1. Дайте определение гиперкальциурии, нефролитиаза, почечных камней и
нефрокальциноза.
Гиперкальциурия - это выделение с мочой > 300 мг/день кальция у мужчин и > 250 мг/день у женщин. Более точное определение - выделение кальция с мочой в количестве > 4 мг/кг идеального веса тела в день у любого пола. Почечнокаменная болезнь, уролитиаз и нефролитиаз - это термины-синонимы, которые определяют клинический синдром образования и перемещения камней в мочесобирающей системе почек. Почечные камни (конкременты) представляют собой необычно твердые, нерастворимые вещества, которые образуются в системе прямых мочевых канальцев почек. Нефрокальциноз - это отложение солей кальция в паренхиме почек.

2. Кто подвержен повышенному риску развития почечных камней?
От 2 до 4% населения Соединенных Штатов Америки подвержены повышенному риску развития одного камня, и у 50-60% отмечаются рецидивы в течение 5-10 лет. Чаше всего камни встречаются в возрасте от 18 до 45 лет и в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин; этот разрыв между мужчинами и женщинами в последние годы сократился. Причина роста почечных камней у женщин неясна. Она может отражать изменения в питании (повышенное потребление кальция и белка), физическую нагрузку (дегидратация) или другие причины. Любой человек с семейным анамнезом почечных камней также подвержен повышенному риску, как и люди с аутосомно-доминантным поликистозом почек и ювениль-ным нефронофтизом. У других лиц, подверженных повышенному риску, отмечают диурез > 2 л/день, потребление натрия с пищей < 2 г в день, гиперкальциурию, гипероксалурию, повышенное выведение мочевой кислоты с мочой, гипоцитратурию, ги-помагниурию, низкое потребление кальция и высокое потребление белка.

Рис. 2.8 Частота почечных камней

3. Каковы состав и приблизительная частота встречаемости большинства почечных камней?
Существует шесть основных типов почечных камней: смешанный оксалат и фосфат кальция (41%), оксалат кальция (27%), фосфат кальция (7%), фосфат магния и аммония (15%), мочевая кислота (7%) и цистин (2%). В редких случаях почечные камни могут образоваться из ксантина. Триамтерен может служить в качестве ядра для образования камней.

4. Каковы основные причины нефролитиаза?
Наиболее распространенные причины нефролитиаза связаны с идиопатической ги-перкальциурией. Они включают абсорбирующую гиперкальциурию I типа, II типа и III типа (потеря фосфатов через почки) и почечную гиперкальциурию. Другими причинами могут быть первичный гиперпаратиреоз, гипероксалурический кальциевый нефролитиаз, гиперурикозурический кальциевый нефролитиаз, гипоцитратури-ческий кальциевый нефролитиаз, гипомагниеурический кальциевый нефролитиаз, камни, связанные с инфекциями, предрасположенность к подагре и цистинурия. Больные с идиопатическим нефролитиазом составляют 10-20% больных с камнями, и у них нет видимой причины заболевания после стандартного обследования.

5. Какие состояния связаны с почечнокаменной болезнью и гаперкальциурией?
На долю кальциевых камней приходится 70-80% частоты всех почечных камней. Примерно у 40-50% больных с кальциевыми камнями наблюдается гиперкальциурия. У большинства из этих больных (40%) отмечают идиопатическую гиперкальциурию. Приблизительно у 5% - первичный гиперпаратиреоз и у 3% - почечно-канальцевый ацидоз. Другие причины гиперкальциурии включают избыточное потребление витамина D с пищей, избыточное потребление кальция и щелочей, саркоидоз, синдром Кушинга, гипертиреоз, болезнь Педжета и иммобилизацию.

6. Каковы наиболее важные причины кальциевого нефролитиаза с нормальным выделением кальция с мочой?
Наиболее важными и самыми распространенными причинами кальциевого нефролитиаза с нормальной экскрецией кальция с мочой являются гипоцитратурия (50%), гиперурикозурия (25%), гипероксалурия (10%) и мочевой стаз (5%).

7. Опишите процесс почечного камнеобразования.
Вначале происходит образование кристаллов в моче или преципитация умеренно растворимых солей и кислот. Затем следует образование ядра, по мере того, как зарождающиеся кристаллы и ионы матрикса мочевых путей образуют устойчивую основу для увеличения кристаллов за счет роста и агрегации. Как только кристаллы становятся достаточно большими, они задерживаются в узкой части мочевых собирательных трубочек. Застрявшие частицы служат в качестве ядра или центра для дальнейшего роста и развития камня. Обычно камни возникают в почечных сосочках. Сформировавшийся камень может отделиться, перемещаться дистально и вызвать обструкцию. Обычными местами обструкции являются место перехода почечной лоханки в мочеточник, середина мочеточника и мочеточниково-пузырное соустье.

8. Какие патофизиологические факторы влияют на образование камней в почках?
Камни в почках не образуются без нарушения количественного или качественного равновесия предшествующих образованию камней компонентов, ингибиторов или активаторов. К таким нарушениям приводит наследственная или приобретенная патология. Главными патогенетическими факторами камнеобразования являются перенасыщение предшествующими компонентами, соответствующие физикохимические состояния, дефицит ингибиторов камнеобразования и, возможно, избыток активаторов этого процесса. Пусковым моментом кристаллизации является избыточное насыщение такими минеральными предшественниками, как оксалат кальция. Последние исследования показали, что кристаллы оксалата кальция связываются с анионами, гликопротеинами, содержащими сиаловую кислоту на апикальной поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев, что способствует их дальнейшему росту. К известным ингибиторам камнеобразования относятся цитрат, нефрокальцин, гли-козаминогликаны и уропонтин; все они препятствуют эпителиальной адгезии и поглощению кристаллов оксалата кальция. Это может быть одной из причин, почему ингибиторы препятствуют камнеобразованию.
Прочими факторами, способствующими камнеобразованию, являются уростаз (медуллярная губчатая почка), снижение скорости тока мочи (обструкция), увеличение содержания аммония в моче (инфекция), дегидратация (концентрированная моча), повышение кислотности мочи (канальцевый ацидоз). Почечный канальцевый ацидоз способствует камнеобразованию, вследствие гиперкальциурии, гипоцитратурии и ощелачивания мочи.

9. Каковы основные химические предшественники почечных камней?
Относительно высокие концентрации растворенных солей и кислот в основном определяют кристаллурию и камнеобразование. Оксалат кальция является самым распространенным и сверхнасыщенным в нормальной моче, в 4-5 раз превышая свою растворимость. Другими предшественниками являются фосфат кальция (гидрокси-апатит) и моногидрат фосфата кальция. Мочевая кислота, цистин, фосфат магния и аммония и мукопротеин - это ненасыщенные предшественники камней. Лекарственные препараты, такие как аскорбиновая кислота (превращение в оксалат) и три-амтерен (ядро для камнеобразования), также могут способствовать образованию почечных камней.

10. Перечислите основные ингибиторы почечного камнеобразования. Опишите, как они действуют.
Ингибиторами являются мочевой цитрат, пирофосфат, нефрокальцин, магний, гли-козаминогликаны, белок Тамма-Хорсфалля и уропонтин. Большинство ингибиторов связывает предшественники кристаллов, таким образом улучшая растворимость, и уменьшают преципитацию, образование ядер, рост кристаллов или агрегацию.

11. Что представляет собой нефрокальцин? Какую роль он играет в образовании почечных камней?
Нефрокальцин является анионным белком, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петле Генле. В норме он тормозит образование ядра, рост кристаллов и фазы агрегации при камнеобразовании. Однако нефрокальцин, выделенный от многих больных с почечными камнями, имеет нарушенную структуру и функцию, и его обнаруживают в ядре многих кальциевых камней. Таким образом, нефрокальцин может играть двойственную роль в камнеобразовании. Обычно он действует как ингибитор камнеобразования. Если его структура аномальна, то он может действовать как фактор, способствующий связыванию кальция и образованию ядра для кристаллизации.

12. Какие факторы способствуют образованию почечных камней?
Факторы, способствующие образованию камней в почках, охарактеризованы плохо, но считают, что это, главным образом, мочевые мукопротеины и гликозаминоглика-ны. При определенных условиях эти активирующие факторы способствуют образованию камней в почках.

13. Изложите кратко основные факторы, определяющие уровень кальция в сыворотке.
В сыворотке 40% кальция связано с протеином, 10% - в виде комплексов и 50% - ионов. Существует три источника сывороточного кальция - кишечная абсорбция, костная резорбция и почечная реабсорбция. Кишечная абсорбция кальция представляет собой непостоянную часть его потребления с пищей (15-70%); почечная реабсорбция кальция - это изменяющаяся часть фильтруемой нагрузки (99-99,5%). Чистое избыточное выделение кальция из кости варьирует в зависимости от изменений в кишечнике и почках. При нормальных физиологических условиях приток кальция к кости и его отток из нее одинаков. Паратиреоидный гормон (ПТГ) и витамин D регулируют нормальное перемещение кальция в костях, желудочно-кишечном тракте и почках.

Рис. 2.9 Нормальный обмен кальция

14. Что происходит с кальцием в почках?
Ионизированная и комплексированная часть сывороточного кальция поддаются фильтрации. Таким образом, около 60% сывороточного кальция фильтруется клубочками. Почки реабсорбируют 87-98% профильтрованного кальция. Реабсорбция кальция происходит пассивно во всем нефроне. Проксимальные извитые канальцы (ПИК) реабсорбируют 60%; петля Генле - 30%; дистальная часть нефрона - около 10%. В ПИК кальций пассивно реабсорбируется с водой и другими растворенными веществами. В петле Генле и дистальной части нефрона пассивная реабсорбция кальция зависит от благоприятных электрохимических градиентов, связанных с активным транспортом Na+, K+ и хлорида. В петле Генле транспорт Na+-K+-2Cl- образует положительную разницу потенциалов, которая усиливает транспорт кальция. Поэтому замедление транспорта Na+-K+-2Cl- с помощью фуросемида подавляет перемещение кальция и увеличивает выведение его с, мочой. С другой стороны, ингиби-рование транспорта Na+ тиазидами в дистальной части извитых почечных канальцев меняет электрический потенциал клетки, ее внутренняя часть приобретает отрицательный заряд, что увеличивает поступление кальция (реабсорбция), ПТГ также может нарушить поступление натрия в дистальную часть нефрона и усилить абсорбцию кальция посредством увеличения активности кальциевых каналов.

15. Рассчитайте фильтруемую и выделяемую через почки нагрузку кальция на день.
В норме концентрация кальция в сыворотке составляет 10 мг/дл. Почка фильтрует комплексированный и свободный кальций, который составляет 60% от общего его количества, или 6 мг/дл. Нормальная скорость гломерулярной фильтрации (СГФ) = 120 мл/мин. Таким образом, фильтруемая нагрузка кальция 6 мг/100 мл х 120 мл/мин х 1440 мин/день = 10 368 мг/день. Так как почки реаб-сорбируют 98% профильтрованного кальция, то только 2% выделяется с мочой. Таким образом, в норме почки выделяют около 200 мг кальция ежедневно. Расчет таков:

10 368 мг/день х 0,02 = 207 мг/день.

Если выделяется до 5% кальция, то количество его в моче увеличивается до 500 мг/день.

16. Каким образом содержание кальция в сыворотке и натрия в рационе влияют на гиперкальциурию?
Нормальные механизмы гомеостаза кальция предотвращают гиперкальциемию путем увеличения экскреции кальция с мочой. Таким образом, любое не связанное с почками повышение концентрации кальция в сыворотке вызывает увеличение фильтрации кальция и повышенное его выведение с мочой. Увеличение поступления натрия в петлю Генле и дистальные канальцы также приводит к увеличению экскреции кальция с мочой. У здоровых людей экскреция кальция с мочой возрастает на 1 ммоль/день (40 мг/день) на каждые 100 ммоль/день (100 мЭкв/день) повышения экскреции натрия. Таким образом, показатель экскреции Ca++/Na+ составляет около 40 мг/100 мЭкв. При образовании гиперкальциурических камней показатель экскреции Ca++/Na+ повышается до 2 ммоль/100 ммоль или 80 мг/100 мЭкв. При стабилизации состояния поступление натрия с пищей эквивалентно его выведению. Таким образом, увеличение натрия до 100 мЭкв (2300 мг) ведет к увеличению экскреции кальция с мочой до 80 мг. Увеличение потребления натрия приводит к увеличению объема, увеличению СКФ, снижению реабсорбции натрия, кальция и воды в про-ксимальных канальцах, к увеличению поступления в дистальные канальцы и экскреции. Увеличение поступления в дистальные отделы также приводит к снижению