1. Как эндокринные заболевания приводят к поражению кожи?
Существует несколько механизмов, по которым эндокринные заболевания приводят к поражениям кожи, а именно:
• Гормоны взаимодействуют с рецептором поверхности клеток в целях регуляции их функции. Многие типы клеток, расположенные в коже, имеют гормональные рецепторы. Дефицит или избыток гормонов способен нарушить метаболизм кожи. Горячая и влажная кожа например, нередко свидетельствует о гипертиреозе
• Избыток или недостаток гормона может действовать на кожу опосредованно(и чаще всего происходит именно так), а не через специфические рецепторы. Пример тому — гипергликемия (при диабете обусловливающая увеличение частоты и тяжести кожных инфекций). У некоторых редких кожных заболеваний, появление которых наводит на мысль о наличии эндокринных болезней, патогенез остается неясным. Примеры таких заболеваний — диабетический липоидный некробиоз, склередема (при сахарном диабете) и претибиальная микседема (при гипертиреозе)

2. Что такое диабетический липоидный некробиоз?
Это заболевание чаще всего возникает в области берцовой кости на голенях, хотя может развиться и в других местах. Раннее проявление представляет собой не имеющие особых признаков эритематозные папулы, которые трансформируются в кольцевидные поражения желтовато-коричневого цвета с четко видными расширенными сосудами и центральный эпидермальной атрофией (см. рисунок). Поражения на высоте развития диагностируются по клинической картине.

Диабетический липоидный некробиоз. А. Типичная желто-красная бляшка на ранней стадии заболевания. В. Позднее поражение с атрофией в центре, очаговым изъязвлением и кольцом гиперпигментации по периферии

3. Все ли больные диабетическим липоидным некробиозом страдают диабетом?
Нет. В одном из исследований из 171 пациента с диабетическим липоидным некробиозом 60 % страдали диабетом. У многих других пациентов диабет развился позже, или отмечались плохие показатели пробы с нагрузкой глюкозой, или диабет имелся в анамнезе у родственников. Только 1/10 часть пациентов не входила в группу с высоким риском развития диабета. Пациенты с диабетическим липоидным некробиозом должны обязательно обследоваться на наличие диабета.

4. Часто ли у страдающих диабетом развивается диабетический липоидный некробиоз?
Нет. Он отмечается только у 0,3 % страдающих диабетом и развивается как у инсулинзависимых, так и у инсулинрезистентных пациентов.

5. Что такое склередема?
Склередема характеризуется выраженной индурацией и утолщением кожи шеи, спины, верхних конечностей. Гистопатологическое исследование выявляет утолщение дермы с лежащим в основе увеличением количества слизеподобного вещества. Склередема нередко связана с ранее перенесенными стрептококковыми инфекциями, моноклональной гаммопатией и диабетом. У взрослых со склередемой (склередема взрослых) с определенной частотой отмечается инсулинрезистентный диабет, что обусловливает длительное хроническое течение склередемы в отличие от постстрептококковой склередемы, которая в большинстве случаев разрешается в течение 1-2 лет.

6. Может ли резистентность к инсулину быть связанной с другими кожными проявлениями?
Да, с Acanthosis nigricans. Схожие с инсулином факторы роста производятся печенью в ответ на наличие высокого уровня циркулирующего в крови инсулина. Эти факторы роста вступают в связь с эпидермальными рецепторами и вызывают утолщение эпидермиса и гиперкератоз.

7. На что похож Acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans характеризуется ворсинчатыми гиперпигментированными разрастаниями, преимущественно в складках шеи и подмышечной впадине. Больные жалуются на "грязную кожу", которую невозможно отмыть. На самых выступающих точках суставов пальцев иногда также имеются мелкие папулы (см. рисунок).

Acanthosis nigricans. Маленькие коричневатые папулы на дорсальной поверхности кисти и суставах пальцев

8. Диабет — это единственное заболевание, связанное с появлением Acanthosis nigricans?
Нет. Имеется много причин развития резистентности к инсулину и гиперинсулинемии. Эндокринные заболевания, такие как синдром Кушинга с избытком кортизола, акромегалия с избытком гормона роста или поликистоз яичников тоже могут обусловливать развитие Acanthosis nigricans. Семейное ожирение и Acanthosis nigricans обычно сопровождаются и гиперинсулинемией. Определенные злокачественные опухоли, в основном аденокарциномы органов желудочно-кишечного тракта, могут сами по себе вырабатывать инсулиноподобные факторы роста и таким образом вызывать Acanthosis nigricans.

9. Опишите клинические проявления претибиальной микседемы.
Претибиальная микседема характеризуется появлением плотных разрастаний на коже возле большеберцовой кости. Они могут быть нормальной "кожной" окраски или необычного коричнево-красного цвета. При биопсии выявляется инфильтрация кожи слизеподобной субстанцией. Претибиальная микседема специфична для болезни Грейв-са, но отмечается только у 3-5 % пациентов с данным заболеванием. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание с диффузным зобом и тиреотоксикозом. Претибиальная микседема часто наблюдается при офтальмопатии Грейвса, приводящей к экзофтальму и акропатии (булавовидные ногти). Лечение гипертиреоза не оказывает никакого действия на претибиальную микседему.

10. Какие бактериальные инфекции чаще всего наблюдаются у пациентов, страдающих диабетом?
Кожные бактериальные инфекции у пациентов, страдающих диабетом, появляются гораздо чаще и протекают тяжелее. Диабетические язвы стопы занимают среди них ведущее место и требуют наибольших затрат на лечение. Онемение стоп, связанное с диабетической нейропатией, препятствует распознаванию повреждения, а гипергликемия, нарушающая функцию лейкоцитов, способствует развитию бактериальной инфекции. Стафилококковый фолликулит или кожные абсцессы у таких больных подробно описаны и неплохо лечатся с помощью антибиотиков и хирургического дренажа абсцессов. У пациентов с диабетом может развиться наружная некротизирующая инфекция уха, вызванная Pseudomonas aeruginosa.

11. Какие грибковые инфекции кожи чаще всего наблюдаются при диабете?
Кандидоз, обычно вызываемый Candida albicans. Кандидоз кожи и слизистых характеризуется красными бляшками с приставшим к ним белым экссудатом и располагающимися рядом пустулами. Исключительно часто наблюдается кандидозный вульвовагинит. Перианальный дерматит как у мужчин, так и у женщин может быть вызван Candida. Другие формы кандидоза кожи и слизистой включают молочницу (инфекции слизистой оболочки полости рта), заеду (ангулярный хейлит), интертриго (инфекция кожных складок), хронический межпальцевой эрозивный кандидоз (межпальцевая эрозия), паранихию (инфекция мягких тканей вокруг ногтевой пластинки) и онихомикоз (инфекция ногтей). Механизм развития, по-видимому, включает увеличенное содержание глюкозы, служащей субстратом для роста Candida. Пациенты с рецидивами кандидоза должны быть обследованы на наличие у них диабета.

12. Бывают ли другие опасные грибковые инфекции при диабете?
Иногда при диабетическом кетоацидозе у пациента может как осложнение развиться мукоромикоз. Мукоромикоз — это тяжелая прогрессирующая инфекция мягких тканей, вызываемая грибами-сапрофитами Mucor, Phizopus и Absidia spp. Инфекция плохо поддается лечению системными противогрибковыми средствами и нередко приводит к смерти.

13. Почему при кетоацидозе больные диабетом особенно подвержены мукоромикозу?
Грибы-сапрофиты предпочитают кислую среду, быстро растут в среде, богатой глюкозой, и принадлежат к числу немногих грибов, использующих кетоновые тела в качестве субстрата. Эти условия присутствуют у больных с диабетическим кетоацидозом.

14. Какие другие кожные проявления обычно отмечаются у страдающих диабетом?
Диабетическая дермопатия (атрофические рубцующиеся гиперпигментированные папулы на передней поверхности голени), желтая кожа, желтые ногти, кожные выросты и диабетическая толстая кожа (более чем у 30 % больных). Буллезные поражения (напряженные пузыри на нижних конечностях) и диабетическая ригидность кистей не столь часты.

15. Каковы кожные проявления гипотиреоза?
Легкий гипотиреоз: кожа сухая, шелушащаяся, холодная и бледная. Сухость и шелушение могут приводить к зуду. Отмечается хрупкость ногтей. Тяжелый длительнотекущий гипотиреоз: кожа может быть желтой и диффузно утолщенной. Иногда утрачена наружная треть бровей, увеличены и утолщены губы и язык.

16. Почему у пациентов с гипотиреозом желтая кожа?
Желтый цвет кожи обусловлен избыточным содержанием каротина в сыворотке крови, который откладывается в корнеальном слое. Указанный избыток каротина вызван нарушением выработки витамина А из каротина в печени.

17. Почему у пациентов с гипотиреозом кожа утолщена?
Утолщение кожи обусловлено увеличением количества мукополисахаридов и муцина в коже (микседема).

18. Чем микседема при гипотиреозе отличается от претибиальной микседемы Грейвса?
Микседема при гипотиреозе отличается меньшим количеством муцина, распределенным по всей кожной поверхности. Претибиальная микседема характеризуется наличием депо муцина и локализуется на передней поверхности голени.

19. Обратимы ли кожные проявления гипотиреоза при пересадке (возмещении функции) щитовидной железы?
Да.

20. Каковы кожные проявления гипертиреоза?
Эти проявления противоположны таковым при гипотиреозе. При гипертиреозе кожа влажная, теплая, гладкая, эритематозная. Иногда наблюдается зуд. Ногти могут отделяться от ногтевого ложа (онихолизис).

21. Какой гормон придает коже темный или загорелый вид?
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) придает коже загорелый вид за счет стимуляции меланоцитов, продуцирующих меланин. В отличие от нормального загара, потемнение часто более выражено на ладонях и слизистых оболочках. (Следует отметить, что темный цвет ладоней может иметь вариант коричневого у представителей более пигментированных рас). Наиболее часто причиной увеличения содержания АКТГ является болезнь Аддисона, при которой гипофункция надпочечников и дефицит корти-зола в сыворотке устраняют негативную ингибицию, отрицательный тормозный эффект (по типу обратной связи) на гипофиз, который, в свою очередь, усиливает выработку АКТГ.

22. Какое кожное заболевание связано с развитием инсулинзависимого диабета, гипотиреоза и болезни Аддисона?
Витилиго. Это вопрос с подвохом. Витилиго не вызывается дефицитом гормонов, но является аутоиммунным заболеванием, которое приводит к разрушению меланоцитов и обнаруживается при аутоиммунных эндокринопатиях. Витилиго проявляется белыми пятнами, чаще на лице и руках. Витилиго диагностируется у 4 % пациентов с инсулин-зависимым диабетом, у 7 % пациентов с болезнью Грейвса и у 15 % — с болезнью Аддисона. Имеется также наследственная предрасположенность к данной группе заболеваний.

23. Какие кожные проявления при болезни Кушинга связаны с избытком глюкокортикоидов?
Кожа обычно тонка и атрофична. Заживление ран медленное; на коже живота, верхней части груди, ягодицах, где кожа обычно растягивается, появляются полоски. Эти полоски часто большие и окрашены в пурпурный цвет, в отличие от идиопатических или вызванных беременностью (см. рисунок). Кожа имеет красноватый оттенок, наблюдаются телеангиэктазии. Кожа легко травмируется. Вышеотмеченные изменения кожи происходят и при длительном местном лечении сильными стероидными препаратами. Также характерны широкое (лунообразное) лицо, увеличенное отложение подкожного жира на задней поверхности шеи и верхней части спины (буйволиный горб) и на туловище.

24. Являются ли изменения кожи, вызванные избытком глюкокортикоидов, обратимыми?
Частично. Полоски на коже и телеангиэктазии могут побледнеть, но не исчезают.

Синдром Кушинга (избыток глюкокортикоидов) с ожирением туловища и характерными полосками на животе

25. Какие гормоны оказывают наибольшее влияние на волосы и сальные железы?
Андрогены. Андрогены в период созревания стимулируют деятельность сальных желез и образование угрей. Избыток андрогенов у женщин приводит к появлению угрей, гирсутизма (усиленного оволосения лица) и облысению (по мужскому или женскому типу). Сопутствующие симптомы включают гиперпигментацию кожи половых органов и околососковых кружков, а также клиторомегалию. Возможные причины гирсутизма и угрей у женщин включают опухоли надпочечников и яичников, пролактинпродуцирующие опухоли гипофиза, поликистозные заболевания яичника и надпочечниковые ферментные недостаточности. Семейные угри и гирсутизм могут быть обусловлены повышенной чувствительностью органа-мишени к андрогенам, в нормальном количестве циркулирующим в крови. В большинстве своем случаи угрей и гирсутизма у женщин носят семейный доброкачественный характер. Скрининговые тесты на опухоли включают исследование на сывороточный пролактин, дегидроэпиандростерон сульфат (андроген, секретируемый надпочечниками) и общий тестостерон.

26. Что такое ксантелазма?
Ксантелазмой называют характерные желтоватые бляшки на веках и вокруг глаз. Гистологически эти поражения сходны с ксантомами. Однако ксантелазма, в отличие от последних, редко сопровождается повышением уровня триглицеридов. Чаще всего в крови обнаруживается нормальный уровень липидов с последующим небольшим повышением концентрации холестерина.

27. Чем обычные ксантомы отличаются от туберозных?
Туберозные ксантомы больше по размеру, расположены глубже и на ощупь напоминают большую редиску, маленькую репку или другой овощной клубень или корень в коже или подкожной жировой клетчатке. Ксантомы — результат накопления в этих тканях холестерина, в отличие от более мелких папулезных ксантом, содержащих триглицериды. Туберозные ксантомы указывают на высокий уровень холестерина у пациентов, в силу чего они подвержены высокому риску развития заболеваний коронарных артерий в раннем возрасте. Кроме того, могут иметь место сухожильные ксантомы (например, прикрепленные к большим сухожилиям, таким как ахиллово).

Ксантомные высыпания. Типичные желто-коричневые папулы. Белое вещество применялось пациентом, чтобы удалить "бородавки"

28. Что такое ксантомы?
Ксантомы — это множественные мелкие папулы цветом от нормального до желто-коричневого, в большом количестве появляющиеся чаще всего на ягодицах, бедрах, локтях (см. рисунок). Гистологически наблюдается скопление липидов внутри гистиоцитов и вокруг кровеносных сосудов кожи. Эти характерные папулы являются кожными проявлениями очень высокого уровня триглицеридов. При фундоскопии наблюдается иногда сопутствующая ретинальная липемия. У таких пациентов высок риск панкреатита, протекающего весьма тяжело. Часто появлению ксантом способствует новый приступ диабета.

29. Каковы кожные проявления акромегалии?
Акромегалия является результатом избытка в организме гормона роста, вырабатываемого гипофизом. Выраженное утолщение костей приводит к огрублению черт лица и увеличению кистей. Кожные проявления — результат выработки схожего с инсулином фактора роста, и поэтому частично совпадают с изменениями кожи при резистентности к инсулину. Кожа гипертрофированна и утолщена, иногда наблюдается Acanthosis nigricans. Указанные изменения могут быть особенно выражены на волосистой части головы как завивающиеся бороздки (Cutis vertices gyrata).

30. Как изменяется кожа при пангипопитуитаризме?
Кожа пациентов с пангипопитуитаризмом выглядит бледной, вокруг рта и глаз имеются тонкие морщинки. Волосы на теле и в промежности редкие. Выделение пота и кожного сала снижено. Сухость и утолщение кожи не так заметны, как при первичном гипотиреозе, поскольку при пангипопитуитаризме сохраняется некоторая автономия функции щитовидной железы.