 |
ДИЗЕНТЕРИЯ (DYSENTERIA)
Дизентерия (шигеллезы) — инфекционное заболевание, характеризующееся
синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного
тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.
Этиология. Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, включающие
более 40 серологически и биохимически дифференцируемых вариантов. Шигеллы
хорошо растут на обычных питательных средах; при разрушении микробных клеток
выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни
и обусловливает клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют
несколько видов экзотоксина: цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных
клеток; энтеро-токсины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет
кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева-Шига
(Sh. dysenteriae серовара 1). В современных условиях наибольшее распространение
имеют шигеллы Флекснера и Зон не.
Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: способностью
к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению.
Она наиболее выражена у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара
1), несколько менее — у шигелл Флекснера и еще меньше у других видов.
Важным свойством шигелл является их способность быстро изменять свою
чувствительность к различным антибактериальным средствам в зависимости
от частоты их применения в том или ином регионе. В большинстве случаев
лекарственная устойчивость передается шигеллам от бактерий желудочно-кишечного
тракта генами трансмиссивных плазмид резистентности. Выраженная вирулентность
(например, шигелл Флекснера 2а), наличие у отдельных штаммов трансмиссивной
лекарственной устойчивости, особенно множественной, во многом обусловливает
способность этих микроорганизмов вызывать массовые заболевания в виде крупных
эпидемий, характеризующиеся тяжелым течением заболевания. Летальность в
эпидемический период может достигать 2-7%.
Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне, отличаются высокой
выживаемостью во внешней среде. В зависимости от температурно-влажностных
условий они сохраняют свои биологические свойства от 3—4 сут до 1—2 мес,
а в ряде случаев до 3—4 мес и даже более. При благоприятных условиях шигеллы
способны к размножению в пищевых продуктах (салатах, винегретах, вареном
мясе, фарше, вареной рыбе, молоке и молочных продуктах, компотах и киселях),
особенно шигеллы Зонне.
Эпидемиология. Дизентерия относится к антропонозам с фекально-оральным
механизмом передачи возбудителя, реализующимся пищевым, водным и контактно-бытовым
путями. В условиях организованных коллективов наибольшее значение имеют
пищевой и водный пути. Для развития заболевания достаточно инфицирование
менее чем 100 микробными клетками шигелл.
Источником возбудителя инфекции при дизентерии являются больные
острой и хронической формой, а также бактерионосители, лица с субклинической
формой инфекции, которые выделяют шигеллы во внешнюю среду с фекалиями.
Наиболее контагиозны больные острыми, типично протекающими формами заболевания.
В эпидемическом отношении особую опасность представляют больные и бактерионосители
из числа постоянных работников питания и водоснабжения. Больные дизентерией
заразны с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность
выделения возбудителя больными, как правило, не превышает недели, но может
затягиваться и до 2—3 нед. Роль реконвалесцен-тов, больных острой затяжной
и хронической дизентерией, как источников инфекции несколько выше при дизентерии
Флекснера.
По восприимчивости к дизентерии люди весьма неоднородны. У людей с
группой крови А (II) преобладают клинически выраженные формы инфекции.
Наибольшая чувствительность к инфекции у лиц с группой крови А (II), Нр(2),
Rh (-).
Патогенез. Ведущим фактором в патогенезе болезни является токси-немия
за счет поступления шигеллезных ядов, а также экзо- и эндотоксинов других
кишечных бактерий, продуктов воспаления и некроза из пораженных отделов
толстой кишки. В первую очередь поражается центральная и периферическая
нервная система, а также сердечно-сосудистая система, надпочечники и органы
пищеварения. У лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью характерно
распространенное и длительное поражение кишечника.
Шигеллы могут находиться в желудке от нескольких часов до нескольких
суток (в редких случаях). При этом некоторые из них уже здесь распадаются,
освобождая эндотоксин. Преодолев кислотный барьер желудка, шигеллы попадают
в кишечник. В тонкой кишке они прикрепляются к энтероцитам и выделяют энтеротоксический
экзотоксин, который вызывает повышенную секрецию жидкости и солей в просвет
кишки. Панкреатические ферменты, содержащиеся в тонкой кишке, на время
инакти-вируют гемолизин наружной мембраны шигелл, обеспечивающий их инвазию
в эпителиальные клетки, и этим защищают последние. Однако часть бактерий
проникает в энтероциты, преимущественно подвздошной кишки, и размножается
в них. Под действием гемолизина разрушаются фагоцитарные вакуоли и развиваются
цитопатические изменения в энтероцитах. Шигеллы активно перемещаются в
цитоплазме и переходят в соседние энтероциты, вызывая воспалительный процесс
в тонкой кишке, который поддерживается и усугубляется действием продуцируемого
шигеллами цитотоксического экзотоксина, подавляющего синтез белков. Однако
межклеточное распространение возбудителя в тонкой кишке, как правило, быстро
обрывается из-за килерного действия лимфоцитов. Эндотоксин, образующийся
в результате разрушения шигелл в очагах начальной инвазии в эпителии тонкой
кишки, попадает в кровь и обусловливает развитие интоксикации. При тяжелом
и крайне тяжелом течении заболевания может развиться бактериемия.
В толстой кишке инвазия шигеллами колоноцитов возникает несколько позже,
но массивно. Это приводит к более значительному местному и резорбтивному
действию токсинов шигелл. Прогрессирует межэпителиальное поражение шигеллами
колоноцитов; увеличиваются дефекты эпителиального покрова; иммунные комплексы,
составной частью которых является эндотоксин, фиксируются в капиллярах
слизистой оболочки толстой кишки и, нарушая микроциркуляцию, усиливают
ее повреждение. Секреция сенсибилизированными эозинофилами и тучными клетками
токсических субстанций в сочетании с нарушением кровообращения в подслизистом
слое и цитотоксическим эффектом лейкоцитов определяют развитие патологического
процесса со 2-й недели заболевания. В результате этого развивается ДВС-синдром,
в том числе локальный (в кишечнике), с дальнейшим развитием тромбозов мезентериальных
сосудов, а также сосудов легких и головного мозга.
Токсины шигелл могут фиксироваться тканями ЦНС и поражать центры вегетативной
нервной системы. Помимо непосредственного воздействия на ряд органов эндотоксин
шигелл способствует развитию общеобменных нарушений.
При хронической дизентерии ведущую роль играет не интоксикация, а прогрессирующее
нарушение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, определяющее
клиническую картину заболевания.
Выздоровление при дизентерии обычно сопровождается освобождением
организма от возбудителя. Однако при недостаточности иммунной системы очищение
организма от возбудителя затягивается до 1 мес и более. Формируется реконвалесцентное
носительство, а у части переболевших болезнь приобретает хроническое течение.
После перенесенного заболевания или бессимптомной инфекции формируется
непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет. В защите организма
от инфекции основная роль принадлежит факторам местного иммунитета (микрофаги,
Т—лимфоциты, секреторные IgA). Достаточно напряженный местный иммунитет
поддерживается только при систематическом антигенном раздражении. В отсутствие
антигенных воздействий длительность сохранения специфических IgAs в защитном
титре не превышает 2—3 мес при дизентерии Зонне и 5—6 мес при дизентерии
Флекснера.
Симптомы и течение. Инкубационный период составляет 1—7 (в среднем
2-3) дней, но может сокращаться до 2—12 ч.
Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции:
1. Острая дизентерия: колитический и гастроэнтероколитический варианты.
По тяжести течения они подразделяются на легкие, среднетяжелые, тяжелые
и очень тяжелые; по особенностям течения выделяют стертые, субклинические
и затяжные.
2. Хроническая дизентерия: рецидивирующая и непрерывная.
3. Бактерионосительство шигелл:реконвалесцентное и транзиторное.
Форма, вариант и тяжесть течения дизентерии зависят от путей и способов
заражения, величины инфицирующей дозы шигелл, их вирулентности, уровня
резистентности и иммунитета макроорганизма.
Основным клиническим вариантом заболевания является политический. Он
преобладает в случаях дизентерии, вызванной Sh. dysenteriae и Sh. flexneri.
Заболевание начинается остро. В начале развивается синдром общей интоксикации,
характеризующийся повышением температуры тела, ознобом, чувством жара,
разбитости, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией,
снижением артериального давления.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болями в животе, вначале
тупыми, разлитыми по всему животу, имеющими постоянный характер. Затем
они становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах
живота, чаще слева. Боли обычно усиливаются перед дефекацией, появляются
тенезмы и ложные позывы.
Пальпаторно определяется спазм и болезненность толстой кишки, более
выраженные в области ситовидного отдела. Стул учащается, испражнения вначале
имеют каловый характер, затем уменьшаются в объеме, становятся жидкими.
При этом появляются патологические примеси в виде слизи и прожилок крови.
В более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество
слизи с прожилками крови («ректальный плевок»).
При легком течении болезни лихорадка кратковременна, от нескольких
часов до 1—2 сут, температура тела, как правило, повышается до 38°С. Больных
беспокоят умеренные боли в животе, в основном перед актом дефекации. Они
локализуются чаще в левой подвздошной области, но могут распространяться
по всему животу. У некоторых больных бывают ложные позывы. Испражнения
имеют каловый характер, кашицеобразную или полужидкую консистенцию, частота
дефекаций до 10 раз в сутки, примесь слизи и крови макроскопически обнаруживается
не всегда и выявляется только при копроцитологическом исследовании.
При осмотре больного определяется обложенность языка, спазм и умеренная
болезненность сигмовидной кишки, иногда и других отделов толстой кишки.
При ректороманоскопии, как правило, обнаруживают катаральный, реже — катарально-геморрагический
и катарально-эрозивный диффузный проктосигмоидит.
Интоксикация и диарея сохраняются в течение 1-3 дней. Несколько дольше
определяются спазм и болезненность сигмовидной кишки. Полная репарация
слизистой оболочки толстой кишки наступает через 2-3 нед.
Среднетяжелое течение болезни характеризуется отчетливыми признаками
интоксикации и колитического синдрома. Начало болезни острое. Температура
тела с ознобами повышается до 38~39°С и держится на этом уровне от нескольких
часов до 2-4 сут. Больных беспокоят общая слабость, головная боль, головокружение,
отсутствие аппетита.
Кишечные расстройства, как правило, присоединяются в ближайшие 2-3
ч от начала болезни. У больных появляются периодические схваткообразные
боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы,
ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула достигает 10—20
раз в сутки. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят
из одной слизи с прожилками крови.
Объективно выявляется адинамия больного, повышенная раздражительность,
бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое артериальное
давление снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт
густым белым налетом, суховатый. При пальпации живота определяются выраженный
спазм и резкая болезненность сигмовидного отдела, нередко и других отделов
толстой кишки. При ректороманоскопии наиболее характерны диффузные катарально-эрозивные
изменения с множественными кровоизлияниями, иногда язвы слизистой
оболочки. В гемограмме —
нейтрофильный лейкоцитоз до 8—10 • 109/л, умеренный сдвиг
влево.
Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколько
дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки при
пальпации. Полная морфологическая репарация слизистой оболочки кишки и
нормализация всех функций организма наступают не ранее 1 — 1,5 мес.
Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется очень
быстрым развитием заболевания, резко выраженным общим токсикозом, глубокими
нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы и яркой симптоматикой
колитического синдрома. Болезнь начинается крайне остро. Температура тела
с ознобом быстро повышается до 40°С и выше, больные жалуются на сильную
головную боль, резкую общую слабость, повышенную зябкость, особенно в конечностях,
головокружение при вставании с постели, полное отсутствие аппетита. Нередко
появляются тошнота, рвота, икота. Одновременно с интоксикацией развивается
выраженный колитический синдром. Больных беспокоят боли в животе, сопровождающиеся
мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание.
Стул более 20 раз в сутки, нередко число дефекаций трудно сосчитать («стул
без счета»). Вследствие пареза сфинктеров у больных возникает зияние заднего
прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы,
часто имеющие вид «мясных помоев».
Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диастолическое.
Размеры сердечной тупости несколько расширены, тоны сердца глухие, выслушивается
акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация
толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности.
При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении
фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза. После
отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно
заживающие язвы.
В периферической крови наблюдается лейкоцитоз до 12—15- 109/л, абсолютный
и относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле
и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более.
В моче обнаруживают белок, эритроциты.
Период разгара болезни продолжается 5-10 дней. Выздоровление происходит
медленно, инфильтрация и болезненность толстой кишки сохраняются до 3—4
нед, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 мес и более.
Очень (крайне) тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии
характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим
ознобом быстро повышается до 41°С и выше. Резко выражены явления крайне
тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического
синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже
— инфекционно-токсическая энцефалопатия.
В последние годы отмечается резкое увеличение количества больных тяжелой
дизентерией. Морфологические проявления дизентерии Флекснера 2а характеризуются
значительной распространенностью патологического процесса. У 95% наряду
с тотальным поражением толстой кишки поражение подвздошной, реже — тощей
кишки. В зависимости от периода болезни в толстой кишке преобладают катарально-фибринозные,
фибринозно-язвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространенные
язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаруживаются катарально-фибринозные
изменения. Значительно чаще диагностируются тяжелые дисбиотические нарушения
в кишечнике.
Причиной гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии являются,
как правило, шигеллы Зонне.
Для него характерно одновременное развитие синдромов общего токсикоза,
гастроэнтерита и обезвоживания, в то время как симптомы в первые сутки
выражены слабо или отсутствуют. Болезнь начинается с озноба, повышения
температуры тела до 38—39°С, появления болей в подложечной области, тошноты
и многократной рвоты. Через некоторое время появляется урчание и боли по
всему животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие,
светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко
с примесью слизи.
При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания — заостренные
черты лица, запавшие глаза, сниженная влажность конъюнктив, сухость слизистых
оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения
и напряжения, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены.
При пальпации живота отмечается грубое громкое урчание, шум плеск, по ходу
толстой кишки.
На 2—3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь
слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм и умеренная болезненность
ситовидной кишки, при ректороманоскопии — катаральный или катарально-эрозивный
проктосигмоидит.
Тяжесть течения болезни при гастроэнтероколитическом варианте
дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организма. Легкое
течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом
течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни
развивается обезвоживание II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости
от массы тела.
Острая дизентерия со стертым течением представляет собой очень
легкую форму болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни.
При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность
сигмовидного отдела толстой кишки. Ректорома-носкопически наблюдается катаральный
проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное
количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).
Субклиническая форма острой дизентерии диагностируется на основании
выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров
противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления
заболевания в этих случаях отсутствуют.
Течение острой дизентерии следует считать затяжным тогда, когда симптомы
болезни и выделение шигелл сохраняются более 2 нед при легкой форме заболевания,
3 нед при среднетяжелой и 4 нед при тяжелой форме. Причинами этого могут
быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность
или неадекватная этиопатогенетическая терапия. Затяжные тяжелые формы острой
дизентерии (особенно Флекснера 2а) протекают или сопровождаются, как правило,
общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности, с тяжелым
фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой
кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание
предполагать присоединение вторичной, в том числе, анаэробной инфекции.
Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание
продолжается более 3 мес.
При рецидивном течении хронической дизентерии обострения чередуются
с периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться
от нескольких недель до 2—3 мес. Оно встречается значительно чаще непрерывного.
При рецидиве явления интоксикации и выраженность дисфункции кишечника обычно
менее выражены, чем при первичном заболевании. Самочувствие больного существенно
не нарушается, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота
стула невелика (обычно 3-5 раз в сутки), тенезмы и кровь в стуле, как правило,
отсутствуют.
При непрерывном течении болезни периоды ремиссии отсутствуют, наблюдается
неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния
больного. Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких
воспалительных и трофических изменений в толстой кишке, тотальное вовлечение
в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисбактериоз. Наиболее
часто наблюдается неустойчивый, полуоформленный или кашицеобразный, стул
(иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), признаки, указывающие на
поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести в эпигастральной области,
отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной
области).
Бактерионосительство шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц,
перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических
симптомов болезни и нормальных данных ректороманоско-пии является реконвалесцентным
бактерионоснтельством.
Транзиторное бактерионосительство — это однократное выделение
шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не
имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.
Осложнения. Среди осложнений болезни наиболее частыми являются:
инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическая энцефалопатия, перфорация
кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, пневмония.
Безусловными ранними клиническими признаками инфекционно-токсического
шока (ИТШ) являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, безучастность
больного, бледность и мраморность кожи, акроцианоз. По мере углубления
шока нарастает выраженная общая слабость. Характерны тахикардия, резкое
падение артериального давления, олигурия.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) протекает обычно на фоне
клинической картины нарастающей обшей интоксикации. При этом отмечаются
резко выраженные головные боли, нарушения сна. Появляется психомоторное
возбуждение, возникает нарушение сознания, выявляются менингеальные симптомы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика дизентерии основывается
на результатах клинического обследования больного и анамнестических сведениях.
Острое начало заболевания с синдромами обшей интоксикации (чувство недомогания,
общей слабости, головная боль, повышение температуры тела), дистального
колита (схваткообразные боли внизу живота, учащенный стул, уменьшающийся
по объему и теряющий каловый характер — слизи с прожилками крови, ложные
позывы, тенезмы, чувство незавершенности акта дефекации).
Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии. При наличии
у больного синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобладанием
признаков колита в первую очередь следует предполагать наличие острой дизентерии.
Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, при котором можно
обнаружить примесь слизи с прожилками крови.
Особое внимание обращают на эпидемиологические предпосылки в каждом
конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если
больной поступает из очага инфекции, то задача врача значительно облегчается.
Если же мы имеем дело со спорадическим случаем заболевания, то необходимо
выяснить у больного факты приема недоброкачественной пищи, употребления
воды из непроверенных водоисточников, несоблюдения личной гигиены перед
приемом пищи и т. д. Из анамнеза жизни необходимо выяснить сведения о перенесенных
острых желудочно-кишечных заболеваниях, так как некоторые из них могли
быть и шигеллезной этиологии. В таких случаях предстоит исключить у данной
категории больных рецидив хронической дизентерии.
Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическим
и серологическим методами. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений)
при 3-кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40—60%
больных.
Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться
без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их
токсинов в биосубстратах — слюне, моче, копро-фильтратах, крови. С этой
целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью
и специфичностью: иммуно-ферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации
латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА), иммунофлуоресценции (РИФ),
полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отечественные предприятия производят
пока небольшой ассортимент диагностических препаратов для этих методов.
Выпускается тест-система ИФА на антигены шигелл Зонне.
Выявление антител к шигеллам проводится с помощью реакции непрямой
(пассивной) гемагглютинации (РИГА, РПГА). Отечественные предприятия выпускают
для этой реакции пять видов эритроцитарных диагностикумов (из шигелл Зонне,
Флекснера, Флекснера-6, дизенте-рии-1, дизентерии-2). Реакцию ставят с
парными сыворотками в соответствии с наставлением к указанным диагностическим
препаратам. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание,
является увеличение титра антител не менее чем в 8 раз. Установление этиологического
диагноза острой дизентерии только на основании 4-кратного нарастания титра
антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ранее 5—6-го дня
болезни, может приводить к диагностическим ошибкам. Оценивают результаты
РИГА в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков
болезни, при этом титр однократно взятых сывороток должен быть не менее
1:400. В виду недостаточной чувствительности и специфичности нецелесообразно
использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.
В том случае, если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита,
гастроэнтероколита), для исключения дизентерийной природы заболевания следует
проводить ректороманоскопию. При острой дизентерии, как правило, выявляются
признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки
— катаральные, катарально-геморрагические, эрозивные, язвенные, фибринозные.
При обострении (рецидиве) хронической дизентерии наблюдаются атрофические
изменения слизистой оболочки кишечника.
Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое исследование
кала. С его помощью можно выявлять поражение дистальных отделов толстой
кишки. Наличие в испражнениях значительного количества слизи и обнаружение
большого количества лейкоцитов (более 15 клеток в поле зрения) могут свидетельствовать
о воспалении слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных
эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния
в нее.
Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными
заболеваниями проводится на основании клннико-эпидемиологических данных.
При этом необходимо иметь в виду прежде всего сальмонеллез, эшерихиоз,
кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холеру,
амебиаз.
Лечение больных дизентерией должно быть комплексным и строго индивидуализированным.
Это обеспечивается путем учета нозологической и клинической формы (варианта);
тяжести и периода болезни; наличия осложнений и сопутствующих заболеваний
(в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей
больного, в частности переносимости отдельных препаратов.
Постельный режим необходим, как правило, только для больных тяжелыми
формами болезни в разгаре инфекционного процесса. Больным со среднетяжелыми
формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами и реконвалесцентам
назначают палатный режим и мероприятия реабилитационного характера: лечебная
физкультура, трудотерапия (за исключением работ, связанных с приготовлением
и раздачей пищи).
Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии кишечных больных
является лечебное питание. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах
назначают стол №4 по Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции
кишечника и появлением аппетита больных переводят на стол №2, а за 2—3
дня перед выпиской из стационара — на общий стол №15.
Этиотропные средства применяют с учетом этиологии клинического варианта,
тяжести и периода болезни. Назначать больному антибактериальный препарат
необходимо с учетом сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости»,
т.е. чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной
местности в последнее время. После получения из лаборатории ответа об антибиотикочувствительности
выделенного от больного возбудителя, в случае если патогенный микроорганизм
оказался резистентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату)
и от его применения нет положительного эффекта, следует продолжать курс
лечения другим препаратом.
Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть
строго ограничены тяжелыми случаями заболевания.
Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением
состояния больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных
расстройств (частота дефекации, исчезновение примеси крови, уменьшение
количества слизи в испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой
форме диарейпой инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен
3-4 днями, при тяжелой — 4—5 днями. Сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции
легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2-3 раз в сутки, умеренные
явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного
лечения.
Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и проведение
повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника
и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделения
не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза
с применением бактери-опрепаратов, стимулирующая терапия, нацеленная на
повышение защитных функций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза,
стимуляцию репарационных процессов в кишечнике.
Больным легком дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с примесью
слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов: нитрофураны
(фуразолидон, фурадонин по 0,1 г 4 раза в день, эрсефурил (нифуроксазид)
0,2 г 4 раза в сутки), котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день, оксихинолины
(нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, ин-тетрикс по 1-2 таблетки 3 раза
в день).
При среднетяжелом течении дизентерии назначают препараты группы фторхинолонов:
офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза
в сутки; котримоксазол по 2 таблетки 2 раза в день; интетрикс по 2 таблетки
3 раза в день.
При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза
в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; фторхинолоны в комбинации
с аминогликозидами; аминогликозиды в комбинации с цефалоспоринами. В первые
2—3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на энтеральное
их введение.
При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный
бактериофаг, вызывающий специфический лизис шигелл Флекснера и Зонне. Препарат
выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием.
Принимают за 1 ч до еды внутрь по 30—40 мл 3 раза в день или по 2—3 таблетки
3 раза в день. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага.
При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов
проводится за счет пероральной терапии глюкозо-электролитным раствором
следующего состава: натрия хлорид 3,5 г, натрия гидрокарбонат 2,5 г, калия
хлорид 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или одного
из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон,
гастролит и др.). Эти растворы дают пить малыми порциями. Количество выпитой
жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Патогенетическая терапия больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами
острых кишечных диарейных инфекций, не сопровождающихся синдромом обезвоживания,
должна включать дезинтоксикационные средства.
Больным со среднетяжелой формой острой кишечной диарейной инфекции,
протекающей с преобладанием колитмческого синдрома и температурой тела
выше 38°С, рекомендуется обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы,
или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан,
регидрон, гастролит и др.) до 2-4 л/сут.
При тяжелой интоксикации показана инфузиоипо-дезинтоксикационная терапия
с проведением внутривенного капельного вливания 10% раствора альбумина,
гемодеза, раствора Лабори (глюкоза 100 г, калия хлорида 1,2 г, кальция
хлорида 0,4 г, магния хлорида 0,8 г в 1 л апирогенной воды) и других полиионных
кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль), 5—10% раствора
глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения 1000—1500
мл одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значительного
улучшения состояния больного. Хороший дезинтоксикационный и стабилизирующий
гемодинамику эффект оказывают глюкокортикостероиды — преднизолон 60 мг
внутрь или парентерально.
При гастроэнтеритическом варианте острых кишечных диарейных инфекций
оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка
водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный
зонд. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при массовых групповых
заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда
всем больным. После этого следует обеспечить поступление в организм достаточного
количества жидкости и электролитов. Положительный эффект дает пероральная
терапия глюкозо-солевыми растворами. В случае невозможности перорального
приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения
теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром)
производят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль,
хлосоль, ацесоль и др. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом
кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении является
интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь
организмом больного воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом
разделяются на два этапа:
» восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту
начала терапии (первичная регидратация);
» коррекция их потерь, продолжающихся в ходе лечения (компенсаторная
регидратация).
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов
— полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по
15-20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб МП по 3
г 3 раза в день, смекта по 1 пакетику 3 раза в день или др.
Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты: панкреатин,
панзинорм в сочетании с препаратами кальция.
Больным с тяжелым геморрагическим колитом в первые 2—3 сут от начала
заболевания назначают гепарин по 5 тыс. ЕД 3 раза в день подкожно, что
способствует купированию ДВС-синдрома в кишечнике, предупреждению тромбозов
мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Лечение
гепарином проводят под контролем коагулограммы. Для улучшения реологических
свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 раз в день.
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазма
толстой кишки показано применение одного из следующих лекарственных средств:
дротаверина гидрохлорида (но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов
красавки (белластезин, бесалол, беллалгин) 3 раза в день, папаверина гидрохлорида
по 0,02 г 3 раза в день. При значительном болевом синдроме назначают но-шпу
по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина
гидротартрата подкожно. Выраженные тенезмы могут быть ослаблены путем применения
микроклизм с 0,5% раствором новокаина в количестве 50-100 мл, введением
ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также вяжущие средства
— викалин или викаир по 1 таблетке 2—3 раза в день, таннакомп по 1 таблетке
3 раза в день.
При затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении у лиц
с ослабленной реактивностью, иммунодефииитным состоянием всем больным проводят
стимулирующую терапию — на 5-7 дней назначают один из следующих препаратов:
пентоксил по 0,25 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза
в день после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день, дибазол по 0,02
г 3 раза в день за 2 ч до еды или через 2 ч после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов,
состоящий из аскорбиновой кислоты (500-600 мг/сут), никотиновой кислоты
(60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). В разгаре болезни стандартные
поливитамины, выпускаемые фармацевтической промышленностью (гексавит, аскорутин
и др.), даются по 2 драже 3 раза в день, в период реконвалесценции — по
1 драже 3 раза в день.
С целью коррекциии биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим
синдромом при поступлени назначают препараты на основе микроорганизмов
рода Bacillus — биоспорин, бактиспорин, бактисубтил, флонивин-БС по 2 дозы
2 раза в день в течение 5—7 дней. В остром периоде заболевания при выраженном
энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семейства
Saccharomyces (энтерол, РЕКИЦЕНРД) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5
дней. На 6-й день бак-териотерапии используют один из препаратов типа линекс,
бифиформ, витафлор, бифидумбактерин-форте, лактобактерин, колибактерин.
При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным
препаратам — линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор и др. Препараты назначают
в стандартной дозировке. При хорошей переносимости в периоде реконвалесценции
показаны кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты,
которые обладают высокой лечебной эффективностью.
При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из противогрибковых
препаратов: нистатин по 3-4 млн ЕД в день в течение 12—14 дней; кетоконазол
по 0,2—0,4 г 1 раз в день во время еды 12—14 дней; флуконазол по 0,2 г
в первый день, а затем по 0,1 г 1 раз в день.
Лечение больных хронической дизентерией (рецидивирующей и непрерывной)
осуществляется в инфекционном стационаре. Комплексное лечение проводят
строго индивидуально, исходя из клинических проявлений, данных ректороманоскопического
исследования, а также результатов микробиологического исследования испражнений,
иммунограммы.
При микробиологическом исследовании обращают внимание на соотношение
флоры (наличие признаков дисбактериоза). По клиническим показаниям при
отрицательных результатах посевов кала на шигеллы желательно использовать
определение антигенов шигелл в копрофильтратах с помощью реакции коагглютинации.
Лечение включает:
» этиотропную терапию — фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза
в день или офлоксацин по 0,2 г 2 раза в день в течение 7 дней;
» корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета
— тималин, тимоген, левамизол, дибазол и др.;
» заместительную терапию — панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и
др.;
» повышенные суточные дозы витаминов;
» лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных
инвазий;
» для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бактиспорин,
линекс, бифидумбактерин-форте, витафлор, лакто-бактерин; данные препараты
назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии
одновременно с патогенетическими средствами.
Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный.
Однако при тяжелой форме заболевания улиц старческого возраста, особенно
с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких,
почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения организма
(белковой дистрофии), возможны и летальные исходы.
Профилактика и мероприятия в очаге. Переболевшие острой дизентерией
выписываются из стационара не ранее, чем через 3 дня после клинического
выздоровления (нормализации температуры тела, стула, исчезновения признаков
интоксикации, болей в животе, спазма и болезненности кишечника), при отсутствии
выраженных патологических изменений во время контрольной ректороманоскопии
и однократного контрольного отрицательного бактериологического исследования
кала, которое производят не ранее 2 дней после окончания этиотропной терапии.
Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую
дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара
при соблюдении перечисленных условий и после однократного отрицательного
бактериологического исследования испражнений. Если у этих лиц диагноз был
подтвержден бактериологически, необходимо двухкратное бактериологическое
исследование кала с интервалом 1—2 дня при тех же условиях. Все они подлежат
диспансерному наблюдению сроком от 3 до 6 мес. За лицами, находившимися
в контакте с больными дизентерией, устанавливается медицинское наблюдение
в течение 7 дней. При выявлении больного дизентерией в организованном коллективе,
контактные с ним лица подвергаются контрольному бактериологическому исследованию.
Химиопрофилактика у контактных с больным лиц не проводится. |
|
