 |
ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Гемофильная инфекция — острые инфекционные болезни, обусловленные
палочкой инфлюэнцы, характеризуется преимущественным поражением органов
дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных
органах. Заболевают чаще дети.
Этиология. Возбудитель — Haemophilus influenzae
(палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду гемофилюсов (который
включает 16 видов бактерий) и имеет наибольшее значение в патологии человека.
Он представляет собой мелкую коккобациллу (0,3—1 мкм в диаметре), для своего
роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора
Y и термостабильного фактора X. По культуральным свойствам (продукция индола,
активность уреазы и др.) разделяется на 7 биотипов (от 1 до VII).Часть
выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно
6 антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее
значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Палочка
инфлюэнцы чувствительна к ампициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой
группы, однако за последние годы отмечается нарастание резистентности возбудителя
к ампициллину и другим антибиотикам.
Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции является
только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних
отделов дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% здоровых
людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5% всех выделенных
штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до
нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических
антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Наиболее часто
заболевают дети в возрасте 6—48 мес, реже — новорожденные, дети более старшего
возраста и взрослые. Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа
b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов и у лиц с некоторыми
видами патологии (серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия, лица
с удаленной селезенкой, больные лимфогранулематозом, получающие химиотерапию).
Большую опасность для этих лиц представляет контакт с больными гемофильной
инфекцией. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние
годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых. Инфекция передается воздушно-капельным
путем.
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки.
Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции
в виде латентной (бессимптомной) инфекции. В некоторых случаях, в основном
у лиц с ослабленными защитными силами, латентная форма переходит в манифестную.
Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие
синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной клетчатки,
или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая
по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают
только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители,
обладающие капсулой, в 95% это гемофильная палочка типа Ь. Более выраженная
патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять
фагоцитоз. Выявлен синергизм действия между гемофильной палочкой и некоторыми
респираторными вирусами. У перенесших заболевание развивается довольно
стойкий иммунитет.
Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода установить
трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной
инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс
слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные
заболевания. Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин
генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у .половины из них развивается
гнойный менингит, довольно часто (15—20%) пневмония и реже другие очаговые
поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые
клинические формы могут принимать затяжное течение. Гемофильная инфекция
может протекать в следующих клинических формах:
» гнойный менингит;
» острая пневмония;
» септицемия;
» воспаление подкожной клетчатки;
» эпиглоттит;
» гнойный артрит;
» прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных
путей и др.).
Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес
до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов).
Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается
клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов (см.
Менингит). Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями
гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты).
Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10%).
Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде
долевой (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом
(у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего
уха. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц,
гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.
Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6—12 мес, предрасположенных
к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим
шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается.
Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до
12 мес, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит),
затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над
припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание
сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная,
симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление
подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.
Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой
гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается
бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры
тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего
крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость
дыхательных путей или остановка дыхания).
Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной
палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной
инфекции встречаются редко.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании необходимо учитывать
возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной
палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.).
Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки (гной, мокрота,
цереброспинальная жидкость, материал, взятый со слизистых оболочек). В
цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный
антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза
или иммуноферментного метода.
Лечение. Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной
инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчивается смертью больного.
Необходимо возможно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным
и малотоксичным был ампициллин, однако в последние годы все чаще стали
выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. В связи
с этим при лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение
более токсичного левомицетина в дозе по 100 мг/(кг • сут) детям и по 4
г/сут взрослым, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по 1/4 суточной
дозы). После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным
к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно
в суточной дозе 200-400 мг/кг детям и 6 г взрослым (по 1/6 суточной дозы
через каждые 4 ч). Некоторые авторы рекомендуют применять с самого начала
ампициллин с левомицетином [Feigin R., Murphy F., 1989, 1993]. Можно использовать
фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет
свою чувствительность.
Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин,
бисептол, взрослым — тетрациклин. Курс лечения должен продолжаться 10—14
дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться
4—6 нед. Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может
привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).
Профилактика и мероприятия в очаге. Здоровым носителям гемофильной
палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной
инфекцией, рекомендуется рифампицин внутрь в дозе 20 мг(кг-сут) в течение
4 дней. В настоящее время разработана и успешно применяется в ряде стран
капсулярная полисахаридная вакцина из гемофильной палочки. |
|
