1. Насколько распространены заболевания кожи, связанные с профессиональной деятельностью?
Согласно данным Статистического управления министерства труда (США), в 1988 г. зарегистрировано около 240 тыс. новых случаев профессиональных заболеваний. За последнее десятилетие заболевания кожи составили непропорционально большую часть всех профессиональных болезней — от 24 % до 37 %. Полагают, что подлинное количество случаев в 10-50 раз выше, чем зарегистрированное, по причине неточной диагностики и неполной регистрации, а также неверному определению характера кожных болезней. Интересно отметить, что эпидемиология профессинальных кожных заболеваний в разных штатах неодинакова. В Южной Каролине, например, показатель заболеваний кожи равнялся 83 % от всех профессиональных заболеваний, по которым выплачивалась денежная компенсация, тогда как в Калифорнии на них приходилось 40 % от всех документально зафиксированных болезней, полученных на работе.

2. Каковы затраты, связанные с профессиональными заболеваниями кожи (ПЗК)?
Приблизительно у 25 % всех больных ПЗК ежегодно теряется в среднем 11 рабочих дней. Кроме этого, общая сумма затрат, вызванных ПЗК, колебалась от 222 млн долларов до 1 млрд, складывающихся из стоимости лечения, выплат по нетрудоспособности и потерь, обусловленных снижением производительности труда. Признавая значение ПЗК, Национальный институт проблем профессиональной безопасности и здравоохранения (НИППБЗ) включил кожные поражения в список 10-ти главных профессиональных заболеваний, на профилактику, обнаружение и исследование которых необходимо направить дополнительные средства и силы.

3. Какой тип профессионального кожного заболевания наиболее распространен?
Контактный дерматит составляет свыше 90 % случаев ПЗК. Чаще всего контактный дерматит, полученный на работе, возникает на руках. Общепризнано, что 80 % случаев контактного дерматита являются раздражением (см. рисунок), а 20 % — аллергической реакцией (см. рисунок). На 20 "стандартных" аллергенов, используемых при накожных пробах, приходится только около 75 % случаев аллергии, поэтому нередко требуются дополнительные специальные пробы на промышленные химические вещества, с которыми пациент имеет дело. Пробы следует выполнять с известными веществами в строго определенной концентрации.

Контактный дерматит "раздражения"от длительного совокупного воздействия воды и мыла у медицинского работника, вызванный частым мытьем рук

Хронический аллергический контактный дерматит. А. Реакция на консерванты в охлаждающих смесях у машиниста. Примечательно, насколько шелушащийся дерматит может быть похож на раздражение. В. У фотографа, работающего с цветными проявителями в домашней мастерской, шелушение и эритема появились сначала на кончиках пальцев — местах контакта. С. У этого пациента развилась повышенная чувствительность к хрому, использовавшемуся для дубления кожи, из которой изготовлена его рабочая обувь. Расположение на дорсальной поверхности характерно для контактного дерматита, вызванного обувью

4. Укажите некоторые другие типы ПЗК и назовите причину их возникновения.
Фолликулит или угри (вызываемые, например, жирами или маслами) Депигментация, вызванная химическими веществами (например, фенол со держащими бактерицидными растворами)
Красный плоский лишай (вызываемый, например, проявителями) Гранулемы (вызываемые, например, кремниевой или бериллиевой пылью) Инфекционные поражения (например, случай заражения дантиста герпетическим панарицием от пациента с герпесом в области рта)
Фотодерматозы (например, у сельскохозяйственных рабочих, обусловленные действием псораленов, содержащихся в сельдерее)
Контактная крапивница (например, от резиновых перчаток у медицинского персонала) Все вышеперечисленные состояния могут возникнуть и по другим причинам. Условия работы также способствуют обострению хронических заболеваний, таких как псориаз. Например, повторное повреждение кожи на работе, известное как феномен Кебнера, иногда провоцирует рецидив псориатического поражения.

5. Имеются ли факторы риска, способствующие появлению ПЗК?
Различными исследователями установлено, что значительнейший фактор риска — наличие в анамнезе атопического дерматита. Обнаружено, что экзема, перенесенная в детстве, служит наиболее существенным обстоятельством, определяющим вероятность появления дерматита рук во взрослом возрасте. У таких людей наблюдается повышенная чувствительность к мылам, стиральным порошкам, растворителям и химикалиям, и они имеют большую вероятность заболеть профессиональным контактным дерматитом раздражения. Другие предшествующие кожные заболевания с нарушением барьерной функции эпидермиса (например, ксероз или нуммулярная экзема) нередко обусловливают предрасположенность человека к контактному дерматиту по причине повышения способности раздражающих веществ и аллергенов всасываться через кожу.
Несоблюдение личной гигиены также играет немалую роль, поскольку пациенты не смывают раздражающие кожу вещества, увеличивая таким образом время контакта с ними. Однако более распространенной проблемой является чрезмерное мытье. Использование сильных моющих средств и частое намачивание и высушивание вызывают шелушение и трещины, нарушающие целостность кожи.
Не менее важны и факторы окружающей среды. В условиях жары и высокой влажности рабочие могут потеть; при этом частицы вещества растворяются, и им в таком виде проще проникнуть в кожу. Кроме того, пот способствует выделению аллергенов (например, соединений хрома из кожаной обуви), вызывая аллергический контактный дерматит. И наоборот, при низкой температуре и влажности кожа легко трескается, что приводит к контактному дерматиту раздражения.

6. У пациента дерматит рук, начавшийся, вероятно, на работе. Означает ли это, что у него профессиональное кожное заболевание?
Необязательно. Факт наличия у пациента сыпи (если он или она работают) отнюдь не означает, что заболевание связано с трудовой деятельностью. Для правильной оценки каждого случая исследователи предлагают 7 критериев. Вы получите более или менее достоверное медицинское подтверждение данного предположения, если совпадут 4 критерия из 7.
1. Похоже ли высыпание на контактный дерматит? Высыпание должно выглядеть как экзематозный дерматит, а не как другие заболевания (например, васкулит).
2. Есть ли наработе контакт с возможными раздражающими веществами или аллергенами? Раздражающие и повышающие чувствительность кожи вещества, с которыми пациенту приходится обращаться на работе, должны быть точно известны, а вышеуказанные их свойства документально подтверждены.
3. Расположены ли высыпания на тех участках тела, которые могли подвергнуться воздействию раздражителей на рабочем месте? К примеру, пациент ежедневно имеет дело с химическим веществом, а дерматит у него только на спине. Это нельзя считать случаем ПЗК, т. к. воспаление должно было бы появиться там, где наблюдается наиболее тесное соприкосновение с веществом, а именно на руках.
4. Соответствуют ли время начала и продолжительность воспаления таковым при контактном дерматите? Аллергический контактный дерматит — это замедленная реакция (наступающая через 48-72 ч после контакта), тогда как реакция раздражения проявляется или сразу, или спустя некоторое время. Например, вряд ли можно назвать контактным дерматитом сыпь, появившуюся через 3 месяца после единственного случая обращения рабочего с химическим веществом.
5. Исключены ли контакты с раздражителями, способными вызвать дерматит, вне работы? Необходимо учитывать, что вероятными источниками контактного дерматита могут послужить вторая работа, любимое занятие, средства бытовой химии.
6. Уменьшаются ли высыпания, когда пациент не работает? Высыпания, связанные с профессиональной деятельностью, обычно уменьшаются, когда пациент не ходит на работу, хотя иногда и дома имеются те же самые раздражители и аллергены. Замечено также, что около 25 % работников с ПЗК страдают хроническим и стойким дерматитом даже после увольнения и терапевтического вмешательства.
7. Указывают ли накожные пробы на вероятный источник заболевания? Если на пробу с аллергеном, сходным с тем, с которым пациент обращался на работе, получена положительная реакция, это указывает на вероятность профессионального характера заболевания. Однако накожные пробы необходимо рассматривать с учетом данных истории болезни и физикального обследования пациента. Положительная реакция не обязательно означает, что данный аллерген — причина имеющегося дерматита, ибо он может быть вызван повышенной чувствительностью к какому-либо другому веществу. Реакцию на накожный тест всегда нужно оценивать в соответствии с наличествующими на данный момент высыпаниями.

7. Как установить, с какими веществами пациент контактирует на работе?
Закон обязывает работодателей уведомлять своих служащих о всех возможных случаях контакта с вредными веществами на работе. Каждый из информационных бюллетеней, известных под названием "Данные о безопасности материалов", содержит сведения о конкретном веществе, включая вредные компоненты, имеющиеся в нем в концентрации более 1 %. Там же указываются название и номер телефона фирмы-изготовителя, которыми дерматолог вправе воспользоваться, чтобы узнать о других составляющих, т. к. многие кожные аллергены присутствуют в конечном продукте в концентрации менее 1 %. Справочники по дерматологии и лечению профзаболеваний также приводят общие списки аллергенов и раздражителей, встречающихся при занятии той или иной деятельностью. Иногда при более тщательном исследовании возникает необходимость посещения места работы пациента. Это дает уникальную возможность понаблюдать за производственным процессом, познакомиться с условиями труда и мерами безопасности, обнаружить другие вещества, контакта с которыми пациент мог не заметить.

8. Какие раздражители и аллергены наиболее часто встречаются на работе?
Раздражители: вода, мыльные растворы и порошки, растворители, пыль, состоящая из частиц; пищевые продукты, стекловолокно, пластмассы, смолы, масла, жиры, сельскохозяйственные химикаты и металлы. Следует отметить, что раздражающие вещества могут быть аллергенами, а аллергены — раздражающими веществами. Аллергены: металлы (например, никель), бактерицидные растворы (например, формальдегид, глютаральдегид), растения (например, ядовитый плющ), присадки к резине (например, тиурам), органические красители (например,р-фенилендиамин в краске для волос), клеящие смолы (например, акриловые и эпоксидные соединения) и неомицинсодержащие лекарства из аптечки.

9. Каковы прогнозы при лечении ПЗК?
В целом, профессиональный дерматит рук плохо поддается лечению. Только около 25 % случаев дают полную ремиссию, в 50 % случаев наблюдаются периодические рецидивы, а 25 % пациентов имеют стойкую хроническую форму дерматита, даже несмотря на смену работы и терапевтическое вмешательство. Для устранения причины устойчивого дерматита необходимо исключить: контакт с вызывающим аллергический контактный дерматит веществом, если ранее он не был выявлен и прекращен; продолжающийся контакт с неспецифическими раздражителями дома и на работе, постоянный незамечаемый контакт с аллергенами и вторичную реакцию (например, на консерванты, содержащиеся в кремах, и определенные виды стероидов, назначаемых врачами для лечения). К сожалению, когда дерматит рук переходит в хронический, он чаще всего таковым и остается, какое бы лечение ни применялось.

10. Разве перчаток недостаточно для защиты от ПЗК?
Нет. Многие ошибочно полагают, что перчатки — надежная защита. Хотя рекомендуется пользоваться перчатками, чтобы уберечь руки от повреждений, часто они сами являются причиной контактного дерматита. Дерматит от раздражения возникает в связи с тем, что руки под перчатками потеют. Аллергический контактный дерматит вызывают обычно резиновые перчатки, содержащие химические вещества, такие как тиурам, меркаптобензотиазол и карбаматы, которые представляют собой добавки, ускоряющие процесс вулканизации (при производстве тонких резиновых перчаток). Известны случаи, когда сами протеины в составе латекса перчаток провоцировали уртикарную IgE-реакцию I типа и анафилактическую реакцию у тех, кто ими пользовался. В действительности, использовать некоторые виды защитных перчаток опаснее, чем работать без них, поскольку есть аллергены, способные проникать сквозь материал, из которого сделаны перчатки, и задерживаться между их внутренней поверхностью и кожей. Такое тесное соприкосновение с кожей усиливает абсорбцию аллергенов и вызывает более острую контактную реакцию. Например, акриловые соединения, формальдегид, глютаральдегид и эпоксидные смолы обладают свойством проходить сквозь латексные резиновые перчатки. Хотя без защитной одежды конечно же не обойтись, ее нужно тщательно подбирать в соответствии с конкретными условиями работы.

11. Как лечить профессиональные кожные заболевания?
1. Устраните аллергены и как можно большее число раздражающих веществ из обихода на работе и дома. Аллергены замените на менее раздражающие вещества. Например, вместо резиновых пользуйтесь виниловыми перчатками.
2. Порекомендуйте пациентам избегать излишнего контакта с водой и частого мытья рук. Постоянное намачивание и высушивание приводит к трещинам, от чего любой дерматит рук обостряется. Руки внутри перчаток можно защитить, если под резиновые перчатки надеть хлопковые, которые легко впитывают пот. Увлажняющие кремы необходимо применять сразу после намачивания рук и тогда, когда они кажутся слишком сухими и начинают шелушиться.
3. Местное применение кортикостероидов - основное средство лечения профессионального контактного дерматита. Системное их применение требуется только в особо острых и тяжелых случаях.
Получая лечение и защищая руки, многие пациенты могут и продолжают трудиться, несмотря на дерматит. О переходе на другую работу следует подумать тем, у кого нет возможности в достаточной мере исключить прямой или случайный контакт с аллергенами или раздражающими веществами. Однако смена работы часто влечет за собой нежелательные финансовые и социальные последствия, и что может быть лучше, если некоторые изменения условий труда позволят пациенту и дальше заниматься привычным делом.