1.
Что такое гиперпаратиреоз?
Гиперпаратиреоз (ГПТ) - клинический синдром с характерными симптомами
и признаками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного
гормона (ПТГ) околощитовидными железами, ПТГ - индуцированной костной
резорбции и гипер-кальциемии. Существуют три типа ГПТ : первичный,
втотричный и третичный.
2.
Как часто встречается ГПТ?
Распространенность ГПТ составляет 1/1000; женщины болеют в 2-3 раза
чаще мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины в
постменопаузальном периоде страдают ГПТ в 5 раз чаще, чем в общей
популяции.
3.
Каковы причины ГПТ?
Причина ГПТ не известна. Однако последние исследования показали
роль генетических мутаций, ведущих к инактивации генов - опухолевых
супрессоров и/или повреждению генов, кодирующих рецепторы, чувствительные
к кальцию, что в обоих случаях может приводить, как к аденоме, так
и к гиперплазии околощитовидных желез. У большинства пациентов с
гиперпаратиреозом (85%) встречается одиночная аденома, у 5% - множественные
аденомы, у 10% - гиперплазия четырех околощитовидных желез и менее,
чем у 1% - карцинома околощитовидной железы. В норме масса одной
околощитовидной железы составляет менее 50 мг. Средний вес аденом
околощитовидной железы - 0,5-5 г; однако, может составлять и более
25 г. Самая большая известная опухоль весила 120 г.
4.
Как диагностировать ГПТ?
Наличие постоянной гиперкальциемии в сочетании с повышенным уровнем
ПТГ позволяет с уверенностью поставить диагноз ГПТ. Подозрение на
ГПТ всегда должно возникать при выявлении гиперкальциемии. В связи
с тем, что симптомы ГПТ неспецифичны (см. вопрос 7), диагноз основывается,
главным образом, на лабораторных исследованиях. К тому же, большинство
пациентов с мягким течением ГПТ не имеют характерной клинической
картины. Большинство случаев ГПТ было заподозрено после выявленного
при рутинном лабораторном скрининге повышенного уровня кальция в
крови.
5.
Как вы можете подтвердить диагноз первичного гиперпаратиреоза перед
тем, как рекомендовать паратиреоидэктомию?
Проведите, по крайней мере, три экспресс-анализа на кальций, в идеале,
при отсутствии венозной окклюзии, а также два определения ПТГ с
разницей, по крайней мере, в несколько недель. Убедитесь, что у
пациента нормальные показатели почечных функций. Отмените прием
тиазидовых диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения.
Определение общего кальция является достаточным при условии нормальных
показателей альбумина и общего белка. Если эти показатели не в норме,
определяйте ионизированный кальций или делайте поправку на изменение
белка. Если результаты не специфичны для ГПТ, могут помочь изменения
других классических показателей, включая повышение хлоридов (С1)
и снижение неорганического фосфата (РО4) с индексом С1/РО4
> 33, повышение рН мочи (>6,0) и активности щелочной фосфатазы.
Для измерения уровня ПТГ применяются иммунорадиометрические (IRMA)
и имму-нохемилюминометрические (ICMA) исследования, являющиеся специфичными
для этого гормона. У некоторых пациентов с онкологической патологией
и гиперкальцие-мией следует исследовать ПТГ-родственный белок (ПТГрП).
Если результаты анализа ПТГ пограничные или нормальные, но уровень
ПТГ неадекватно увеличен по отношению к уровню кальция, предполагается
семейная (доброкачественная) гипокальциурическая гиперкальциемия
(СГГ) и подсчитывается фильтруемая экскреция кальция (FECa).
FECa при СГГ должена составлять менее 1%. Если ЕЕСа
- низкая, для подтверждения диагноза необходимо обследовать родственников
пациента. При положительных результатах нет смысла в обследовании
органов шеи, так как не околощитовидные железы являются причиной
гиперкальциемии. Эктопическая секреция ПТГ (как правило опухолью,
исходящей Не из околощитовидных желез) - редкая патология, и обследование
пациента для ее исключения целесообразно предпринимать при наличии
лабораторных признаков ГПТ, отрицательных результатах обследования
органов шеи и средостения (атипичное расположение парааденомы) и
клинических симптомах злокачественного заболевания.
6.
Каким образом почечная недостаточность затрудняет диагностику ГПТ?
При почечной недостаточности повышается уровень фосфора в плазме
и снижается содержание 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола).
В связи с тем, что фосфор непосредственно стимулирует, а кальцитриол
напрямую ингибирует секрецию ПТГ,при почечной недостаточности повышается
уровень ПТГ. К тому же, повышение фосфора и снижение кальцитриола
уменьшает содержание в плазме кальция. В результате абсолютная или
относительная гипокальциемия дополнительно повышает секрецию ПТГ.
Признаки и симптомы почечной недостаточности могут быть сходными
с таковыми при ГПТ, включая сонливость, депрессию, анорексию, тошноту,
запоры и слабость. При почечной недостаточности роль в повышении
ПТГ играют стимулирующие влияния на его секрецию. К тому же, недавно
идентифицированная молекулярная форма ПТГ, не обладающая биологической
активностью интактного ПТГ-(1-84), накапливается при почечной недостаточности
и перекрестно реагирует с целой молекулой ПТГ при исследованиях.
По этой причине для поддержания физиологической концентрации ПТГ-(1-84)
у пациентов с почечной недостаточностью уровень интактного ПТГ может
оказаться в 1,5 раза выше, чем у людей с нормокаль-циемией. Таким
образом, при наличии почечной недостаточности диагностика первичного
ГПТ может быть затруднена. Перед проведением паратиреоидэктомии
при предполагаемом первичном гиперпаратиреозе рекомендуется сцинтиграфия
с 99т технецием-сестамибием для определения локализации гиперплазирован-ных
или аденоматозных околощитовидных желез (а также УЗИ околощитовидных
желез - Прим. ред.)
7.
Каковы признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза?
Наиболее важными признаками и симптомами тяжелого и средней тяжести
ГПТ являются неврологические (сонливость, ступор, кома, психические
расстройства, психозы), гастроинтестинальные (анорексия, тошнота,
запоры, кислотно-пептичес-кие заболевания), почечные (полиурия,
нефролитиаз), скелетно-мышечные (артрал-гии, миалгии, слабость)
и сосудистые (гипертензия). Классическая фраза, описывающая черты
заболевания: "камни, кости, абдоминальные шумы, психические
жалобы". Однако, наиболее часто гиперкальциемия выявляется
врачами случайно по биохимическим анализам при рутинном скрининге
или при заболеваниях, не связанных с ГПТ. Гиперкальциемия обычно
умеренная (< 12 мг/дл), и более 80% пациентов не имеют специфических
признаков и симптомов. Тщательный опрос может выявить небольшую
слабость, утомляемость, периодически возникающие головные боли,
иногда стертую симптоматику депрессии, анорексии, тошноты, рвоты,
запоров, поли-урии, полидипсии и болей в костях и суставах. Эти
жалобы носят неспецифический характер, могут быть не связаны с ГПТ
и не исчезать после паратиреоидэктомии. Лечение пациентов с относительно
асимптоматичным ГПТ представляют сложную проблему, и для клиницистов
нет однозначных подходов. Относительная бедность симптоматики при
возможности серьезных осложнений делает подходы к терапии одним
из наиболее противоречивых вопросов в медицине. Возникновение явных
жалоб связано, как правило, с гиперкальциемией. Высокие уровни ПТГ
сами по себе могли быть предполагаемой причиной некоторых симптомов
при ГПТ. Однако не существует четких объективных исследований, подтверждающих
эту связь. Пока что, этиология умеренной симптоматики при ГПТ остается
спорной.
Симптомы,
признаки и причины гиперпаратиреоза
| СИМПТОМЫ
И ПРИЗНАКИ |
ВОЗМОЖНАЯ
ПРИЧИНА |
| Почечные:
гиперкалыдиурия, нефролитиаз, нефрокальциноз, полиурия, полидипсия
и почечная недостаточность |
ПТГ
стимулирует костную резорбцию, гиперкальциемию бикарбонатурию
и фосфатурию, приводя к снижению канальцевой чувствительности
к антидиуретическому гормону (АДГ), полиурии,кристаллизации
оксалатных и фосфатных солей, нефрокальцинозу и почечной недостаточности
|
| Нервномышечные:
слабость, миалгии |
Длительная
избыточная концентрация ПТГ достоверно вызывает прямую нейропатию
с патологической скоростью проведения по нерву (СПН), характерными
нарушениями на электромиограмме (ЭМГ) и чертами миопатии при
биопсии мышечной ткани
|
Неврологические
и психиатрические: снижение памяти, депрессия, психозы, неврозы,
спутанность сознания, сонливость, усталость и парестезии
|
ПТГ
и кальций вызывают периферическую нейропатию с патологической
СПН, нарушения в ЦНС с патологическими электроэнцефалографическими
(ЭЭГ) признаками
|
Скелетные:
боли в костях, фиброзный остеит, остеопороз и субпериостальная
костная резорбция
|
ПТГ
увеличивает костную резорбцию и ацидоз с последующим разрушением
костей и потерей костной тканью кальция и фосфора |
| Желудочно-кишечные:
боли в животе, тошнота, пептические язвы, запоры, панкреатит |
Гиперкальциемия
стимулирует секрецию гастрина, снижает ику, увеличивает выделения
кальциево-фосфорныхсолей и их отложение в поджелудочной железе,
вызывает
обструкцию протока поджелудочной железы
|
| Гипертенэия |
Гиперкальциемия
вызывает вазоконстрикцию, и паратиреоидный гипертензивный фактор
может повышать артериальное давление
|
| Артралгия,
синовиты, артриты |
При
ГПТ увеличивается отложение кристаллов кальция (параартикулярная
кальцификация), фосфата кальция (ложная подагра) и мочевой кислоты/уратов
(подагра)
|
| Лентовидная
кератопатия |
Отложения
кальция фосфата по медиальному и лимбическому
краям роговицы
|
| Анемия |
Причина
неясна |
8. Что такое паратиреоидный гипертензивный фактор?
Гипертензия часто ассоциируется с ГПТ, хотя механизм этого остается
неясным. Паратиреоидный гипертензивный фактор (ПГФ) - это циркулирующеий
гипертензивный фактор, обнаруживаемый у некоторых пациентов с эссенциальной
гипертен-зией и секретируемый, как было выявлено в эксперименте,
околощитовидными железами крыс с самопроизвольно возникшей гипертензией.
Предварительные данные показали, что у пациентов с гипертензией,
страдавших гиперпаратирозом с выявляемым ПГФ до паратиреоидэктомии,
после операции имело место падение ПГФ, коррелировавшее со снижением
артериального давления. Эти находки позволили предположить, что
ПГФ секретируется околощитовидными железами и может вызывать гипертензию
у некоторых пациентов с ГПТ. Результаты не позволили определить
частоту ПГФ-ассоциированных гипертензий при ГПТ, и роль фактора
при эссенциальной гипертензии остается неясна.
9. Что такое лентовидная кератопатия?
Лентовидная кератопатия - классический, но нечастый признак ГПТ,
характеризующийся несимметричными зонами отложений кальция фосфата
по медиальному и латеральному краям лимба по наружному краю роговицы.
Предполагается, что локализация является результатом диффузии углекислого
газа из подверженных действию воздуха участков роговицы с локальными
отложениями кристаллов кальция фосфата. Лентовидная кератопатия
встречается только при избыточном содержании кальция фосфата. Диагноз
ставится при исследовании при помощи щелевой лампы. В отличие от
линейной, возрастной старческой дуги, лентовидная кератопатия выглядит
концентрической серой полукруглой, отделенной от периферии (лимба
роговицы) каймой неизмененной роговицы, и со временем полностью
окружает роговицу.
10.
Каковы классические рентгенологические находки при ГПТ?
В связи с тем, что у большинства пациентов диагноз ставится рано,
обычно рентгенологические признаки, характерные для ГПТ, не выявляются.
Если анамнез ГПТ длительный, развивается остеопения. Однако классическим
рентгенологическим признаком считается субпериостальная костная
резорбция по лучевой стороне средних и дистальных фаланг и дистальных
краев ключиц; следующий классический признак - на рентгенограмме
черепа пестрая картина - "перец с солью".
11.
С чем надо проводить дифференциальный диагноз при первичном ГПТ?
В связи с тем, что основной патологией при ГПТ является гиперкальциемия,
дифференциальный диагноз надо проводить с прочими состояниями, сопровождающимися
гиперкальциемией (см. главу 12). Сфокусированные на характерных
симптомах и признаках (см. вопрос 7) сбор анамнеза и физикальное
обследование позволяют предположить какую-либо из причин гиперкальциемии.
При наличии мягкой гипер-кальциемии и неспецифических данных анамнеза
и физикального обследования, диагноз первичного ГПТ весьма вероятен.
Наиболее частыми причинами гиперкальциемии являются первичный ГПТ
и злокачественные новообразования. Гиперкальциемия при злокачественных
новообразованиях связана с продукцией опухолью ПТГ-подобного гормона,
называемого ПТГ-родственпый пептид (ПТГрП).
12.
Как различаются три типа ГПТ?
Паратиреоидный
гормон и кальций при гиперпаратиреозе
| |
ПАРАТИРЕОИДНЫЙ
ГОРМОН |
КАЛЬЦИЙ |
| Первичный |
нормальный
↑ |
↑ |
| Вторичный |
↑ |
П
нормальный |
| Третичный |
↑↑ |
H |
Первичный
ГПТ - идиопатическое состояние, являющееся результатом избыточной
секреции ПТГ у пациентов с одиночной аденомой (85%), множественными
аденомами (5%), гиперплазией околощитовидных желез (10%) и карциномой
околощитовидных желез (" 1%). Кальций высокий, а ПТГ неадекватно
нормальный или высокий.
Вторичный ГПТ - является ответом на низкий уровень кальция
или кальцитриола, ги-перфосфатемию высокой секрецией ПТГ. Все эти
три состояния имеют место при почечной недостаточности, наиболее
частой причины вторичного ГПТ. Другие причины гипокальциемии - высокая
экскреция кальция почками, малабсорбция пищевого кальция, дефицит
витамина D. Гипокальциемия вызывает гиперплазию околощитовидных
желез. Чтобы нормализовать уровень кальция в крови, увеличенные
околощитовидные железы секретируют избыточное количество ПТГ. Длительная
гипокальциемия может обусловить развитие автономной продукции ПТГ
и гиперкальциемию.
Спонтанный переход от низкого или нормального уровней кальция к
высокому указывает на переход вторичного в третичный ГПТ.
При третичном ГПТ уровень ПТГ обычно превышает нормальный в 10-20
раз. Изредка у пациентов с вторичным ГПТ встречается гиперкальциемия,
возникающая при трансплантации почки пациентам, ранее имевшим гипокальциемию.
Новая почка активно продуцирует 1,25(OH)2D в ответ на повышение
ПТГ и снижение фосфора. В связи с тем, что околощитовидные железы
гиперплазированы, продолжается базальная секреция ПТГ, несмотря
на нормальный или высокий уровень кальция. Со временем происходит
инволюция око-лощитовидпых желез, и уровень кальция возвращается
к норме у пациентов с вторичным ГПТ после трансплантации почки.
Этот процесс длится несколько месяцев, редко - лет. Если повышенные
кальций и ПТГ не нормализуются спонтанно или на фоне терапии кальцитриолом,
значит у пациента имеет место третичный ГПТ. При третичном ГПТ дли
коррекции гиперкальциемии, как правило, требуется резекция не менее
3,5 околощитовидных желез.
13.
Как гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях дифференцируется
от первичного ГПТ?
Гиперкальциемия,
первичный гиперпаратиреоз и злокачественное новообразование
| |
АКТИВНЫЙ
ПТГ |
ПТГрП |
1,25(OH)2D |
КАЛЬЦИЙ |
| Первичный
гиперпаратиреоз |
↑ |
П |
↑ |
↑ |
| Опухоли,
секретирующие ПТГрП |
I |
Н |
I |
↑ |
| Непродуцирующие
ПТГрП злокачественные новообразования |
I |
П |
I |
↑ |
Главными
отличительными чертами являются уровни интактного ПТГ, ПТГрП и 1,25(OH)2D.
Классическое и наиболее частое распределение этих показателей представлено
в таблице выше. При первичном ГПТ обычно отмечается повышенный уровень
интактного ПТГ. Уровень ПТГрП при его определении оказывается низким.
При гиперкальциемии, ассоциированной со злокачественным процессом,
напротив, выявляется низкий уровень интактного ПТГ, в 80% случаев
встречается повышенный уровень ПТГрП и в 20% - низкие уровни, как
ПТГ, так и ПТГрП. Таким образом, определение двух этих гормонов
позволяет провести дифференциальную диагностику между описанными
тремя состояниями.
ПТГрП - белок, состоящий из 141 аминокислоты, тогда как ПТГ состоит
из 84 аминокислот. Первые 13 аминокислот N-концевой части гомологичны
ПТГ. ПТГрП действует на те же рецепторы, что и ПТГ и обладает теми
же биологическими эффектами. Однако эти гормоны по-разному влияют
на уровень1,25(OH)2D, очевидно, по причине разного строения.
Как ПТГ, так и ПТГрП стимулируют рецепторы, активирующие почечную
1-альфа-гидроксилазу. Длительная и постоянная секреция ПТГрП злокачественными
опухолями, очевидно, снижает регуляцию этих рецепторов, ингибируя
активность 1-альфа-гидроксилазы и уменьшая продукцию1,25(OH)2D.
Постоянная инфузия ПТГ вызывает подобное снижение 1,25(OH)2D.
Секреция же ПТГ при ГПТ, напротив, носит интермиттирующий характер;
прерывистая секреция позволяет избежать подавления чувствительности
рецепторов, в результате чего повышается 1,25(OH)2D.
К тому же, уровень кальция в случае гиперкальциемии опухолевого
генеза выше, чем при ГПТ. Более высокий уровень кальция дополнительно
снижает продукцию 1,25(OH)2D. Таким образом, уровен 1,25(OH)2D
имеет тенденцию к повышению при ГПТ и понижению при гиперкальциемии
опухолевого генеза. Обычно с первичным ГПТ также связаны умеренный
канальцевый ацидоз, гипофосфатемия, гиперхлоремия и повышенное соотношение
хлоридов к фосфатам. К сожалению, специфичность и чувствительность
этого соотношения слишком небольшие, чтобы иметь значение для дифференциальной
диагностики.
14.
Какие методы определения ПТГ наиболее целесообразны при выявленной
гиперкальциемии?
ПТГ содержит 84 аминокислоты. Первые 34 аминокислоты N-концевого
фрагмента отвечают за полную биологическую активность гормона. Однако
ПТГ-(1-84) является активным гормоном in vivo. Предпочтительными
для определения интактного ПТГ являются иммунохемилюминометрический
и иммунорадиометрический методы. Оба метода чувствительны и специфичны.
В связи с большей доступностью, иммунорадиометрический метод используется
чаще. Мнение о том, что, почечная недостаточность не оказывает заметного
влияния на результаты этих методов исследования, как правило, является
верным. Однако же, как было замечено в вопросе 6, при обоих исследованиях
в случае почечной недостаточности иногда обнаруживаются ложно завышенные
показатели. Околощитовидными железами секретируется интактный ПТГ
и карбокси-концевые фрагменты. Интактный ПТГ метаболизирует-ся печенью
на амино-концевые и карбокси-концевые фрагменты. При почечной недостаточности
накапливаются карбокси-концевые фрагменты, вызывая завышенную оценку
при исследованиях, измеряющих карбокси-концевой фрагмент. В связи
с тем, что активный ПТГ и N-концевые фрагменты быстро метаболизируются
печенью и периферическими тканями, при почечной недостаточности
не происходит их накопления.
15.
Что такое гиперпаратиреоидный криз? Как он лечится?
Гипераратиреоидный (или гиперкальциемический) криз при ГПТ является
результатом тяжелой гиперкальциемии (обычно > 16-18 мг/дл). Анамнез
ГПТ и гиперкальциемии, как правило, длительный (годы). У большинства
пациентов отмечается спутанность сознания. Обычно у них наблюдаются
хронические осложнения ГПТ, включающие нефро-литиаз и снижение костной
плотности. Уровень ПТГ часто превышает верхнюю границу нормы в 5-10
раз. Ослабление организма, интеркуррентные заболевания и дегидратация
способствует тяжелой гиперкальциемии вследствие снижения СКФ и задержки
кальция. Этиология такая же, как и в случае более мягкой формы ГПТ,
включая аденому, гиперплазию и карциному. Однако у пациентов с гиперпаратиреоидным
кризом несколько чаще встречается мультигландулярная гиперплазия
и карцинома. Изредка криз сопровождается инфарктом аденомы околощитовидной
железы. У большинства пациентов-наблюдается обезвоживание. В связи
с этим начальная терапия обычно включает инфузию физиологического
раствора. Общие цели неотложной терапии тяжелой гиперкальциемии
описаны в вопросе 15 главы 12. После стабилизации состояния необходимо
исключить гиперкальциемию опухолевого генеза, так как именно для
нее более характерны гиперкальциемические кризы.
ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ
16.
Какие методы являются идеальными для определения локализации опухоли
околощитовидной железы при ГПТ?
Неинвазивными методами для определения локализации являются высокочастотный
(7,5-10МГц) ультразвук, сканирование с 99т-технецием пертехнатом
или 123-иодом (1123) с таллием (20Т1), сканирование с 99т-технецием-сестамибием,
КТ или МРТ шеи, внутривенная дигитальная субфракционная ангиография.
В целом, чувствительность этих методов составляет в среднем 75%
с частотой ложно положительных результатов 10-30%. Однако сканирование
с 99-технецием-сестамибием обеспечивает точность, чувствительность
и специфичность более 90%, в связи с чем является методом выбора
для предоперационного определения локализации. УЗИ, как правило,
имеет дополнительное значение для определения локализации ПТГ-секретирующей
ткани. Инва-зивные методы, включающие артериографию и селективный
венозный забор, имеют показатель чувствительности выше 90% и низкую
частоту ложно положительных результатов.
17.
Когда следует проводить предоперационное определение локализации
аденомы околощитовидной железы?
Вопреки всеобщему соглашению о том, что повторное оперативное вмешательство
на околощитовидиых железах требует предоперационного установления
локализации, следующее утверждение Джона Доппмана в 1986 г. отражает
на сегодняшний день общее мнение: "Единственное исследование
локализации, показанное больному с нелеченным первичным гиперпаратиреозом
- это экспериментальное определение хирургом, оперирующим на околощитовидных
железах". Более, чем в 90-95% случаев опытные хирурги могут
определить локализацию и удалить аденому околощитовидной желсзыбез
предоперационного определения локализации. По этой причине предоперационное
определение локализации перед первым вмешательством на шее по поводу
первичного ГПТ редко показано.(В России считают необходимым но возможности
определигь локализацию параадспомы до первой операции, и в некоторых
случаях используется и иитраонерациопмос ультразвуковое исследование.
- Прим, ред)
Однако 5-10% аденом околощитовидных желез имеют атипичную локализацию,
такие, как интратиреоидные, и порой иитраоперационный поиск опухоли
околощитовидной железы проходит безуспешно. Таким образом, перед
повторной операцией обычно рекомендовано определение локализации.
Кроме того, существуют особые обстоятельства, в силу которых хирург
требует'пред-операционного определения локализации перед первой
операцией. Одна из таких ситуаций - это пациент с почечной недостаточностью,
у которого возможен вторичный ГПТ, но у которого также не исключены
первичный и третичный ГПТ. Как было замечено, у пациентов с почечной
недостаточностью могут быть виды ПТГ, которые не обладают биологической
активностью, но перекрестно реагируют при измерении интактного гормона
(см. вопрос 6). В этом случае, при определении ПТГ результаты будут
повышены. В зависимости от уровней кальция и ПТГ, это повышение
может свидетельствовать о первичном ГПТ, хотя на самом деле биологически
активный ПТГ - нормальный для данного уровня почечных функций. Таким
образом, соотношение кальций - ПТГ не всегда позволяет ясно отдифференцировать
первичный от вторичного и третичного ГПТ. Поскольку прогрессирующая
почечная недостаточность может являться показанием к паратиреоидэктомии,
определение локализации укажет, имеет ли место явная аденома или
гиперплазия четырех околощитовидных желез, и поможет принять решение
о ведении пациента. Предоперационная топическая диагностика также
рекомендуется пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, нуждающимся
в сведении к минимуму времени операции, и пациентам с необычной
анатомией шеи, которая затрудняет хирургическое вмешательство. Предоперационное
уточнение локализации парааденомы или гиперплазии уменьшает длительность
операции на 50%.
18.
Все ли пациенты с гиперкалыщемией при ГПТ нуждаются в оперативном
вмешательстве?
Нет. Единственным радикальным лечением гиперпаратиреоза является
паратирео-идэктомия (удаление парааденомы или гиперплазированных
околощитовидных желез). Большинство клиницистов рекомендует паратиреоидэктомию
пациентам с признаками и симптомами гиперкальциемии (см. вопрос
7) и пациентам с асимпто-матичным течением моложе 50 лет или с уровнем
кальция > 12 мг/дл. Опытные хирурги выполняют паратиреоидэктомию
с более, чем 90-95% успешными результатами, меньшей, чем 5% частототой
осложнений, малой болезненностью, редкой смертностью и кратковременной
госпитализацией. Пациенты с истинной симптоматикой после паратиреоидэктомии
отмечают улучшение. Однако не все пациенты попадают к опытным хирургам,
и в таких случаях процент успешных операций снижается до 70, а частота
осложнений увеличивается до 15%. Большинство пациентов с ГПТ не
имеют явной симптоматики и их возраст старше 50 лет. У многих -
повышенный риск операционных осложнений. К тому же, не было контролируемых
исследований, показывавших, что асимптоматичный мягкий ГПТ вызывает
клинически значимый остеопороз, почечную недостаточность или другие
значительные осложнения. Напротив, последние исследования предположили,
что небольшое повышение ПТГ может усиливать формирование кости и
защитить губчатые кости, так как вызывает умеренное снижение костной
массы только в кортикальных костях. Таким образом, пациенты без
клинических проявлений ГПТ с уровнем кальция < 11,5-12 мг/дл
не всегда нуждаются в операции. Им рекомендуется тщательное наблюдение,
увеличение активности, достаточное потребление жидкости, нормальное
потребление кальция, а женщинам в постменопаузальном периоде - заместительная
терапия эстрогенами. Отдельным пациентам можно рекомендовать прием
фосфора и терапию бисфосфонатами.
Поскольку естественный анамнез первичного ГПТ остается неизвестным,
длительное медицинское наблюдение и операция являются двумя приемлемыми
методами ведения больных. Только пациенты с умеренной гиперкальциемией,
без эпизодов угрожающей жизни гиперкальциемии в анамнезе и нормальным
состоянием костей и почек могут не оперироваться и должны находиться
под медицинским наблюдением. Если нет противопоказаний к операции,
следующие группы больных нуждаются в паратиреоидэктомии: все пациенты
с истинными выраженными симптомами ГПТ, пациенты с хроническими
заболеваниями, которые могут осложнить последующее лечение, пациенты,
не согласные на длительное наблюдение. Основные показания к паратиреоидэктомии
у пациентов с симптоматикой ГПТ или без нее суммированы в таблице
ниже.
Показания
к паратиреоидэктомии
1.
Гиперкалыдиемия > 12 мг/дл
2. Гиперкальциурия > 6 мг/кг идеальной массы тела/день
3. Истинно симптомная гиперкальциемия
4. Сниженный клиренс креатинина (< 70% от нормы)
5. Сниженная и снижающаяся в динамике минеральная костная плотность,
измеренная при денситометрии (> 2SD)
6. Возраст < 50 лет при наличии умеренной гиперкалыдиемии
19.
Как вы будете проводить мониторинг пациентов с асимптоматичным ГПТ,
у которых не выполнялась паратиреоидэктомия?
Предупредите больных о важности и задачах тесного длительного наблюдения
и получите их согласие. Обследуйте пациентов на предмет прогрессирования
гиперкальциемии, повреждения почек, образования почечных камней
и потери костной массы. Назначьте пациентам визит каждые 6 месяцев
в течение 2 лет, пока его состояние является стабильным, затем ежегодно
в течение 2 лет, и затем - по состоянию. При оценке включайте вопросы
о симптомах и признаках, характерных для ГПТ, таких, o как "камни,
кости, абдоминальные шумы, психические жалобы". Убедите пациентов
- в необходимости адекватного поступления жидкости в организм и
физических o упражнений, исключения тиазидовых диуретиков и избыточного
потребления кальция, и предупредите врача первичной службы о необходимости
контроля за заболеваниями, предрасполагающими к дегидратации. Женщинам
в постменопа узальном периоде, не имеющим противопоказаний, добавьте
заместительную терапию эстрогенами.
Наблюдение
за пациентами с асимптоматичным гиперпаратиреозом
| КАТЕГОРИИ
НАБЛЮДЕНИЯ |
ПРЕДМЕТ
МОНИТОРИНГА |
| Анамнез |
Нефролитиаз,
частота мочеиспусканий, артралгии, нервномышечная слабость,
боль в животе, диспепсия, депрессия, личностные изменения |
| Физикальное
обследование |
Гипертензия
и обследование, акцентированное на симптомах ГПТ |
| Лабораторные
тесты |
kальций
и креатинин; исследование суточной кальциурии и
клиренса креатинина |
| Рентген |
Почки,
мочеточники, мочевой пузырь и костная денситометрия |
20. Клиренс креатинина важен при наблюдении за пациентами с асимптоматичным
ГПТ, тем не менее сбор 24-часовой мочи затруднителен для пациентов
и часто не делается аккуратно. Как вы можете оценить клиренс креатинина
без сбора суточной мочи?
Посчитать клиренс, используя формулу Кокрофт-Голта. При отсутствии
значительных колебаний веса, и, если пациент не ослаблен, формула
позволяет провести точную, легкую оценку клиренса креатинина (Ссг).
Если есть сомнения, выполните оценку клиренса креатинина по 24-часовой
моче. Вы можете провести оба действия для сравнения на начальных
этапах наблюдения. Подсчет Ссг у мужчин производится следующим образом:
Ccr = (140 - возраст) х идеальную массу тела (кг) / [72 х креатинин
(мг/дл)]
Для женщин полученный результат умножьте на 0,85
Например:
60-летняя женщина с асимптоматичным ГПТ, уровнем креатинина
0,8 мг/дл, весом 60 кг и средним ростом
Ссг
= (140 - 60) х 60 кг х 0,85 / (72 х 0,8 мг/дл) = 83 мл/мин
Поскольку
нормальный клиренс креатинина - 100 мл/мин, а естественным снижением
считается 1 мл/мин/год после 40 лет, почечные функции пациентки
расцениваются как нормальные Можно провести более точные вычисления,
если вы рассчитаете идеальную массу тела по следующей формуле
Идеальная
масса тела для мужчин = 50,0 кг + 2,3 кг
на каждый 1 дюйм при росте более 5 футов
Идеальная
масса тела для женщин = 45,4 кг + 2,3 кг
на каждый 1 дюйм при росте более 5 футов
21.
Как оценить 24-частовую экскрецию кальция с мочой без сбора суточной
мочи?
Хорошим показателем экскреции кальция с 24-часовой мочой является
соотношение кальция к креатинину, равное 1,1 1 в рандомизированном
образце мочи Например, для пациентки в вопросе 20 он следующий
Uca
= 20 мг/дл и Ucr = 70 мг/дл
кальций / креатинин = 20 / 70 = 0,286 г
1,1 х 286 мг/день = 315 мг/день
Таким
образом, экскреция кальция составляет 315 мг/день Поскольку нормой
суточной кальциурии является 4 мг/кг/день или около 240 мг/день
для женщины 60кг, суточная кальциурия в данном случае увеличена,
как и предполагается при ГПТ Однако она повышена не до степени,
требующей рекомендаций оперативного вмешательства у пациента с асимптоматичным
течением с нормальными для возраста показателями почечных функций
Если последующая оценка 24-часовой экскреции кальция будет повторно
> 6 мг/кг/день или > 360 мг/день, необходимо будет серьезно
обсудить вопрос о паратиреоидэктомии
