 |
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ (LEGIONELLOSIS)
Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская
лихорадка, легионелла-инфекция) — острая инфекционная болезнь, обусловленная
различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella.
Типичным представителем этого рода является L. pneumophila, вызывающая
пневмонию, получившую название «болезнь легионеров». Остальные виды рода
Legionella
вызывают разные заболевания органов дыхания, сходные по клинике с болезнью
легионеров, но отличающиеся эпидемиологическими аспектами, тропностью к
отдельным участкам респираторного тракта, степенью тяжести и др. Все эти
заболевания объединены термином «легионеллезы».
Этиология. Впервые легионеллы выделены в 70-х годах нашего века.
Название связано со вспышкой в 1976 г. в Филадельфии тяжелого респираторного
заболевания (по типу пневмонии), унесшего жизни 34 из 220 заболевших делегатов
съезда Американского легиона. Хотя вспышки подобной инфекции наблюдались
и ранее, выделенный возбудитель назван
Legionella pneumophilla. Данный возбудитель представляет собой
грамотрицательную аэробную палочкообразную бактерию. В настоящее время
насчитывается 22 различных вида легионелл, включающих в себя 35 серотипов.
Легионеллы очень чувствительны к составу рН питательных сред, культивирование
их представляет собой длительный трудоемкий процесс. Чувствительны легионеллы
к эритромицину, рифампицину и в меньшей степени — к тетрациклинам.
Эпидемиология. Легионеллы распространены во всем мире и составляют
часть микробной флоры многих естественных и искусственных водных экологических
систем. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет пребывание возбудителей
в системе водоснабжения и кондиционирования воздуха гостиниц и больниц.
Предположение о различной вирулентности легионелл в зависимости от географических
условий и резко отличающийся уровень антител в крови в различных популяциях
населения не исключают возможности, что в ряде регионов эта инфекция может
быть эндемичной. Более подвержены заболеванию лица среднего и пожилого
возраста. Предрасполагающими факторами являются курение, хроническая почечная
недостаточность, злокачественные новообразования и иммунодепрессия. Заболевания
чаще возникают в летние месяцы. Несмотря на то, что ежегодно регистрируют
сотни спорадических случаев, наибольшее внимание всегда обращают на вспышки
болезни, вовлекающие большое количество людей, заразившихся из одного источника.
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного
тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных
аэрозолей (душ, кондиционеры воздуха, ванна, ультразвуковые распылители
воды, увлажнители систем искусственной вентиляции легких, фонтаны и т.
п.). Несмотря на то, что в мокроте больных обнаруживаются легионеллы, фактов
передачи инфекции от человека к человеку не установлено.
Большинство случаев заболевания легионеллезом связано с поражением
легких (эти механизмы также являются наиболее изученными). Патологические
изменения охватывают, как правило, не менее одной доли легкого и протекают
в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс распространяется на терминальные
бронхиолы и альвеолы (более проксимальные отделы обычно интактны). В зоне
поражения обнаруживается массивная экссудация полиморфоядерных нейтрофилов
и макрофагов с явлениями интенсивного лизиса лейкоцитов, накопление ядерного
детрита и фибрина. Отмечается также выраженный отек интерстициальной ткани.
Предполагается, что эти явления связаны с выделением легионеллами токсинов,
обусловливающие другие клинические проявления болезни. Следует отметить,
что все описанные изменения не являются патогномоничными для легионеллеза
и встречаются при пневмониях другой этиологии.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 сут
(чаще 5—7). Различают следующие клинические формы легионеллеза:
1. Болезнь легионеров (тяжелая пневмония).
2. Понтиакская лихорадка (вспышка в г. Понтиак в штате Мичиган характеризовалась
острым началом, гриппоподобным течением умеренной тяжести, головной болью,
лихорадкой, миалгией, но без признаков пневмонии).
3. Лихорадка «Форт—Брагг» (лихорадка, кожные высыпания).
4. Другие возможные формы заболевания.
Наиболее характерным проявлением легионеллеза является пневмония (т.
е. болезнь легионеров, вызванная чаще всего L. pneumophilla). Умеренная
головная боль и недомогание предшествуют подъему температуры, которая в
течение 24—48 ч повышается до 40°С и выше, сопровождается сильным ознобом
(примерно у 50% больных). Одновременно появляется сухой кашель, затем начинает
отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота. У 20% больных отмечается
кровохарканье. К дополнительным симптомам, встречающимся не у всех, относят
одышку, плевральные и мышечные боли, тошноту, рвоту и боли в области живота.
Физикальные данные не отличаются какой-либо специфичностью: лихорадка,
тахикардия, тахипноэ, влажные хрипы в легких. При этом однако отсутствуют
физикальные признаки уплотнения легочной паренхимы. Вместе с тем рентгенологическое
обследование обнаруживает гораздо больший объем поражения легочной ткани,
чем это определяется физикально. На ранних этапах заболевания примерно
у 65% больных обнаруживаются односторонние инфильтраты, представляющие
собой округлые тени с тенденцией к слиянию, занимающие не менее одной доли.
В большинстве случаев к моменту наивысшего развития болезни процесс обычно
становится двухсторонним. У 30% больных отмечается незначительный плевральный
выпот. Лейкоцитоз отмечается примерно у 20% больных, СОЭ повышена чаще.
Возможны умеренные нарушения функции печени и почек. На протяжении первых
4—6 дней состояние больных прогрессивно ухудшается. Клинические признаки
улучшения появляются обычно лишь по прошествии еще 4—5 дней мощной антибиотикотерапии.
Средняя продолжительность лихорадки 13 дней. Рассасывание инфильтратов
в легких значительно отстает во времени от улучшения остальных клинических
показателей. В ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде ограниченного
пневмосклероза. Период реконвалесценции часто составляет несколько недель
и проявляется слабостью и повышенной утомляемостью.
Осложнения. Самым грозным осложнением болезни легионеров является
дыхательная недостаточность. Почти у 30% госпитализированных больных отмечаются
симптомы выраженных гипервентиляции и гипоксемии. Практически половина
из них нуждается в интубации и проведении искусственной вентиляции легких.
Причиной смерти в первую очередь являются дыхательная недостаточность,
а также коллапс, шок с вторичной почечной недостаточностью.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Как уже указывалось, клинические
проявления легионеллеза далеко не специфичны. Заподозрить наличие данного
заболевания дают основание эпидемиологические предпосылки, тяжелое течение
пневмонии и слабый эффект от традиционной терапии воспаления легких.
Рутинные исследования, включая бактериологические анализы крови и мокроты,
дают отрицательные результаты на наличие легионелл. В аспирате из нижних
дыхательных путей выявляется большое количество гранулоцитов и альвеолярных
макрофагов. Однако грамположительные микробы в них не обнаруживаются, а
посевы на обычные питательные среды роста не дают.
Диагноз легионеллеза наиболее точно устанавливается при использовании
специальных сред, при условии тщательного забора материала (через кожный
транстрахеальный аспират, лаважная жидкость), при котором исключается попадание
микрофлоры из полости рта. Иммунофлюоресцентные методы диагностики считаются
менее чувствительными, чем культуральные, и используются реже.
Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров следует в первую
очередь дифференцировать с пневмониями, требующими также специальной антибиотикотерапии.
К ним относят микоплазмозную пневмонию, орнитоз и лихорадку Ку.
Прежде всего следует помнить об особенностях эпидемиологического анамнеза
легионеллеза. Объединяют все эти заболевания как правило тяжелое течение,
интоксикация, скудные физикальные данные. Вместе с тем при легионеллезе
отмечается весьма характерная рентгенологическая картина и изменения гемограммы,
менее свойственные вышеуказанным заболеваниям.
Лечение. Клиническая практика показала, что наименьший показатель смертности
отмечается при применении эритромицина в дозе от 0,5 г до 1,0 г каждые
6 ч для взрослых и в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч для детей. В тяжелых случаях
эритромицин иногда сочетают с рифампицином.
Так как тяжесть течения пневмонии при легионеллезе не всегда требует
госпитализации больных, эритромицин и другие макролиды можно считать антибиотиками
выбора при лечении любых пневмоний в амбулаторных условиях.
В настоящее время используют фторхинолоны широкого спектра действия
(ципрофлоксацин и др.) в обычных терапевтических дозах.
Патогенетические методы лечения легионеллезных пневмоний мало отличаются
от таковых при лечении пневмоний, вызванных пневмококком (см. Пневмококковая
инфекция).
Прогноз. Неблагоприятный исход среди больных, которым требуется
госпитализация, наблюдается примерно в 15% случаев. При наличии сопутствующих,
отягощающих течение легионеллеза заболеваний смертность может увеличиваться
в 2-3 раза. Так, среди лиц с иммунодепрессией летальность составляет около
50%. Лица, благополучно перенесшие легионеллез, обычно никаких последствий
в последующем не отмечают.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия в
значительной мере определяются выявлением резервуара инфекции и их обеззараживанием
(ванных помещений, душевых сеток, контроль за кондиционированием воздуха
и др.). Особенно это касается лечебных учреждений с целью исключения нозокамиальной
инфекции. Химиопро-филактика и специфическая профилактика не разработаны. |
|
