1. Перечислите 5 критериев наличия взаимосвязи между кожными заболеваниями и злокачественными заболеваниями внутренних органов.
В конце 1950-х гг. Хелен Курт, рассматривая Acanthosis nigricans, установила 5 критериев, необходимых для выявления наличия такой взаимосвязи. Эти критерии называют постулатами Курт.
1. Одновременное начало кожного заболевания и злокачественного заболевания внутренних органов или появление кожного заболевания после выявления злокачественного заболевания внутреннего органа.
2. Параллельное течение кожного заболевания и злокачественного заболевания внутренних органов.
3. Наличие определенного типа или места развития рака, связанного с кожным заболеванием.
4. Статистически подтвержденные свидетельства того, что злокачественные заболеания чаще развиваются у пациентов с кожными заболеваниями, чем в соответствующих по полу и возрасту контрольных популяциях.
5. Генетическая связь между синдромом с кожными проявлениями и злокачественным заболеванием внутреннего органа.

2. Что такое синдром Свита?
Синдром Свита отмечается в основном у женщин в возрасте 30-60 лет и включает характерные кожные повреждения, лихорадку, недомогание и лейкоцитоз. Реже вовлекаются суставы, глаза, легкие, почки и печень. Примерно у 20 % больных отмечается его связь со злокачественным заболеванием системы кроветворения или, более редко, с раковой опухолью.

3. Опишите кожные проявления синдрома Свита.
Визитной карточкой синдрома Свита является наличие четко очерченных болезненных бляшек на лице, шее, верхней части туловища и конечностях (см. рисунок). Бляшки имеют покрытую сосочками поверхность, на них часто наблюдаются папуло-везикулы и пустулы. Некоторые повреждения по виду сходны с мишенью, а поражения на нижних конечностях могут напоминать узловатую эритему.
Иногда наблюдаются повреждения слизистой оболочки рта и глаз. У некоторых пациентов кожные повреждения могут развиваться на месте микротравм или уколов. Этот феномен называется патергией и отмечен также при гангренозной пиодермии и синдроме Бехчета.

Синдром Свита у пожилого мужчины. На лице у больного множество мелких отечных бляшек и узелков

4. Какие нарушения при синдроме Свита можно определить при лабораторном исследовании?
Лейкоцитоз > 10 000 мм³ у 60 % больных. Повышение СОЭ, увеличение числа сегментированных нейтрофилов, лимфопения, анемия и повышение содержания а₂-глобулинов и С-реактивного белка. Сообщалось о выявлении у больных антинейтрофильных цитоплазматических антител.

5. Опишите клиническую картину Acanthosis nigricans.
Acanthosis nigricans выглядит как бархатистая гиперпигментированная папилломатозная грязноватая кожа. Чаще всего поражаются шея, подмышечные впадины, паховая область и тыльная поверхность кистей. Наблюдаются многочисленные кожные выросты, но слизистые оболочки затрагиваются редко (см. рисунок).

Acanthosis nigricans с гиперпигментированными бархатистыми поражениями и маленькими выростами на коже проксимальной части бедра и паховой области

6. Какие опухоли характерны для синдрома Свита?
Чаще всего при синдроме Свита наблюдается хронический миелолейкоз, однако лимфолейкоз, Т- и В-клеточные лимфомы, полицитемия и, иногда, раковые опухоли тоже отмечались. У мужчин сопутствующее злокачественное заболевание бывает чаще, чем у женщин. Какие-либо гистопатологические различия у пациентов с онкологическим заболеванием и без него отсутствуют. Больных со стойкими нарушениями лабораторных показателей, особенно с анемией, тромбоцитозом и тромбоцитопенией, необходимо постоянно наблюдать с проведением тщательной дифференциальной диагностики.

7. Какие заболевания сопровождаются появлением Acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans отмечается у 7,1 % детей в возрасте 11-16 лет и нередко связан с ожирением. Он часто обнаруживается у людей, страдающих диабетом и другими эндокринопатиями. В основе его формирования нередко лежит устойчивость к инсулину. Развитие Acanthosis nigricans может наблюдаться при системном применении кортикостероидов, никотиновой кислоты, эстрогенов и экстрактов гипофиза. Описано, по крайней мере, 35 синдромов, в основном эндокринопатии, которые связаны с ним или обусловливают его развитие. Злокачественный Acanthosis nigricans — явление редкое и обычно сопутствует опухолям желудочно-кишечного тракта, особенно карциноме желудка. На фоне опухоли его развитие характеризуется резким началом, тяжелым течением и вовлечением в процесс слизистых оболочек и кожи ладоней. Во время ремиссий неопластического процесса уменьшается выраженность Acanthosis nigricans, вновь обостряясь при рецидивах.

8. Что такое мигрирующая некролитическая эритема?
Это специфическое кожное высыпание связано с развитием а-клсточной опухоли поджелудочной железы. Внешне оно обычно проявляется в виде кожной эритемы с поверхностными пустулами и эрозиями с вовлечением интертригинозных участков на лице и дистальных отделов конечностей. Алопеция, потеря веса, глоссит, стоматит, дистрофия ногтей, анемия и диабет также часто наблюдаются при этом заболевании. Сыпь склонна к миграции и шелушению, у большинства больных повышен уровень глюкагона в сыворотке крови. При биопсии выявляется характерная картина некроза верхней части эпидермиса. Возможно, это специфическое поражение кожи обусловлено низким содержанием аминокислот в сыворотке крови.

9. Что такое ланугинозный гипертрихоз?
Ланугинозным гипертрихозом (malignant down) называется приобретенное заболевание, характеризующееся избыточным ростом пушковых волос. Обычно процесс начинается с лица и ушей, иногда с вовлечением всей поверхности кожи, где растут волосы. Частым спутником болезни является глоссит.
Если исключены лекарственные причины ланугинозного гипертрихоза (такие как прием миноксидила, диазоксида и циклоспорина), то велика вероятность наличия рака внутренних органов — опухоли легких, желудочно-кишечного тракта и (или) карциноид. Сообщалось о возникновении этого редкого кожного заболевания у пациентов с нервной анорексией.

10. Каковы типичные проявления феномена Труссо?
Феномен Труссо включает рецидивирующий мигрирующий поверхностный тромбофлебит крупных и мелких кожных вен и сопутствующий рак внутренних органов. Множество эритематозных, болезненных кожных поражений, от овальных до линейных, наиболее часто локализованы на руках, ногах, боковых поверхностях тела и животе.
Не исключено возникновение тромбоза внутренних вен, имеющего соответствующую симптоматику. Мужчины болеют чаще женщин. Наиболее тесно данный феномен связан с карциномами легких и поджелудочной железы. Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наблюдается при синдроме Бехчета и дефиците некоторых факторов свертывающей системы крови (фактора XII, антитромбина III, белков S и С и плазминогенактивирующего фактора). Состояние гиперкоагуляции наблюдается также у пациентов с синдромом антикардиолипиновых антител, болезнью печени, нефритом, инфекцией, а также у беременных и принимающих контрацептивные препараты.

11. Опишите классические кожные проявления дерматомиозита.
Классическим признаком дерматомиозита является красно-бордовая эритема лица, обычно век (гелиотропный симптом). Сыпь может быть бледной или воспаленной и отечной. Кроме лица, поражается волосистая часть головы, шея, верхняя часть туловища и разгибательные поверхности конечностей. После завершения развития повреждений возможно образование чешуек и атрофия кожи. Эритема на кистях локализована чаще вокруг суставов пальцев, нежели фаланг, что характерно для красной волчанки. Кутикулярные телеангиэктазии наблюдаются как при красной волчанке, так и при дерматомиозите. У больных дерматомиозитом нередко в области суставов пальцев развиваются уплощенные сверху папулы цветом от красного до фиолетового (папулы Готтрона). Изменения кожи при дерматомиозите могут возникать за недели, месяцы и годы до появления клинических и лабораторных признаков поражения мышц, которые у некоторых пациентов могут и вовсе не развиться. Общеизвестна устойчивость кожных поражений к местной стероидной терапии.

12. Связан ли дерматомиозит с развитием злокачественных заболеваний внутренних органов?
Трудно определить действительную частоту злокачественных заболеваний, связанных с дерматомиозитами. Из 153 пациентов с дерматомиозитом сопутствующий рак отмечался у 8,5 %, причем 19,2 % из них приходилось на мужчин. Рак может развиться до, после или на фоне дерматомиозита. Большинство больных — пациенты старше 40 лет, хотя сообщалось о подобных случаях и у детей. Распределение по типу рака, который связывают с заболеванием дерматомиозитом, соответствует таковому среди населения в целом. По некоторым данным, у 37 % больных дерматомиозитом было сопутствующее злокачественное заболевание (однако достоверность этой величины не доказана). Связь между раком и полимиозитом гораздо менее ясна. Больным с впервые диагностированным дерматомиозитом не стоит проводить широких диагностических обследований в поисках возможной злокачественной опухоли.

13. Каковы 3 компонента синдрома Сезари?
Согласно первому описанию, синдром Сезари представляет собой триаду признаков:
кожная эритема,
лимфаденопатия,
более 10-15 % атипичных мононуклеарных клеток в периферической крови. 
Этот синдром является предшественником Т-клеточной лимфомы кожи. Эритродермия может быть обусловлена реакцией на лекарства, псориазом и другими кожными заболеваниями. Больные с синдромом Сезари часто испытывают непереносимый зуд, наводящий подчас на мысль о самоубийстве. Заболевание сопровождается лимфаденопатией, дистрофией ногтей и алопецией. Диагноз ставится по данным биопсии (картина Т-клеточной лимфомы), наличию, по меньшей мере, 15 % атипичных мононуклеаров в периферической крови и характерной клинической картине. Примерно у 10-15 % больных эритродермией впоследствии выявляется лимфома или, реже, лейкемия.

14. Что такое паранеопластический пемфигус?
Паранеопластический пемфигус — недавно описанное пузырчатое заболевание, связанное с лимфомой, хотя зарегистрированы случаи его появления при злокачественных опухолях. Клиническая картина напоминает обыкновенную пузырчатку, буллезный пемфигоид или злокачественную эритему (синдром Стивенса-Джонсона). Заболевание плохо поддается лечению иммуносупрессорами и часто приводит к смерти.

15. Что выявляется при лабораторных исследованиях у больных с паранеопластическим пемфигусом?
При биопсии слизистых рта и кожи выявляются эпидермальный акантолиз, спонгиоз, супрабазилярные щели, вакуолярные изменения базальных клеток и дискератотические кератиноциты. Методом прямой иммунофлюоресценции в межклеточных пространствах пораженной кожи, как и при классической пузырчатке, выявляются IgG и СЗ. Однако исследование с применением сыворотки пациента и метода непрямой иммунофлюоресценции обнаруживает связывание антитела многими эпидермальными структурами. Мочевой пузырь крыс является ценным субстратом, который позволяет продемонстрировать такое связывание при использовании сыворотки больного паранеопластическим пемфигусом. Реакция связывания с сывороткой не наблюдается у больных с вульгарной пузырчаткой. Антигеном для этого редкого антитела является десмоплакин I и II и часто — антиген буллезного пемфигоида.

16. Что характерно для эритемы Gyratum repensl
Это редкое кожное высыпание характеризуется специфическим поражением кожи, напоминающим рисунок на срезе дерева. Эритематозные кольцевидные поражения могут быть покрыты тонкими чешуйками и распространяться со скоростью до 1 см в день.

Эритема Gyratum repens у пациента с карциномой легких

Почти все пациенты с этим необычным заболеванием имеют сопутствующую злокачественную опухоль. Впервые оно было описано при раке груди, который наиболее часто сочетается с ним. Зафиксированы и случаи сочетания с раком легких, мочевого пузыря, шейки матки и предстательной железы. Кожные поражения исчезают через несколько недель после удаления опухоли, но появляются вновь при ее рецидиве.

17. Как развиваются поражения при синдроме Базекса (паранеопластическом акрокератозе)?
Этот синдром характеризуется появлением эритемы с фиолетовым оттенком в области носа, ушей, рук и ног. На участках более ранних поражений иногда видны маленькие пузырьки. По мере развития они становятся гиперкератозными и псориазиформными, особенно на руках и ногах. Часто наблюдаются паронихии и дистрофия ногтей. Позднее сыпь генерализуется, а поражения на лице напоминают дерматит или волчанку. Синдром чаще встречается у мужчин и связан с плоскоклеточным раком в области рта, глотки и гортани.
Существует еще один вариант синдрома Базекса, который наследуется по аутосомно-доминантному типу. Для него характерны акральная фолликулярная атрофодермия, раннее развитие множественных базально-клсточных эпителиом на лице и, у некоторых пациентов, гипогидроз.

18. Где чаще всего развивается болезнь Педжета?
У женщин на груди, хотя были описаны случаи заболевания и у мужчин. Она начинается с маленького экзематозного очага на соске, который постепенно распространяется на околососковый кружок и иногда на кожу груди. Края поражения резко очерчены, а поверхность может быть влажной эритематозной и (или) чешуйчатой или покрытой корками (см. рисунок). В основе болезни Педжета неизменно лежит карцинома млечного протока, хотя на маммограммах затемнения в области груди может и не отмечаться. Любое хроническое экзематозное поражение на соске или околососковом кружке, не поддающееся местной терапии, должно исследоваться с помощью инцизионной биопсии с захватом протоков соска и подлежащей ткани груди. Сопутствующая карцинома протока может быть очень маленькой и фокальной, ее легко не заметить при пункционной или скарификационной биопсии.
Другими местами локализации болезни Педжета могут стать подмышечная впадина, мошонка или аногенитальная область. Болезнь проявляется единичными или множественными поражениями. Она может быть обусловлена наличием рака придатков. Около 20 % больных имеют рак прямой кишки или мочеполового тракта.

Болезнь Педжета на коже груди

19. Какие нарушения метаболизма белков связаны с поражением кожи и развитием злокачественных опухолей?
Первичный системный амилоидоз. Причиной этого заболевания является дискразия плазматических клеток, хотя пункция костного мозга в некоторых случаях не выявляет патологии. Наиболее часто сопутствующим поражением кожи является пурпура или экхимозы. Они располагаются в местах, где кожа наиболее тонка (веки, шея, мошонка, подмышечные впадины, пупок или слизистая полости рта). Геморрагические поражения могут появляться как на участках нормальной кожи, так и участках с восковидными папулами, бляшками, узелками или опухолями. Внутрикожное кровоизлияние обусловлено инфильтрацией стенок кровеносных сосудов амилоидным протеином. Другие более редкие проявления заболевания — облысение, дистрофия ногтей, похожие на склеродермию поражения, макроглоссия, Cutis verticisgyrata, буллезные поражения и депигментация.

20. Какие заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, характеризуются выраженными кожными поражениями и наличием рака внутренних органов?

21. Каковы кожные проявления синдрома Гарднера?
Визитная карточка кожного поражения при этом синдроме — эпидермоидные кисты (обычно на конечностях), которые часто появляются перед началом пубертатного периода. Кист может быть много или несколько. Для этого синдрома характерны наличие остеом (обычно костей лицевого черепа), фибром и десмом, нарушения прикуса, липомы, гипертрофия пигментного эпителия сетчатки и лейомиомы желудочно-кишечного тракта. При синдроме Гарднера рано развивается полипоз толстой кишки и очень часто — рак толстой кишки.

22. Каковы клинические проявления синдрома Коудена (синдрома множественных гамартром)?

Этот синдром характеризуется триадой признаков:
маленькие роговые папулы (см. рисунок А),
слизистая рта похожа на булыжную мостовую (рисунок В),
акральные кератозные кожные поражения.
У больных выявляются доброкачественные опухоли, происходящие из нервной, фиброзной, сосудистой или эпителиальной тканей. Множественные мелкие опухоли фолликулов волос лица (трихилеммомы) патогномоничны для этого синдрома. Фиброзно-кистозные изменения грудной железы довольно часты, и у 30 % страдающих ими женщин развивается рак молочной железы. Кроме того, сообщалось о многих других сопутствующих злокачественных заболеваниях, причем вторым по частоте развития является рак щитовидной железы.

Синдром Коудена. А. Типичные маленькие роговые папулы на лице. В. Характерные небольшие папулы, напоминающие гальку, на слизистой нижней губы

23. Когда появляются характерные для синдрома Пейтца-Егерса кожные поражения?
Пятнышки, от коричневых до синюшных, появляются в раннем детстве на губах, слизистой рта и носа, подошвах стоп, задних поверхностях кистей, коже бровей и центральной части лица. У 90 % пациентов развиваются полипы тонкой кишки, однако они могут появляться в желудке, толстой и прямой кишке. Отмечается повышенный риск возникновения рака желудочно-кишечного тракта, но он ниже, чем при синдроме Гарднера. Сообщалось, что из 72 больных с синдромом Пейтца-Егерса у 16 человек был рак, приведший к летальному исходу. Средний срок жизни умерших составлял 36 лет. Примерно у половины пациентов наблюдается инвагинация.

24. Каковы характерные проявления синдрома множественных невром слизистых оболочек?
Синдром характеризуется наличием телесного цвета папул на языке, губах и иногда на слизистых оболочках другой локализации, возникающих в детстве. Эти пациенты имеют характерный вид — толстые выступающие губы и марфаноидные черты лица. У 19 % пациентов развивается медуллярный рак щитовидной железы, а у половины — феохромоцитома, часто мультифокальная и (или) билатеральная.

25. Что такое синдром Торре (синдром Муир-Торре)?
Синдром включает жировую неоплазию кожи и часто встречаемый низкодифференцированный рак толстой кишки. Жировые опухоли включают жировые аденомы, эпителиомы и карциномы, кроме того, у 1/3 пациентов развиваются кератоакантомы. Опухоли кожи бывают множественными или единичными, но даже одна жировая аденома должна наводить врача на мысль о наличии данного синдрома у пациента.

26. Какие заболевания, наследуемые по рецессивному типу, имеют кожные проявления и связаны с раком внутренних органов?

27. Связано ли появление симптома Лесера-Трела (сыпь в виде себорейного кератоза) с наличием злокачественной опухоли?
Такая взаимосвязь сомнительна. Себорейный кератоз, как и рак, нередко встречается у пожилых людей. Имеется много сообщений о кожных поражениях и заболеваниях, связанных со злокачественными образованиями, но эта связь труднодоказуема. Примерами служат герпетиформный дерматит, буллезный пемфигоид, вульгарная пузыр