1. Как соприкасаются психиатрия и дерматология?
Многие исследования подтверждают, что у большого числа дерматологических больных наблюдаются нарушения психики. Мы можем объяснить это явление лишь частично. Хорошо известно, что у нервной системы и кожи одинаковое эмбриологическое происхождение и что тактильная чувствительность крайне важна для завершения формирования нервной системы и психики. Однако многое остается неясным. Последние открытия в области биологии и медицины приоткрыли завесу из домыслов и мифов над связью психических и кожных заболеваний. По мере изучения отдельных симптомокомплексов и реакции на медикаментозное лечение появляется возможность объяснить многие кожные поражения и психические нарушения взаимодействием нейротрансмиттеров и их рецепторов и, исходя из этого, назначать адекватное лечение. Данный факт не отрицает важности психотерапевтических методов. Напротив, более глубокое понимание связи между психической и кожной патологиями способствует более эффективному лечению последней.

2. Какие сочетания кожных поражений и нарушений психики встречаются в дерматологии?
Случаи сочетания кожных и психических поражений можно разделить на несколько основных групп:
1. Первичные психические заболевания с кожными проявлениями.
2. Первичные кожные поражения, вызывающие вторичные нарушения психики.
3. Первичные кожные заболевания, обостряемые нервным стрессом.

3. Что следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с жалобами на заражение паразитами?
Настоящую паразитарную инвазию
Интоксикацию или синдром отмены алкоголя, амфетаминов или кокаина
Прием лекарственных средств (кортикостероиды и метилфенидат)
Синдромы органического поражения мозга
Системные заболевания (диабет, почечная или печеночная недостаточность, эндокринопатии, рассеянный склероз и лимфома) Пеллагру
Недостаточность витамина В,₂ или фолиевой кислоты Навязчивые состояния, фобии, расстройства восприятия и галлюцинации

4. Дайте определения навязчивому состоянию/компульсивному расстройству, фобии, расстройству восприятия, галлюцинации.
Навязчивое состояние/компульсивное расстройство. Навязчивое состояние — это постоянная озабоченность какой-либо мыслью или желанием, а компульсивное расстройство — это постоянно повторяющееся поведение как реакция на навязчивое состояние.
Фобия. Непреодолимый страх, побуждающий людей избегать тех или иных ситуаций. Расстройство восприятия/мания. Навязчивое и неверное особое представление о чем-либо. Галлюцинация. Восприятие, возникающее без внешнего раздражителя.

5. Что такое дерматозойный бред?
Больные с данной патологией уверены, что в их коже завелись паразиты. Они часто рассказывают о том, как насекомые спариваются, откладывают яйца, ползают у них под кожей, не утверждая при этом, что видели самих насекомых (ибо у больных отсутствуют галлюцинации). На осмотр пациенты могут приносить образцы, содержащие волосы, вату и даже живые организмы. Такие больные проводят сложные ритуалы очищения, и обычно их хорошо знают в местных санэпидстанциях. Нередко их заблуждения разделяют и другие члены семьи (наведенный бред) — это называется "folie a deux". Примечательно, что такое расстройство порой характеризуют термином моносимптоматический ипохондрический психоз. Он "строго ограничен", и в остальном у пациентов отклонений не наблюдается.

6. Как диагностировать данное заболевание?
Диагноз ставится методом исключения всех других возможных причин, обусловливающих жалобы пациента на заражение паразитами.

7. Как лечить дерматозойный бред?
Как и галлюцинации, расстройства восприятия — это симптом психического отклонения, которое, как полагают исследователи, вызывается повышением уровня допамина в некоторых отделах мозга. Обнаружено, что у пациентов, страдающих дерматозой-ным бредом, хороший эффект дает лечение нейролептиками, особенно пимозидом (орапом), снижающим содержание допамина.

8. Каковы главные побочные эффекты пимозида?
Антихолинергические эффекты — сухость во рту, сухость конъюнктив, запоры, задержка мочи
Экстрапирамидные симптомы — дистония (мышечный спазм), акатизия (моторное беспокойство) и расстройство, сходное с синдромом паркинсонизма (характеризуется дрожанием, ригидностью, затрудненной походкой и маскообразным лицом)
Антиадренергические эффекты — ортостатическая гипотензия
Поздняя дискинезия (редкий побочный эффект)
Кроме вышеуказанных побочных эффектов, пимозид имеет еще один нежелательный эффект. Он нарушает кальциевый обмен, что может влиять на сердечную проводимость и увеличить интервал QT. Хотя данное средство обычно принимают небольшими дозами, за пациентами необходимо тщательное наблюдение, чтобы убедиться в отсутствии у них негативных проявлений действия препарата. Больным следует сделать обычную ЭКГ до лечения, в начале приема лекарства и периодически повторять ее с увеличением дозы.

9. Как быть, если больной отказывается от лечения пимозидом?
Часто бывает трудно убедить больного с навязчивым состоянием принимать лекарство. Бенадрил (димедрол) хорошо снимает экстрапирамидные симптомы и нередко позволяет избежать отказа от приема лекарства пациентом.

10. Что такое дисморфофобия?
Расстройства, сопровождающиеся дисморфофобией, выражаются в том, что у больных возникают искаженные представления о строении или функциях их кожи. Проявляются они жалобами на чрезмерное покраснение кожи лица, шрамы или большие поры, вплоть до расстройств обоняния, когда пациентам кажется, что у них дурно пахнет изо рта или что их тело выделяет запах, отталкивающий людей. Диагноз и лечение такие же, как в случаях дерматозойного бреда. Прогноз неблагоприятный, особенно у женщин с жалобами на изменения кожи лица. Они весьма часто впадают в глубокую депрессию, иногда доходя до попыток самоубийства. Больные с расстройствами восприятия запахов способны даже решиться на убийство.

11. Опишите 3 основные группы поражений кожи, наносимых пациентами самим себе. Чем они отличаются?
1. Обсессивно-компульсивные расстройства. Больные признают, что испытывают побуждение наносить себе кожные травмы путем намеренных повторных действий.
2. Дерматит артифициальный, или искусственный. Больные наносят себе поражения, но категорически отрицают свою причастность к этому. Мотив их действий остается неясным. Хотя больные осознают, что делают, они не в состоянии просто взять и изменить свое поведение.
3. Симуляция. Пациенты осмысленно, давая ложные объяснения, наносят себе травмы на коже, руководствуясь целью, которая становится понятна, когда выясняются обстоятельства их жизни. Больные могут, в конце концов, сознаться или не сознаться в таком своем поведении, но часто прекращают симуляцию симптомов, когда она перестает быть им выгодна.

12. Что такое синдром Гарднера-Даймонда?
Известное также как синдром аутоэритроцитарной сенситизации, это нарушение характеризуется внезапным необъяснимым появлением пурпуры у женщин молодого или среднего возраста. Кожное поражение связано со стрессом, и его возникновению часто предшествует сильное ощущение жжения. Необратимое поражение наблюдается редко. Точная этиология пурпуры до конца не ясна. Пациенты обычно отрицают предшествующую травму. По сообщениям, у некоторых больных имеется положительная реакция на кожный тест с мембранами их собственных эритроцитов, но в остальном лабораторные исследования не выявляют ничего примечательного. Интересно, что похожие поражения образовывались путем внушения под гипнозом. Многие исследователи полагают, что это нарушение относится к артифициальным дерматитам.

13. Каковы клинические проявления артифициального дерматита?
Повреждения кожи, наносимые больными самим себе, очень разнообразны по морфологии и местам расположения. В зависимости от метода нанесения это бывают пузыри (от использования банок), ожоги (от сигарет или едких химических веществ), отеки или язвы (от использования эластических бинтов) и рубцы (от глубоких порезов стеклом или ножом). Повреждения нередко имеют странную неправильную форму (см. рисунок) и всегда находятся там, докуда можно достать рукой.

Артифициальный дерматит. А. Искусственно вызванная язва у пожилой женщины, захватывающая всю челюсть. В. Язвенное поражение внешней стороны лодыжки, вызванное самим пациентом. Обращают на себя внимание странные, неправильной формы очертания поражения

14. Чем различаются синдром Мюнхгаузена и синдром Мюнхгаузена "оттретьеголица"?
Синдром Мюнхгаузена — это хроническое расстройство, при котором больные выдумывают симптомы, наносят себе поражения и усугубляют или преувеличивают тяжесть уже имеющегося физического расстройства. Мотивы такого поведения остаются неясными. К сожалению, данное нарушение часто приводит к повторным госпитализациям и выполнению ненужных процедур, операций, лабораторных анализов. Когда пациентам доказывают, что симптомы ими вымышлены, они обычно отрицают это и уходят, не следуя советам врачей, а затем повторяют свои действия в другой больнице, другом городе.
Синдром Мюнхгаузена "от третьего лица" — это заболевание, вызванное у другого человека (обычно ребенка) третьим лицом, которое получает из болезни этого человека определенные выгоды.

15. Каков дифференциальный диагноз пятнистой нерубцующейся плешивости?
Гнездная плешивость
Микоз волосистой части головы
Облысение от натяжения
Трихотилломания

16. Какое психическое отклонение связано с трнхотилломанией?
Трихотилломания рассматривается как обсессивно-компульсивное расстройство, при котором больные испытывают побуждение вырывать волосы у себя на голове, или (реже) из бровей и ресниц, или даже на лобке.

17. Чем отличаются различные формы нерубцующейся плешивости?
При гнездной плешивости обычно наблюдаются невоспаленные нерубцующиеся круглые проплешины с характерными "выдающимися" волосками по краям. Кроме того, иногда отмечаются углубления ногтей.
Для микоза волосистой части головы типична картина очаговой алопеции с эритемой и шелушением различной интенсивности, а также положительные анализ с едким кали и/или тест на грибковую культуру.
При трихотилломании неправильных очертаний невоспаленные нерубцующиеся проплешины покрыты поврежденными волосками различной длины, разбросанными между пустыми волосяными фолликулами. Больные трихотилломанией часто вырывают ресницы на верхних веках, не трогая нижние (их труднее захватить). У пациентов с гнездной плешивостью ресницы могут отсутствовать как на верхних, так и на нижних веках.

18. Помогает ли биопсия установить дифференциальный диагноз в случаях пятнистой нерубцующейся плешивости?
Да. На биопсии при трихотилломании обнаруживаются кровоизлияния и пигментированные фолликулярные оболочки. Для гнездной плешивости характерны перифол-ликулярные лимфоцитарные инфильтраты и вновь растущие маленькие волоски. При микозе волосистой части головы в волосяных фолликулах присутствует грибковая флора.

19. Что такое глоссалгия?
Глоссалгия, или боль в языке,— это один из многочисленных атипичных болевых синдромов, встречающихся в дерматологии. К числу прочих относятся вульводиния, синдром жжения ног и атипичная боль в области лица. Данные нарушения часто развиваются на фоне депрессии, и лечение антидепрессантами дает хороший эффект.

20. Назовите некоторые первичные дерматологические заболевания, которые могут привести к вторичным психическим отклонениям. Какие проблемы при этом возникают?
Как наружно располагающийся орган кожа играет ключевую роль в эмоциональном настрое и часто определяет наши взаимоотношения с людьми. Серьезные дефекты внешности (например, кистозные угри) могут обусловить заниженную самооценку, одиночество и озлобление. Исследования показывают, что такие люди нередко оказываются безработными, злоупотребляют алкоголем и наркотиками и страдают психическими заболеваниями чаще, чем население в среднем.

21. Может ли стресс привести к обострению первичного кожного заболевания?
Да. Псориаз и атопический дерматит — вот 2 кожных заболевания, которые, как правило, дают обострение при стрессе. Кроме того, все психические отклонения, связанные с кожными заболеваниями, обычно усугубляются стрессом.

22. Что такое невротические экскориации?
При данной патологии больные постоянно сковыривают болячки, появлению которых нередко предшествуют фокальный зуд или укусы насекомых. Они могут также вызваться de novo трением. Когда повреждения "готовы", происходит их ритуальное сковыривание в определенное время, или в определенном месте, или когда они привлекают внимание больного. При осмотре иногда обнаруживаются повреждения на разных стадиях формирования — от язв с гипер- или гипопигментированными краями до гипертрофических узлов и атрофических рубцов. Обычно они находятся там, куда больной способен достать рукой (см. рисунок).

Невротические экскориации. А. Компульсивным сковыриванием больной сформировал открытые язвы с продольными шрамами на правом верхнем предплечье. В. Поражения в форме крыльев бабочки. Характерно отсутствие повреждений на середине спины, куда пациент не может дотянуться

23. Как лечить это заболевание?
Считается, что обсессивно-компульсивные отклонения связаны с недостаточностью нейротрансмиттера (серотонина) в мозгу. Неудивительно, что у пациентов, страдающих невротическими экскориациями и трихотилломанией, развивающимися на фоне обсессивно-компульсивного расстройства, положительный эффект достигается при лечении ингибиторами выведения серотонина, такими как флуоксетин (прозак).

24. Каковы побочные действия флуоксетина?
Основные побочные действия — беспокойство, бессонница, головная боль, тремор, головокружение, потливость и желудочно-кишечные расстройства (тошнота и понос). Несмотря на то что это относительно безопасный препарат, его не следует давать пациентам, принимающим ингибиторы МАО или, страдающим биполярными расстройствами.