1.
Дайте определение аутоиммунных полигландулярных эндокринопатий.
Сколько имеется клинических форм?
Полигландулярные эндокринопатий (ПГЭ) - заболевания, при которых
две или больше эндокринных желез являются гипер- или гипофункциональными
в результате аутоиммунного процесса. Считается, что дефект Т-супрессорных
клеток вызывает извращенную реакцию клеточного и гуморального звеньев
иммунной системы. Природа этой дисфункции неизвестна. Две наиболее
распознаваемых клинических формы ПГЭ подразделяются на ПГЭ-1 и ПГЭ-2.
Общей клинической связью между этими синдромами является недостаточность
надпочечников.
2.
Существуют ли доказательства связи неэндокринной аутоиммуной дисфункции
с ПГЭ?
Да. Болезни соединительной ткани, гематологические и желудочно-кишечные
аутоиммунные расстройства связывают с ПГЭ.
3.
Каковы проявления ПГЭ-1?
ПГЭ-1 - педиатрическая патология, проявляющаяся наличием комбинаций
двух из следующих трех нарушений: гипопаратиреоз, недостаточность
надпочечников и хронический мукозно-кожный кандидоз. Обычно гипопаратиреоз
и кандидоз проявляются до 5 лет. У некоторых больных развивается
только один синдром. Также могут встречаться другие эндокринные
состояния; у большинства больных отмечаются следующие эндокринные
проявления:
гипопаратиреоз - 89%;
недостаточность надпочечников - 60%;
недостаточность гонад - 45%;
заболевания щитовидной железы - 12%;
сахарный диабет, тип I - 1-4%.
4. Имеются ли неэндокринные проявления, связанные с ПГЭ-1?
Да. Хронический мукозно-кожный кандидоз наблюдается у 75% больных,
мальаб-сорбция - у 25%, алопеция - у 20%, злокачественная анемия
- у 16%, хронический активный гепатит - у 9%
5.
Какова этиология ПГЭ-1?
Этиология точно неизвестна. Группирование заболевания среди равного
числа мальчиков и девочек внутри одного подкласса (а не множества
поколений) увеличивает возможность аутосомно-рецессивного наследования.
По всей вероятности, здесь нет связи с системной HLA. Причина кандидоза
неизвестна, хотя у больных, страдающих кандидозом, отсутствует гиперчувствительность
замедленного типа. В некоторых группах описаны антитела к надпочечниковым
и щитовидным антигенам.
6.
Какая терапия может быть предложена?
Ежегодное обследование и определение уровней сывороточного кальция,
cosyn-тро-пин-стимулированного кортизола (CosCK) (Cosyntropin -
синтетический кортикотроппый агент, включающий первые 24 амимокислошых
остатка АКТГ человека. В России применяется стИмулядиоппая проба
с синтетическим аналогом АКТГ (1-24) - синактсном. - Прим. ред.)
и активности печеночных ферментов проводится в пораженных подгруппах
До возраста 15 лет. Недостаточность надпочечников и гипопаратиреоз
лечатся глюкокортикоидами или приемом внутрь соединений кальция
соответственно. Мукозно-кожный кандидоз лечат кетоконазолом. Не
рекомендуется профилактическое применение иммунодепрессантов, таких
как циклоспорин.
7.
Какие нарушения сопровождают ПГЭ-2?
ПГЭ-2 встречается у взрослых и проявляется аутоиммунной недостаточностью
надпочечников и сахарным диабетом (тип I). Возраст начала заболевания
- от 20 до 30 лет, половина всех случаев являются спонтанными и
половина - семейными. Поражаются следующие эндокринные органы: недостаточность
надпочечников - 100%; аутоиммуное заболевание щитовидной железы
- 70%; сахарный диабет, тип I - 50%; недостаточность половых желез1
-- 5-50%.
Недостаточность надпочечников обнаруживается в половине случаев;
недостатйчность надпочечников вместе с сахарным диабетом или поражением
щитовидной железы в момент постановки диагноза - в 20% случаев.
У 20% больных недостаточность надпочечников обнаруживается после
других эндокринных нарушений.У 50-90% больных находят циркулирующие
антитела к надпочечниковому 32 kdпротеину Нарушения функции щитовидной
железы, сопровождающие ПГЭ-2, включают болезнь Грейвса (50%)'и Хашимото
или атрофический тиреоидит (50%). Как и следовало ожидать, тиреоидстимулирующие
иммуноглобулины (ТСЙ) обнаруживаются в случаях гипертиреоза, тогда
как антитела к тиреоидной пероксидазе или тирео-глобулину обнаруживаются
в случаях гипотиреоза. Цитоплазматические антитела к клеткам панкреатических
островков (ЦАО) присутствуют у больных ПГЭ-2 и сахарным диабетом,
однако роль этих антител неясна. У больных, не страдающих диабетом,
при ПГЭ-2 и наличии ЦАО функция (3-клеток может быть сохранена;
диабет развивается в этой группе у 2% больных ежегодно, тогда как
у Ц АО-положительных родственников I степени родства, не болеющих
ПГЭ, тип I диабета развивается с частотой 8% каждый год.
Недостаточность половых желез чаще встречается у женщин, чем у мужчин,
и вызывается антителами к тканям половых желез. Очень редко старческий
гипопарати-реоз может быть обнаружен у больных с ПГЭ-2.
8.
Описаны ли неэндокринные нарушения при ПГЭ-2?
Да. У 5% больных находят другие аутоиммунные расстройства, включая
витилиго, злокачественную анемию, алопецию, тяжелую миастению, болезни
желудочно-кишечного тракта, синдром Sj6gren (имидазол-аминоацидурия)
и ревматоидный артрит.
9.
Как нужно обследовать родственников при подозрении на ПГЭ-2?
Так как ПГЭ-2 проявляется у множества поколений, и поскольку возможен
разрыв в 20 лет между развитием недостаточности различных эндокринных
органов, про-банды должны быть обследованы на предмет определения
уровней глюкозы сыворотки крови, ТТГ и витамина В12 каждые 3-5 лет.
Симптомы недостаточности надпочечников нужно выявлять путем оценки
теста с АКТГ по содержанию кортизола. Близких родственников пробанда
нужно информировать о синдроме и посоветовать им обследоваться каждые
3-5 лет. Антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреогло-булину очень
часты в общей популяции, так что их исследование нельзя рекомендовать
как информативный тест.
10.
Какова этиология ПГЭ-2?
Генетическая основа ПГЭ-2 не определена, хотя, вероятно, она связана
с HLA DR-3 фенотипом, который имеет отношение к развитию аутоиммунитета,
Органоспецифи-ческие антитела могут вызвать дисфункцию ряда органов,
например, ТСИ способны вызвать болезнь Грейвса, антитела к антиацетилхолиноым
рецепторам - прогрессирующую миастению, или они могут быть эпифеноменом
болезни, таким как антити-роглобулиновые антитела. Единственным
существенным отклонением, описанным у пораженных больных, является
снижение функции Т-супрессорных клеток.
11.
Что такое ПОЭМК синдром?
ПОЭМК синдром - патология неизвестной этиологии, не относящаяся
ни к ПГЭ-1, Юг к ПГЭ-2, относящийся к иммунным нарушениям. Название
синдрома происходит от начальных букв основных признаков: полинейроПатия,
органомегалия, эндокрино-патия, М протеины, кожные изменения. Периферическая
сенсомоторная полинейропатия хронического воспалительного демиелинизирующего
типа схожа с нейропатиями при неоплазиях. Повреждение может происходить
в результате перекрестного реагирования миелина с моноклональными
иммуноглобулинами (ИГ) А или G М протеинами, вырабатываемыми плазмацитомами
при склеротических нарушениях кости. Гедатомегалия или спледомегалия
встречает,ся приблизительно в двух третях случаев. Эндокринная патология
чаще всего включает сахарный диабет II типа, первичный гипотиреоз
или надпочечниковую недостаточность. Гиперпролактинемия может проявляться
галактореей, аменореей или импотенцией. Антитела к щитовидной железе
и надпочечникам отмечаются не всегда. К кожным пероявлениям относятся
склероз, гипертрихоз, гиперпигментация и гипергидроз. Лечение ПОЭМК
базируется на ликвидации плазмацитом при помощи лучевой терапией
или химиотерапии, которая в случае успеха приводит к улучшению полинейропатии.
По поводу надпочечниковой недостаточности или гипотиреоза назначают
заместительную терапию.