1. Каковы характерные, длительно существующие осложнения сахарного диабета?
Несмотря на то, что больные диабетом подвержены целому ряду осложнении, большинство из этих осложнений можно объяснить особой чувствительностью к повреждению газ (ретинопатия), почек (нефропатия), периферических нервов (нсйропатия) и кровеносных сосудов (атеросклероз) Первые три категории осложнении относительно специфичны для диабета и характеризуются патологическими изменениями эндотелия, такими как утолщение базальной мембраны и повышенная сосудистая проницаемость По этой причине ретинопатия, нефропатия и нейропатия классифицированы как микрососудистые осложнения диабета Повышенная чувствительность к атеросклерозу и последующим осложнениям классифицируются как макрососудистые осложнения

2. Какие механизмы лежат в основе развития отдаленных осложнений диабета?
Патофизиология осложнений диабета далеко не ясна Постоянно повышенные концентрации глюкозы, по-видимому, являются необходимым компонентом для формирования осложнений Результаты исследования по контролю за диабетом и его осложнениями (см главу I), так же как и MHOI счисленные данные, полученные при исследованиях на животных, подтверждают этот факт Однако механизмы того, каким образом повышенные уровни концентрации глюкозы создают предрасположенность к таким весьма разнообразным патологическим процессам, объяснены со всем недавно Cerami, Vlassara, Brownlee и другие показали, что глюкоза связывается с протеинами без помощи энзимов. Первоначальная реакция приводит к образованию промежуточного соединения, названного продуктом Амадори (см. рис. 1.8).

Рис. 1.8 Известна химическая структура соединения глюкозы с протеином, основанием Шиффа и продуктами Амадори. Исследователям еще предстоит узнать строение большинства конечных продуктов гликозили-рования и производных этих продуктов с поперечной межмолекулярной связью, но одно производное с такой связью уже определено: 2-фуранил-4(5)-(2-фуранил)-1 Н-имидазол, или ФФИ. (Из Cerami A, Vlas-saraH, BrownleeM: Glucose and Aging. Sci Am 256:90-96, 1987, сразрешения)

Продукт Амадори остается в равновесии с нативным протеином и глюкозой. Недели или даже годы спустя продукт Амадори подвергается медленному и необратимому преобразованию и структурированию с образованием сложных соединений, известных как конечные продукты гликозилирования. Эти продукты обнаруживают в соединительной ткани кровеносных сосудов, матриксе почечных клубочков, фосфолипидном компоненте липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и в составе утолщенных базальных мембран. Эти структурные изменения связаны с нарушением функций - повышением проницаемости сосудов, потерей эластичности сосудов, изменением функции энзимов и снижением клиренса липопротеиновых частиц.

Рис. 1.9 Средние сывороточные уровни конечных продуктов гликозилирования. (Из Makita Z, RadoffS, Rayfield EJ, etal: Advanced glycosylation end products in patients with diabetic nephropathy. N Engl J Med 325:836-842, 1991, сразрешения)

Конечные продукты гликозилирования, циркулирующие в кровяном русле, повидимому, эффективно выводятся здоровой почкой. При диабетической нефропатии, однако, уровень циркулирующих конечных продуктов гликолизирования резко повышен.

Так как эти частицы могут быть атерогенными, то накопление конечных продуктов гликозилирования в кровотоке может оказаться основным фактором, способ ствующим ускоренному атеросклерозу и смерти, наступающим при диабетической нефропатии. Описанный механизм диабетической нейропатии состоит в накоплении сорбита и истощении миоинозита в поддерживающих шванновских клетках нервов. Эти нарушения связаны с изменением нервной функции, демиелинизацией и повреждением аксонов. Подобные изменения описаны и в капиллярах сетчатки.

3. Каковы расходы на лечение диабетических осложнений?
Бремя расходов на лечение осложнений диабета значительно. Анализ, недавно проведенный Rubin и соавт., показал, что приблизительно один из семи долларов США, предназначенных для медико-санитарной помощи, тратится на больного диабетом. Прямые медицинские затраты на больных диабетом с учетом возраста в 2,47 раза выше, чем затраты на больных без сахарного диабета. Большинство этих возросших затрат в настоящее время приходится на лечение осложнений диабета, а именно на хирургические вмешательства, диагностические процедуры и стационарное лечение.

4. Какой тип диабетической нейропатии встречается наиболее часто?
Клинические проявления диабетической нейропатии чрезвычайно разнообразны. Наиболее распространенную форму - дистальную симметричную полинейропатиго - обычно обнаруживают при объективном обследовании, выявив потерю чувства вибрации в пальцах стопы и исчезновение рефлексов с ахилловых сухожилий. Впоследствии утрачивается тактильная чувствительность и ощущение булавочного укола. Наблюдают обычно и сопутствующие симптомы - онемение и парестезии стоп, особенно ночью. Парестезии могут переходить в сильную кинжальную или жгучую боль, которая способна привести к полной потере трудоспособности. Потеря чувствительности или боль в кистях рук также возможны в результате дегенерации аксонов, но чаще всего это проявление ущемляющей иейропатии, такой как синдром запястного канала. Нейропатии, обусловленные ущемлением, распространены среди больных диабетом и могут быть обусловлены повышенной чувствительностью этих нервов к внешнему давлению. Потеря глубокого мышечного чувства может проявиться расстройством походки, приводя к "пятнам давления" на стопу, о чем сигнализирует наличие толстой омозолелости. Если не лечить, то мозоль может изъязвляться и инфицироваться. Пейропатия, сосудистые заболевания и предрасположенность к инфекции являются главными составляющими патогенеза и повышенной частоты поражения стопы и ампутации у больных диабетом.

5. Какие другие периферические нейропатии возможны при диабете?
Ряд других отдельных неврологических синдромов связан с диабетом. Мононейропатии могут поражать третью, четвертую, шестую и седьмую пары черепных нервов. Для большинства мопопейропатий характерны внезапное начало и спонтанное разрешение па протяжении педель или месяцев. Параличу третьей пары черепных нервов может предшествовать покалывающая дизестезия верхнего века или заглазничная боль. Паралич третьего черепного нерва обычно является полным, с латеральной девиацией пораженного глаза и птозом. Функция зрачков обычно сохранена, что может быть единственной отличительной особенностью паралича третьего черепного нерва диабетической этиологии и церебральной аневризмы. Патогенез диабетических мононейропатий неизвестен, но внезапное развитие осложнения предполагает наличие инфаркта нервных волокон. Непропатия нервов T4-12, часто именуемая как межреберная радикулопатия, или стволовая пейропа-тия, может проявляться болями в грудной клетке или животе. Боль может следовать по специфическим дерматомам или охватывать несколько дерматомов, и ее нужно дифференцировать с желудочно-кишечной или сердечной болью. Характеристики боли, указы

Рис. 1.10 Фотография больного с потерей протективной чувствительности и нейропатической язвой под большим пальцем стопы. (Из Sims DS, Cavanagh PR, UlbrechtJS: Risk factors in the diabetic foot: Recognition and management. Phys Ther 68:1887, 1988, с разрешения)

Рис. 1.11 Диаграмма, полученная с помощью компьютера, изображает максимальное давление на подошву во время последней опорной фазы походки у того же самого больного при насту-пании на чувствительную к давлению пластину. Каждый интервал контура отражает увеличение выше исходного давления. (Из Sims DS, Cavanagh PR, UlbrechtJS: Risk factors in the diabetic foot: Recognition and management. Phys Ther 68:1887, 1988, с разрешения)

вающей на нейропатию, включают постоянный, неослабевающий ее характер, усиление по ночам и нормальные результаты обследования живота и грудной клетки. Диагноз можно подтвердить, исследуя нервную проводимость.

6. Какие еще нейропатии связаны с диабетом?
С диабетом связана автономная нейропатия, которая проявляется повреждением как симпатических, так и парасимпатических нервов. Классическими признаками являются тахикардия в покое и ортостатическая гипотензия. Отсутствие вариации R-R на электрокардиограмме при глубоком дыхании, пробу Вальсальвы при приседании используют для подтверждения диагноза. Частым симптомом сердечно-сосудистой автономной нейропатии является постуральное головокружение. Желудочно-кишечные симптомы как проявление автономной нейропатии вторичны и проявляются параличом перистальтики желудка или кишечника. Наблюдаются также раннее пресыщение, метеоризм, тошнота, отрыжка, вздутие живота, запор или диарея. Возможна дисфункция мочевого пузыря с недержанием или задержкой мочи. Частым проявлением автономной нейропатии у мужчин, страдающих диабетом, является импотенция.

7. Какие общие проявления могут быть связаны с диабетическими нейропатиями?
Диабетическая нейропатическая кахексия и диабетическая амиотрофия - это термины, которые относятся к недостаточно понятному синдрому болезненной нейропатии, связанной с сильным похуданием, часто депрессией и анорексией. Объективные признаки неизменно включают дистальную симметричную сенсорную полинейропатию, и возможна атрофия четырехглавых мышц. Патогенез синдрома неясен, и большинство больных подвергается обширному многостороннему исследованию, чтобы исключить возможное злокачественное поражение. С помощью поддерживающей терапии симптомы медленно ослабевают, и большинство больных начинает набирать вес спустя 6-12 месяцев.

8. Каковы характерные особенности диабетической ретинопатии?
Прогрессирование выраженной диабетической ретинопатии возможно и без каких-либо симптомов. Первоначальные видимые повреждения представляют собой микроаневризмы, которые образуются на концевых капиллярах сетчатки. Повышенная проницаемость капилляров проявляется просачиванием белковой жидкости с образованием твердых экссудатов. Точечные и пятнистые кровоизлияния связаны с просачиванием эритроцитов. Эти изменения сами по себе не ведут к потере зрения и классифицируются как непролиферативная ретинопатия (см. таблицу). Пролифера-тнвпая ретинопатия, наоборот, развивается при поражении сетчатки с ее ишемией. Ишемия приводит к появлению новых, хрупких сосудов - процесс, называемый нео-васкуляризацией. Эти сосуды могут прорасти в стекловидное тело и кровоточить в прере'п шальную область или стекловидное тело, вызывая значительную потерю зрения. Потеря зрения также возможна в связи с отслойкой сетчатки из-за сокращения фиброзной ткани, которое часто сопровождает неоваскуляризацию.

Клинические проявления заболевания глаз

Непролиферативная диабетическая ретинопатия
  Непролиферативная диабетическая ретинопатия

• Микроаневризмы сетчатки
• Редкие пятнистые кровоизлияния
  
• Твердые экссудаты
• Один или два мягких экссудата Предпролиферативная диабетическая ретинопатия
  
• Наличие венозных четок
  
• Значительные участки больших пятнистых кровоизлияний в сетчатку
  
• Множественные участки белого экссудата (инфаркты нервных волокон)
  
• Множественные микрососудистые нарушения внутри сетчатки

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

• Новые сосуды на диске (НСД)
• Новые сосуды в других местах сетчатки (НСДМ)
• Кровоизлияние в преретинальную область или стекловидное тело
  
• Пролиферация соединительной ткани

Пролиферативная диабетическая ретинопатия высокого риска

• НСД с наличием или без преретинального кровоизлияния или кровоизлияния в стекловидное тело
  
• НСДМ с преретинальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в стекловидное тело

Диабетический макулярный отек

• Любое утолщение сетчатки < 2 дисков в диаметре от центра пятна
  
• Любой твердый экссудат < 2 дисков в диаметре от центр