1.
Опишите уровни дифференцировки пола и их отношение к развитию половых
признаков.
Ранее считалось, что хромосомный пол является детерминантой развития
пола, и у громадного большинства детей это соответствует действительности.
В некоторых случаях, однако, хромосомный пол и половые признаки
явно дискордантны.
Хромосомный пол является первым уровнем дифференцировки. Абсолютное
большинство новорожденных имеет 46 XY хромосом у мальчиков или 46
XX у девочек. Хромосомный пол определяет гонадный пол. В общем,
X и Y хромосомы необходимы для развития яичек, а две X хромосомы
- для завершения развития яичников. Девочки с синдромом Тернера
(45 ХО или мозаицизм) и мальчики с синдромом Клайн-фелтера (47 XXY)
не представляют проблемы в смысле дифференцировки пола. Определение
половой принадлежности детей с аномалиями 45 Х0\46 XY, однако, является
затруднительным; это состояние и его разновидности определяют как
диз-гинезию гонад.
Гонадный пол определяется в дальнейшем наличием или отсутствием
тестис-детер-минирующего фактора (ТДФ). Закодированный геном короткой
части Y-хромосомы ТДФ стимулирует развитие яичка из недифферицированных
гонад. Если ген ТДФ отсутствует в Y-хромосоме, у ребенка с 46 XY
хромосомами яички не развиваются; если этот ген переносится на Х-хромосому,
у ребенка с 46 ХХ-хромосомным набором развиваются яички.
Следующий уровень определения пола включает структуры генитальных
протоков. У здоровых мальчиков тестикулярные клетки Лейдига продуцируют
тестостерон, который необходим для развития ипсилатеральных структур
вольфовых протоков (например, выносящего протока, придатка, семенных
пузырьков). Нормальные яички вырабатывают также фактор, угнетающий
развитие протока Мюллера, который, действуя односторонне, вызывает
инволюцию некоторых структур (фаллопиевых труб, матки, верхней трети
влагалища). При отсутствии тестостерона и фактора, ингибирующего
развитие протока Мюллера, как это бывает у здоровых девочек и некоторых
мальчиков, структуры протока Мюллера развиваются, а структуры вольфовых
протоков регрессируют.
В это время начинают также развиваться наружные половые органы.
Как будет описано ниже, мужские и женские наружные половые органы
развиваются из одних и тех же эмбриональных структур. В отсутствие
андрогенной стимуляции эти структуры развиваются по женскому типу,
тогда как присутствие андрогенов вызывает развитие по мужскому типу
(вирилизация). Для завершения вирилизации тестостерон должен преобразоваться
в дигидротестостерон (ДГТ) с помощью 5-ос редуктазы; при этом необходима
нормальная функция рецепторов половых органов. Избыточная продукция
андрогенов вызывает вирилизацию у женщин, а неадекватное их количество,
неспособность преобразования тестостерона в ДГТ или дефекты рецепторов
приводят к недостаточной андрогенизации у мужчин.
В конце концов, присоединяется большое число внешних факторов и
создает половую принадлежность. В типичных случаях сооответствующие
доказательства основываются на наружных гениталиях. У детей, имеющих
оба типа признаков, однако, могут возникнуть сомнения в половой
принадлежности, и если они не разрешаются, это может привести к
неправильному определению пола и психической травме.
В постановке диагноза у ребенка, имеющего оба типа признаков при
оценке половой принадлежности, следует учитывать каждый уровень
дифференцировки пола.
2.
Что такое тестис-детерминирующий фактор?
Называвшийся ранее "HY-антиген", ТДФ закодирован в короткой
части Y-хромо-сомы. Его действие заключается в стимулировании дифференцировки
гонады в яичко. Это достигается путем связывания с имеющими высокое
сродство рецепторами на клетках Сертоли, вызывающих преобразование
гонадальной бластомы в яички. Исследования на животных показали
специфичность ТДФ-рецепторов у обоих полов. Присутствие ТДФ вызывает
образование семенных канальцев в яичниках.
3.
Опишите гипотезу Лайон. В каких клетках имеются 2 Х-хромосомы, необходимые
для нормального развития?
Доктор Mary Lyon поставила вопрос об экстраХ-хромосомном материале
у особей женского пола. Проще говоря, если две Х-хромосомы необходимы
в каждой клетке, как могут мужчины развиваться нормально? Принимая,
что все-таки это происходит, ясно, что в каждой клетке необходима
только одна Х-хромосома. Лайон предположила, что в каждой клетке
одна из двух Х-хромосом неактивна, и что в любой данной клеточной
линии активность X проявляется случайно. В действительности неактивная
X может быть выявлена в клетках как глыбка хроматина на ядерной
мембране (тельце Барра). Однако две функционирующие Х-хромосомы
необходимы для нормального развития яичника. Без двух Х-хромосом
на клетку (как при 45 ХО синдроме Тернера) происходит инволюция
яичников, и остается лишь фиброзная ткань.
4.
Опишите нормальную дифференцировку мужского пола.
Рисунок 6.1 показывает схематически, как происходит развитие мужского
пола.
Плод сексуально бипотенциален. Недифференцированные гонады развиваются
из целомического эпителия, мезенхимы и зародышевых клеток, которые
в присутствии ТДФ преобразуются в клетки Лейдига, клетки Сертоли,
семенные канальцы и спер-матогонии. Яички образуются в возрасте
7 недель. Выработка яичками тестостерона (клетки Лейдига) и фактора,
угнетающего развитие протока Мюллера (клетки Сертоли), приводит
затем к развитию вольфовых протоков и инволюции, соответственно,
протока Мюллера. Преобразование тестостерона в ДГТ 5-а-редуктазой
вызывает маскулинизацию наружных половых органов.
|
|
Рис.
6.1
Схема нормальной дифференцировки мужского пола |
5.
Опишите нормальную дифференцировку женского пола.
При отсутствии ТДФ недифференцированные гонады развиваются в фолликулы,
гранулезные клетки, текозные клетки (theca) и яйцеклетки. Развитие
яичников происходит в возрасте 13-16 недель. Недостаток тестостерона
и фактора, ингибирую-щего развитие протоков Мюллера, вызывает подавление
развития вольфовых протоков и, соответственно, поддерживается развитие
мюллеровых протоков. Недостаток ДГТ приводит к формированию женских
наружных половых органов.
6.
Как определяется развитие наружных половых органов (см. рис. 6.2)?
Наружные половые органы развиваются из урогенитального бугорка,
урогениталь-ного выбухания и урогенитальных складок. У женщин они
становятся соответственно клитором, большими и малыми половыми губами.
У мужчин генитальный бугорок становится головкой полового члена,
урогенитальные складки удлиняются и сливаются, образуя тело полового
члена, а генитальные выбухания сливаются, образуя мошонку. Слияние
завершается к 70-му дню беременности, а рост полового члена продолжается
до родов.
Для дифференцировки по женскому типу не требуются яичники или гормональные
влияния, тогда как нормальное развитие мужских половых органов требует
нормального синтеза тестостерона, преобразования его в ДГТ 5-а редуктазой
и наличия нормального аффинитета рецепторов андрогенов.
|
|
Рис.
6.2
Дифференцировка наружных гениталий по мужскому и женскому типам |
7.
Дифференциальный диагноз половой принадлежности при наличии признаков
обоих полов сложен, но может быть упрощен при помощи подхода, основанного
на понимании процесса половой дифференцировки. Можете ли вы предложить
такую классификацию?
Существуют 4 большие категории неопределенной половой принадлежности
1) женский псевдогермафродитизм - женщины с 46 XX хромосомами,
имеющие признаки вирилизации;
2) мужской псевдогермафродитизм - мужчины с 46 XY хромосомами,
неадекватно андрогенизированные;
3) нарушения дифференцировки гонад;
4) неклассифицированные формы, включая крипторхизм,
гипоспадию и аномалии развития.
Дифференциальный
диагноз неопределенной половой принадлежности
ЖЕНСКИЙ
ПСЕВДОГЕРМАФРОДИТИЗМ
Врожденная гиперплазия надпочечников
Недостаточность 21-гидроксилазы
Недостаточность 11-b-гидроксилазы
Недостаточность 3-b-гидроксистероид
дегидрогеназы
Полученные от матери андрогены и синтетические прогестероны
МУЖСКОЙ ПСЕВДОГЕРМАФРОДИТИЗМ
Отсутствие чувствительности яичек к чХГ* и ЛГ** (агенезия
или гипоплазия клеток Лейдига)
Дефекты биосинтеза тестостерона
Врожденная жировая гиперплазия
надпочечников (дефект расщепления боковых цепей холестерина)
Недостаточность 3-b-гидроксистероид-дегидрогеназы
Недостаточность 17-а-гидроксилазы
Недостаточность 17,20-лиазы (десмолазы)
Недостаточность 17-р-гидроксистероид
дегидрогеназы
Отсутствие периферической чувствительности к андрогенам
Синдромы андрогенной нечувствительности
(дефекты рецепторов)
Недостаточность 5-а-редуктазы
Дефекты синтеза, секреции или реакции на фактор, ингибирующий
развитие протока Мюллера
Прием матерью эстрогенов или прогестерона
НАРУШЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ГОНАД
46 XY частичный гонадальный дисгенез
45 Х/46 XY гонадальный дисгенез
"Исчезающие яички" (эмбриональная дегенерация
яичек, 46 XY агонадизм, анорхия)
Истинный гермафродитизм
НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ
У мужчин
Гипоспадия
Крипторхизм
Вторичные по отношению к врожденным
аномалиям
У женщин
Отсутствие или аномалии развития
влагалища, матки, труб (синдром Рокитанского)
* хорионический человеческий гонадотропин
** лютеинизирующий гормон
8. Что такое женский псевдогермафродитизм?
Женский псевдогермафродитизм характеризуется 46 XX кариотипом, нормальными
структурами протока Мюллера, отсутствием структур вольфовых протоков
и вирилизацией наружных половых органов из-за влияния андрогенов
в течение I триместра.
Наиболее частой причиной женского псевдогермафродитизма является
недостаточность 21-гидроксилазы. Действительно, это расстройство
является единственной наиболее часто встречающейся причиной двойственной
половой принадлежности. При этом ген, ответственный за кодирование
21-гидроксилазы, неактивен. Чтобы выработать необходимое количество
кортизола, у плода вырабатывается большое количество АКТГ, который
стимулирует увеличение продукции предшественника 17-гидроксипрогестерона
и андрогенов надпочечниками.
Важно, что у детей при этом может наблюдаться широкий спектр двойственных
половых признаков, начиная от клиторомегалии до завершения слияния
лабиального выбухания и образования мошонки и большого полового
члена. Но даже у большинства вирилизованных девочек, однако, локализация
уретры внутри клитора бывает редко.
Женский псевдогермафродитизм может быть вызван также приемом матерью
андрогенов или синтетических прогестеронов в течение I триместра
беременности.
9.
Что такое мужской псевдогермафродитизм?
Мужской псевдогермафродитизм связывают с 46 XY мужского типа, который
имеет двойственные половые признаки или женские наружные половые
органы. Отклонения могут различаться от простой гипоспадии до полного
женского фенотипа. Такие расстройства являются результатом недостаточной
андрогенной стимуляции развития гениталий и чаще всего бывают из-за
недоразвития клеток Лейдига, дефектов биосинтеза тестостерона и
частичной или полной невосприимчивости к андрогенам.
10.
Каких мальчиков с гипоспадией необходимо обследовать на наличие
двойственных половых признаков?
Гипоспадия I степени (венечная или железистая) как единственная
имеющаяся ге-нитальная аномалия не имеет очевидной эндокринной основы
и не нуждается в обследовании. Частота этой аномалии - от 1 до 8
на 1 000 родившихся. С другой стороны, промежностно-мошоночная гипоспадия
является признаком двойственных половых аномалий разной этиологии,
и ребенок с этим признаком должен быть обследован полностью как
имеющий двойственные половые признаки.
11.
Что такое гонадный дисгенез?
Больные со связанным Y-хромосомными или генетическими нарушениями,
которыевызывают аномалии развития одного или обоих яичек, считаются
имеющими гонадный дисгенез. У них могут быть и мужские, и женские
половые органы, а также гипоплазия структур вольфова протока и неадекватная
вирилизация. Фактор подавления развития мюллерова протока также
может отсутствовать, что приводит к сохранению структур протока.
Поэтому часто бывает асимметрия протока. При дисгенезах яичек, связанных
с Y-хромосомой, существует риск развития гонадобластомы,пациенты
нуждаются в исключении этого диагноза.
12. Ребенок родился с мужскими и женскими гениталиями, и его пол
точно определить трудно. Что вы скажете родителям?
Необходимо быть откровенным и дипломатичным. Вам нужно объяснить,
что половые органы развились еще не полностью, и необходимо дальнейшее
тестирование для определения пола ребенка. Полезным может быть ссылка
на более понятные дефекты при рождении. Избегайте таких терминов,
как "частично мальчик" и "частично девочка".
Ребенок будет кем-нибудь одним, вам следует избегать внушения идеи
о возможности двойственной половой принадлежности. Объясните, что
могут быть необходимы 2-3 дня, чтобы завершить исследования по определению
пола, и что врачи поставят точный диагноз и дадут необходимые рекомендации.
Заполнение свидетельства о рождении следует отложить, а ребенка
следует поместить в палату, не указывая половую принадлежность.
Вы должны убедить семью не давать пока имя ребенку, и не называть
его именем, подходящим для обоих полов.
13.
Что вам нужно в анамнезе при обследовании ребенка?
Анамнез матери особенно важен и должен включать сведения о перенесенных
заболеваниях, приеме лекарств, употреблении спиртных напитков и
приеме гормонов во время беременности. Использовались ли гормональная
терапия при угрожающем аборте или андрогены при эндометриозе? Имеются
ли у матери признаки избыточной продукции андрогенов? Выясните наличие
в семейном анамнезе случаев гермафродитизма, смерти новорожденных,
кровного родства, бесплодия.
14.
Как Вы будете проводить объективное обследование?
Диагноз этиологии двойственной половой принадлежности редко может
быть поставлен лишь при обследовании, объективные признаки могут
помочь в определении направленности дальнейшего обследования. Обратите
внимание на следующие позиции:
1. Имеются ли половые органы? Имеют ли они нормальный
размер, положение и структуру?
2. Какова длина полового члена? Измерьте расстояние
от корня члена у лобка до кончика головки. У доношенного младенца
длина члена в растянутом состоянии 2,5 см является ниже средней.
Оцените ширину члена и его развитие.
3. Отметьте положение отверстия уретры и наличие гипоспадии
и хорды (вентральный вторичный изгиб вследствие укорочения уретры).
4. Какова степень слияния лабиоскротальных складок?
Складки могут ранжироваться от нормальных больших половых губ до
полностью слитой мошонки. В сомнительных случаях отношение расстояния
от заднего слияния половых губ до ануса сравнивается с расстоянием
от отверстия уретры.
5. Имеется ли видимое отверстие влагалища?
6. Обследуйте другие области. Определенные формы врожденной
гиперплазии надпочечников могут быть причиной ареолярной или генитальной
гиперпигментации, дегидратации или гипертензии. Синдром Тернера
может проявляться искривлением шеи, низким ростом волос и отеком
кистей и стоп. Другие ассоциированные врожденные аномалии могут
указывать на комплексное поражение, которое включает двуполость.
15.
Какие рентгенологические и лабораторные исследования должны быть
проведены?
1. Морфологические исследования необходимо провести
для определения наличия половых органов и структур Мюллера. УЗ-исследование
органов таза подтвердит наличие или отсутствие половых органов,
матки, труб и свода влагалища. Ге-нитограмма может быть произведена
введением контрастного вещества в урогени-тальное отверстие или
отверстие влагалища, чтобы определить размер влагалища, наличие
шейки матки и каких-либо фистул.
2. Существенным является определение кариотипа, что
должно быть сделано возможно скорее. Мазки из соскоба слизистой
оболочки щеки абсолютно противопоказаны из-за недостоверности результатов.
Во многих лабораториях кариотип можно определить за 48-72 ч.
3. Так как недостаточность 21-гидроксилазы является
относительно частой причиной двойственной половой принадлежности,
мы оцениваем уровень 17-гидрооксипрогесте-рона у всех детей, у которых
не удается пропальпировать половые органы.
В дальнейшем следует руководствоваться информацией из анамнеза,
обследования и первичных лабораторных исследований. Наличие или
отсутствие пальпируемых половых органов (в основном, яичек), наличие
или отсутствие матки и соответствующий кариотип позволяют классифицировать
двойственную половую принадлежность как женский псевдогермафродитизм,
мужской псевдогермафродитизм, нарушения дифференцировки половых
органов или одну из неклассифицируемых форм.
16.
У новорожденного отсутствуют пальпируемые половые органы, слиты
ла-биоскротальные складки и выступает половой член. Ультразвуковое
исследование обнаруживает матку и трубы, возможно, яичники. Кариотип
- 46 XX. Ваша тактика?
Наиболее вероятно, что у новорожденного женский псевдогермафродитизм.
Если в анамнезе нет указаний на прием матерью андрогенов или вирилизации,
то у ребенка имеется одна из трех форм врожденной гиперплазии надпочечников.
Наиболее частой среди них является недостаточность 21-гидроксилазы,
что подтверждается обнаружением увеличенного уровня 17-гидрооксипрогестерона
в сыворотке. При недостаточности 11-Р гидроксилазы повышается содержание
11-оксикортизола, тогда как при недостаточности 3-Р гидроксистероид
дегидрогеназы повышается уровень 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона.
Наилучшим методом диагностики является измерение этих предшественников
до и после введения 0,25 мг АКТГ (кортрозина). Нарушения, связанные
с обменом электролитов, при этих состояниях обычно не наблюдаются
до 10-14 дня жизни.
17.
Мужской псевдогермафродитизм представляет наиболее сложную диагностическую
дилемму. Как Вы оцените ребенка с пальпируемыми гонадами, отсутствием
структур Мюллера и 46 XY кариотипом?
Дефекты синтеза тестостерона включают 3 вида ферментной блокады
метаболизма гормонов надпочечников (дефект расщепления боковых цепей
холестерина, недостаточность 3-Р-гидроксистероид дегидрогеназы и
недостаточность 17-ос-гидроксилазы). Ферментные блокады диагностируются
с помощью стимуляции АКТГ и измеряется содержание предшественников
синтеза гормонов в крови. Дефекты расщепления боковых цепей холестерина
не имеют предшественников, содержание которых можно измерить, но
позволяют выявить повышенный уровень АКТГ и низкую реактивность
на кор-тизол. У больных с недостаточностью 17-сс-гидроксилазы наблюдается
повышение содержания прогестерона, дезоксикортикостерона и кортикостерона
при сопровождающей это состояние гипертензии. У детей с недостаточностью
3-р-гидроксистероиддегид-рогеназы (З-Р-ГСД) отмечается повышение
количества 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона (ДГЭА).
|
|
Рис.
6.3
Путь синтеза тестостерона |
Два
других дефекта синтеза тестостерона заключаются в недостаточности
скорее тестикулярных, чем надпочечниковых, ферментов: 17,20-лиазы,
17-р-гидроксистероид-дегидрогеназы. Таким образом, они не связаны
с повышением продукции АКТГ и электролитными нарушениями. Оба вида
недостаточности диагностируются путем измерения определения содержания
предшественников при введении человеческого хориогонадотропина (чХГ).
У детей с недостаточностью 17,20-лиазы наблюдается повышение уровней
17-гидроксипрегненолона и 17-гидроксипрогестерона, тогда как у детей
с недостаточностью 17-3 гидроксистероиддегидрогеназы отмечается
повышение уровней ДГЭА и андростендиона.
Дети с гипоплазией клеток Лейдига имеют низкий уровень тестостерона
после стимуляции чХГ, но нормальную функцию надпочечников. При биопсии
яичек обнаруживаются нормальные семявыносящие канальцы, но отсутствуют
или имеются в небольшом количестве клетки Лейдига.
Стимуляция чХГ также дает возможность измерить отношение тестостерона
к де-гидротестостерону. Если это отношение повышено, нужно подозревать
недостаточность 5-а-редуктазы, что может быть подтверждено методами
культивирования фиб-робластов кожей половых органов.
В конце концов, нормальные уровни тестостерона без отклонений при
тестировании с АКТГ и чХГ приводят к диагнозу частичного отсутствия
чувствительности к анд-рогенам или дефектов рецепторов. Диагноз
ставится при выявлении ненормального связывания андрогенов в культурах
фибробластов в коже гениталий.
18. Что такое полная нечувствительность к андрогенам?
Строго говоря, полная нечувствительность к андрогенам (тестикулярная
феминизация) редко проявляется как двойственная половая принадлежность
в периоды но-ворожденности и раннего детства. Если только яички
не опускаются и не пальпируются через большие половые губы, фенотипически
дети выглядят как нормальные девочки.
Андрогенные рецепторы, закодированные в Х-хромосоме, связывают тестостерон
и более активно дигидротестостерон. Нечувствительность к андрогенам
появляется в результате аномалий рецепторов андрогенов. Полная невосприимчивость
к андрогенам встречается с частотой 1/20 000 - 1/64 000 мальчиков
и является третьей среди наиболее частых причин первичной аменореи
(после синдрома Тернера и врожденного отсутствия влагалища). Дети,
имеющие такие отклонения, вырастают как нормальные девочки до достижения
половой зрелости. Они выглядят как девочки, нормально развиваются
грудные железы в связи с тем, что высокие уровни тестостерона преобразуются
в эстрогены, но у них нет волос на лобке и подмышках, и отсутствуют
менструации. Так как у них вырабатывается фактор, угнетающий развитие
протока Мюллера, структуры протока Мюллера не развиваются. Структуры
вольфовых протоков остаются также в рудиментарном состоянии или
отсутствуют, так как имеется недостаток нормальных рецепторов тестостерона.
Пациенты определяются принадлежащими к женскому полу; обращаются
к врачам из-за первичной аменореи.
Внутрибрюшное расположение яичек предрасполагает к риску развития
злокачественных опухолей, в особенности после начала полового созревания.
Вопрос о времени гонадэктомии является спорным. Так как риск развития
злокачественной опухоли после полового созревания невысок, некоторые
специалисты предпочитают оставлять гонады интактными до спонтанного
периода полового созревания; с другой стороны, поскольку у больных
в препубертатном периоде обнаруживается карцинома, иногда рекомендуют
раннее удаление яичек. Если яички удаляются до достижения половой
зрелости, терапия малыми дозами эстрогенов необходима для нормального
процесса полового созревания. Так как верхняя часть влагалища происходит
из протока Мюллера, у больных девочек может быть укороченное влагалище,
и им требуется пластическое хирургическое восстановление.
19.
Опишите клиническую картину у детей с недостаточностью 5-а-редуктазы.
Недостаточность 5-a-редуктазы ухудшает преобразование тестостерона
в ДГТ, приводя к неполной вирилизации и дифференцировке наружных
гениталий. Это расстройство особенно часто регистрируется у детей
в Доминиканской Республике, у которых оно является наследственным
как аутосомно-рецессивное состояние.
Мальчики с недостаточностью 5-а-редуктазы рождаются с двойст^нной
половой принадлежностью. Вид наружных гениталий варьирует от наличия
полового члена с простой гипоспадией до слепого вагинального мешка
и клитороподобного полового члена. Наиболее частым проявлением является
урогенитальный синус со слепым вагинальным мешком. Во время полового
созревания мальчики подвергаются вирилизации, девочки выглядят нормально.
Традиционно дети с недостаточностью 5-а-редуктазы растут как девочки
до достижения половой зрелости, затем продолжают жизнь как мужчины
и в некоторых случаях даже фертильны. В последнее время, однако,
это состояние распознается в раннем детстве, и такие дети с младенчества
воспитываются как мальчики.
20. Кто такой "истинный гермафродит"?
"Истинный гермафродитизм" - нарушение дифференцировки
половых органов; встречается у лиц, имеющих и яичники, и яички.
Такие дети могут иметь ovotestes (овотестис) с двух сторон, яичник
или яичко на одной стороне и ovotestes на другой или яичник на одной
стороне и яичко на другой. Так как эффекты фактора, угнетающего
развитие Мюллеровых протоков и тестостерона, на структуры протоков
ип-силатеральны и локальны, развитие внутренних протоков часто происходит
асимметрично. Таким образом, фаллопиева труба и однорогая матка
при отсутствии или наличии только рудиментарных структур мужского
протока могут развиваться на одной стороне без тестикулярных элементов,
тогда как придаток, семявыносящий проток и семенные пузырьки без
мюллеровских структур могут развиваться на стороне с тестикулярными
элементами. Половые органы могут быть мужскими, женскими или двойственными
в зависимости от функционирования тестикулярной ткани.
21.
Почему при обследовании ребенка с двойными половыми признаками необходима
группа врачей различных специальностей?
Двойная половая принадлежность является сложной проблемой во многих
отношениях. Важным является тщательная постановка диагноза, на что
может уйти достаточно много времени. Оценка половой принадлежности
должна основываться не только на диагностических признаках и кариотипе,
но также на возможности выполнения половых функций, оплодотворения
и психическом здоровье. По этим причинам введение различных специалистов
в группу по обследованию больного, включая эндокринолога, генетика,
неонатолога, психолога и уролога, является важным. Все члены группы
должны адекватно общаться друг с другом, а родители должны получить
единственное заключение. Плохое общение в самом начале может привести
к серьезным психологическим проблемам позже.
22.
Как только у новорожденного определена этиология двойной половой
принадлежности, какие факторы следует учитывать, оценивая будущий
пол ребенка?
При постановке точного диагноза группа специалистов должна предусмотреть
потенциальный риск и преимущества раннего установления половой принадлежности.
Например, у недостаточно андрогенизированных мальчиков может иметь
место разница в исходах болезни среди детей с дефектами синтеза
тестостерона, полной нечувствительности к андрогенам и недостаточности
5-осредуктазы. Ребенок с дефектом синтеза тестостерона может вырасти
как мужчина или женщина в зависимости от влияния других факторов;
ребенок с полной нечувствительностью к андрогенам вырастает как
женщина, и мальчик с недостаточностью 5-сс-редуктазы обычно вырастает
как мужчина. У всех детей, имеющих какое-либо из этих трех состояний,
46 XY кариотип нормальный. Необходимо принимать во внимание три
фактора: есть ли возможность появления только одних половых признаков?
Какова возможность нормальной половой функции? Имеется ли возможность
оплодотворения? Следует принимать во внимание размер полового члена,
положение уретры, анатомию влагалища и наличие или отсутствие структур
вольфовых и мюллеровых протоков, а также характеристики половых
органов и кариотип.
Вирилизованные девочки (женский псевдогермафродитизм) должны быть
отнесены к женскому полу. У них есть нормальные яичники, а также
структуры протока Мюллера, и при назначении стероидных гормонов
они способны к нормальной половой функции и даже беременности.
Мужчины-псевдогермафродиты обычно бесплодны, их половая принадлежность
определяется на основании длины полового члена. Так как длина растянутого
полового члена у новорожденного, родившегося в срок, составляет
2,5 см и считается ниже средней, ребенок с длиной члена меньше 2,5
см считается обычно принадлежащим к женскому полу. Определенное
исключение из этого правила представляет собой патология, обусловленная
недостаточностью 5-ос-редуктазы. Если есть сомнения в определении
мужского пола, проба с образованием депо тестостерона (50 мг каждые
3-4 недели в течение одного-трех месяцев) укажет, возможен ли рост
полового члена.
У больных с дисгенезией гонад и наличием Y-хромосомы необходима
гонадэктомия, и оплодотворение невозможно. Структура внутреннего
протока часто также нарушается. На основании малого размера полового
члена ставится обычно диагноз женской половой принадлежности.
Истинные гермафродиты, у которых с одной стороны имеются яичник
и структуры Мюллера, могут самостоятельно достигать половой зрелости
и нормального оплодотворения и вырастают как девочки. Размер наружных
гениталий и структур может свидетельствовать о мужской половой принадлежности,
но часто наружные гениталии плохо вирилизованы, и таких детей относят
к женскому полу.
