1. Насколько распространены болезни кожи у людей пожилого возраста?
Предварительные исследования показали, что кожные болезни чаще встречаются у пожилых людей, чем у остального населения. Установлено, что 40 % американцев между 65 и 74 годами жизни имеют достаточно серьезное кожное заболевание, чтобы обратиться за помощью к врачу. У пожилых людей старше 74 лет наблюдается еще больший риск развития тяжелых болезней кожи.

2. Что подразумевается под естественным старением кожи?
Старение кожи можно разделить на естественное внутреннее старение и экзогенное старение. Естественное старение включает те изменения, которые представляют собой проявления нормальной зрелости, и старение, таким образом, характерно для всех людей. Классически, предотвращение старения считается невозможным, однако недавно вновь усилился интерес к роли антиоксидантов типа витаминов С и Е в предупреждении естественного старения. Несмотря на многочисленные статьи, опубликованные в популярных изданиях, нет никаких доказательств, что их применение является эффективным.

Изменения кожи, связанные с возрастом
Естественное старение
Уменьшение связей между рогообразующими клетками
Небольшое уменьшение толщины эпидермиса и уплощение нормального рисунка кожи
Уменьшение количества эккринных потовых желез
Уменьшение количества волосяных фолликулов
Седина
Истончение и выгибание ногтей
Уменьшение содержания коллагена в коже (на 1 % в год) Уменьшение содержания в коже эластических волокон Уменьшение количества основного вещества в коже Уменьшение или увеличение количества подкожного жира
(в зависимости от участка тела)
Экзогенное старение (вызванное преимущественно УФЛ) Нарушение процесса созревания кератиноцитов (ксероз) Пятнышки (веснушки) Солнечное лентиго Каплевидный гипомеланоз Морщинки
Эластоз (пожелтение кожи) Телеангиэктазии Старческая пурпура Сосудистые пятна Комедоны

3. Что такое экзогенное старение кожи?
Экзогенное старение кожи включает изменения, произведенные внешними факторами. К самым важным факторам относят дерматогелиоз в виде накопления ультрафиолетового излучения (УФЛ) и кожных нарушений, вызываемых солнечным светом. Большинство поражений, обусловленных старением кожи (морщины, желтая жесткая кожа, тонкая кожа, гипопигментация и гиперпигментация, старческое лентиго [печеночные пятна], телеангиэктазии, и сенильная [солнечная] пурпура), вторичны по отношению к воздействию солнца или других источников ультрафиолета типа солярия для загара. Менее важными внешними факторами, которые ускоряют старение кожи, являются курение и, возможно, воздействие окружающей среды.

4. Чем отличается при микроскопии естественно постаревшая кожа от кожи молодых людей?
При микроскопии в коже у пожилых людей отмечается сглаживание границы дермы и эпидермиса (потеря нормального складчатого вида) с уменьшением количества мела-ноцитов и клеток Лангерганса. В дерме наблюдается атрофия с понижением количества фибробластов, тучных клеток и кровеносных сосудов, сопровождающаяся депигментацией волос, утратой волосяных фолликулов и сокращением количества потовых желез, а также коллагена, эластина и основного вещества.

5. Почему у пожилых пациентов часто возникают кровоизлияния в кожу тыльных сторон кистей и плеч?
Эти поражения, рассматриваемые как старческая пурпура (солнечная пурпура, пурпура Бейтмена), достаточно распространены. По данным одного из исследований, в возрастной группе старше 64 лет они были обнаружены у 97 % пациентов. Поражения характеризуются резко ограниченными участками пурпуры размером 1-5 см. При этом наблюдаются атрофия и снижение эластичности кожи. Пациенты обычно отмечают, что поражения возникают после незначительных травм. Считается, что они развиваются вследствие повреждения ультрафиолетовыми лучами фибробластов, окружающих кровеносные сосуды, что, в свою очередь, ведет к потере коллагена, осуществляющего поддерживающую функцию.

6. Что такое солнечный эластоз?
Солнечный (актинический) эластоз обусловлен выработкой фибробластами измененных эластических волокон в сосочковом и поверхностном сетчатом слоях дермы в ответ на воздействие ультрафиолетового света.
Точные характеристики волокон не установлены, но они окрашиваются красками для эластической ткани и чувствительны к эластазе. Электронная микроскопия показывает, что эти волокна сходны с нормальными эластическими волокнами, но не идентичны им. У пожилых людей значительные скопления измененных волокон обусловливают соответствующий внешний вид кожи, подверженной действию солнца, и придают ей желтоватый цвет. Солнечный эластоз наиболее легко выявляется на задней поверхности шеи, где он называется Cutis rhomboidalis nuchae (см. рисунок).

Cutis rhomboidalis nuchae. Выраженный солнечный эластоз и сморщивание кожи задней поверхности шеи с четким отграничением от менее поврежденной солнцем кожи

7. Что такое узелковый эластоз кожи с кистами и комедонами?
Узелковый эластоз с кистами и комедонами, известный также как синдром Фавра-Ракушо, характеризуется присутствием выраженного солнечного эластоза и комедонами на боковой и нижней поверхности периорбитальной области (см. рисунок).

Узелковый эластоз с комедонами. Многочисленные комедоны с характерной локализацией на фоне солнечного эластоза

В тяжелых случаях наблюдаются кисты. Причина такой локализации непонятна, но предполагается, что фибробласты вокруг волосяных фолликулов повреждаются У ФЛ и перестают вырабатывать нормальную эластическую ткань. Это способствует расширению волосяных фолликулов и приводит к появлению комедонов и кист. В большинстве случаев эффективно местное применение третиноинового крема и выдавливание комедонов.

8. Чем отличаются печеночные пятна, солнечное лентиго и старческое лентиго?
Печеночные и старческие пятна (чаще называемые солнечным и старческим лентиго) составляют одну нозологическую единицу. Свыше 50 % всех пациентов в возрасте 64 лет имеют по меньшей мере одно солнечное лентиго, а большинство — даже больше чем одно. Клинически они проявляются плоскими, слегка возвышающимися поражениями светло- или темно-коричневой окраски, возникающими на открытой солнцу коже, особенно на тыльной поверхности кистей, предплечий и на лице, и являются результатом чрезмерного кумулятивного эффекта ультрафиолетового облучения. При микроскопии солнечное лентиго характеризуется удлинением гребешков кожи (лен-тигинозная гиперплазия) и увеличением числа меланоцитов, которые производят большее чем в норме количество меланина. Поражения можно удалить легким замораживанием жидким азотом, различного типа отшелушивающими (отслаивающими) средствами или специальными лазерами. Их также временно обесцвечивают с помощью имеющегося в свободной продаже (концентрация 1-2 %) или выписанного по рецепту (концентрация 3-4 %) гидрохиноинового крема.

9. Рекламные предложения в газетах и журналах нередко содержат информацию о средствах, омолаживающих кожу. Правдивы ли содержащиеся в них обещания?
Нет. В настоящее время нет методов лечения или препаратов, которые омолаживают кожу. Есть процедуры, с помощью которых кожа становится менее морщинистой и, таким образом, выглядит более молодой. Местное применение изотретиноинового крема или увлажнителей, содержащих молочную кислоту, приводило, согласно данным контролируемых научных исследований, к утолщению кожи и делало морщинки менее заметными. Однако результаты такого местного лечения варьировали от почти незначительных до умеренных. Более выраженные результаты можно получить, прибегнув к химическим отшелушивающим средствам для лица (фенол, три-хлоруксусная кислота, а-гидроксикислоты), лазеротерапии (воздействие на поверхность кожи лазером), инъекциям бычьего коллагена в область морщинок и подтягиванию кожи лица. Лучшее средство против экзогенного старения кожи — предотвращение или уменьшение воздействия солнечного света на кожу, достигаемое посредством нахождения вне досягаемости солнечных лучей, ношения специальной одежды и использования защитных средств. Помогает также и воздержание от употребления табака.

10. Какие воспалительные заболевания кожи наиболее распространены у пожилых людей?
• Ксероз (сухая кожа)
• Поверхностные микозы (см. гл. 31)
• Контактные дерматиты (см. гл. 9)
• Застойный дерматит
• Себорейный дерматит (см. гл. 8)
• Розовые угри

11. Почему пожилые люди подвержены заболеванию ксерозом ?
Ксероз (сухая кожа, астеатоз) является не только наиболее распространенным дерматозом у пожилых людей, но и самой частой причиной зуда. Считается, что высокая степень заболевания ксерозом у пожилых людей обусловлена нарушением процесса созревания и соединения кератиноцитов, который приводит к шероховатости кожи, характеризующейся тонким белым шелушением. Также немаловажны уменьшение функции эккринных желез и количества липидов, выделяемых сальными железами, однако они не выступают в качестве первопричины нарушения. Астеатоз (буквально означающий "без масла") в действительности нельзя считать правильным термином, поскольку не он определяет причину сухости кожи.

12. Каков наилучший способ лечения ксероза?
Проявления ксероза усиливаются при низкой влажности окружающей среды, особенно в сухом климате и отапливаемых домах, а также под действием раздражителей типа мыла. Ксероз стихает при увеличении влажности (применение увлажнителя) и использовании мягко действующего мыла ("Dove" или "Oil of Olay"). Большинство пациентов, кроме того, нуждаются в лечении смягчающими средствами, наиболее действенные из которых содержат молочную кислоту или ее соль. Однако они весьма дороги, и лучшие из них требуют выписки рецепта. Эффективность всех смягчающих средств усиливается при накладывании их на кожу непосредственно после купания, когда кожа увлажнена.

13. Насколько распространена хроническая венозная недостаточность у пожилых?
Эпидемиологические исследования показали, что ее частота среди пожилых людей достигает 6 %. Последствия данного заболевания очень сказываются на экономике: примерная общая стоимость лечения изъязвлений, вызванных венозной недостаточностью, составляет 665 млн долларов в год.

14. Как лечить пациента с хронической венозной недостаточностью?
Лечение прежде всего должно быть направлено на уменьшение венозного давления. Этого можно достигнуть путем придания возвышенного положения ногам относительно тела, активными физическими упражнениями, использованием поддерживающих чулок, склерозирующей терапии отдельных прободающих вен или хирургическим вмешательством. Выбор хирургического метода лечения зависит от расположения вовлеченного участка, но непременно включает лигирование и удаление подкожной вены ноги, неполноценных прободающих вен или замену клапана. Дерматит (застойный дерматит), если таковой имеется, лечат кортикостероидами умеренной или низкой активности. Если присутствует вторичная инфекция, назначают антибиотики. Венозные язвы, для лечения которых применяются вышеуказанные способы, нуждаются также и в обработке раневой поверхности.

15. Объясните патогенез хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность обусловлена венозной гипертензией, развивающейся из-за клапанной недостаточности поверхностных, прободающих или глубоких вен, причем у многих пациентов диагностируются дефекты двух или более клапанных систем. Самые серьезные случаи заболевания отмечаются при глубокой клапанной недостаточности. Клапанная недостаточность может быть результатом действия наследственных факторов (отсутствие или врожденная недостаточность клапанов), длительного стоячего положения и венозного тромбоза, который способен повреждать клапаны. Хроническая венозная гипертензия, в зависимости от степени выраженности, проявляется отеком, варикозным расширением вен, коричневой пигментацией (вызванной гемосидерином), образованием новых поверхностных сосудов, дерматитом и изъязвлением (см. рисунок).

Хроническая венозная недостаточность с изъязвлением. Венозные язвы чаще всего образуются в среднем отделе нижней части голени. Обратите внимание на наличие в окружности расширенных поверхностных сосудов и коричневой пигментации, обусловленной гемосидерином

16. Что такое розацеа? Как она проявляется ?
Розацеа, или розовые угри,— это довольно распространенное кожное заболевание, способное поражать до 12 % людей пожилого возраста. Патогенез его неясен, но известно, что у пациентов с данным заболеванием наблюдается увеличенный приток крови к коже, а также большая подверженность инвазии Demodexfolliculorum — паразитом волосяного фолликула человека (хотя участие его в патогенезе розовых угрей оспаривается). Розовые угри преимущественно поражают лоб, щеки, нос и подбородок. Три основные проявления заболевания: телеангиэктазии, гиперплазия сальных желез, угревидные папулы и пустулы (см. также гл. 21). В каждом конкретном случае преобладают одно или более из вышеперечисленных проявлений.

17. Связана ли ринофима со злоупотреблением алкоголем?
Ринофима — это клиническая форма розовых угрей, проявляющаяся как выраженная гиперплазия сальных желез носа, которая может изменять форму носа. Несведущая публика часто полагает, что люди с ринофимой обязательно алкоголики, что отнюдь не соответствует действительности, хотя у пациентов с розовыми угрями лицо действительно вспыхивает после приема алкоголя. Этот прилив крови и рассматривается как причина ринофимы.

18. Назовите наиболее распространенные типы опухолей кожи у пожилых людей.
• Доброкачественные опухоли: себорейный кератоз, капиллярные гемангиомы, ак-рохордоны, гиперплазия сальных желез
• Предраковые образования: старческий кератоз, болезнь Боуэна
• Злокачественные опухоли: базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак

19. Что такое себорейный кератоз?
Себорейные кератозы — это часто встречающиеся доброкачественные эпидермальные образования кожи. Они отмечаются у 88 % пациентов в возрасте старше 64 лет. Патогенез их неясен, но считается, что данные поражения развиваются из клеток базального слоя эпидермиса или кератиноцитов наиболее поверхностной части волосяного фолликула и обычно появляются в среднем возрасте или позже. Они могут быть расположены на любом участке кожи, кроме ладоней и подошв, но чаще всего обнаруживаются на лице и туловище. Клинически себорейный кератоз представлен четко очерченными выступающими коричневыми, серыми, черными или цвета загара папулами, которые кажутся "прилепленными" к коже. Поверхность их часто неровная или шагренирован-ная, но иногда бывает бородавчатой или гладкой (см. рисунок).

Себорейный кератоз. Характерное для себорейного кератоза выступающее образование цветом от темно-коричневого до черного, кажущееся "прилепленным" к коже. Это наиболее часто встречаемое доброкачественное кожное образование у пожилых людей

20. У мужчины 70-ти лет внезапно появились сотни элементов себорейного кератоза. Есть ли какая-либо причина для беспокойства?
Да. У пациента это может быть проявлением симптома Лесер-Трела, который характеризуется внезапным возникновением многочисленных элементов себорейного кератоза и сопутствует злокачественной опухоли. Примерно у ¹/₃ пациентов с таким признаком не исключено также развитие Acanthosis nigricans — другого симптома злокачественного новообразования внутренних органов. В большинстве случаев сопутствующей опухолью является аденокарцинома органов брюшной полости.

21. Опишите методы лечения себорейного кератоза.
Во-первых, не всякий себорейный кератоз надо лечить. Во многих случаях желание пройти лечение не оправдано, так как кератоз является доброкачественным образованием. Нередко пациенты хотят удалить эти элементы ради косметического эффекта или по причине зуда. Чаще всего при лечении используется криотерапия жидким азотом, поскольку данный метод отличается быстротой и эффективностью. Удалить образования можно и выскабливанием или "бритвенной" биопсией, которая обычно производится, когда поражение характеризуется атипичным видом или подозревается злокачественное перерождение по типу плоскоклеточного или базально-клеточного рака. Себорейный кератоз также лечат местным применением а-гидроксикислот.

22. У пожилого человека имеется мягкая синяя папула на завитке уха, и он боится, что это злокачественная меланома. Каков наиболее вероятный диагноз?
Дифференциальный диагноз включает синий невус, злокачественную меланому, татуировку и сосудистое пятно. В данном случае диагноз сосудистого пятна можно установить посредством сжатия папулы, которое вызовет коллапс этого образования (см. рисунок). Как и при геморрое, сосудистые пятна представлены расширенными венами, стенки которых потеряли эластичность. Пятна обычно составляют 1-5 мм в диаметре и, как правило, локализуются на открытых солнцу участках, например, губах, ушах и лице пожилых людей. Эти образования распространены довольно широко: в одном из эпидемиологических исследований среди пожилых людей сосудистые пятна были обнаружены у 12 % пациентов. Сосудистые пятна не представляют никакого клинического интереса, за исключением тех случаев, когда они напоминают злокачественную меланому, тромбируются или становятся болезненными. Их легко удалить простым иссечением.

Сосудистое пятно. А. Сине-фиолетовая папула на ухе пожилого пациента. В. Типичный коллапс сосудистого образования, вызванный внешним сжатием

23. Каково будущее гериатрической дерматологии?
Сто лет назад только 2 % американцев составляли граждане старше 65 лет. К 1980 г. их доля увеличилась до 11 %, а к 2030 году достигнет 20 %. Учитывая высокую частоту серьезных кожных заболеваний у пожилых людей, ясно, что все работники здравоохранения должны владеть диагностикой, методами профилактики и лечения болезней кожи, наблюдаемых у данной группы населения.