 |
ЧУМА (PESTIS)
Чума — острая природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризуется
тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов,
легких, способностью принимать септическое течение. Относится к особо опасным
инфекциям.
Этиология. Возбудитель — чумная палочка (Yersinia pestis)
принадлежит к роду семейства Brucellaceae; размер ее 0,5—1,5 мкм, неподвижная,
не образует капсул и спор, грамотрицательная, концы палочек окрашиваются
гораздо интенсивнее средней части (биполярность). Хорошо растет, но медленно
на обычных питательных средах, оптимум роста 28°С.
Возбудитель является факультативным внутриклеточным паразитом.
Его высокая вирулентность опосредуется V и W-антигенам и, обеспечивающими
резистентность микроорганизма внутриклеточному фагоцитарному уничтожению.
Кроме того, фракция I (капсульный антиген) частично защищает микроб от
фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. К другим факторам вирулентности,
также ответственным за патогенез заболевания, относятся пестицин, фибринолизин,
коагулаза и липопо-лисахарозный эндотоксин. У возбудителя не установлено
отдельных серотипов, но биотипы antigua, orienlalis и mediaevalis имеют
определенное географическое распространение. Доказана возможность генных
перестроек, ведущих к утрате или восстановлению вирулентности возбудителя
чумы. Микроб относительно устойчив к высыханию и может в течение многих
месяцев сохранять жизнеспособность в холодных сырых условиях, в таких,
как почва звериных нор. Из клинического материала в последнее время были
выделены стрептомицине- и тетрациклиноустойчивые штаммы.
Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции в природе являются
различные виды грызунов (крысы, суслики, мышевидные грызуны, тарабаганы
и др.) и зайцеобразные разных видов. Хищники, уничтожающие грызунов, также
могут распространять чуму (кошки, лисы, собаки). Эпидемии чумы среди людей
часто были обусловлены миграцией крыс, заражающихся в природных очагах.
Переносчик инфекции — блоха. Заражение человека происходит при укусе
блохой, во время которого блоха срыгивает содержимое желудка с большим
количеством находящихся в нем чумных палочек. Кроме того, возможено заражение
при обработке охотниками шкур убитых зараженных животных (зайцев, лис,
сайгаков и др.) и при употреблении в пищу зараженного мяса верблюда, болеющего
чумой. Принципиально иным и особо опасным является заражение от человека
к человеку, осуществляемое воздушно-капельным путем при возникновении среди
людей легочной формы чумы. Случаи заболевания первичной чумной пневмонией
наблюдались также при заражении людей от домашних кошек, погибших от пневмонической
формы чумы. Человеческие вши и клещи также могут передавать инфекцию от
человека к человеку. Восприимчивость людей к чуме очень высокая. После
перенесенного заболевания остается относительный иммунитет, который не
предохраняет от массивного повторного заражения.
В настоящее время природные очаги чумы встречаются в 50 странах. В
Российской Федерации они зарегистрированы в 14 регионах — на Кавказе, Ставрополье,
Волго-Уральском регионе, Забайкалье, Прикаспии, на Алтае и др. Эпидемический
процесс в эндемичных по чуме регионах, как правило, имеет стадийное течение.
На I стадии чума регистрируется только у грызунов, на II — в него включаются
и люди, у которых заболевание протекает преимущественно в бубонной форме.
У отдельных больных чумой развивается вторичное поражение легких (вторичная
легочная форма чумы)..С этого времени начинается III стадия эпидемического
процесса. Ее особенностью является возможность передачи инфекции от человека
к человеку респираторным путем, а также резкая активизация эпидемического
процесса, сопровождающегося развитием преимущественно легочной формы заболевания.
Патогенез. При укусе зараженных чумными бактериями блох у человека
на месте укуса может возникнуть специфическая реакция, которая лишь изредка
представляет собой пустулу с геморрагическим содержимым или язву (кожная
форма). Затем возбудитель мигрирует по лимфатическим сосудам без проявления
лимфангита в регионарные лимфатические узлы, где захватывается мононуклеарными
клетками. Внутриклеточный фагоцитарный киллинг подавляется и антигенами
возбудителя; он не уничтожается, а начинает внутриклеточно размножаться
с развитием островоспалительной реакции в лимфатическом узле в течение
2-6 дней. Размножение бактерий в макрофагах лимфатических узлов приводит
к их резкому увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма).
На этой стадии микроорганизмы также резистентны к фагоцитозу полиморфно-ядерными
лейкоцитами за счет защитного эффекта капсулы (фракция 1) и из-за недостатка
специфических антител. Поэтому при чуме развивается затем характерный геморрагический
некроз лимфатических узлов, при котором огромное количество микробов получает
возможность прорываться в кровоток и внедряться во внутренние органы. В
результате распада микроба освобождаются эндотоксины, обусловливающие интоксикацию.
В дальнейшем возбудитель попадает в кровь и разносится по всему организму.
Генерализация инфекции, которая не является строго обязательной, может
приводить к развитию септической формы, сопровождающейся поражением практически
всех внутренних органов и формированием вторичных бубонов. Особенно опасны
с эпидемических позиций «отсевы» инфекции в легочную ткань с развитием
вторично-легочной формы болезни (воздушно-капельный путь распространения).
Легкие поражаются вторично в 10—20% наблюдений (вторично-легочная форма).
Развивается быстро прогрессирующая распространенная пневмония с геморрагическим
некрозом, часто сопровождающаяся образованием плеврального выпота. Одновременно
развивается специфический трахеобронхиальный лимфаденит. У некоторых больных
возникают выраженные признаки сепсиса без выявляемого бубона. Это особая
форма бубонной чумы (первично септическая), при которой вовлечение в процесс
лимфатической системы ограничено глубоко расположенными ее структурами
или бубоны настолько малы, что могут оставаться незамеченными на фоне резко
выраженных симптомов общей интоксикации.
Септическая чума характеризуется быстрым появлением множества
вторичных микробных очагов, что сопровождается массивной бактериемией и
токсемией, обусловливающими полное подавление иммунной системы и развитие
сепсиса. В этих условиях очень рано появляются дистрофические изменения
клеток внутренних органов. Резко выраженная эндотоксинемия при грамотрицательной
септицимии быстро приводит к возникновению пареза капилляров, нарушениям
микроциркуляции в них, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию
крови, развитию тромбогеморрагического синдрома, глубоких метаболических
нарушений в тканях организма и другим изменениям, клинически проявляющимся
инфекционно-токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией,
острой почечной недостаточностью и другими нарушениями, являющимися основной
причиной смерти этих больных.
При воздушно-капельном пути заражения развивается первично-легочная
форма заболевания, крайне опасная, с очень быстрым течением. В легочной
ткани развивается серозно-геморрагическое воспаление с выраженным некротическим
компонентом. Наблюдается лобарная или сливная пневмония, альвеолы заполнены
жидким эксудатом, состоящим из эритроцитов, лейкоцитов и огромного количества
чумных палочек.
Симптомы и течение. Инкубационный период обычно длится 3—6 сут,
при легочной форме он сокращается до 1—2 дней, у привитых может удлиняться
до 8—10 сут. Различают следующие клинические формы чумы: а) кожную, бубонную,
кожно-бубонную; б) первично-септическую, вторично-септическую; в) первично-легочную,
вторично-легочную. Чаще всего наблюдается бубонная форма чумы (70—80%),
реже септическая (15-20%) и легочная (5-10%).
Чума обычно начинается внезапно. Температура тела с сильным ознобом
быстро повышается до 39°С и выше. Рано появляется и быстро нарастает интоксикация
— сильная головная боль, головокружение, чувство резкой разбитости, мышечные
боли, иногда рвота. В ряде случаев в рвотных массах появляется примесь
крови в виде кровавой или кофейной гущи. У части больных отмечается нарастание
беспокойства, непривычная суетливость, излишняя подвижность. Нарушается
сознание, может возникать бред. Больной вначале возбужден, испуган. В бреду
больные беспокойны, часто соскакивают с постели, стремясь куда-то убежать.
Нарушается координация движений, становится невнятной речь, походка — шатающейся.
Изменяется внешний вид больных: лицо вначале одутловатое, а в дальнейшем
осунувшееся с цианотическим оттенком, темными кругами под глазами и страдальческим
выражением. Иногда оно выражает страх или безразличие к окружающему.
При осмотре больного — кожа горячая и сухая, лицо и конъюнктивы
гиперемированы, нередко с цианотичным оттенком, геморрагическими элементами
(петехиями или экхимозами, быстро принимающими темно-багровый оггенок).
Слизистая оболочка ротоглотки и мягкого неба гиперемированы, с точечными
кровоизлияниями. Миндалины часто увеличены в размерах, отечны, иногда с
гнойным налетом. Язык покрывается характерным белым налетом («натертый
мелом»), утолщен. Резко нарушается кровообращение. Пульс частый (120—140
уд/мин и чаще), слабого наполнения, дикротичный, иногда нитевидный. Тоны
сердца глухие. Артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Дыхание
учащено. Живот вздут, печень и селезенка увеличены. Резко уменьшается диурез.
У некоторых больных с тяжелой формой присоединяется диарея. Учащаются (до
6—12 раз в сутки) позывы к дефекации, испражнения становятся неоформленными
и содержат примесь крови и слизи.
Кожная форма чумы встречается редко (3—4%) и является, как правило,
начальной стадией кожно-бубонной. На коже сначала возникает пятно, затем
папула, везикула, пустула и, наконец, язва. Пустула, окруженная зоной красноты,
наполнена темно-кровянистым содержимым, расположена на твердом основании
красно-багрового цвета и отличается значительной болезненностью, резко
усиливающейся при надавливании. Когда пустула лопается, образуется язва,
дно которой покрыто темным струпом. Чумные язвы на коже имеют длительное
течение, заживают медленно, образуя рубец.
Бубонная форма чумы. Характеризуется появлением лимфаденита
(чумного бубона). В том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает
сильную боль, которая затрудняет движение ногой, рукой, шеей. Позже больные
могут принимать из-за болей вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная
в сторону рука). Бубон — болезненный, увеличенный лимфатический узел или
конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, имеет
диаметр от 1 до 10 см и у 60—70% больных локализуется в паховой области.
Кроме того, бубоны могут развиваться в области подмышечных (15—20%) или
шейных (5%) лимфатических узлов или поражать лимфатические узлы нескольких
локализаций одновременно. В процесс обычно вовлекается окружающая лимфатические
узлы клетчатка, что придает бубону характерные черты: опухолевидное образование
плотной консистенции с нечеткими контурами, резко болезненное. Кожа над
бубоном, горячая на ощупь, вначале не изменена, затем становится багрово-красной,
синюшной, лоснится. Рядом могут возникать вторичные пузырьки с геморрагическим
содержимым (чумные фликтены). Одновременно увеличиваются и другие группы
лимфатических узлов — вторичные бубоны. Лимфатические узлы первичного очага
подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое
содержимое, микроскопический анализ которого выявляет большое количество
грамотрицательных с биполярным окрашиванием палочек. При отсутствии антибактериальной
терапии нагноившиеся лимфатические узлы вскрываются. Затем происходит постепенное
заживление свищей. Лихорадка и ознобы являются важными симптомами заболевания,
иногда они на 1—3 дня опережают появление бубонов. Более чем у половины
больных отмечаются боли в области живота, нередко исходящие из пахового
бубона и сопровождающиеся анорексией, тошнотой, рвотой и диареей, иногда
с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния отмечают у 5—50% больных, и на
поздних этапах болезни они могут быть обширными. Диссеминированное внутрисосудистое
свертывание в субклинической форме отмечается в 86% случаев. У 5—10% из
них этот синдром сопровождается выраженными клиническими проявлениями в
виде гангрены кожи, пальцев конечностей, стоп.
В случаях резкого снижения неспецифической резистентности макроорганизма
(упадок питания, авитаминозы, иммунодефициты разного происхождения) возбудители
чумы способны преодолевать барьеры кожи и лимфатических узлов, попадать
с кровотоком и лимфотоком в общее кровеносное русло, обусловливать генерализацию
инфекционного процесса с образованием вторичных очагов инфекции в печени,
селезенке и других внутренних органах (септическая форма чумы). В одних
случаях она развивается с самого начала клинических проявлений чумы (первичная),
в других — после поражения кожи и лимфоузлов (вторичная).
Первично-септическая форма чумы начинается внезапно, остро,
после инкубации, продолжающейся от нескольких часов до 1—2 сут. На фоне
полного здоровья внезапно появляются озноб, сопровождающийся миалгиями
и артралгиями, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, исчезает
аппетит и повышается до 39°С и выше температура тела. Через несколько часов
присоединяются психические нарушения — возбуждение, заторможенность, в
ряде случаев — делириозное состояние. Становится невнятной речь. Отмечается
частая рвота, в рвотных массах может появляться примесь крови. Температура
тела быстро достигает 40°С и более. Лицо становится одутловатым, с цианотичыым
оттенком и запавшими глазами. Отмечается выраженная тахикардия — пульс
очень частый — 120-130 уд/мин, дикротичный. Тоны сердца ослаблены и приглушены.
Артериальное давление понижено. Дыхание частое. Увеличиваются печень и
селезенка. У большинства больных через 12—40 ч с момента заболевания начинают
прогрессировать признаки сердечно-сосудистой недостаточности (усиливаются
тахикардия и артериальная гипотензия), присоединяются олигурия, а вскоре
— и анурия, а также геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями,
примесью крови в рвотных массах, кровоизлияниями в различные участки кожного
покрова, в ряде случаев — гематурией и появлением примеси крови в испражнениях.
Отмеченные изменения обусловлены инфекционно-токсическим шоком с характерными
геморрагическими проявлениями, отражающими диссеминированное внутрисосудистое
свертывание крови с развитием коагулопатии потребления. При отсутствии
адекватной медицинской помощи больные, как правило, погибают в течение
48 ч. При таком молниеносном сепсисе бактериемия настолько сильно выражена,
что возбудитель легко обнаруживается при окраске по Граму светлого слоя
кровяного сгустка. Количество лейкоцитов при этой форме чумы необычайно
велико и достигает 40—60 тыс в 1 мл3.
Вторично-септическая форма чумы. В любой момент бубонная форма
чумы может вызвать генерализацию процесса и перейти в бубонно-септическую.
В этих случаях состояние больных очень быстро становится крайне тяжелым.
Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего
озноба повышается до высоких фебрильных цифр. Отмечаются все признаки сепсиса:
мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность
сознания, вплоть до его потери, иногда возбуждение (больной мечется в кровати),
бессонница. Появляются мелкие кровоизлияния на коже, возможны кровотечения
из желудочно-кишечного тракта (рвота кровавыми массами, мелена), выраженная
тахикардия, быстрое падение артериального давления.
Первично-легочная чума представляет собою наиболее опасную в
клиническом и в эпидемиологическом отношении молниеносную форму заболевания;
период от первичного контакта с инфекцией и заражения человека воздушно-капельным
путем до смертельного исхода составляет от 2 до 6 дней. Как правило, заболевание
имеет сверхострое начало. На фоне полного здоровья внезапно появляются
сильные ознобы (иногда резкие, повторные), быстрое повышение температуры
тела, весьма сильная головная боль, головокружение, часто неоднократная
рвота. Нарушается сон, появляется ломота в мышцах и суставах. При обследовании
в первые часы выявляется тахикардия, нарастающая одышка. В последующие
часы состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, повышается
температура тела. Характерны гиперемия кожных покровов, конъюнктивы, инъецирование
сосудов склер. Учащенное дыхание становится поверхностным. В акт дыхания
включаются вспомогательные мышцы, крылья носа. Дыхание приобретает жесткий
оттенок, у отдельных больных выявляются крепитирующие или мелкопузырчатые
хрипы, локальное притупление перкуторного звука, иногда безболезненный
кашель с жидкой стекловидной прозрачной мокротой.
В разгар легочной чумы на первый план выступают признаки токсического
поражения центральной нервной системы. Нарушается психический статус. Больные
становятся возбужденными или заторможенными. Речь их невнятная. Нарушается
координация движений, появляется тремор, затрудняется артикуляция. Повышаются
брюшные и коленные рефлексы, обостряется чувствительность к свету, холоду,
недостатку свежего воздуха и т. д. Поражение ЦНС токсинами чумной палочки
приводит к развитию инфекционно-токсической энцефалопатии и церебральной
гипертензии, нарушению сознания по типу его угнетения, которое проявляется
сначала сомноленцией, затем сопором и комой. Со 2—3-го дня температура
тела нередко превышает 40°С. Тахикардия соответствует выраженности лихорадки.
Возможны кратковременное исчезновение пульса или аритмия. Артериальное
давление снижается до 95/65—85/50 мм рт. ст. Развиваются острая почечная
недостаточность м геморрагический синдром. Нарастающий цианоз и акроцианоз
свидетельствуют о расстройстве микроциркуляции. Нарушения со стороны системы
дыхания более выражены, чем в начальном периоде, но при клиническом обследовании
обращает на себя внимание скудность выявляемых данных со стороны легких
и их несоответствие крайне тяжелому состоянию больного,
что типично для чумы. Определяются признаки, свидетельствующие о развитии
лобарной, чаше правосторонней, нижнедолевой пневмонии. Усиливаются режущие
боли в грудной клетке при вдохе и кашель. По мере развития заболевания
увеличивается количество выделяемой мокроты. В мокроте обнаруживают
примесь алой крови, она не свертывается и всегда имеет жидкую консистенцию.
В случае присоединения отека легких мокрота становится пенистой,
розовой. Развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких,
в основе которого лежит токсическое поражение легочных микрососудов с резким
повышением их проницаемости. Длительность периода разгара обычно не превышает
1,5—2 сут. Диагностическое значение в этот период имеет микроскопия мокроты,
которая позволяет обнаружить огромное количество биполярно окрашенных палочек.
В крови выявляются полиморфно-ядерный лейкоцитоз 15—20—30- 109/л, а также
токсические изменения клеток белой крови.
Если больные с легочной чумой не получают адекватной этиотропной терапии,
они погибают на 3—4-е сутки отрезке выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности. Однако возможно так называемое молниеносное течение чумы,
когда от начала заболевания до летального исхода проходит не более одних
суток.
Вторично-легочная форма чумы имеет те же клинические проявления,
что и первично-легочная. Ее отличия состоят только в том, что она развивается
у больных, страдающих кожно-бубонной или бубонной формой заболевания. В
этих случаях на 2—3-й день заболевания на фоне минимальных инфильтративных
изменений в легких появляются кашель, лихорадка, тахипноэ. Эти симптомы
быстро нарастают и усиливаются, развивается выраженная одышка, появляются
кровянистая мокрота, признаки дыхательной недостаточности. Мокрота изобилует
чумной па-
лочкой и высококонтагиозна при диссеминации образующихся во время кашля
воздушно-капельных аэрозолей.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика чумы основывается
на характерных для нее клинических данных и эпидемических предпосылках.
Особенно трудными для диагноза обычно являются первые случаи чумы. В связи
с этим каждый больной, прибывший из эндемичной по чуме страны или из эпизоотического
очага этой инфекции, у которого отмечается острое начало болезни с озноба,
высокой лихорадки и интоксикации, сопровождающееся поражением кожи (кожная
форма болезни), лимфатических узлов (бубонная форма), легких (легочная
форма), а также наличие в анамнезе факта охоты на тарбаганов, лис, сайгаков
и т. д., контакта с грызунами, больной кошкой, собакой, употребления верблюжьего
мяса и т.п., должен расцениваться как подозрительный на чуму и подвергаться
изоляции и обследованию в условиях инфекционного стационара, переведенного
на строгий противоэпидемический режим.
Бубонную форму чумы дифференцируют с туляремией, содоку, болезнью кошачьей
царапины, гнойным лимфаденитом, венерическим лимфогранулематозом.
Туляремийный бубон в отличие от бубона при чуме имеет четкие контуры,
не спаян с кожей и соседними лимфатическими узлами, так как явления периаденита
отсутствуют. Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к концу
недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3-й неделе болезни.
Обратное развитие происходит медленно, при склерозировании бубона увеличение
лимфатического узла сохраняется и после выздоровления. Лихорадка и симптомы
общей интоксикации при туляремии выражены умеренно.
Для содоку характерны: укус крысой в сроки инкубационного периода (2—20
дней), развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона),
повторные приступы лихорадки, пятнистая или уртикарная сыпь.
Болезнь кошачьей царапины чаше наступает в результате царапины, реже
укуса. Через 1—2 нед на месте уже зажившей царапины (укуса) появляется
небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу, пустулу
и, наконец, образуется язвочка небольших размеров. Через 15—30 дней после
заражения развивается регионарный лимфаденит. При развитии бубона повышается
температура тела (38—40°С) и появляются признаки общей интоксикации. Дальнейшее
течение доброкачественное, лимфатические узлы достигают 3—5 см в диаметре
и через 2—3 нед появляется флюктуация и их размягчение.
Для острых гнойных лимфаденитов (стафило- и стрептококковой этиологии)
характерны лимфангиты и местные отеки, часты воспалительные процессы в
местах входных ворот инфекции (раны, фурункул, панариций и другие гнойные
заболевания). Общее состояние больных значительно легче, явления интоксикации
выражены меньше, температура ниже, чем при чуме.
Лимфогранулематоз венерический обусловлен хламидиями, передается половым
путем. Первичное поражение на половых органах имеет вид небольшой безболезненной
эрозии, которая быстро проходит и часто остается незамеченной больным.
Общее состояние больных в этот период остается хорошим, температура тела
нормальная. Спустя 1,5—2 мес в паховой области появляется увеличенный лимфатический
узел. Иногда увеличиваются несколько лимфатических узлов, которые спаиваются
между собой и с окружающими тканями. Кожа над бубоном краснеет. Затем наступает
размягчение лимфатического узла, могут образовываться свищи, из которых
вытекает желтовато-зеленый гной. На месте свищей могут оставаться рубцы.
В период нагноения лимфатических узлов повышается температура тела и выявляются
симптомы умеренно выраженной общей интоксикации.
Кожная форма чумы требует дифференциации с кожной формой сибирской
язвы. При последней имеются характерные эпидемиологические предпосылки
(контакт с шерстью, шкурами, кожами, щетиной), локализация язвы на лице,
руках, наличие темного струпа, отсутствие болевой чувствительности, периферический
рост язвы за счет образования дочерних пустул.
Легочную форму чумы необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией
из-за наличия в ее симптомокомплексе следующих характерных и для чумы симптомов:
внезапное начало, обычно с потрясающим ознобом, ломотой и сильной головной
болью, иногда рвотой, крутым подъемом температуры тела до 39°С и выше,
колющими болями в боку, позже — кашель с отделением мокроты.
Особенно трудными для диагностики являются такие случаи крупозной пневмонии,
когда вместо ржавой мокроты при кашле выделяется мало измененная кровь.
Однако в отличие от чумы при крупозной пневмонии объективные данные, особенно
аускультативные, представлены ярче и полнее; последовательно изменяются.
Герпес, отсутствующий при чуме, часто обнаруживается при крупозной пневмонии.
Для нее характерна гиперемия щек, обычно более выраженная на стороне пораженного
легкого. Признаки инфекционно-токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического
шока при чумной пневмонии выражены гораздо резче и наступают намного раньше.
При крупозной пневмонии конъюнктивита обычно нет, налеты на языке слабее
и не придают ему того вида как бы натертого мелом белого языка, который
считается типичным при чуме. Следует учитывать также кратковременность
процесса при первичной легочной чуме и чаше быстрый смертельный исход при
ней.
Легочная форма чумы может быть смешана с легочной формой сибирской
язвы из-за тяжелого общего состояния, признаков пневмонии, выделения кровянистой
мокроты, краткости болезни и обычно смертельного исхода. Из отличительных
признаков сибиреязвенных пневмоний выделяются следующие: катаральные явления
верхних дыхательных путей (насморк, охриплость голоса, слезотечение), обилие
перкуторных и особенно аускультативных данных.
Установление точного диагноза необходимо осуществлять с помощью бактериологических
и серологических исследований. Материалом для них является пунктат нагноившегося
лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв,
кусочки органов трупа, пробы воздуха и смывы с объектов помещения, где
находился больной. Доставка заразного материала в лабораторию осуществляется
в соответствии с правилами, регламентированными инструкцией по работе с
больными карантинными инфекциями.
Предварительное заключение выдается через 1—2 ч. Оно основывается на
результатах бактериоскопии препаратов из материала, в том числе окрашенных
с помощью флуоресцентной специфической антисывороткой мазков отделяемого
язв, пунктата бубона, культуры, полученной на кровяном агаре. Окончательный
результат выдают через 5—7 сут от начала исследований после выращивания
микробов на питательных средах и их идентификации с помощью проверки тинкториальных
свойств, отношения к специфическому фагу и способности вызывать заболевание
у животных. Из серологических методов используют РПГА, реакции нейтрализации
или непрямой иммунофлуоресценции, выявляющих на 2-й неделе заболевания
4-кратное и более увеличение титра антител.
Лечение. В случае подозрения на чуму, основанном на клинической
симптоматике или эмидемиологических данных, этиотроппое лечение должно
быть начато немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза.
Если антибиотики назначить в первые 15 ч от начала заболевания легочной
чумой, то больного удается спасти.
При бубонной форме чумы больному вводят внутримышечно стрептомицин
3—4 раза в сутки (суточная доза 3 г), тетрациклиновые антибиотики (вибромицин,
морфоциклин) внутривенно по 4 r/сут. Одновременно внутривенно вводят солевые
растворы, гемодез и глюкокортикоиды, так как парентеральное введение антибиотиков
на фоне даже умеренной бактериемии может привести к массивному и бурному
бактериолизу и резкому падению артериального давления. Падение артериального
давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак
генерализации процесса, признак сепсиса; при этом возникает необходимость
проведения интенсивной терапии ИТШ и ИТЭ, установления постоянного катетера.
При легочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают
до 4—5 г/сут, а тетрациклина — до 6 г. При формах, резистентных к стрептомицину,
тетрациклину, можно вводить левомицетин сукцинат до 6—8 г внутривенно или
гентамицин по 80 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно с ампициллином
по 1 г 4—6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно. При улучшении состояния
дозы антибиотиков уменьшают: стрептомицина — до 2 г/сут до 3-5-го дня нормальной
температуры тела, тетрациклинов — до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина
— до 3 г/сут, суммарно 20-25 г. Этиотропная терапия должна продолжаться
в течение 7—10 дней.
Комбинация стрептомицина с тетрациклином вследствие синергидного их
взаимодействия позволяет уменьшить дозу стрептомицина до 7,5—15 мг/кг внутримышечно
каждые 12 ч. Тетрациклин, применяемый внутривенно в дозе 5—10 мг/кг через
каждые 6 ч, назначают одновременно со стрептомицином, но при
понижении температуры тела прием стрептомицина прекращают.
Больным с более легкой формой заболевания можно назначать тетрациклин
перорально или внутривенно в дозе 5-10 мг/кг через 6 ч или рифампицин 0,3
г с котримоксазолом 160/800 мг дважды в день 7-10 дней. У больных с менингеальными
формами вместо тетрациклина следует применять левомицетин в дозе 12,5-25
мг/кг внутривенно с интервалом 6 ч, так как этот препарат лучше проникает
в центральную нервную систему.
Патогенетические мероприятия при чуме включают дезинтоксикациоиные
средства: внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов
(суточный объем жидкости — 40—80 мл/кг массы тела) в сочетании с форсированным
диурезом, глюкокортикостероиды. По показаниям осуществляется коррекция
дыхательной недостаточности, борьба с отеком легких, отеком и набуханием
головного мозга, противошоковая терапия. При легочной, септической форме,
развитии геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания: проводят плазмаферез в объеме удаляемой
плазмы 1 — 1,5 л при замещении таким же количеством свежезамороженной плазмы.
При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения свежезамороженной
плазмы не должны быть менее 2 л. До купирования острейших проявлений сепсиса
плазмаферез проводят ежедневно. Эффект плазмафереза в остром периоде болезни
наблюдается немедленно: уменьшаются признаки интоксикации, гипертермия,
снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления,
стихают мышечные боли, уменьшается одышка. Местное лечение бубонов не показано
до тех пор, пока не появляется флюктуация или не происходит спонтанное
дренирование бубона. В этих случаях назначают антибиотики, эффективные
в отношении стафилококков (оксациллин, метициллин и другие), которые вводят
в бубоны.
Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия
в отношении чумы направлены на предупреждение заболевания людей в природных
очагах (эпидемиологическая разведка, медицинское наблюдение за населением,
ветеринарное наблюдение за животными, дератизационные и дезинсекционные
работы, дезинфекция транспорта, прибывающего из очага, раннее активное
выявление больных, их изоляция и лечение, вакцинация людей и т.д.), на
предупреждение заболевания медицинских работников, работающих с заразными
и подозрительными на зараженность чумой материалами (контроль за. соблюдением
режимных мероприятий в учреждениях, специфическая и неспецифическая профилактика)
и предупреждение заноса инфекции в страну из-за рубежа (санитарный осмотр
грузов и транспортных средств, следующих через портовые города, медицинский
осмотр, обсервация граждан, прибывающих из стран, неблагоприятных по чуме).
В очаге инфекции проводят обсервацию с одновременной
вакцинацией жителей и госпитализацией всех лихорадящих больных. Для иммунизации
людей применяют живую сухую вакцину, приготовленную из штамма ЕВ НИИЭГ
чумного микроба. Вакцина может вводиться внутрикожно в объеме 0,1 мл в
области дельтавидной мышцы безыгольным инъектором. Ревакцинацию проводят
также однократным введением вакцины через 1 год, но по эпидемическим
показаниям может быть сделана через 6 мес. Иммунитет формируется в первые
дни после иммунизации, достигает максимума к концу
месяца, сохраняется на этом уровне
3—6 мес, постепенно снижается к концу года. Заболеваемость в результате
вакцинации среди привитых снижается в 5-10 раз. Случаи чумы среди привитых
возможны, но летальность при этом снижается существенно.
В случае подозрения на заболевание чумой посылают экстренное донесение.
Устанавливают карантин. Больных и лиц, бывших с ними в контакте, изолируют.
Строго проводят весь комплекс карантинных мероприятий. Больных чумой размещают
отдельно от подозрительных на чуму (в разных отделениях). Больных бубонной
чумой можно помещать по несколько человек в палате. Больных легочной формой
содержат в отдельных палатах или боксах.
При подозрении на чуму больной должен быть немедленно госпитализирован
в бокс инфекционного стационара. Однако в отдельных ситуациях может оказаться
более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления точного
диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент предположения
о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики
заражения персонала, который должен немедленно надеть 3-слойные марлевые
маски, бахилы, платок 1 из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы,
и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую
оболочку глаз. При возможности персонал одевает противочумный костюм. Весь
персонал, контактировавший с больным, остается для дальнейшего оказания
ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится
больной и лечащий его персонал, от контакта его с другими людьми. В изолированный
отсек должны войти туалет и процедурный кабинет. Весь персонал немедленно
получает профилактическое лечение доксициклином по 0,1 г два раза в день
или стрептомицином по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки, которое продолжается
все дни, которые он проводит в изоляторе. За персоналом ведется тщательное
медицинское наблюдение (с двукратной термометрией в течение суток). В помещениях,
где размещены больные, проводят текущую и заключительную дезинфекции.
Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления
(при бубонной чуме не ранее 4 нед, а при легочной — не ранее 6 нед со дня
клинического выздоровления) и при условии троекратного отрицательного бактериологического
исследования (пунктата бубона, мазков из зева и мокроты). После выписки
проводится медицинское наблюдение в течение 3 мес.
Лица, общавшиеся с больными чумой, трупами, с зараженными вещами, участвующие
в вынужденном забое больного животного, подлежат изоляции в специальные
изоляторы. При легочной форме чумы проводят индивидуальную изоляцию контактировавших
лиц. Изоляцию прекращают через 6 дней после разобщения с больным при нормальной
температуре тела (при обязательной термометрии 2 раза в день — утром и
вечером). Всем контактировавшим проводят курс профилактического лечения
вибромицином 1 капсула в сутки (доксициклином по 0,1 г внутрь 1 раз в сутки)
или стрептомицином по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки. В зависимости
от эпидемиологических особенностей заболевания в очаге определяют зону,
в которой проводят термометрию всему населению. Всех лихорадящих больных,
выявленных при повторных обходах, помещают в провизорный госпиталь. При
возможности передачи инфекции блохами карантин устанавливают на 12 дней
после проведения дезинсекции. |
|
