Наиболее часто встречающейся причиной развития доброкачественных стриктур желчных протоков является повреждение протоков во время операций на желчевыводящей системе, в частности во время холецистэктомии. Даже с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии повреждение общего желчного протока по-прежнему встречается с частотой 1 на 200-300 операций.

2. Какие факторы способствуют интраоперационному повреждению желчных протоков?

Известно огромное количество факторов, которые, как считается, предрасполагают к повреждению желчных протоков во время операции. К ним относятся врожденные анатомические аномалии желчных протоков, технические трудности при выполнении холецистэктомии и ишемия общего желчного протока, развившаяся вследствие избыточной препаровки тканей вокруг него при его выделении.

3. В какие сроки после операции можно обнаружить или хотя бы заподозрить развитие стриктуры желчных протоков?

В первую неделю после холецистэктомии можно заподозрить развитие стриктуры желчных протоков только в 10 % случаев. В течение первых 6 мес после интраоперационного повреждения желчных протоков стриктуры выявляются в 70 % случаев и в течение года можно обнаружить до 80 % стриктур. Главным симптомом, который позволяет в ранние сроки после операции заподозрить повреждение желчных протоков, является подтекание желчи по дренажу из брюшной полости. В поздние сроки после интраоперационного повреждения желчных протоков (через несколько месяцев или даже лет) развитие стриктуры проявляется возникновением безболезненной желтухи.

4. Какие диагностические методики наиболее предпочтительны для выявления послеоперационных стриктур желчных протоков?

Холангиография остается тем методом, без которого нельзя обойтись (sine qua поп) при выявлении послеоперационных стриктур желчных протоков. Также для диагностики послеоперационных стриктур желчных протоков можно с одинаковым успехом применять как чрескожную чреспеченочную холангиографию, так и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. С помощью любой из этих методик можно через область стриктуры провести временный стент. Однако, когда имеется нарушение проходимости в дистальных отделах общего желчного протока, более предпочтительным методом является чрескожная чреспеченочная холангиопанкреатография, поскольку при этом лучше визуализируются проксимальные отделы желчевыводящей системы.

5. Какие применяются операции для лечения послеоперационных стриктур желчных протоков?

Выполнение одномоментной пластики поврежденного желчного протока с наложением анастомоза по типу "конец-в-конец" сопровождается достаточно высокой частотой развития повторных стриктур. Наиболее предпочтительной операцией в таких ситуациях является наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

6. Что такое киста общего желчного протока? Имеет ли она отношение к болезни Кароли (Caroli)?

Киста общего желчного протока представляет собой кистозное расширение общего желчного протока, встречающееся приблизительно у 1 из 2 миллионов новорожденных. Болезнь Кароли — это кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков (см. гл. 32).
Классификация кист желчных протоков по Тодани (Todani)

Тип I Кистозная дилатация общего желчного протока (встречается чаще всего, в 80-90 % случаев)
Тип II Дивертикулы общего желчного протока (2 %)
Тип III Терминальная кистозная дилатация желчных протоков (1-5 %)
Тип IVA Множественные кисты внутри- и внепеченочных желчных протоков (19 %)
Тип IVB Множественные кисты только внепеченочных желчных протоков (редко)
Тип V Болезнь Кароли

7. Какова классическая триада клинической картины кист общего желчного протока?

В классическую триаду кист общего желчного протока входят боли в животе, желтуха и опухолевидное образование в животе, однако эта классическая триада встречается только у 3 % пациентов. У 40-60 % пациентов симптомы заболевания проявляются еще до достижения возраста 10 лет. Другие клинические симптомы кист общего желчного протока включают желчный перитонит (при разрыве кисты), острый панкреатит или восходящий холангит. Часто имеются нарушения функциональных печеночных проб, но они не играют большой роли в постановке правильного диагноза. В план обследования можно включить ультразвуковое сканирование, НIDА-сканирование или компьютерную томографию. Однако окончательный диагноз может быть установлен с помощью холангиографии.

8. Какие существуют методы оперативного лечения кист общего желчного протока?

Раньше наиболее предпочтительным методом оперативного лечения кист общего желчного протока было внутреннее дренирование кист. Однако вследствие того, что эта операция сопровождалась большим числом осложнений и частота повторных операций при этом достигала 50 %, хирурги от нее отказались. В настоящее время операцией выбора при наличии кисты общего желчного протока является иссечение кисты с наложением гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

9. Опишите эпидемиологию, распределение, гистологическую и морфологическую картину рака желчных протоков.

Рак желчных протоков составляет приблизительно 3 % от всех раковых опухолей. У мужчин и женщин он возникает приблизительно с одинаковой частотой. Желчнокаменная болезнь не является фактором риска развития рака желчных протоков. Вероятность возникновения рака общего желчного протока повышается у пациентов с кистами общего желчного протока. Более чем в 65 % случаев рак желчных протоков возникает на уровне или выше уровня впадения пузырного протока в общий печеночный проток. В подавляющем большинстве случаев это бывают аденокарциномы, которые выделяют слизистый секрет, растут достаточно медленно и имеют тенденцию в основном к местному инвазивному распространению. Морфологически рак желчных протоков представляет собой склерозирующие, узловатые или сосочковые образования. Чаще всего встречаются склерозирующие опухоли, но лучший прогноз имеют сосочковые.

10. Что такое опухоль Клацкина (Klatskin)?

Любимый вопрос хирургов в течение нескольких десятилетий. Опухоль Клацкина представляет собой рак желчных протоков, локализующийся на уровне слияния левого и правого печеночных протоков. Это место слияния правого и левого протоков, как правило, бывает расположено внепеченочно.

11. Каковы клинические особенности рака желчных протоков?

Очевидно, что главным симптомом рака желчных протоков у подавляющего большинства пациентов является желтуха. Реже встречаются (перечислены в порядке частоты возникновения) похудание, боли в животе, лихорадка и пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости. Самыми полезными маркерами нарушения проходимости желчных протоков являются повышение концентраций щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы.

12. Какой, по Вашему мнению, метод исследования тканей является наиболее полезным для диагностики рака желчных протоков?

Очевидно, что эта область является одной из самых сложных для диагностики и лечения, и поэтому для выявления рака желчных протоков было предложено очень большое количество различных, в том числе противоречивых, вариантов. Образцы тканей для цитологического исследования могут быть получены с помощью аспирации содержимого двенадцатиперстной кишки, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, пункции и аспирации тонкой иглой под контролем компьютерной томографии или интраоперационной пункции патологических новообразований. Аспирация желчи с помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии или ЭРХПГ позволяет обнаружить злокачественные новообразования поджелудочной железы и желчных протоков только в 33 % случаев, поэтому чаще используется цитологическое исследование тканей, забранных при брашбиопсии (щеточной биопсии), что является гораздо более чувствительной методикой. При наличии опухолевидного образования чрескожная и интраоперационная пункционная биопсии под контролем компьютерной томографии имеют диагностическую ценность 50 % и 80 % соответственно. Несмотря на постоянное совершенствование техники забора материала для цитологического исследования, необходимо и дальнейшее усовершенствование техники гистологического исследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и злокачественными изменениями в тканях.

13. Какой, по Вашему мнению, объем исследования перед операцией является адекватным для оценки операбельности пациентов с опухолями желчных протоков? Какие существуют критерии неоперабельности опухолей?

Окончательным методом для определения операбельности опухоли остается диагностическая лапаротомия, тем не менее необходимо проводить полное предоперационное обследование, которое включает холангиографию, печеночную артериографию, портальную флебографию, компьютерную томографию и ультразвуковое сканирование. Дуплексная сонография может быть эффективна для оценки печеночных вен и сосудов ворот печени. Ни один из этих методов не является очень чувствительным для выявления метастатического поражения лимфатических узлов. Критерии неопе-рабельности опухоли включают двустороннее внутрипеченочное поражение опухолью желчных протоков на большом протяжении, вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и печеночной артерии.

14. Какие существуют варианты оперативного лечения рака желчных протоков?

При опухолях дистальных отделов желчных протоков, если они являются радикально операбельными, необходимо выполнять операцию Уиппла (радикальную панкреатодуоденальную резекцию). При наличии опухолей более проксимальных отделов желчных протоков следует проводить резекцию участка протока с опухолью и либо наложение анастомоза протока по типу "конец-в-конец", либо выполнение гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тощей кишки. При опухолях еще более проксимальных отделов желчных протоков, локализующихся в воротах печени, следует выполнять резекцию соответствующей доли печени. Проведение этой достаточно травматичной операции в настоящее время возможно благодаря совершенствованию оперативной техники. Реконструктивный этап операции включает внутрипеченочную гепатикоеюностомию на отключенной по Ру петле тощей кишки. В недавно проведенном в клинике Мэйо обследовании 171 пациента, которым была выполнена операция, только у 49 их них (что составило 29 %) была обнаружена радикально операбельная опухоль. Пятилетняя выживаемость у пациентов, которые подверглись радикальной операции, составила 44 %, по сравнению с 16 % для всех пациентов, которым либо была выполнена паллиативная резекция, либо проведен стент. Операционная летальность при этом составила 5 %.

15. Какой способ проведения стента является лучшим — оперативный или неоперативный?

У пациентов, у которых тяжелое общее состояние и сопутствующие заболевания являются противопоказаниями для оперативного лечения, а также у тех, у которых на основании тщательного предоперационного обследования установлена неоперабельность опухоли, предпочтительнее применять неоперативные способы проведения стента. У тех пациентов, которым выполнена лапаротомия и при этом установлена неоперабельность опухоли, естественно, стент следует провести во время операции. Средняя выживаемЪсть при этом составляет 12 мес.

16. Каковы основные причины возникновения гнойных (пиогенных) абсцессов печени?

Абсцессы печени бывают либо гнойные (пиогенные), либо амебные (паразитарные). Основными причинами развития гнойных абсцессов печени являются восходящая инфекция желчевыводящих путей, гематогенное распространение инфекции по воротной вене и печеночной артерии, а также непосредственное распространение инфекции из брюшной полости. Восходящая инфекция желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни или раке желчных протоков в настоящее время является основной причиной развития гнойных абсцессов печени. Такие абсцессы обычно бывают смешанной этиологии, включая Escherichia сой, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Klebsiella и Bacteroides.

17. Перечислите основные клинические проявления гнойных абсцессов печени.

Лихорадка, ознобы, тошнота, рвота, боли в животе, желтуха и гепатомегалия. Наиболее характерным симптомом является лихорадка, которая обычно имеет гектический характер. Подтвердить диагноз гнойного абсцесса печени позволяют лейкоцитоз, анемия, изменение концентрации щелочной фосфатазы, положительный посев крови, высокое стояние правого купола диафрагмы и полость с уровнем жидкости и газа, обнаруженная при ультразвуковом и компьютерном сканировании печени.

18. Назовите наилучший способ лечения гнойных абсцессов печени.

Основным способом лечения гнойных абсцессов печени является чрескожное дренирование абсцессов под контролем ультразвукового или компьютерного сканирования в сочетании с внутривенным введением антибиотиков. Эта тактика лечения эффективна в 80 % случаев. В тех случаях, когда такой метод лечения является неэффективным, показано оперативное лечение, и в редких случаях, когда множественные абсцессы поражают целую долю печени, показана резекция печени.

19. Каковы наиболее часто встречающиеся осложнения амебных (паразитарных) абсцессов печени?

Entamoeba histolytica является широко распространенным паразитом. Амебы достигают печени из просвета кишки через систему воротной вены. Возникающие при этом паразитарные абсцессы печени обычно одиночные, локализуются в правой доле и при аспирации содержимое такого паразитарного абсцесса имеет характерный вид анчоусной пасты. Преобладающими симптомами являются лихорадка и боли в области печени. При этом реакция непрямой гемагглютинации почти всегда бывает положительной. Наиболее часто развивающимся осложнением паразитарных абсцессов печени является вторичное их инфицирование. Иногда паразитарные абсцессы могут вскрываться в свободную брюшную полость, плевральную полость, полость перикарда или в смежные органы. Основа консервативной терапии — назначение метронидазола, поскольку он одновременно воздействует как на печеночную, так и на кишечную фазы цикла развития паразита. Введение метронидазола можно сочетать с пункцией и аспирацией амебного абсцесса. Открытое оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда проводимая терапия не имеет успеха или присоединяется вторичная инфекция.

20. Перечислите основные доброкачественные опухоли печени.

Кавернозная гемангиома, аденома печени, фокальная узловая гиперплазия и аденома желчных протоков (гамартома). С появлением и усовершенствованием диагностических методик (например, компьютерной томографии) повышается частота обнаружения доброкачественных опухолей печени, которые так и называются — случайно обнаруженные доброкачественные опухоли (английский термин — incidentaloma).

21. В каких случаях показано оперативное лечение кавернозной гемангиомы?

Кавернозные гемангиомы представляют собой доброкачественные, врожденные, сосудистые гамартомы. Кавернозные гемангиомы могут достигать огромных размеров, но обычно они менее 3 см в диаметре. Спонтанный разрыв кавернозных гемангиом, независимо от их размеров, встречается достаточно редко. Когда размер кавернозных гемангиом превышает 10 см, они могут вызывать у пациентов неспецифические жалобы, например чувство переполнения в животе, раннее насыщение при приеме пищи, неопределенные боли в животе, тошноту и рвоту. При наличии больших гемангиом может развиваться секвестрация тромбоцитов. К редким клиническим проявлениям кавернозных гемангиом относятся желтуха и нарушение эвакуации желудочного содержимого. Основным методом диагностики кавернозных гемангиом является контрастная компьютерная томография. Если речь идет о возможном оперативном лечении, то более предпочтительным методом диагностики является артериография. Оперативное лечение показано только пациентам с крупными (более 10 см) кавернозными гемангиомами, которые вызывают клинические симптомы. Дооперационная биопсия при этом обычно не требуется. Оперативное лечение, как правило, включает типичную лобэктомию. 22. Развитие каких доброкачественных опухолей печени (аденом или фокальной узловой гиперплазии) в большей степени связано с пероральным приемом противозачаточных препаратов?
С пероральным приемом противозачаточных препаратов чаще всего связано развитие аденом печени. К другим факторам риска развития аденом относятся беременность, сахарный диабет и аденоматозные синдромы. Основным осложнением этих доброкачественных опухолей печени является кровотечение. Риск их злокачественного перерождения крайне невысок. Аденомы печени можно обнаружить с помощью ультразвукового или компьютерного сканирования. У пациентов без сопутствующих заболеваний и противопоказаний к операции предпочтительнее всего выполнять резекцию печени.
Фокальная узловая гиперплазия чаще всего встречается у женщин детородного возраста, однако при этом не обнаружена какая-либо связь с приемом противозачаточных препаратов. Считается, что эти доброкачественные опухоли печени возникают на фоне уже существующих сосудистых поражений типа телеангиэктазий. При артериографии фокальная узловая гиперплазия выявляется в виде гиперваскулярных образований, напоминающих солнечные лучи. Эти заболевания не требуют оперативного лечения, поскольку кровотечение или злокачественное их перерождение встречается редко. 

23. Разрыв каких кист печени в свободную брюшную полость может приводить к развитию анафилактической реакции?

Кисты печени могут развиваться в результате самых разных причин, однако в клинической практике врачи чаще всего сталкиваются с простыми (одиночными) кистами, поликистозом печени (чаще всего обнаруживается у женщин) и эхинококковыми (гидатидными) кистами. Эхинококкоз встречается по всему миру и обычно вызывается паразитом Echinococcus granulosus. Чаще всего (приблизительно в 85 % случаев) эхинококковые кисты возникают в правой доле печени. В 25-33 % случаев эхинококковые кисты могут быть множественные. Разрыв эхинококковой кисты в свободную брюшную полость сопровождается тяжелой болью в животе и симптомами анафилактического шока. Эти кисты могут также прорываться в желчные протоки, нагнаиваться или распространяться в плевральную полость.
Диагноз эхинококковых кист печени ставится на основании результатов компьютерной томографии и реакции непрямой гемагглютинации. Лечение эхинококковых кист печени хирургическое и состоит в стерилизации кисты сколецидными (убивающими сколексы) препаратами и тщательной санации кисты. Остаточная полость кисты заполняется большим сальником. При множественных или очень крупных кистах показана резекция печени.

24. Каковы основные этиологические факторы развития гепатоцеллюлярного рака? Из первичных злокачественных опухолей печени гепатоцеллюлярный рак, или, как его называли раньше, гепатобластома, встречается чаще других. К этиологическим факторам развития гепатоцеллюлярного рака относятся афлатоксин Aspergillus flavus, цирроз печени, гемохроматоз и гепатит В и С.

25. Каковы клинические проявления гепатоцеллюлярного рака?

Основные клинические проявления гепатоцеллюлярного рака — похудание, общая слабость и боли в животе. Поскольку гепатоцеллюлярный рак нередко развивается на фоне цирроза печени, то у таких пациентов достаточно часто имеются признаки портальной гипертензии. Также у пациентов с гепатоцеллюлярным раком нередко выявляются увеличение селезенки, асцит и желтуха.

26. Какие диагностические лабораторные тесты помогают поставить диагноз гепатоцеллюлярного рака?

Чаще всего у пациентов с гепатоцеллюлярным раком выявляются изменения концентрации щелочной фосфатазы. Также обычно бывает повышена концентрация 5-нуклеотидазы. Полезным опухолевым маркером является с a-фетопротеин, хотя в США выявляется только у 30 % пациентов с гепатоцеллюлярным раком.

27. Какие основные факторы определяют частоту рецидивов гепатоцеллюлярного рака у пациентов после резекции печени?

Поскольку в большинстве случаев гепатоцеллюлярный рак развивается у пациентов с циррозом печени, послеоперационное выздоровление пациентов определяется состоянием оставленной части печени. Интраоперационное ультразвуковое сканирование позволяет выполнять точную, ограниченную атипичную резекцию печени. Даже в случаях благоприятной радикальной резекции печени долговременный прогноз оставляет желать лучшего. Несколько выше выживаемость пациентов после трансплантации печени.

28. При метастазах в печень каких злокачественных опухолей резекция печени приводит к повышению выживаемости пациентов?

За исключением карциноида толстой кишки и опухоли Вильмса (Wilms), резекция метастазов печени в значительной степени улучшает выживаемость очень немногих пациентов. Хирурги всего мира достаточно широко применяли в плановом порядке резекцию метастазов печени у отдельных пациентов с опухолями толстой кишки. К прогностическим факторам в таких ситуациях относятся стадия первичной опухоли, количество метастазов, промежуток времени до резекции печени, размеры и локализация метастазов и возраст пациентов. У 15 % пациентов с отдаленными метастазами опухоли метастазы ограничены только печенью. Из этих пациентов только у 30 % возможно выполнить резекцию печени. При наличии синхронных опухолей печени (т. е. тех, которые уже существуют на момент резекции кишки) резекцию печени необходимо выполнять исходя из стадии первичной опухоли после соответствующей подготовки пациентов. Исключением являются небольших размеров периферические синхронные метастазы печени, при которых можно выполнять во время резекции кишки либо атипичную, либо сегментарную резекцию печени. Краевая резекция печени при периферических метастазах в значительной степени улучшает выживаемость пациентов. У пациентов, у которых объем краевой резекции печени превышает 1 см, 5-летняя выживаемость составляет 47 %, тогда как в тех случаях, когда объем краевой резекции менее 1 см, 5-летняя выживаемость составляет 23 %. У пациентов в возрасте старше 70 лет, со стадией С заболевания, а также у которых через какое-то время после операции возникают три или более метастазов в печени, резекция печени не улучшает результаты лечения.
Интраоперационное ультразвуковое сканирование является очень ценным методом для определения тактики лечения пациентов с метастазами колоректального рака в печень. В практике автора был случай, когда интраоперационное ультразвуковое сканирование позволило выполнить не правостороннюю лобэктомию, а трисегментэк-томию печени, поскольку при этом было обнаружено поражение и среднего сегмента левой доли печени. Этот пациент после операции прожил дополнительные 3 года перед широким распространением метастазов в организме. Вторичная резекция метастазов печени при раке толстой кишки технически вполне выполнима и приводит к улучшению результатов лечения.