 |
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (SALMONELLOSIS)
Сальмонеллез — это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая
различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными
клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических
форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов
пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты).
Этиология. Возбудитель — большая группа сальмонелл (семейство
Enterobacteriaceae, род Salmonella), насчитывающая в настоящее время более
2200 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году,
род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов,
которые дифференцируются путем ДНК — ДНК-гибридизации или по биохимическим
свойствам. Первые 4 подвида выделены еще Кауффманом в 1966 году, но рассматривались
им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с
О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных
серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных
учреждений; серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют
в национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют
информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40-60 в год) и их эпидемиологии.
В обязанности Международного центра по сальмонеллам при Институте Пастера
в Париже входит подтверждение новых сероваров, и он регулярно публикует
перечни идентифицированных сероваров.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных
и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека
лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека
на всех континентах мира: S. typhimurium, S. еп-teritidis, S. рапата, S.
infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления,
вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг
от друга, поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе
«сальмонеллез группы D» или «сальмонеллез С», а указывают лишь клиническую
форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет значение для
выявления источника инфекции.
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2—4
мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных
питательных средах при температуре от +6 до +46°С (оптимум роста +37°С),
Длительно сохраняются во внешней среде: в воде до 5 мес, в мясе и колбасных
изделиях от 2 до 4 мес, в замороженном мясе — около 6 мес (в тушках птиц
— более года), в молоке — до 20 дней, кефире — до 2 мес, в сливочном масле
— до 4 мес, в сырах — до 1 года, в яичном порошке — от 3 до 9 мес, в пиве
— до 2 мес, в почве — до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные
продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться,
не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают
на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания
микроорганизмов в продуктах.
Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-соматический (термостабильный),
Н-жгутиковый (термолабильный) и К-поверхностный (капсульный). Кроме того,
у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген
или антиген «вирулентности» (один из компонентов О-антигена) и М-антиген
(слизистый).
Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный
энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы
обладают способностью инвазиии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).
Эпидемиология. Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее
время — это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах.
Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно
это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного
снабжения.
Источниками инфекции являются в основном домашние животные и
птицы, однако определенное значение играет и человек (больной, носитель)
как дополнительный источник. Сальмонеллез животных может протекать как
острое заболевание. В этом случае мышцы и внутренние органы могут быть
гематогенно обсеменены возбудителем при жизни животных. Но наибольшую эпидемиологическую
опасность представляют животные-бактерионосители из-за отсутствия у них
каких-либо признаков заболевания. При неправильном забое и разделке туш
таких животных возможно посмертное инфицирование мяса содержимым кишечника.
При обследовании крупного рогатого скота и мяса этих животных сальмонеллы
обнаруживаются у 1—5%, при обследовании свиней — у 3—20%, овец — у 2—5%,
кур, уток, гусей — более 50%. Носительство сальмонелл наблюдается у кошек
и собак (до 10%), а также среди грызунов (до 40%). Сальмонеллезная инфекция
широко распространена среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки
и др.). При этом птицы могут загрязнять жилые помещения и продукты. Источником
инфекции могут быть и люди — больные и бактерионосители. Однако их роль
в распространении сальмонеллеза неизмеримо меньше, чем сельскохозяйственных
животных и птиц. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет
для детей первого года жизни, которые высокочувствительны ко всем кишечным
инфекциям. Бактериовыделитель может представлять опасность и для взрослых
в том случае, если он имеет отношение к приготовлению пищи, раздаче ее
или продаже пищевых продуктов.
В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в
лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических
и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами
сальмонелл. Вспышки часто характеризуются высокой летальностью и могут
продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной
инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки
ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.
Основной путь заражения при сальмонеллезе — алиментарный, обусловленный
употреблением в пищу продуктов, в которых содержится большое количество
сальмонелл. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке,
когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия
из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях,
благоприятных для размножения сальмонелл.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом,
связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы
и яйца. Во многих странах этот путь заражения сейчас является ведущим.
При заносе возбудителя в крупные птицеводческие хозяйства он быстро
захватывает большую часть поголовья, имея способность к транс-овариальной
передаче. Могут быть инфицированы молочные и рыбные продукты, но в общей
заболеваемости они имеют меньшее значение. Заболеваемость сальмонеллезом
несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения
продуктов. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах,
возникают чаще в холодные месяцы. Сальмонеллезы могут встречаться как в
виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде
спорадических заболеваний.
Патогенез. Воротами инфекции является тонкая кишка, где происходит
колонизация возбудителя и внедрение во внутреннюю фазу. До сих пор остается
неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе
ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани,
что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе
с тем в незначительном проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут
формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно
для развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза.
Захват сальмонелл макрофагами не приводит к их фагоцитозу. Они обладают
способностью не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать
внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и
кровь. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно
бывает кратковременной. В эксперименте показано, что бактериемия носит
перемежающийся характер. Это объясняется чередованием размножения сальмонелл
в макрофагах и последующим выходом в кровь.
В собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки наблюдается интенсивное
разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин
оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма.
Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции
вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит
к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмо-нофосфата,
фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это
приводит к нарушению транспорта ионов Na и С1 через мембрану клеток кишечного
эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому
градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В
тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдаются
значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей
крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока.
Одновременно с потерей жидкости при сальмонеллезе развивается синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является как
следствием воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и
гиповолемии. Страдает и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в понижении
тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
Иммунные реакции при сальмонеллезе представляются в виде сочетания
так называемого местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде
всего гуморальной иммунной реакцией (секреция IgA) и слабовыраженной клеточной
реакцией. Общая гуморальная реакция выражается продукцией различных классов
иммуноглобулинов, а клеточная — повышением фагоцитарной активности макрофагов,
тесно связанной с активной выработкой антител и реакцией последних с бактериальными
антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко рассматривают
как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, так как большинство
взрослых людей неоднократно в течение жизни контактирует с сальмонеллами,
в результате чего развивается сенсибилизация организма и возможны реакции
гиперчувствительности.
Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм
сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности
к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием либо мимикрии антигенов,
либо результатом временного снижения функциональной активности фагоцитов
и лимфоцитов макроорганизма (развития вторичного иммунодефицита).
Симптомы и течение. Инкубационный период при пищевом пути заражения
колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12—24 ч). При внутрибольничных вспышках,
когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции, инкубация удлиняется
до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:
1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в гастритическом,
гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и энтероко-литическом вариантах;
2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического вариантов;
3) бактерионосителъство: острое, хроническое и транзиторное;
4) субклиническая форма.
Манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения.
Гастроинтестинальная форма (острыи гастрит, острый гастроэнтерит
или гастроэнтероколит) — одна из самых распространенных форм сальмонеллеза
(96—98% случаев). Начинается остро, повышается температура тела (при тяжелых
формах до 39°С и выше), появляются общая слабость, головная боль, озноб,
тошнота, рвота, боли в эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется
расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь лихорадка
и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны желудочно-кишечного
тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее выражены они к концу
первых и на вторые и третьи сутки от начала заболевания. Выраженность и
длительность проявлений болезни зависят от тяжести.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная,
рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность
поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При среднетяжелой
форме сальмонеллеза температура повышается до 38—39°С, длительность лихорадки
до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса
до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание
I—II степени, потеря жидкости до 6% массы тела. Тяжелое течение гастроинтестинальной
формы сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39°С), которая
длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается
в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый,
зловонный, может быть с примесью слизи. Понос продолжается до 7 дней и
более. Отмечается увеличение печени и селезенки, возможна иктеричность
кожи и склер. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение
АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты
и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться
острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание
II—III степени), что проявляется в сухости кожи> цианозе, афонии, судорогах.
Потери жидкости достигают 7—10% массы тела. В крови повышается уровень
гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.
Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном сальмонеллезе
гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой кишке (катарально-геморрагические)
регистрируются лишь в 5-8% случаев. Гастроэнтероколитические и колитические
варианты заболевания должны диагностироваться только, если в клинической
картине заболевания преобладают проявления колита и имеется бактериологическое
или серологическое подтверждение диагноза, так как эти варианты сальмонеллеза
весьма сходны по течению с острой дизентерией.
Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще начинается
остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни могут быть кишечные
расстройства в сочетании с лихорадкой и обшей интоксикацией, но через 1—2
дня кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой,
нарастают симптомы общей интоксикации. У большинства больных по началу
и течению заболевание сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка
может быть постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные
заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2—3-й день
появляется герпетическая сыпь, а с 6—7-го дня — розеолезная сыпь с преимущественной
локализацией на коже живота. Наблюдается относительная брадикардия, понижение
АД, приглушение тонов сердца. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие
хрипы. Живот вздут. К концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени
и селезенки. Длительность лихорадки 1—3 нед. Рецидивы отмечаются редко.
Септическая форма — наиболее тяжелый вариант генерализованной
формы сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет
тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Температура
тела становится неправильной — с большими суточными размахами, повторным
ознобом и обильным потоотделением. Заболевание протекает, как правило,
тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии. Вторичные септические очаги
могут образоваться в различных органах, вследствие чего клинические проявления
этого варианта сальмонеллеза весьма разнообразны, а диагностика его трудна.
Сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план.
Гнойные очаги часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты,
артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с последующим
развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают холецисто-холангиты,
тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты (последние обычно у детей).
Реже наблюдаются гнойные очаги других локализаций, например, абсцесс печени,
инфицирование кисты яичника, сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс
ягодичной области.
Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением
и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с ВИЧ-инфекцией.
Диагноз обычно устанавливают после выделения сальмонелл из гноя вторичного
очага или из крови в первые дни болезни.
У детей первого года жизни и лиц старше 60лет наблюдается более тяжелое
течение сальмонеллеза с более частым вовлечением в патологический процесс
толстой кишки, продолжительным бактериовыделением, замедленной нормализацией
стула и большей частотой развития генерализованных форм.
Бактерионосителъство. При этой форме отсутствуют клинические симптомы,
и она выявляется при бактериологических и серологических исследованиях.
Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие категории:
1) острое бактерионосительство;
2) хроническое носительство;
3) транзиторное носительство.
Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных
форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл длительностью
от 15 дней до 3 мес.
О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более
3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства необходимо
наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными бактериологическими исследованиями
кала, мочи, дуоденального содержимого. Из серологических реакций используют
РИГА.
О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда
отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования
и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты бактериологического
исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих
отрицательных исследованиях. Кроме того, должны быть отрицательными серологические
исследования (РИГА) с сальмонеллезным диагностикумом в динамике.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения
сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных
антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в
этих случаях отсутствуют.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания
распознают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных
данных. Типичные гастроэнтерические формы, особенно при групповых заболеваниях,
можно диагностировать на основании клинико-эпидемиологических данных; при
других формах необходимо лабораторное подтверждение диагноза.
Гастроинтестиналъные формы необходимо дифференцировать от острых
гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений ядовитыми
продуктами растительного и животного происхождения, органическими и неорганическими
веществами, а также некоторых хирургических и терапевтических заболеваний,
при которых наблюдается сходная клиническая картина (острый аппендицит,
инфаркт миокарда, субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных
формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые больные
употребляли за 12—24 ч до заболевания, рвотных масс и испражнений.
< |
