ГЛАВА 60. ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

---

2. Связано ли возникновение этих дерматозов только с беременностью?
Нет. Данные заболевания могут проявляться при приеме контрацептивных препаратов, а также при хориокарциномах, когда гормональный статус очень сходен с таковым при беременности.

3. Что такое герпес беременных? Вызывается ли он вирусом герпеса?
Герпес беременных — это аутоиммунное буллезное поражение при беременности, которое обычно начинается в конце второго триместра беременности (в среднем на 21-й неделе). Заболевание связано с наличием циркулирующих антител, прикрепляющихся к базальной мембране кожи. Хотя при данном заболевании преобладают пузыри, (см. рисунок), не исключено присутствие и уртикарных папул, и бляшек в виде мишеней, и полициклической эритемы. Сыпь наиболее часто начинается вокруг пупка, но может стать генерализованной. Название "герпес беременных" сбивает с толку, поскольку не имеет никакого отношения к инфекции, вызываемой вирусом герпеса.

Напряженные пузыри и эрозии на предплечье у женщины с герпесом беременных

4. Если герпес беременных не вызван вирусом герпеса, то почему он называется "герпесом"?
Герпес (от греч. Herpes) буквально означает "ползать". Отсюда, герпетология — раздел зоологии, посвященный пресмыкающимся и земноводным,— занимается исследованием ползающих животных (например, змей). В медицине термин "герпес" применяется для описания сгруппированных пузырьковых высыпаний. Это обычно происходит при вирусных инфекциях типа простого и опоясывающего герпеса, но термин может использоваться и для описания неинфекционных везикулезно-буллезных заболеваний, таких как герпес беременных.

5. Что собой представляют зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (ЗУПББ)?
ЗУПББ — это зудящая сыпь, наблюдаемая, как правило, в последний триместр беременности (в среднем на 35-й неделе). Поражения первоначально появляются на коже нижней части живота, особенно в области рубцов беременности, и часто распространяются на область груди, спину и конечности.

Эритематозные папулы, сопровождающиеся зудом, в области рубцов беременности у 19-летней женщины с первой беременностью

6. Сравните частоту и прогноз герпеса беременных (ГБ) и ЗУПББ.

В старых источниках отмечался увеличенный риск болезни и смерти плода при наличии герпеса у беременных, однако, согласно последним данным, эти сведения недостоверны.

7. Что такое "фактор ГБ" (НВ factor)?
"Фактор ГБ", отмечаемый при герпесе беременных,— это циркулирующее в крови IgG-антитело, которое вступает во взаимодействие с антигеном (180 кД) в зоне базальной мембраны. Фактор ГБ вызывает классическую реакцию комплемента, в результате которой в базальной мембране происходит отложение комплемента (СЗ). Это отложение обусловливает хемотаксис клеток "воспаления" (в частности, эозинофи-лов). Клетки дегранулируются и выделяют протеолитические ферменты, что ведет к отделению эпидермиса от дермы. Острота заболевания не зависит от титра фактора ГБ.

8. С наличием каких типов HLA связывают герпес беременных?
С наличием HLA-DR3, и особенно с сочетаниями HLA-DR3 и HLA-DR4 (относительный риск сочетания составляет 23,5). В меньшей степени указанная связь характерна для HLA-B8.

9. Достаточно ли проведения местной терапии для лечения герпеса беременных?
Нет. Только легкие случаи поддаются лечению кортикостероидными препаратами для местного применения с одновременным приемом внутрь антигистаминных средств. У большинства пациенток требуется системное введение кортикостероидов (20-80 мг в сутки). Имеются сообщения и об эффективности дапсона и плазмафереза.

10. Различаются ли данные исследований с использованием прямой и непрямой им-мунофлюоресценции при герпесе беременных и ЗУПББ?
Герпес беременных: при прямой иммунофлюоресценции (ИФ) выявляются линейно располагающиеся вдоль базальной мембраны СЗ — почти в 100 % случаях и IgG — в 25 %. Непрямая ИФ обычно не дает результата или выявляет низкие титры IgG, если не используется метод непрямой ИФ с добавлением комплемента. Непрямая ИФ позволяет выявить СЗ примерно в 90 % случаев. ЗУПББ: ИФ-исследования дают негативный результат.

11. Укажите 6 факторов, которые обусловливают связь между растяжением стенки живота и развитием ЗУПББ.
Начало в последнем триместре беременности
Возникновение у беременных, собирающихся рожать в первый раз
Первоначальное место возникновения — в области живота (в частности, в области рубцов беременных) Увеличенный вес самих беременных Увеличенный вес новорожденных Увеличенная вероятность рождения двойни

12. Что такое холестаз беременных?
Холестаз беременных — это заболевание, сопровождающееся сильным зудом, которое возникает после 6 недель беременности, усиливается с увеличением срока беременности и проходит вскоре после родов. Несмотря на отсутствие первичных поражений, зуд обычно генерализованный, и у пациенток нередко отмечаются экскориации, разбросанные по всему телу. Примерно у 50 % пациенток диагностируется сопутствующая желтуха, обусловленная гипербилирубинемией. При отсутствии гипербилирубине-мии заболевание часто называют зудом беременных. Оба заболевания сопровождаются повышением содержания желчных кислот (преимущественно холевой кислоты) в коже и сыворотке крови.

13. Зависит ли интенсивность зуда от уровня содержания желчных кислот в сыворотке крови ?
Да. Имеется четкая зависимость между ними. Содержание в сыворотке крови желчных кислот при холестазе беременных составляет 150-4 000 мкг/100 мл (в норме менее 60). Выраженность зуда также зависит от уровня содержания желчных кислот в коже.

14. Каков обычный прогноз при холестазе беременных ?
Эффект от лечения минимален или отсутствует, и симптомы обычно исчезают в течение 48 ч после родов. У 40 % женщин заболевание возникает вновь при последующей беременности. Прием внутрь контрацептивных препаратов способствует рецидиву заболевания. С большей частотой отмечаются также желчные камни и послеродовые кровотечения. Кроме того, наблюдается склонность к преждевременным родам и рождению детей со сниженным весом.

15. Какое заболевание напоминает герпетиформное импетиго ?
Герпетиформное импетиго возникает в последнем триместре беременности в виде ге-нерализованных пустул на эритематозной основе и сопровождается лихорадкой. Заболевание клинически и гистологически соответствует пустулезному псориазу, отличаясь только тем, что наблюдается при беременности.
Оба заболевания характеризуются одинаковыми изменениями лабораторных показателей, включая повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз и гипокальци-емию. Герпетиформное импетиго появляется без наличия псориаза в анамнезе и может начаться вновь при последующей беременности. Увеличивается риск тетании, судорог, делирия (вторичного по отношению к гипокальциемии ), сепсиса и рождения мертвого ребенка. Заболевание ведет к смерти при отсутствии лечения, которое заключается в системном применении кортикостероидов, введении антибиотиков и кальция.

16. Опишите изменения пигментации, которые могут наблюдаться при нормальном течении беременности.
Гиперпигментация сосков околососкового кружка, кожи анальной и генитальной областей
Пигментация по белой линии ("lineanigra")
Гиперпигментация подмышечных впадин и внутренних поверхностей бедер Меланодермия (см. рисунок) Потемнение невусов и веснушек

Фотозависимая макулярная гиперпигментация, характерная для меланодермии

17. Поскольку беременность сопровождается потемнением невусов, влияет ли она на состояние пациенток с меланомой ?
Данные о влиянии беременности на течение меланомы противоречивы, но большинство контролируемых исследований не показали значительной разницы в выживаемости беременных с меланомой в первой стадии. Более того, по-видимому, повторная беременность в течение пяти лет после установления диагноза меланомы не сказывается на уровне выживаемости и не увеличивает риск рецидива меланомы. Влияние беременности на течение заболевания во второй стадии оценивалось лишь в нескольких контролируемых исследованиях, результаты которых противоречивы.

18 . Что такое "гранулема беременных"?
Называемое также "опухолью беременных", это поражение представляет собой пиогенную гранулему в области ротовой полости (в особенности десен), которая с большой частотой встречается при беременности. Опухоль возникает на фоне гингивита (гингивит беременных).

Пиогенная гранулема на десне; чаще всего наблюдается при беременности

19. Обостряются ли какие-либо заболевания кожи и слизистых в период беременности?
Да, многие заболевания могут обостряться, хотя это происходит и не всегда (см. таблицу).

20. Уменьшаются ли проявления каких-либо заболеваний во время беременности ?
• Болезнь Фокса-Фордайса • Псориаз (возможно, в связи с уменьшением • Саркоидоз секреции апокринных желез) • Атопический дерматит
• Гнойный гидраденит • Ревматоидный артрит