 |
НОКАРДИОЗ (NOCARDIOSIS)
Нокардиоз (синонимы: стрептотрихоз, кладотрихоз, атипичный актиномикоз;
Nocardiose — нем.; nocardiose — франц.) — микоз, характеризующийся длительным
прогрессирующим течением с частым поражением легких, центральной нервной
системы. Нередки летальные исходы.
Этиология. Возбудителями являются различные виды грибов
рода No-cardia. Основные из них: Nocardia asteroides, N. Brasiliensis.
N. caviae. В патологическом материале обнаруживаются в виде коротких ветвящихся
грамположительных нитей. В отличие от возбудителя актиномикоза друз не
образует. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских
свинок и кроликов. В естественных условиях встречается у коров и собак.
Из химиотерапевтических препаратов нокардии чувствительны к сульфаниламидам,
бактриму, в меньшей степени к антибиотикам — ампициллину, эритромицину,
левомицетину, канамицину.
Эпидемиология. В отличие от актиномикоза нокардиоз является
экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает
аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаше всего возникает
легочная форма нокардиоза. Реже человек инфицируется через поврежденную
кожу. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось.
Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые попадают
в почву, где они длительно сохраняются. Так могут возникать новые очаги.
Нокардиоз встречается во многих странах. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано
в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии. Встречается нокардиоз
в европейских странах и в нашей стране.
Патогенез. Возбудитель проникает через респираторный тракт,
реже — через поврежденную кожу. На месте внедрения возбудителя возникают
инфильтраты. Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы,
мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов. Нередко
наслаивается вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Мужчины
заболевают в два раза чаще, возраст не имеет существенного значения. В
возникновении болезни большое значение имеет преморбидное состояние организма.
Предрасполагающими факторами являются длительное применение кортикостероидных
препаратов, рак легкого, другие заболевания легких, у детей большое значение
имеет наличие хронических гранулематозных заболеваний. Для нокардиоза характерно
развитие нагноений, некрозов, абсцессов. В отличие от других глубоких микозов
для нокардиоза не характерна выраженная аллергическая перестройка организма,
внутрикожная аллергическая проба при этом микозе не используется.
Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода не установлена.
По клиническим проявлениям нокардиоз подразделяют на первичный и вторичный.
Первичный нокардиоз включает три клинические формы: легочную; генерализованную
(септическую); мицетому (хроническое поражение кожи, подкожной клетчатки,
костей). Вторичный нокардиоз подразделяется на легочный и генерализованный
(септический). Основная клиническая форма — легочная, реже встречается
кожная форма.
Заболевание развивается постепенно; появляется слабость, недомогание,
ночное потоотделение, периодически повышается температура тела до субфебрильных
цифр. Затем больных начинает беспокоить кашель, вначале сухой, затем с
мокротой. Мокрота гнойная с прожилками крови. Температура тела повышается
до 38—38,5°С, потом болезнь постепенно прогрессирует, обычные терапевтические
назначения оказываются неэффективными. Состояние больного продолжает ухудшаться.
Температура тела достигает 39—40°С, температурная кривая неправильного
типа с большими суточными размахами. Повышение температуры тела сопровождается
ознобом, который сменяется чувством жара, а к утру больной начинает потеть.
Больной слабеет, исчезает аппетит, вес тела неуклонно снижается, развивается
анемизация, усиливается головная боль, развивается бессонница. Кашель усиливается,
мокрота вначале слизисто-гнойная, затем становится гнойной, нередко с примесью
крови, что обычно наблюдается при распаде легочных инфильтратов, образовании
полостей. В этих случаях, кроме примеси крови, мокрота содержит также эластические
волокна. В отличие от актиномикоза, друз (небольших желтоватых зернышек)
в мокроте не бывает. При опорожнении полостей может быть одномоментное
выделение большого количества мокроты. При вовлечении в процесс плевры
появляются колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе. Может
выслушиваться шум трения плевры.
При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтративные изменения
в виде очагов различных размеров, иногда они, сливаясь, захватывают целый
сегмент или несколько сегментов легких. В дальнейшем отмечается распад
легочной ткани с образованием множественных полостей. В этой стадии нокардиоз
напоминает туберкулез, легочный гитоплазмоз, другие глубокие микозы, а
также легочную форму мелиоидоза.
Патологический процесс из легких может переходить на плевру, средостение,
перикард, грудную стенку. При этом возможно образование фистульных ходов,
проникающих в перикард, эндокард, иногда они вскрываются свищами на поверхность
кожи, выделяя гной.
Генерализованный (септический) нокардиоз является дальнейшим развитием
легочного нокардиоза, отличаясь от него тем, что наступает гематогенная
диссеминация инфекции с образованием многочисленных вторичных гнойных очагов
— абсцессов. Такой процесс возникает у лиц с различными иммунодефицитами
(ВИЧ-инфицированные лица, больные новообразованиями, получающие цитостатики,
гематологические больные и т. д.). Заболевание приобретает септическую
форму. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге.
На септическую форму приходится около 30% всех случаев нокардиоза. Клиническая
симптоматика складывается из проявлений описанной выше легочной формы,
дополнительно к которым присоединяются признаки очаговых поражений в самых
различных органах (головном мозге, почках, глазах, селезенке, поджелудочной
железе и др.), особенно часто отмечаются проявления гнойного менингита,
менингоэнцефалита, абсцесса мозга. Состояние больного быстро ухудшается,
быстро нарастают и общемозговые явления (сильнейшая головная боль, рвота,
сонливость, оглушенность, гиперкинезы и др.). Заболевание, как правило,
заканчивается летально.
Первичный нокардиоз кожи локализуется обычно на коже стопы, где постепенно
развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.
Это поражение описывается как мицетома, мадурская стопа (см. актиномикоз).
Вторичный нокардиоз чаще протекает в легочной форме, так как заболевание
нередко наслаивается на различные хронические поражения органов дыхания,
особенно если при них формируются полости (абсцессы легких, бронхоэктазы,
туберкулез легких и др.). Клинические проявления слагаются из симптоматики
основного заболевания и наслоившейся но-кардиозной инфекции. В первое время
преобладают признаки основного заболевания, затем состояние больного начинает
быстро и неуклонно ухудшаться, нарастают интоксикация и истощение больного,
появляются характерные для нокардиоза инфильтраты в легких с последующим
формированием множественных полостей. Терапия, проводимая против основного
заболевания, оказывается совершенно неэффективной, болезнь быстро переходит
в генерализованную (септическую) форму.
Генерализованная (септическая) форма вторичного нокардиоза развивается
быстрее, чем при первичном нокардиозе, так как основное заболевание приводит
к угнетению защитных сил организма, что является необходимым условием для
развития септического состояния. В остальном эта форма протекает так же,
как и первичная генерализованная форма.
Особенностью течения нокардиоза у ВИЧ-инфицированных является
то, что нокардиоз протекает тяжело и очень быстро принимает диссеминированную
(септическую) форму.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Легочную форму нокардиоза
необходимо дифференцировать от туберкулеза и рака легкого, актиноми-коза
и других глубоких микозов (легочные формы аспергиллеза, гистоплазмоза,
кокцидиоидомикоза). Характерны поражение нижних отделов легких при
нетронутости верхушек, поражение плевры без образования выпота, отсутствие
микобактерий туберкулеза в мокроте, тенденция к генерализации с образованием
абсцессов мозга и внутренних органов, прогрессирующее тяжелое течение.
Подтверждением диагноза служит выделение (обнаружение) нокардий в мокроте,
цереброспинальной жидкости, гное из свищей и абсцессов, бронхиальных смывов
и соскобов и др. Нокардий друз не образуют, поэтому чаще приходится получать
культуру путем посева на мясопептонный агар или среду Сабуро. Серологические
реакции не используются, также как и внутрикожные аллергические пробы.
Лечение. Необходима длительная химиотерапия. Назначают бактрим
(Bactrimum); синонимы: Cotrimoxazole, Берлоцид, Бисептол-480; Орибакт,
Ориприм, Септрин. Выпускается в таблетках (в упаковке 20 шт.). Назначают
по 2 таблетки 2 раза в день в первые 14 дней лечения, затем дают по 1 таблетке
2 раза в сутки. Можно использовать также сульфадимезин в первые 4 дня по
2 г через 4 ч, с 5-го дня дают по 1,5 г через 4 ч, с 10-го дня — по 1 г
через 4 ч. Курс лечения 2-3 мес. Затем назначают поддерживающую терапию
диафенилсульфоном (DDS), которую продолжают в течение 5-6 мес. Препарат
назначают по 0,05-0,1 г 2 раза в день. Через каждые 6 дней делают однодневный
перерыв. Из новых зарубежных препаратов рекомендуется назначать фаназил
(Fanasit). Его применяют внутрь, внутримышечно и внутривенно по 2 г однократно
в 1-й день, затем по 1 г один раз в неделю. Ампициллин по 150 мг/кг в день,
эритромицин. При эмпиеме, абсцессах мозга, подкожных нагноениях требуется
хирургическое лечение.
Прогноз. При современных методах терапии удается спасти около 90% больных
с. изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга лишь 50%. У ВИЧ-инфицированных
прогноз серьезнее.
Профилактика и мероприятия в очаге. Рекомендуются профилактические
мероприятия как и при других глубоких микозах (см. Гистоплазмоз). Мероприятия
в очаге не проводятся. |
|
