1.
Что такое тиреотоксический криз?
Тиреотоксический приступ (криз) представляет собой угрожающее жизни
состояние с резко выраженными проявлениями тиреотоксикоза.
2.
В каких случаях у больных развивается тиреотоксический криз?
Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных с нелеченным
или неадекватно леченным тиреотоксикозом и при наличии предрасполагающего
фактора, такого, как хирургическая операция на щитовидной железе,
любое другое оперативное вмешательство, инфекционное заболевание,
травма.
3.
Каковы клинические проявления тиреотоксического криза?
Основным провлением является лихорадка (> 39°С). Обычно имеются
тахикардия, учащенное дыхание; артериальное давление вариабельно.
Могут появиться сердечные аритмии, застойная сердечная недостаточность
и симптомы ишемии миокарда. Часто развиваются тошнота, рвота, понос,
боль в животе. Со стороны центральной нервной системы наблюдаются
гиперкинезы, психоз и кома.
4.
Какие лабораторные показатели меняются при тиреотоксическом кризе?
Как правило, в сыворотке повышается содержание Тф T3 и поглощение
T3 смолой; тиреотропный гормон в сыворотке не обнаруживается. Среди
других типичных лабораторных находок - анемия, лейкоцитоз, гипергликемия,
азотемия, гиперкальцие-мия и повышение активности печеночных ферментов.
5.
Как ставится диагноз тиреотоксического криза?
Диагноз может быть поставлен на основании соответствующих, но неспецифических
клинических проявлений. Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке
повышено, но ожидание результатов тестирования может намного отсрочить
начало интенсивных реанимационных мероприятий. К тому же уровень
тиреоидных гормонов у боль-
|
Рис.
5.5
Тиреотоксический криз |
ных
с тиреоидным кризом не отличается от такового у пациентов с неосложненным
тиреотоксикозом как сопутствующим заболеванием.
6.
Какие иные состояния могут напоминать тиреотоксический криз?
Среди состояний, имеющих подобные проявления - сепсис, феохромоцитома
и злокачественная гипертермия.
7.
Какое лечение должно быть назначено больным в состоянии тиреотокси-ческого
криза?
Следует немедленно ввести антитиреоидные препараты - пропилтиоурацил
(300-400 мг внутрь) или метимазол (30-40 мг внутрь или ректально),
- а затем повторить эти дозы через 6-8 часов, чтобы уменьшить продукцию
гормонов щитовидной железой. Через 1 час вводят препараты йода (йодид
натрия 1 -2 г внутривенно в течение 24 часов или раствор йодида
калия по 5 капель внутрь каждые 6 часов) для предотвращения дополнительного
высвобождения запасов тиреоидных гормонов. Для уменьшения периферической
конверсии T3 в T3 рекомендуется дексамета-зон
(2 мг внутривенно каждые 6 часов). Для предотвращения развития симптомов
застойной сердечной недостаточности рекомендуют пропранолол (40-80
мг внутрь или 1-2 мг внутривенно каждые 6-8 часов).
Необходима поддерживающая терапия в виде оксигенации и внутривенного
введения растворов. Если температура превышает 40°С, должны быть
назначены жаропонижающие средства и холод на конечности и сосуды.
Многие специалисты рекомендуют применение фенобарбитала, глюкозы
и витаминов группы В. Нужно предусмотреть также устранение или лечение
провоцирующих факторов.
8.
Каков прогноз у больных с тиреотоксическим кризом?
Когда был впервые описан тиреотоксический криз, смертность от него
достигала почти 100%. В настоящее время прогноз значительно улучшился
благодаря энергичным вышеописанным терапевтическим мероприятиям,
конечно, если они начаты своевременно; однако и теперь смертность
составляет приблизительно 20%.
9.
Что такое микседематозная кома?
Микседематозная кома представляет собой угрожающее жизни состояние
с выраженными проявлениями гипотиреоза.
10. В каких случаях у больных развивается микседематозная кома?
Микседематозная кома обычно развивается у больных пожилого возраста,
которые неадекватно лечились или вообще не получали лечения по поводу
гипотиреоза, а также испытали влияние провоцирующих факторов. Среди
таких факторов наиболее важными являются длительное охлаждение,
инфекция, травма, хирургическая операция, инфаркт миокарда, застойная
сердечная недостаточность, эмболия легких, инсульт, дыхательная
недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, применение различных
лекарственных препаратов, особенно тех, которые оказывают депрессивное
действие на центральную нервную систему.
11.
Каковы клинические проявления микседематозной комы?
Часто развиваются гипотермия, брадикардия, гиповентиляция; артериальное
давление, которое обычно повышено, становится неустойчивым. Часто
обнаруживаются выпоты в полость перикарда, плевральную и брюшную
полости. У двух третей больных развивается непроходимость кишечника,
может наступить острая задержка мочи. Среди симптомов со стороны
центральной нервной системы - судороги, ступор и кома; сухожильные
рефлексы отсутствуют или замедлены. Возможны типичные гипотиреоидные
изменения кожи и волос. Зоб, как правило, отсутствует, но его обнаружение
существенно облегчает диагностику; важным признаком также может
оказаться рубец после тиреоидэктомии.
|
Рис.
5.6
Гипотиреоидная кома |
12.
Какие лабораторные сдвиги могут обнаруживаться при микседематозной
коме?
Содержание Тд, T3 и тест насыщения смолы T3
обычно снижены, а уровень ТТГ значительно возрастает. Среди прочих
типичных нарушений - анемия, гипонатрие-мия, гипогликемия и повышение
содержания в сыворотке холестерина и креатин-фосфокиназы. При исследовании
газового состава артериальной крови обнаруживают задержку двуокиси
углерода и гипоксемию. На электрокардиограмме выявляются синусовая
брадикардия, блокады сердца различных видов и степеней, сниженный
вольтаж и уплощение зубца Т.
13.
На основании чего ставят диагноз микседематозной комы?
Диагноз должен основываться на вышеописанных клинических проявлениях.
Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке снижено, ТТГ повышено,
но отсрочка начала лечения в ожидании результатов тестирования при
этом состоянии может оказаться критической.
14. Какое лечение должно быть назначено больным с микседематозной
комой?
Основой терапевтических мероприятий является заместительная терапия
с применением тиреоидных гормонов. Левотироксин (T3)
по 0,5 мг вводят внутривенно одномоментно, затем его назначают по
0,025-0,075 мг/сутки до пробуждения больного; впоследствии заместительную
терапию продолжают по 0,05-0,1 мг/сутки внутрь. Ведутся споры относительно
целесообразности использования лиотиронина (T3) в дозах
0,01-0,025 мг внутривенно каждые 8-12 часов, так как T3
более активен метаболически, чем T3; пока что не найдено
точного решения этой дилеммы. Рекомендуют также гидрокортизон по
75 мг внутривенно каждые 6 часов, поскольку тран-зиторная или перманентная
надпочечниковая недостаточность могут быть сопутствующими состояниями.
Поддержка вентиляции и микроциркуляции может сыграть решающую роль.
Гипотермию устраняют медленным согреванием, укутывая в одеяла, или,
в тяжелых случаях, центральными средствами. Должно быть предпринято
также лечение сопутствующих состояний или осложнений.
15.
Каков прогноз у больных с микседематозной комой?
Ранее уровень смертности от микседематозной комы достигал 100%.
В настоящее время при своевременной адекватной терапии прогноз намного
более оптимистичен, хотя смертность, по данным современной литературы,
составляет 0-45%.