1. Что такое гиперпаратиреоз?
Гиперпаратиреоз (ГПТ) - клинический синдром с характерными симптомами и признаками, обусловленными повышением продукции паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами, ПТГ - индуцированной костной резорбции и гипер-кальциемии. Существуют три типа ГПТ : первичный, втотричный и третичный.

2. Как часто встречается ГПТ?
Распространенность ГПТ составляет 1/1000; женщины болеют в 2-3 раза чаще мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины в постменопаузальном периоде страдают ГПТ в 5 раз чаще, чем в общей популяции.

3. Каковы причины ГПТ?
Причина ГПТ не известна. Однако последние исследования показали роль генетических мутаций, ведущих к инактивации генов - опухолевых супрессоров и/или повреждению генов, кодирующих рецепторы, чувствительные к кальцию, что в обоих случаях может приводить, как к аденоме, так и к гиперплазии околощитовидных желез. У большинства пациентов с гиперпаратиреозом (85%) встречается одиночная аденома, у 5% - множественные аденомы, у 10% - гиперплазия четырех околощитовидных желез и менее, чем у 1% - карцинома околощитовидной железы. В норме масса одной околощитовидной железы составляет менее 50 мг. Средний вес аденом околощитовидной железы - 0,5-5 г; однако, может составлять и более 25 г. Самая большая известная опухоль весила 120 г.

4. Как диагностировать ГПТ?
Наличие постоянной гиперкальциемии в сочетании с повышенным уровнем ПТГ позволяет с уверенностью поставить диагноз ГПТ. Подозрение на ГПТ всегда должно возникать при выявлении гиперкальциемии. В связи с тем, что симптомы ГПТ неспецифичны (см. вопрос 7), диагноз основывается, главным образом, на лабораторных исследованиях. К тому же, большинство пациентов с мягким течением ГПТ не имеют характерной клинической картины. Большинство случаев ГПТ было заподозрено после выявленного при рутинном лабораторном скрининге повышенного уровня кальция в крови.

5. Как вы можете подтвердить диагноз первичного гиперпаратиреоза перед тем, как рекомендовать паратиреоидэктомию?
Проведите, по крайней мере, три экспресс-анализа на кальций, в идеале, при отсутствии венозной окклюзии, а также два определения ПТГ с разницей, по крайней мере, в несколько недель. Убедитесь, что у пациента нормальные показатели почечных функций. Отмените прием тиазидовых диуретиков, по крайней мере, за неделю до определения. Определение общего кальция является достаточным при условии нормальных показателей альбумина и общего белка. Если эти показатели не в норме, определяйте ионизированный кальций или делайте поправку на изменение белка. Если результаты не специфичны для ГПТ, могут помочь изменения других классических показателей, включая повышение хлоридов (С1) и снижение неорганического фосфата (РО₄) с индексом С1/РО₄ > 33, повышение рН мочи (>6,0) и активности щелочной фосфатазы. Для измерения уровня ПТГ применяются иммунорадиометрические (IRMA) и имму-нохемилюминометрические (ICMA) исследования, являющиеся специфичными для этого гормона. У некоторых пациентов с онкологической патологией и гиперкальцие-мией следует исследовать ПТГ-родственный белок (ПТГрП). Если результаты анализа ПТГ пограничные или нормальные, но уровень ПТГ неадекватно увеличен по отношению к уровню кальция, предполагается семейная (доброкачественная) гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ) и подсчитывается фильтруемая экскреция кальция (FE_Ca). FE_Ca при СГГ должена составлять менее 1%. Если ЕЕ_Са - низкая, для подтверждения диагноза необходимо обследовать родственников пациента. При положительных результатах нет смысла в обследовании органов шеи, так как не околощитовидные железы являются причиной гиперкальциемии. Эктопическая секреция ПТГ (как правило опухолью, исходящей Не из околощитовидных желез) - редкая патология, и обследование пациента для ее исключения целесообразно предпринимать при наличии лабораторных признаков ГПТ, отрицательных результатах обследования органов шеи и средостения (атипичное расположение парааденомы) и клинических симптомах злокачественного заболевания.

6. Каким образом почечная недостаточность затрудняет диагностику ГПТ?
При почечной недостаточности повышается уровень фосфора в плазме и снижается содержание 1,25-дигидроксивитамина D (кальцитриола). В связи с тем, что фосфор непосредственно стимулирует, а кальцитриол напрямую ингибирует секрецию ПТГ,при почечной недостаточности повышается уровень ПТГ. К тому же, повышение фосфора и снижение кальцитриола уменьшает содержание в плазме кальция. В результате абсолютная или относительная гипокальциемия дополнительно повышает секрецию ПТГ. Признаки и симптомы почечной недостаточности могут быть сходными с таковыми при ГПТ, включая сонливость, депрессию, анорексию, тошноту, запоры и слабость. При почечной недостаточности роль в повышении ПТГ играют стимулирующие влияния на его секрецию. К тому же, недавно идентифицированная молекулярная форма ПТГ, не обладающая биологической активностью интактного ПТГ-(1-84), накапливается при почечной недостаточности и перекрестно реагирует с целой молекулой ПТГ при исследованиях. По этой причине для поддержания физиологической концентрации ПТГ-(1-84) у пациентов с почечной недостаточностью уровень интактного ПТГ может оказаться в 1,5 раза выше, чем у людей с нормокаль-циемией. Таким образом, при наличии почечной недостаточности диагностика первичного ГПТ может быть затруднена. Перед проведением паратиреоидэктомии при предполагаемом первичном гиперпаратиреозе рекомендуется сцинтиграфия с 99т технецием-сестамибием для определения локализации гиперплазирован-ных или аденоматозных околощитовидных желез (а также УЗИ околощитовидных желез - Прим. ред.)

7. Каковы признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза?
Наиболее важными признаками и симптомами тяжелого и средней тяжести ГПТ являются неврологические (сонливость, ступор, кома, психические расстройства, психозы), гастроинтестинальные (анорексия, тошнота, запоры, кислотно-пептичес-кие заболевания), почечные (полиурия, нефролитиаз), скелетно-мышечные (артрал-гии, миалгии, слабость) и сосудистые (гипертензия). Классическая фраза, описывающая черты заболевания: "камни, кости, абдоминальные шумы, психические жалобы". Однако, наиболее часто гиперкальциемия выявляется врачами случайно по биохимическим анализам при рутинном скрининге или при заболеваниях, не связанных с ГПТ. Гиперкальциемия обычно умеренная (< 12 мг/дл), и более 80% пациентов не имеют специфических признаков и симптомов. Тщательный опрос может выявить небольшую слабость, утомляемость, периодически возникающие головные боли, иногда стертую симптоматику депрессии, анорексии, тошноты, рвоты, запоров, поли-урии, полидипсии и болей в костях и суставах. Эти жалобы носят неспецифический характер, могут быть не связаны с ГПТ и не исчезать после паратиреоидэктомии. Лечение пациентов с относительно асимптоматичным ГПТ представляют сложную проблему, и для клиницистов нет однозначных подходов. Относительная бедность симптоматики при возможности серьезных осложнений делает подходы к терапии одним из наиболее противоречивых вопросов в медицине. Возникновение явных жалоб связано, как правило, с гиперкальциемией. Высокие уровни ПТГ сами по себе могли быть предполагаемой причиной некоторых симптомов при ГПТ. Однако не существует четких объективных исследований, подтверждающих эту связь. Пока что, этиология умеренной симптоматики при ГПТ остается спорной.

Симптомы, признаки и причины гиперпаратиреоза

8. Что такое паратиреоидный гипертензивный фактор?
Гипертензия часто ассоциируется с ГПТ, хотя механизм этого остается неясным. Паратиреоидный гипертензивный фактор (ПГФ) - это циркулирующеий гипертензивный фактор, обнаруживаемый у некоторых пациентов с эссенциальной гипертен-зией и секретируемый, как было выявлено в эксперименте, околощитовидными железами крыс с самопроизвольно возникшей гипертензией. Предварительные данные показали, что у пациентов с гипертензией, страдавших гиперпаратирозом с выявляемым ПГФ до паратиреоидэктомии, после операции имело место падение ПГФ, коррелировавшее со снижением артериального давления. Эти находки позволили предположить, что ПГФ секретируется околощитовидными железами и может вызывать гипертензию у некоторых пациентов с ГПТ. Результаты не позволили определить частоту ПГФ-ассоциированных гипертензий при ГПТ, и роль фактора при эссенциальной гипертензии остается неясна.

9. Что такое лентовидная кератопатия?
Лентовидная кератопатия - классический, но нечастый признак ГПТ, характеризующийся несимметричными зонами отложений кальция фосфата по медиальному и латеральному краям лимба по наружному краю роговицы. Предполагается, что локализация является результатом диффузии углекислого газа из подверженных действию воздуха участков роговицы с локальными отложениями кристаллов кальция фосфата. Лентовидная кератопатия встречается только при избыточном содержании кальция фосфата. Диагноз ставится при исследовании при помощи щелевой лампы. В отличие от линейной, возрастной старческой дуги, лентовидная кератопатия выглядит концентрической серой полукруглой, отделенной от периферии (лимба роговицы) каймой неизмененной роговицы, и со временем полностью окружает роговицу.

10. Каковы классические рентгенологические находки при ГПТ?
В связи с тем, что у большинства пациентов диагноз ставится рано, обычно рентгенологические признаки, характерные для ГПТ, не выявляются. Если анамнез ГПТ длительный, развивается остеопения. Однако классическим рентгенологическим признаком считается субпериостальная костная резорбция по лучевой стороне средних и дистальных фаланг и дистальных краев ключиц; следующий классический признак - на рентгенограмме черепа пестрая картина - "перец с солью".

11. С чем надо проводить дифференциальный диагноз при первичном ГПТ?
В связи с тем, что основной патологией при ГПТ является гиперкальциемия, дифференциальный диагноз надо проводить с прочими состояниями, сопровождающимися гиперкальциемией (см. главу 12). Сфокусированные на характерных симптомах и признаках (см. вопрос 7) сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют предположить какую-либо из причин гиперкальциемии. При наличии мягкой гипер-кальциемии и неспецифических данных анамнеза и физикального обсле