Необходимо четко объяснить рентгенологу, какую информацию Вы хотите получить в результате проведения данного исследования. Уточните локализацию болей, в особенности сторону тела, где, по вашему подозрению, находится патологический очаг. Сообщите, имеются ли в анамнезе у пациента хирургические вмешательства, уточните, какие именно операции выполнялись и когда.

2. С какой целью выполняется обзорная рентгенография брюшной полости?

Это исследование позволяет получить необходимую информацию с наименьшими экономическими затратами и неудобствами для пациента.

3. Перечислите основные признаки пневмоперитонеума.

Признаки наличия свободного газа в брюшной полости определяются у 70 % пациентов с перфорацией полого органа и у 58 % пациентов в послеоперационном периоде. При обзорной рентгенографии брюшной полости в прямой проекции можно обнаружить 1 мл газа в поддиафрагмальном пространстве, а в боковой проекции, при положении пациента на левом боку — 10 мл газа, находящегося латеральнее правой доли печени. Пациент должен принять нужное положение не менее чем за 10 мин до начала проведения рентгенографического исследования. У ²/₃ пациентов признаки наличия свободного газа в брюшной полости выявляются в положении лежа на спине. К признакам пневмоперитонеума относятся:
1. Наличие газа по обе стороны кишечной стенки (симптом Риглера).
2. Наличие газа в правом верхнем квадранте брюшной полости, кпереди от печени.
3. Наличие газа в подпеченочном пространстве (ровная рентгенонегативная полоска, проходящая в косом направлении по нижнемедиальному краю печени).
4. Газ как бы оттеняет контуры серповидной связки.
5. Наличие рентгенонегативного треугольника между петлями кишки. При наличии большого количества газа в брюшной полости на 4-5-й день после оперативного вмешательства следует заподозрить перфорацию полого органа, особенно у детей и пациентов, страдающих ожирением. У худых пациентов наличие газа в брюшной полости нередко определяется даже через 3-4 нед после операции. К состояниям, по виду напоминающим пневмоперитонеум, относятся ателектаз нижней доли легкого, скопление экстраперитонеального жира в поддиафрагмальном пространстве и наложение друг на друга заполненных газом петель кишки (такое наложение может имитировать симптом Риглера). В отличие от истинного пневмоперитонеума все эти рентгенологические находки не смещаются при изменении положения тела.

4. Каковы наиболее важные признаки, выявляемые на обзорных рентгенограммах у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью?

При паралитической кишечной непроходимости выявляется газ в просвете расширенной тонкой кишки на фоне четко очерченных контуров расширенной ободочной кишки. При механической тонкокишечной непроходимости обнаруживаются расширенные петли тонкой кишки (> 3 см), при этом в просвете ободочной кишки газ полностью отсутствует или содержится в незначительном количестве. Петли кишки, заполненные жидкостью, могут давать картину отсутствия газа в брюшной полости при тонкокишечной непроходимости. При острой толстокишечной непроходимости газ может проникать в тонкую кишку, причем довольно часто. В норме в правых отделах ободочной кишки жидкость всасывается настолько интенсивно, что выявление скопления жидкости проксимальнее печеночного изгиба ободочной кишки позволяет с высокой степенью вероятности предполагать наличие препятствия в левых отделах ободочной кишки. Увеличение диаметра слепой кишки до 15 см является основанием для проведения рентгенологического исследования с применением рентгеноконтрастного вещества (ирригоскопии) и последующего оперативного лечения в случае выявления непроходимости ободочной кишки. Так как не всегда представляется возможным точно определить момент возникновения кишечной непроходимости при проведении одного исследования, является целесообразным проведение динамических рентгенологических исследований. Закупорка выходного отдела желудка приводит к значительному расширению желудка, в результате чего возникает сдавление поперечной ободочной кишки.

5. Все ли обнаруживаемые на обзорных рентгенограммах признаки позволяют установить правильный диагноз?

• "Смазанность" рентгенограмм свидетельствует о том, что пациент двигался во время проведения исследования и данные рентгенограммы являются неинформативными.
• Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является образование абсцессов в брюшной полости. Абсцессы преимущественно локализуются в поддиафрагмальном пространстве, в латеральных отделах брюшной полости, в брыжейке тонкой кишки и в малом тазу. Абсцессы выглядят так же, как опухоли в стадии некротического распада. Скопления газа причудливой формы могут являться следствием проникновения газа из абсцесса в забрюшинное пространство или следствием перфорации полого органа с выходом его содержимого в забрюшинное пространство.
• В камнях желчного пузыря и желчных протоков, мочевыводящих путей, а также в фекалитах содержание кальция может быть низким, в связи с чем эти камни плохо визуализируются. Смотрите внимательно!
• В случае заворота слепой кишки она выявляется в центре брюшной полости или в ее левом верхнем квадранте, в случае же заворота сигмовидной кишки расширенные петли как бы выходят из малого таза, причем стенки сигмовидной кишки располагаются перпендикулярно к белой линии живота (см. приведенный ниже рисунок).
• Обзорная рентгенография брюшной полости обычно не позволяет отличить парез тонкой кишки от механической кишечной непроходимости в первые 10 дней послеоперационного периода.
• Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости, повернув пациента на правый бок, выждав некоторое время, а затем повернув пациента на спину. При этом газ сместится в левые отделы ободочной кишки и в прямую кишку.
• Снова вернитесь к рентгенограммам и проверьте, не пропустили ли вы объемных образований. За деревьями можно не заметить леса!

А. Заворот слепой кишки. Расширенная, заполненная газом слепая кишка смещена к средней линии и выглядит лежащей на позвоночнике. В. Расширенная петля сигмовидной кишки при ее завороте

6. Что необходимо знать о рентгеноконтрастных препаратах?

Современные препараты бария сульфата, изготовляемые промышленным путем, выпускаются в различных концентрациях для проведения специальных исследований: ирригоскопии с двойным контрастированием или обычной ирригоскопии. В каждом рентге-ноконтрастном препарате содержатся увлажняющие и предотвращающие пенообразо-вание добавки, а также добавки, позволяющие сохранять контрастную смесь в виде суспензии. При обследовании пациентов, у которых подозревается перфорация полого органа, применяются главным образом водорастворимые рентгеноконтрастные препараты.

7. Целесообразно ли в каких-либо случаях выполнять рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта?

Да, целесообразно. Рентгеноскопия позволяет оценить функцию, подвижность ЖКТ, а также сделать вывод о наличии или отсутствии инфильтратов или "фиксированной" кишки. Преимуществом рентгеноскопического иследования желудочно-кишечного тракта является то, что оно позволяет быстро подтвердить диагноз или отвергнуть его, если область предполагаемого поражения кишки выглядит неизмененной. Это исследование наиболее предпочтительно при обследовании пациентов, испытывающих затруднения при глотании или имеющих кишечные свищи.

8. Что такое дефекография?

Дефекография, или эвакуационная проктография, представляет собой рентгенологическое исследование процесса дефекации. Производятся рентгеноскопия и, при необходимости, видеосъемка.

9. В чем заключается ценность дефекографии?

Дефекография дает возможность точно определить, страдает ли пациент запором или недержанием кала. При лечении пациентов, страдающих запорами, получение подобной точной информации может способствовать предотвращению развития ней-ропатии полового нерва, которая возникает вследствие напряжения пациентов и со временем приводит к развитию недержания кала. Так как у пациентов, страдающих запорами, функция мышц промежности обычно не нарушена, использование специальных приспособлений, укрепляющих промежность, может предотвратить развитие недержания кала.
У пациентов с недержанием кала, вызванным выпадением прямой кишки, травмой сфинктера или различными нейрогенными нарушениями, дефекография может выявить внутреннюю инвагинацию и изменения аноректального угла, которые поддаются хирургической коррекции; также дефекография может быть использована для мониторирования процесса выздоровления после травмы.

10. Перечислите наиболее часто встречающиеся при выполнении ирригоскопии технические сложности.

• Пациент плохо подготовлен к исследованию — в кишечнике присутствуют остатки каловых масс.
• Недержание контрастного вещества (в этом случае пациенту внутривенно вводят глюкагон, а в задний проход вводят специальный ретенционный баллон, который предотвращает выход контрастного вещества).
• При ирригоскопии с двойным контрастированием не заполняются контрастным веществом правые отделы ободочной кишки.
 Наличие у пациента большого числа дивертикулов может явиться препятствием для обнаружения рака при ирригоскопии с двойным контрастированием (в этом случае при повторном исследовании следует выполнять фиброэндоско-пию или обычную ирригоскопию).

Вверху: при ирригоскопии с двойным контрастированием видны множественные дивертикулы, но незаметна опухоль. Внизу: при обычной ирригоскопии видна полиповидная карцинома.

11. Каковы различия между обычной ирригоскопией и ирригоскопией с двойным контрастированием?

При выполнении ирригоскопии с двойным контрастированием покрывают слизистую оболочку кишки толстым слоем бариевой взвеси и нагнетают воздух в просвет кишки, в результате чего ее стенки растягиваются и становится возможным детально исследовать слизистую оболочку. При выполнении обычной ирригоскопии слизистую оболочку кишки покрывают тонким слоем бариевой взвеси и увеличивают жесткость рентгеновского излучения, в результате чего исследователь смотрит как бы "сквозь" слой контрастного вещества. Обычную ирригоскопию предпочтительнее выполнять при обследовании ослабленных пациентов и пациентов с избыточной длиной ободочной кишки. Кроме того, обычная ирригоскопия проводится при подозрении на инвагинацию и при сильно выраженном дивертикулезе.

12. Назовите возникающее при проведении ирригоскопии осложнение, развития которого можно избежать.

Перфорация прямой кишки (обычно патологически измененной). До введения в прямую кишку наконечника клизмы необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки. Если предполагается наличие низко расположенного препятствия, то вначале выполняется проктоскопия или сигмоскопия.

13. Какова роль ирригоскопии при обследовании пациентов с воспалительными заболеваниями кишки?

Ирригоскопия позволяет в 80-90 % случаев дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (см. приведенную ниже таблицу).
 

14. Перечислите преимущества и недостатки ирригоскопии и колоноскопии при обследовании пациентов с полипами ободочной кишки.
 

Если результаты колоноскопии и ирригоскопии не согласуются между собой, следует созвать консилиум. При этом может возникнуть необходимость в повторном выполнении какого-либо одного или обоих исследований.

15. Позволяет ли ирригоскопия отдифференцировать другие воспалительные заболевания кишки?

Рентгенологические картины, получаемые при проведении ирригоскопии пациентам с бактериальным и паразитарным поражением кишки, во многом сходны. При туберкулезном энтерите в патологический процесс обычно вовлекаются и подвздошная, и слепая кишка. При амебиазе часто развивается коническая деформация слепой кишки при отсутствии признаков поражения подвздошной кишки.

16. В каких случаях результаты ирригоскопии помогают поставить правильный диагноз при подозрении на острый дивертикулит?

Только при наличии экстравазации (затека) контрастного вещества.

17. Позволяет ли ирригоскопия точно определить, какие полипы являются злокачественными?

Нет. Полипы на тонких ножках, как правило, бывают доброкачественными. Узловатые полипы неправильной формы и полипы с нечеткими контурами обычно являются злокачественными. Существует прямая зависимость между размером полипов и вероятностью их злокачественной трансформации:
 

18. Позволяет ли ирригоскопия определить происхождение крупных опухолевидных образований, обнаруженных в ободочной кишке?

При рентгенологическом исследовании раковые опухоли большого размера и лимфомы выглядят практически одинаково. Также сходный вид при ирригоскопии имеют эндометриоидные узлы и прорастающие в кишку злокачественные опухоли предстательной железы, шейки матки и мочевого пузыря.

19. Помогает ли ирригоскопия дифференцировать доброкачественные опухоли толстой кишки?

Липомы — имеют гладкую поверхность, изменяют форму при надавливании. Гемангиомы — встречаются редко, содержат флеболиты.
Ворсинчатая аденома — имеет плоскую, пересеченную бороздками поверхность (в 50 % ворсинчатые аденомы оказываются злокачественными).

20. Применяется ли ирригоскопия для обследования пациентов после операций на ободочной кишке?

Ирригоскопия с двойным контрастированием является предпочтительным диагностическим методом при необходимости выявления местных рецидивов опухоли и рецидивов в области анастомоза, а также позволяет выявить метахронные опухоли. Для обследования пациентов, которые уже перенесли оперативное вмешательство по поводу рецидива опухоли в области анастомоза, лучше всего выполнять компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

21. Какова роль ирригоскопии в обследовании пациентов с острым аппендицитом?

В настоящее время роль ирригоскопии при обследовании пациентов, у которых подозревается наличие острого аппендицита, невелика. Ирригоскопия позволяет обнаружить сдавление слепой кишки извне аппендикулярным абсцессом. В неясных случаях более точную информацию позволяет получить компьютерная томография.

22. Каким образом можно отдифференцировать полипы и дивертикулы толстой кишки при ирригоскопии?

На рисунке показаны признаки, позволяющие отличить полипы от дивертикулов при ирригоскопии.

А, В. При проведении рентгенологического исследования контрастное вещество обтекает полип со всех сторон (А) и заполняет полость дивертикула (В). С. Дивертикул выявляется вне просвета кишки. D. Верхушка полипа направлена к центру просвета кишки, а верхушка дивертикула — в противоположном направлении

23. Какова роль рентгенологического исследования пищевода?

Рентгеноконтрастная эзофагография дает возможность оценить двигательную активность пищевода. Это исследование позволяет четко визуализировать мембраны, дивертикулы, кольцевидные сужения пищевода, внутрипросветные и инфильтративные образования, сдавление пищевода извне, а также стриктуры пищевода. С помощью рентгеноконтрастной эзофагографии можно наиболее просто отдифференцировать скользящие и параэзофагеальные грыжи (см. рисунок). Видеоэзофагография является предпочтительным методом при необходимости установления причин нарушений глотания или дисфагии, хотя и не позволяет выявить эзофагит на начальной стадии развития. Видеоэзофагография дает возможность обнаруживать варикозно расширенные вены пищевода не более чем у 50 % пациентов. Наличие изменений на эзофагограммах у пациентов, жалующихся на боли в груди, не является доказательством пищеводного происхождения этих болей. Наиболее информативными рентгенологическими методами исследования пищевода являются двойное контрастирование пищевода, заполнение просвета пищевода контрастным веществом с последующим произведением рентгенографии в положении пациента лежа и стоя, а также введение в пищевод пациента капсулы длиной 13 мм с бариевой взвесью.

Различия между аксиальной (скользящей) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и параэзо-фагеальной грыжей, выявляемые при проведении эзофагографии. А. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Кардиальное отверстие обнаруживается выше диафрагмы. В. Параэзофагеальная грыжа. Кардиальное отверстие располагается ниже диафрагмы. С. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с проникновением части желудка в грудную клетку на рентгенограммах напоминает по виду параэзофагеальную грыжу. Следует отметить, что в этом случае Кардиальное отверстие располагается выше диафрагмы

24. Какая существует взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом и как рентгенологические исследования отражают эту взаимосвязь?

У большинства пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при проведении эндоскопического исследования признаки рефлюкс-эзофагита не выявляются, но у 90 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время точно не установлено, имеется ли однозначная связь между этими двумя заболеваниями.
К рентгенологическим признакам эзофагита относятся изменение двигательной активности пищевода, выявляемое у 25-50 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом, узловатая поверхность слизистой оболочки, изъязвление слизистой оболочки, утолщение складок слизистой оболочки, наличие воспалительных полипов, дистальных мембран, рубцов и стриктур пищевода. Тонкие, поперечно расположенные, так называемые "кошачьи"' складки являются непостоянными, наиболее часто они встречаются при рефлюксе желудочного содержимого в пищевод, однако сам по себе этот симптом не свидетельствует о наличии у пациента эзофагита. В настоящее время уже не применяется кислотный бариевый тест, так как он в большом количестве случаев дает ложноположительные результаты. В большинстве случаев стриктуры пищевода имеют гладкую поверхность, их длина составляет 2-4 см, для них характерно постепенное (коническое) сужение; стриктуры, как правило, невозможно отличить от инвазивного рака или пищевода Баррета. При выявлении у пациента стриктур пищевода в обязательном порядке проводится эзофагоскопия с забором ткани для гистологического исследования. Почти у всех пациентов, у которых ширина просвета пищевода в области стриктуры не превышает 12 мм, отмечается клиническая симптоматика; применение капсулы с бариевой взвесью диаметром 13 мм позволяет выявлять такие стриктуры в 95 % случаев. Только у 20-40 % пациентов с эндоскопически подтвержденным рефлюкс-эзофагитом наблюдается реф-люкс бариевой взвеси во время проведения рентгеноскопии желудка, и отсутствие реф-люкса бариевой взвеси вовсе не исключает наличия рефлюкс-эзофагита. Оценка точности различных методов исследования, применявшихся при среднетяжелой и тяжелой формах эзофагита, показала, что ложноположительные результаты отмечаются в 75 % случаев. Наиболее достоверными диагностическими методами при рефлюкс-эзофагите являются эндоскопия и биопсия слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием.

25. Каковы рентгенологические признаки эзофагита, не связанного с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод?

Наиболее характерные рентгенологические признаки выявляются при кандидозном эзофагите, при котором образуются своеобразные бляшки, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, и при эзофагите, вызванном цитомегаловирусом и вирусом герпеса, для которого характерно наличие отдельных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки пищевода. Рентгенологическая картина при доброкачественном гликогеновом акантозе напоминает рентгенологическую картину при кандидозном эзофагите, но не сочетается с характерными для эзофагита клиническими проявлениями. Прочие разного рода воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода связаны главным образом с приемом лекарств, в основном антибиотиков тетрациклинового ряда, или вызваны лучевой терапией, пероральным приемом химически агрессивных веществ, болезнью Крона, травматизацией слизистой оболочки при установке назогастрального зонда и реакцией отторжения трансплантата. Наличие некоторых воспалительных заболеваний пищевода можно заподозрить только на основании результатов рентгенологических исследований; данные анамнеза, как правило, подтверждают предположение. Псевдодивертикулез пищевода имеет классические проявления, но связь этого заболевания с воспалением пищевода пока не доказана.

26. Информативны ли рентгенологические исследования пищевода с применением рентгеноконтрастных веществ при обследовании пациентов с новообразованиями?

Да. Правильно выполненное двойное контрастирование пищевода является достаточно информативным диагностическим методом, позволяющим выявлять различные доброкачественные и злокачественные опухоли, а также кисты и гематомы пищевода. Доброкачественные опухоли обычно имеют гладкую поверхность и постепенно суживают просвет пищевода, злокачественные же опухоли имеют неровную поверхность и четкие подрытые края. При обнаружении патологических очагов в пищеводе необходима биопсия с последующим гистологическим исследованием образцов измененной ткани. Прием специальных гранул, выделяющих газ, при наличии опухолей, обтурирующих просвет пищевода, может привести к возникновению перфорации пищевода, в связи с чем при наличии в анамнезе пациента выраженной дисфагии рекомендуется первоначально проводить рентгенологическое исследование акта глотания без газового растяжения пищевода.

27. Какие еще существуют показания к выполнению эзофагографии?

Если у пациента недавно возникли рвота и боли в грудной клетке, следует предположить наличие у него перфорации пищевода (синдрома Бурхаве). При рентгенографии грудной клетки может быть выявлен газ в средостении или плевральный выпот с одной стороны. Для того чтобы установить размеры и локализацию перфорации, пациенту вводят в пищевод очень небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Застрявшие в пищеводе инородные тела (например, игрушки или куски мяса) выявляются достаточно просто. Не следует применять газообразующие препараты для смещения инородного тела, если длительность закупорки пищевода превышает 24 ч, так как при этом высок риск развития перфорации. Эзофагография позволяет проводить дифференциальную диагностику скользящих и параэзофагеальных грыж (см. рисунок).

28. Каковы преимущества и недостатки рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Рентгенологическое исследование дает небольшое количество ложноположительных результатов. При обследовании 199 пациентов, когда вначале применялось рентгенологическое исследование, а затем, при необходимости, выполнялась эндоскопия, патологические изменения не были пропущены ни в одном случае.

29. Перечислите рентгенологические признаки гастрита.

Морфологические изменения при гастрите достаточно специфичны, они включают в себя эрозии (язвы размерами менее 5 мм), афтозные язвы, эмфизематозные изменения стенок желудка и гиперпластические полипы. При выявлении утолщения складок слизистой оболочки желудка (> 1 см) следует предполагать наличие гастрита. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: гипертрофическим гастритом, болезнью Менетрие, лимфомой, синдромом Золлингера-Эллисона, амилоидозом, эозинофильным гастроэнтеритом, пластическим линитом (linitis plastica) и др.

30. Можно ли при рентгенологическом исследовании отличить злокачественные опухоли желудка от доброкачественных?

Да, можно. Существует три категории язв желудка. Доброкачественные язвы не выступают в полость желудка, окружены радиально расположенными складками слизистой оболочки; выявляется линия Хэмптона. Злокачественные язвы растут в полость желудка, объемны, как правило, имеют серповидную форму. Язвы неясной природы, внешний вид которых не позволяет судить о степени их злокачественности. Исследования показали, что почти во всех случаях язвы, обнаруженные во время проведения рентгеноскопии желудка, являются доброкачественными, если они точно соответствуют перечисленным критериям. Однако никакая язва не может считаться доброкачественной до выполнения биопсии с последующим гистологическим исследованием. Большинство клиницистов применяют эндоскопическое исследование, чтобы убедиться в полном заживлении язв желудка во всех случаях.

31. Какое исследование — рентгенологическое или эндоскопическое — предпочтительнее применять при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями желудка?

Как показали недавно проведенные исследования, применение современной рентгенографии с двойным контрастированием позволяет получить истинноположительные результаты у 79 пациентов из 80 (99 %). Эндоскопический метод дает точные результаты в 99 % случаев. При проведении эндоскопического исследования необходимо выполнять забор биопсийного материала из 6-10 зон; этот метод не всегда позволяет выявить скиррозные карциномы. Поэтому, если первичное эндоскопическое исследование дало отрицательный результат, дальнейшее обследование пациента должно включать в себя рентгенологическое исследование. Часто при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях бывает очень трудно отдифференцировать лимфому желудка; в этих случаях целесообразно выполнение компьютерной томографии.

32. Какие факторы необходимо учитывать при проведении рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки?

• Рентгеноконтрастное исследование позволяет в 80 % случаев обнаружить язвы двенадцатиперстной кишки диаметром более 5 мм и в 75 % случаев — язвы двенадцатиперстной кишки диаметром менее 5 мм. При наличии рубцовых изменений в луковице двенадцатиперстной кишки частота выявления язв снижается.
• При обнаружении язв в двенадцатиперстной кишке дистальнее фатерова соска следует предполагать наличие синдрома Золлингера-Эллисона.
• Дуоденит можно диагностировать на основании наличия эрозий на поверхности слизистой оболочки или значительного утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но если воспаление выражено слабо, выявить его практически невозможно. Частота получения ложноположительных и ложноот-рицательных результатов при этом составляет 50 % (по данным 1991 г). • Выявление при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта утолщения складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые в дальнейшем принимают нормальный вид, возможно, связано с неполным заполнением контрастным веществом бороздок между складками. Это может быть результатом введения холодной бариевой взвеси или раздражения слизистой оболочки.

33. В чем заключается ценность рентгенологического исследования тонкой кишки?

Рентгенологическое исследование является методом выбора при диагностике большинства заболеваний тонкой кишки. Для проведения эндоскопического исследования с одновременным произведением биопсии доступны только проксимальная часть тощей и, в большинстве случаев, дистальная часть подвздошной кишки. Данные, полученные при выполнении компьютерной томографии, дополняют результаты рентгенологического исследования.

34. Как выполняется рентгенологическое исследование тонкой кишки?

1. Обычная рентгенография. Выполняется в сочетании с рентгеноскопией или без рентгеноскопии. Количество незамеченных патологических образований при применении этого метода чрезвычайно высоко.
2. Рентгеноскопия. Предусматривает пальпацию живота и частичное разделение петель кишки, должна выполняться опытным рентгенологом.
3. Высокая клизма (энтероклизис). Зонд, который может быть снабжен специальным окклюзирующим баллоном, проводится в тощую кишку. Введение 0,5 % раствора метилцеллюлозы позволяет выполнить двойное контрастирование и разделение складок слизистой оболочки тонкой кишки.
4. Рентгенологическое исследование тонкой кишки с ретроградным контрастированием (ретроградная тонкокишечная клизма). Суть данного метода заключается в введении бариевой взвеси из ободочной кишки в тонкую. Хотя этот метод позволяет четко и детально визуализировать кишку, в настоящее время его применяют нечасто. Он используется главным образом в тех случаях, когда требуется установить локализацию предполагаемой закупорки подвздошной кишки.

35. Перечислите преимущества высокой клизмы (энтероклизиса).

1. Уменьшается степень разведения контрастного вещества желудочным соком и секретом тонкой кишки.
2. Избыток жидкости в просвете тонкой кишки снижает ее двигательную активность.
3. Всю тонкую кишку можно увидеть одномоментно.
4. Процедура выполняется в один прием, обычно занимает не более 30 мин и поэтому легко переносится пациентами, в том числе пожилыми.
5. Исследование безопасно, в литературе описан только один случай перфорации двенадцатиперстной кишки.
6. Высокая клизма вызывает расширение просвета кишки.
Широко известно следующее высказывание доктора Ханса Херлингера (Harts Herlinger): "Сравните результаты рентгенологических исследований тонкой кишки с применением высокой клизмы и результаты обычных рентгенологических исследований, а затем решайте, какое из этих исследований лучше отражает морфологические изменения в тонкой кишке." Результаты недавно проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение высокой рентгеноконтрастной клизмы позволяет выявить опухоль тонкой кишки более чем в 90 % случаев, а традиционные рентгенологические методы — лишь в 33 %; однако не всегда при исследовании тонкой кишки была использована рентгеноскопия.

36. Каковы показания к проведению энтероклизиса (высокой рентгеноконтрастной клизмы)?

1. Синдром мальабсорбции. Методом выбора в этом случае является биопсия слизистой оболочки кишки с последующим гистологическим исследованием биоптата. При выполнении высокой рентгеноконтрастной клизмы можно обнаружить:
• специфические изменения слизистой оболочки кишки, которые имеют место при синдроме избыточного роста кишечной микрофлоры, целиакии взрослых, муковисци-дозе, синдроме Золлингера-Эллисона и синдроме короткой кишки;
• неспецифические изменения слизистой оболочки кишки, которые характерны для болезни Уиппла, лимфангиэктазии, амилоидоза, мастоцитоза.
2. Частичная механическая тонкокишечная непроходимость.
3. Болезнь Крона. При проведении энтероклизиса можно получить представление о морфологических изменениях и о масштабах поражения кишки.
4. Желудочно-кишечные кровотечения, источник которых не установлен.
5. Необходимость исключения заболеваний тонкой кишки, проявляющихся клинически (см. рисунок).

Дифференцировка рентгенологических находок, с которыми можно столкнуться при проведении энтероклизиса (высокой клизмы). А. прямыетонкие складки слизистой оболочки, расширенный просвет кишки. Такая картина характерна для кишечной непроходимости, целиакии и склеродермии. В. утолщенные (более 3 см) прямые складки слизистой оболочки. Такие складки характерны для отека кишечной стенки, обусловленного сердечной недостаточностью, гипопротеинемией, хронической кишечной непроходимостью, а также для интрамуральных кровоизлияний при окклюзии сосудов или геморрагических диатезах. С. утолщенные, покрытые множественными узелками складки позволяют заподозрить наличие болезни Крона, лимфомы или болезни Уиппла

37. Дополнительные комментарии, относящиеся к рентгенологическому исследованию тонкой кишки.

• При гастродуоденоскопии и энтероклизисе (высокой клизме) иногда можно пропустить патологические очаги, локализующиеся в подкове двенадцатиперстной кишки. Не забывайте осматривать подкову двенадцатиперстной кишки после удаления зонда, который был присоединен к клизме.
•Moulage (муляж, слепок) — этим термином обозначается массивная флоккуляция (выпадение хлопьевидного осадка) бариевой взвеси. Такая флоккуляция часто наблюдалась до внедрения в практику современных рентгеноконтраст-ных препаратов. В настоящее время выявляется крайне редко.
• Инъекция реглана облегчает введение зонда в двенадцатиперстную кишку.
• Рентгенологические признаки, такие как утолщение складок, расширение просвета кишки и узловатая слизистая оболочка, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной в 75 % случаев позволяют рентгенологу поставить правильный диагноз.
• Вот и все. Когда доктора Ричарда Маршака (Richard Marshak) спрашивают, как ему удается находить столько заболеваний тонкой кишки, он отвечает: "Я просто ищу их!"