1. Все пять случаев, схематично изображенных ниже на рисунке, сопровождаются гипертиреозом, что подтверждает отсутствие ТГГ в крови. Поставьте диагноз и укажите патогенетический механизм для каждого из случаев (ответы смотрите в конце раздела).

Рис. 5.3 Сканирование щитовидной железы и тест насыщения йодом в настоящее время не всегда проводятся при обследовании узловых изменений щитовидной железы и зоба. Однако сочетание исследования тиреоидных гормонов в сыворотке, тиреоглобулина, тиреотропного гормона, магнитно-резонансная томография четко определяют патофизиологию большинства тиреоидных расстройств. Показанные случаи иллюстрируют взгляды на диагностику и ведение больных. Эффективность и оптимальность подходов при конкретных состояниях щитовидной железы обсуждаются в конце этого раздела

Возможные диагнозы:
ДТЗ - диффузный токсический зоб
ТМНЗ - токсический мультинодулярный зоб
ПОТ - подострый тиреоидит
ЛТ/СРГ - лимфоцитарный тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом (безболезненный тиреоидит)
ОТУ - одиночные токсические узлы
ИГ - искусственный гипертиреоз

Патогенез
А. Прием тиреоидных гормонов (скрыто).
В. Аутоиммунная продукция тиреоид-стимулирующего иммуноглобулина G.
С. Воспалительный тиреоидит, предположительно вирусной этиологии.
D. Избыточная продукция тиреоидного гормона автономной фолликулярной аденомой.
Е. Избыточная продукция тиреоидного гормона множественными автономными фолликулярными аденомами.
F. Лимфоцитарный тиреоидит - форма гипертиреоза со слабым поглощением радиофармпрепарата.

2. Каков патогенез диффузного нетоксического зоба?
Точный механизм до сих пор неизвестен. Принято считать, что ТТГ-обусловленное увеличение щитовидной железы компенсирует снижение продукции тиреоидных гормонов, вызванное струмогенными факторами окружающей среды, дефицитом или избытком йода, врожденными дефектами биосинтеза. Этот механизм подтверждается регрессированием зоба после применения препаратов йода или подавлением секреции ТТГ тироксином, но повышение уровня ТТГ никогда не может быть убедительно доказано у лиц с простым зобом. При другом возможном патогенезе могут участвовать факторы, отличные от ТТГ, которые способны вызвать разрастание щитовидной железы без стимулирования гиперфункции и во многом напоминающие некоторые иммуноглобулины, выявляемые при диффузном токсическом зобе.

3. Какова общая характеристика диффузного нетоксического зоба?
Простой зоб со временем становится мультинодулярным и имеет тенденцию к автономности функции, которая проявляется независимой от ТТГ продукцией и секрецией тиреоидных гормонов. В этой ситуации нагрузка йодом может привести к ти-реотоксикозу (йод-базедова болезнь). Эпидемии этого заболевания описаны после проведения программ йодирования в регионах с дефицитом йода.

4. Каков механизм развития зоба после применения препаратов лития?
Как и йод, литий блокирует высвобождение тиреоидных гормонов. Повышение уровня ТТГ приводит к увеличению щитовидной железы. Применение лития у больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или у получавших ранее лечение радиоактивным йодом может спровоцировать появление развернутых симптомов гипотиреоза.

Клинические проявления

5. Какой диагноз можно предполагать, если больная № 1 из предложенной задачи обращается с внезапным болезненным увеличением узла щитовидной железы?
Нужно заподозрить геморрагическую дегенерацию с формированием кисты. Увеличение узла раздражает висцеральные болевые окончания в капсуле щитовидной железы. Появляющаяся в результате глубокая боль может иррадиировать в нижнюю челюсть или ухо. Несмотря на то, что и гипертиреоз, и узловое разрастание могут разрешиться самопроизвольно, наличие узла требует чрескожной аспирации через иглу или оперативного вмешательства.

6. Как провести дифференциальный диагноз между ПОТ, ЛТ/СРГ и ИГ, при каждом из которых отмечается низкий захват радиоактивного йода?

N - норма, ТПО - тироксинпероксидаза.

7. Как выявляется большинство случаев рака щитовидной железы?
Большинство случаев рака щитовидной железы выявляется случайно у бессимптомных больных. Узловое образование в области шеи может быть обнаружено самим пациентом, врачом, а также при помощи инструментальных методов исследования тканей, прилегающих к щитовидной железе. Узловые разрастания щитовидной железы встречаются часто, их прижизненное обнаружение составляет 6%, выявление на аутопсии - 50%. Частота рака щитовидной железы, обнаруживаемого в ходе оперативного вмешательства до распространения метода аспирационной биопсии через иглу, составляла около 10%.

Обследование

8. Обозначьте круг дифференциального диагноза при узлах щитовидной железы.
Аденома
Тиреоидит
Карцинома
Метастазирующий рак/лимфома/саркома
Паратиреоидная киста
Гемиагенез щитовидной железы
Простая киста

9. Можно ли судить о природе узла щитовидной железы по данным анамнеза или объективного обследования?
Хотя у многих больных с узлами щитовидной железы отсутствуют какие-либо характерные симптомы и признаки, при обследовании стоит обращать внимание на некоторые детали. Симптомы, связанные с наличием уплотнения в области шеи, такие как охриплость голоса, дисфагия, одышка, в редких случаях - кровохаркание при вовлечении в процесс трахеи предполагают злокачественность процесса. Функция щитовидной железы у большинства больных раком этого органа остается нормальной. Таким образом, узловые разрастания у пациентов с гипо- 1 или гипертиреозом, скорее всего, являются доброкачественными. Для рака щитовидной железы скорее характерен быстрый безболезненный рост, а не внезапное появление боли в области железы, что наблюдается при ПОТ или кистозной дегенерации узла. Семейный анамнез обычно не содержит полезной информации, за исключением случаев медуллярного рака щитовидной железы, связанного с синдромом множественной эндокринной неоплазии, который наследуется по ау-тосомно-доминантному типу. Узлы, спаянные с окружающими тканями шеи или сопровождающиеся увеличением шейных лимфатических узлов, скорее всего, являются раковыми.

10. Если узловое разрастание является злокачественным, какова его характеристика?

Классификация рака щитовидной железы в порядке убывания частоты

11. Помогает ли в установлении диагноза исследование содержимого кисты щитовидной железы?
Во-первых, нужно обратить внимание на количество и внешний вид кистозной жидкости. После аспирации примерно каждая третья киста вновь аккумулирует жидкость. Если объем жидкости, получаемой при повторных аспирациях, не уменьшается, то это заставляет склониться в пользу хирургического удаления кисты.
Простые кисты щитовидной железы содержат желтую, багрово-красную или темно-коричневую жидкость и, как правило, имеют доброкачественную природу, в то время как сложные кисты могут оказаться злокачественными. Цитология кистозной жидкости почти всегда неспецифична с наличием гистиоцитов и зазубренных эритроцитов. Ас-пирационная биопсия любого уплотнения, пальпирующегося после дренирования жидкости, может помочь в определении доброкачественной или злокачественной природы поражения.
Кристально чистая водянистая жидкость указывает, что это паратиреоидная киста. Так как примерно половина паратиреоидных кист сопровождается гиперпаратирео-зом, то следует проводить контроль содержания кальция в сыворотке.

12. Каков риск рака у больных многоузловым зобом и болезнью Хашимото?
Хотя результаты аутопсии свидетельствуют, что 75% узловых изменений щитовидной железы являются множественными, а малигнизация происходит редко, все же любой узел щитовидной железы может оказаться раковым. В противоположность прежним взглядам, каждый из узлов при многоузловом зобе и лимфоцитарном ти-реоидите имеет такой же риск малигнизации, что и одиночный узел.

13. Какова роль тонкоигольной аспирационной биопсии при обследовании узловых разрастаний щитовидной железы?
Аспирация через иглу является безопасной процедурой, доступной в амбулаторных условиях; в руках опытных цитопатологов и при наличии необходимых реактивов точность биопсии составляет 90-95%. Большинство биоптатов возвращаются с диагнозами доброкачественности, в том числе аденоматозная гиперплазия (доброкачественный многоузловой зоб), коллоидная аденома, аутоиммунный тиреоидит. Оперативное вмешательство в таких случаях не является обязательным. Выявление папиллярного рака щитовидной железы помогает хирургу определить тактику операции. Случаи фолликулярной неоплазии прогностически менее благоприятны, так как аспирационная биопсия не позволяет дифференцировать аденому и карциному; даже на замороженных срезах, сделанных во время проведения операции, не удается получить достоверных доказательств злокачественности. Наконец, аспирация через иглу оказывается недостоверной у 15% больных. Сомнительные результаты указывают на необходимость Продолжения исследования. В целом, информация, полученная при биопсии узла щитовидной железы с помощью иглы, помогает определить дальнейшую тактику ведения больного; по этой причине должна быть прове