1. Что такое феохромоцитома?
Феохромоцитома представляет собой опухоль мозгового слоя надпочечников, состоящую из хромаффинных клеток и способную секретировать биогенные амины и пеп-тиды, в том числе адреналин, норадреналин и дофамин. Эти опухоли развиваются из клеток нервного гребня, который дает начало различным отделам центральной нервной системы и симпатической (параганглионарной) системе. Из-за единого происхождения неопластические процессы в симпатических ганглиях, такие как ней-робластомы, параганглиомы и ганглионевромы, могут продуцировать одинаковые амины и пептиды.

2. Как часто встречаются феохромоцитомы?
Феохромоцитомы встречаются сравнительно редко. По данным клиники Мэйо, частота феохромоцитом составляет 1-2/100 000 взрослого населения/год; по результатам аутопсий, выполненных в том же учреждении, частота составляет 0,3%. Феохромоцитомы встречаются в других странах, например в Японии, реже: 0,4 случаев/1 миллион/год.

3. Где располагаются опухоли?
Примерно 90% опухолей развиваются внутри надпочечников, в то время как приблизительно 10% их развиваются вне надпочечников и поэтому классифицируются как параганглиомы. Спорадические одиночные феохромоцитомы чаще локализуются в правом надпочечнике, в то время как семейные формы (10% всех феохромоцитом) являются двусторонними и мультицентричными. При двусторонних опухолях надпочечников увеличивается вероятность синдрома 2А множественной эндокринной неоплазии или синдромов 2Б (МЭН-2А или МЭН-2Б) (см. раздел 46). Параганглиомы чаще развиваются в брюшной полости, но описаны и случаи генерализованного поражения симпатических ганглиев от основания мозга до яичек. Наиболее частой локализацией параганглием являются органы Цукеркандля, бифуркация аорты и стенка мочевого пузыря; реже опухоли локализуются в средостении, сердце, сонных артериях и яремном гломусе.

4. Могут ли феохромоцитомы метастазировать?
Да. Выявление метастатического очага в тканях, которые в норме не содержат хро-маффинных клеток, является единственным достоверным признаком злокачественности феохромоцитомы. Метастазы встречаются в 3-14% случаев. Чаще всего мета-' стазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие и мышцы.

5. Что такое правило "десяти" для феохромоцитом?
Около 10% - вненадпочечниковые, 10% - двусторонние, 10% - семейные и 10% - злокачественные.

6. Каковы наиболее типичные клинические признаки феохромоцитомы?
Признаки и симптомы феохромоцитомы варьируют. При феохромоцитомах у лиц с гипертензией классическая триада в виде внезапной сильной головной боли, повышенного потоотделения и сердцебиения имеет высокую специфичность (94%) и чувствительность (91%). Отсутствие всех трех симптомов определенно отвергает диагноз феохромоцитомы. Гипертензия отмечается в 90-95% случаев и носит пароксиз-мальный характер у 25-50% из них. Ортостатическая гипотензия отмечается у 40% пациентов из-за гиповолемии и нарушения реактивного сужения артерий и вен. Сопутствующими признаками являются тремор и бледность; приливы крови нетипичны. Среди прочих симптомов отмечаются беспокойство и запоры.

Рис. 4.2 Классические проявления феохромоцитомы

7. Каковы возможные неклассические проявления феохромоцитомы?
Признаки и симптомы других эндокринных нарушений могут быть доминирующими проявлениями феохромоцитомы. В некоторых случаях опухоли продуцируют АКТГ с финальными проявлениями в виде синдрома Кушинга и гипокалиемического алкалоза. Иногда происходит выработка вазоактивных кишечных пептидов, что приводит к тяжелой диарее. Описаны также гипергликемия вследствие катехоламин-обуслов-ленного подавления продукции инсулина, гиперкальциемия вследствие адренерги-ческой стимуляции паращитовидных желез или выработка паратгормон-родст-венного пептида (ПТГрП). Может наблюдаться лактатацидоз в результате адреналин-обусловленного ухудшения доставки кислорода при одновременном усилении его утилизации. ,К сердечно-сосудистым проявлениям феохромоцитом относят аритмии и катехоламин-обусловленные застойные кардиомиопатии. Фибрилляция предсердий и желудочков обычно возникает после провоцирующего выброса катехола-минов в ходе хирургического вмешательства или после терапии трициклическими антидепрессантами, фенотиазинами, метоклопрамидом и налоксоном. Хотя кардио-генный отек легких чаще возникает при кардиомиопатии, некардиогенный отек легких также может развиться в связи с транзиторным сужением легочных сосудов и повышенной проницаемостью стенок капилляров. Наконец, могут наблюдаться судороги, нарушение психики и мозговые инсульты в результате внутричерепных кровотечений или эмболии.

8. Что вырабатывают феохромоцитомы?
Большинство феохромоцитом секретируют норадреналин. Опухоли, продуцирующие адреналин, чаще имеют внутринадпочечниковую локализацию, поскольку симпатические ганглии не содержат фенилэтаноламин-К-метилтрансферазу, которат преобразует норадреналин в адреналин. Увеличение содержания дофамина чаще наблюдается при злокачественных опухолях.

9. Почему показатели артериального давления у больных с феохромоцитома-ми столь вариабельны?
Артериальное давление у больных с феохромоцитомами широко варьирует по нескольким причинам. Во-первых, опухоли вырабатывают различные биогенные амины. Внутринадпочечниковые опухоли секретируют адреналин, который обладает (3-стимулирующими сосудорасширяющими свойствами, что приводит к гипотензии, в то время как большинство внутринадпочечниковых и все вненадпочечниковые опухоли продуцируют норадреналин с преобладающим а-стимулирующим сосудосуживающим действием. Во-вторых, размер опухоли частично обусловливает концентрацию катехоламинов в плазме. Крупные опухоли (> 50 г) характеризуются низкой скоростью обменных процессов и образования продуктов распада катехоламинов, в то время как мелкие опухоли (< 50 г) с большой скоростью метаболизма вырабатывают активные катсхоламины. Наконец, чувствительность тканей к создающимся концентрациям катехоламинов является колеблющейся величиной. Продолжительное воздействие на ткани повышенных концентраций катехоламинов в плазме приводит к ухудшению взаимодействия с а-1-рецепторами и тахифилаксии. Поэтому уровень катехоламинов в плазме не коррелирует со средними значениями артериального давления.

10. Как диагностируется феохромоцитома?
Диагностика основывается на обнаружении избыточного содержания катехоламинов в плазме или моче или продуктов их распада в моче. Чаще всего используются тесты, основанные на измерении метадреналина мочи, норметадреналина, ванилилминдаль-ной кислоты и свободных катехоламинов, вырабатываемых на протяжении суток. В различных учреждениях по-разному оценивают-возможности этих тестов в диффе-ренцировке феохромоцитомы от идиопатической гипертензии: для ванилилминдаль-ной кислоты чувствительность варьирует в пределах 28-56%, специфичность составляет 98%; для метадреналина и норметадреналина чувствительность 67-91% и специфичность 100%, для свободных катехоламинов соответственно 100% и 98%. Многие лаборатории считают хорошим скрининговым тестом определение содержания метадреналина в суточной моче, причем одновременно, как правило, исследуют уровни катехоламинов также в суточной моче. Достоверность исследования повышается, если мочу собирают после эпизода обострения.
Непосредственное определение катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме, полученной через постоянный внутривенный катетер при соблюдении больным покоя, может повысить диагностическую точность упомянутых методов1 исследования суточной мочи. Содержание катехоламинов свыше 2000 пг/мл является аномальным и предполагает наличие феохромоцитомы, уровни менее 500 пг/мл считаются нормальными, а при значениях в пределах 500-2000 пг/мл толкование результатов может быть двояким.

11. Какие состояния могут повлиять на вышеупомянутые диагностические тесты?
Старые методы определения ванилилминдальной кислоты были чувствительны к употреблению ванилина и феноловых кислот с пищей, что требовало от больных ограничения приема некоторых продуктов. Метод жидкостной хроматографии под высоким давлением исключает большую часть ложно-положительных результатов, обусловленных диетой и приемом медикаментозных средств. Ниже перечислены наиболее типичные состояния и часто используемые медикаменты, которые могут затруднить диагностику феохромоцитомы.
Лекарственные препараты, которые нарушают метаболизм катехоламинов.
Уменьшают содержание катехоламинов в плазме и моче - стимуляторы ос-2 -рецепторов, блокаторы кальциевых каналов (длительное применение), ингибиторы ангио-тензин-конверти'рующих ферментов, бромокриптин.
Уменьшают содержание ванилилминдальной кислоты, повышают уровень катехоламинов и метадреналина - метилдофа, ингибиторы моноаминооксидазы.
Повышают содержание катехоламинов в плазме и моче - блокаторы а-1-рецепторов, (3-блокаторы, яабеталол.
Обусловливают вариабельные колебания при любых тестах - фенотиазины, трицик-лические антидепрессанты, L-дофа.
Лекарственные средства, влияющие на обменные процессы.
Снижают уровень метадреналина - метилглюкамин, присутствующий в рентген-контрастных средствах.
Уменьшают содержание катехоламинов в моче - метенаминовая соль миндальной кислоты.
Уменьшают содержание ванилилминдальной кислоты - клофибрат.
Повышают содержание ванилилминдальной кислоты - налидиксовая кислота.
Различные состояния.
Стимуляция выработки эндогенных катехоламинов: физиологический стресс (ишемия, физические упражнения), отмена наркотиков (алкоголь, клонидин), терапия сосудорасширяющими средствами (нитроглицерин, срочное назначение блокаторов кальциевых каналов).
Экзогенные источники катехоламинов: средства, подавляющие аппетит; препараты, применяемые для снятия отека.

12. Какие другие биохимические тесты используются?
В случаях, когда скрининговые тесты дают неопределенные результаты, используется тест подавления клонидином. При этом тесте применяется стимулятор a-2-рецепторов центрального действия, который у больных без феохромоцитомы подавляет нейрогенно обусловленное высвобождение катехоламинов через симпатическую нервную систему. Забор крови для определения катехоламинов плазмы крови (адреналина и норадреналина) производят через внутривенный катетер, затем назначают внутрь 0,3 мг клонидина и вновь исследуют катехоламины плазмы крови через 1, 2 и 3 часа. Уменьшение содержания катехоламинов в плазме крови до значений менее 500 пг/мл происходит у больных с идиопатической гипертензией, превышение этой величины - при феохромоцитоме.
Тест стимуляции глюкагоном осуществляется в случаях, когда клинические проявления болезни весьма напоминают феохромоцитому, но содержание катехоламинов в плазме < 1000 пг/мл. После внутривенного введения 1-2 мг глюкагона у больных феохромоцитой происходит трехкратное увеличение уровня катехоламинов плазмы (по меньшей мере, > 2000 пг/мл), а также наблюдается подъем артериального давления минимум на 20/15 мм рт. столба. Осложнения, связанные с повышением артериального давления, можно снять премедикацией блокаторами кальциевых каналов или сс-адренергических рецепторов. Описанный тест используется реже, чем тест с клонидином. Хромогранин А представляет собой растворимый протеин, который депонируется вместе с адреналином и высвобождается из везикул, содержащих катехоламины. При феохромоцитомах, а также при других нейроэндокринных опухолях, возможно увеличение уровня хромогранина А.

13. Какими методами можно определить локализацию феохромоцитом?
Большинство опухолей имеют размеры свыше 3 см в поперечнике, что делает их доступными обнаружению при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) надпочечников. Наилучшим методом для начала обследования считают КТ с прицельным исследованием надпочечников и органов малого таза (в 97% случаев наблюдается внутрибрюшная локализация). Многие специалисты рекомендуют МРТ как дополнительный уточняющий метод. К преимуществам МРТ относятся отсутствие лучевого воздействия и характерное гиперинтенсивное изображение на Тз-оснащенных сканерах. Гиперинтенсивное изображение позволяет уточнить размеры опухоли, дифференцировать ее от сосудистых образований и обнаружить неподозреваемые метастазы. Сцинтиграфическое обследование с применением m ¹³¹йодобензил-гуанидина (тЙБГ) также позволяет выявлять нераспознанные метастазы. Это вещество активно концентрируется в симпатико- медуллярных тканях и является объектом воздействия лекарственных препаратов, которые блокируют контроль содержания катехоламинов (трициклические антидепрессанты, гуанетидин, лабеталол). Разрешающие возможности каждого из пространственных методов приведены в нижеследующей таблице: