В редких случаях может наблюдаться гиперкератоз прилежащего участка кожи. Гистологически при претибиальной микседеме выявляются массивные скопления дермальной гиалуроновой кислоты.

Рис. 7.9 Претибиальная микседема. Уплотненные бляшки претибиальной области

22. Как лечат претибиальную микседему?
Исследования по сравнению различных методов лечения не проводились. Так как это состояние не причиняет беспокойства больным, лечение показано не всегда. Во многих случаях с успехом применяется наложение повязок с кортикостероидами или введение препаратов кортикостероидов под пораженные участки. Более тяжелые случаи можно лечить приемом кортикостероидов внутрь. Лечение заболеваний щитовидной железы не сказывается на кожных поражениях.

23. Каковы кожные проявления гипертиреоза?
Исследования показали, что до 97% больных гипертиреозом имеют кожные проявления. Частыми кожными проявлениями являются кожная эритема, экскориации, "гладкая" кожа, гиперпигментация, влажная кожа (из-за повышенного потоотделения), претибиальная микседема, прурит (зуд) и теплая кожа. Ногти часто бывают ломкими и могут отделяться от своего ложа (онихолиз). Волосы могут быть тоньше, чем нормальные.