1. Где и каким образом происходит заражение кожными паразитарными инфекциями?
Инвазия паразитов в кожу является причиной заболеваний, поражающих миллионы людей. Тропический климат, скученность, плохое питание, антисанитария, ограниченность медицинских средств — все это ведет к увеличению частоты и разнообразия паразитарных болезней. Проживание в районах с умеренным климатом и индустриально развитых странах не спасает от заражения паразитарными болезнями в связи с наличием местных переносчиков, отдыхом в отдаленных местах и распространением заболеваний среди бизнесменов, политиков, военнослужащих и представителей гуманитарных организаций, посещающих эндемичные районы.
Угнетение иммунитета лекарством или болезнью ведет к развитию кожных проявлений паразитарных заболеваний, которые зачастую могут быть вызваны самыми неожиданными возбудителями и протекать с исключительной остротой.

2. Что такое "ползучая болезнь"?
Волосатик, или Cutaneous larva migrans, как официально называется эта болезнь, возникает, когда личинки кошачьих или собачьих нематод (Ancylostoma caninum и braziliense) внедряются в неповрежденную кожу в открытых местах и мигрируют в эпидермисе. Наиболее часто сыпь располагается на подошве стопы, хотя и другие места, такие как ягодицы, спина и бедра, которые могли соприкасаться с зараженным песком во время отдыха, также подвержены инфекции. Не имея ферментов, необходимых для проникновения и выживания в более глубоких слоях кожи, личинка начинает свой извилистый путь со скоростью 3 см в день. Клинически первичное поражение представляет собой зудящий эритематозный серпигинозный ход (см. рисунок). Хотя личинки обычно погибают в течение 2-8 недель, описаны случаи их выживания в течение года. Многие другие виды нематод, паразитирующих в организме животных, также способны порождать "ползучую болезнь". Человеческие нематоды могут на короткий срок вызывать подобное же высыпание, но, будучи лучше приспособленными, они вскоре находят путь в кровеносное русло.

"Ползучая болезнь". Cutaneous larva migrans, вызванная собачьими нематодами

3. Каклечить "ползучую болезнь"?
Самым старым способом является замораживание области активного конца хода. Такой метод иногда приводит к значительному разрушению ткани и часто не уничтожает личинку, которая может находиться на расстоянии 2 см от видимого хода. Методом выбора считается местное применение 10 % суспензии тиабендазола 4 раза в день в течение по крайней мере 2-х дней после последнего наблюдения активности в области хода. Такой метод дает высокий процент выздоровлений и минимально токсичен. В редких случаях потребуется прием тиабендазола внутрь.

4. Каковы отличия Larva currens от других нематод?
Lama currens, или "быстрая ларва", вызывается Strongyloides stercoralis — нематодой с обычным жизненным циклом, сходным с общим для нематод. Strongyloides, однако, уникален тем, что он способен завершить свой жизненный цикл внутри человеческого организма, миновав фазу пребывания в почве, обязательную для всех нематод. Аутоинфекция может продолжаться до того момента, пока она не захлестнет полностью организм хозяина и не приведет его к смерти. Она особенно опасна для больных с ослабленным иммунитетом.
Извилистые высыпания при Larva currens напоминают таковые при "ползучей болезни", но чаще возникают на бедрах, ягодицах и в промежности по причине проникновения возбудителя из близрасположенной толстой кишки. Высыпания более скоротечны и продолжаются всего несколько дней, во время которых скорость миграции возбудителя достигает 10 см/ч. В связи с гиперчувствительностыо к паразиту не исключается возникновение неспецифической сыпи или крапивницы.

5. Какие еще нематоды вызывают кожные заболевания?
Enterobius vermicularis (острица) вызывает неприятный зуд в области промежности, но могут появляться и вторичные осложнения, в т. ч. дерматит, бактериальная инфекция и местные абсцессы. Лечение заключается в одноразовом приеме мебендазола. Trichinella spiralis, которая попадает в организм при употреблении недожаренной свинины, может вызвать диффузную сыпь, точечные геморрагии в области ногтевого ложа и едва заметный, но стойкий отек в области глазниц.

6. Чем инфекции, вызванные филяриями, отличаются от инфекций, вызванных нематодами?
Переносчиками всех филярий являются насекомые, которые представляют неотъемлемое звено их жизненного цикла. Возбудители живут парами в организме их хозяев — млекопитающих. Потомство от этой пары служит основным источником развития заболевания. Наиболее важные заболевания, вызываемые филяриями,— филяриатоз, лоаоз и онхоцеркоз.

7. Где онхоцеркоз наиболее распространен?
Онхоцеркоз является болезнью, вызываемой тканевой нематодой Onchocerca volvulus и поражающей миллионы людей как в Африке, так и в Центральной и Южной Америке. Личиночные формы, вызывающие инфекцию, передаются человеку через укус черной мошки (Simulium). В быту онхоцеркоз называют "речной слепотой". Это название обусловлено местом обитания паразита и переносчика — быстротекущими реками, и вызывающим страх осложнением.

8. Наблюдаются ли при "речной слепоте" кожные проявления?
Поскольку личиночные формы Onchocerca развиваются во взрослых червей в месте укуса, это приводит к появлению узелков, называемых онхоцеркомами, где находится бесчисленное множество микрофилярий. Эти микрофилярии мигрируют в кожу, вызывая вторичный дерматит, изменение пигментации, утолщение кожи, выраженную слоновость и часто — непереносимый зуд. Микрофилярии могут также проникать в ткани глаза и вызывать слепоту, обусловленную резким воспалением роговицы и сосудистой оболочки глаза.

9. В чем сложность лечения онхоцеркоза?
На стадии микрофилярий эффективно применение диэтилкарбамазина, но реакция гиперчувствительности на большое количество погибающих паразитов в передней камере глаза может привести к необратимой слепоте, а в некоторых случаях — к смерти. Более безопасным методом при отсутствии других симптомов у пациента является периодическое вырезание узелков, с помощью которого удаляются взрослые формы паразита и существенно снижается заболеваемость онхоцеркозом.

10. Что такое лоаоз?
Лоаоз является эндемической инфекцией для Западной и Центральной Африки и вызывается взрослыми формами тканевых нематод Loa loa, которые передаются через укус различных слепней, включая слепней рода Chrysops. Это заболевание, вызываемое филяриями, обычно протекает бессимптомно, но может проявляться распространенными быстро проходящими отеками (калабарский отек) при миграции гельминтов. Иногда можно даже увидеть процесс их миграции в конъюнктиве. При этом заболевании также могут отмечаться подкожные узелки, однако привычный характер миграции возбудителя дал ему бытовое название — "глазной червь".

11. Что вызывает слоновость?
Термин "слоновость" применим ко многим дерматологическим нарушениям, являющимся результатом закупоривания лимфатических протоков и лимфостаза. Пораженная конечность значительно увеличивается в размерах с развитием отека (на коже остается след при надавливании), однако позднее происходит выраженная индурация ткани. Кожа теряет окраску, и участки бородавчатых разрастаний иногда покрывают всю пораженную область. Лимфангит и механическая закупорка филяриями лимфатических протоков является одним из механизмов развития слоновости. В число возбудителей входят Wuchereria bancrofti, Brugia malayi и В. timori. Последние вызывают слоновость наиболее часто, в то время как Wuchereria является всем известным возбудителем заболевания половых органов, которое может привести к очень сильному увеличению мошонки (см. рисунок).

Выраженное увеличение мошонки при слоновости. (Из: Zaiman H., Jong E.G. Parasitic diseases of the skin and soft tissue. In: Stevens DL (ed.): Atlas of Infectious Diseases, vol. II., New York, Churchill Livingstone, 1995.)

12. Наблюдаются ли при других филяриатозах поражения кожи?
Dirofilaria tennis, вызывающая у енота поражения сердца, у человека может приводить к образованию подкожных узелков. Dracunculus medinensis, или медицинский струнец, или ришта, в определенный период цикла своего развития начинает мигрировать в коже и, наконец останавливаясь, может приводить к образованию узлов и язв. Специфическим народным способом лечения является захват червя (длиной до 120 см у женских особей) через кожу и наматывание его на палочку ("метод спички"). Некоторые медицинские историки полагают, что кадуцей (символ врачевания и знак различия медицинской службы армии США) в основе своей имеет древний метод удаления ришты с помощью палочки.

Слева: кадуцей; справа: классический "метод спички", используемый для удаления взрослой женской особи (Из: Zaiman H., Jong E. С. Parasitic diseases of the skin and soft tissue. In: Stevens DL (ed.). Atlas of Infectious Diseases, vol. II. New York, Churchill Livingstone, 1995.)

13. Что такое миаз?
Миаз — это заболевание, при котором различные виды слепней откладывают свои яйца в кожу или на кожу человека. Отложенные на открытую раневую поверхность, например, при хронической язве голени или изъязвлении пролежня, они быстро превращаются в личинки "маготты", паразитирующие на поврежденной коже, и завершают свой жизненный цикл. Такое явление носит название "раневой миаз" и сопровождается развитием легкого или тяжелого воспаления, в зависимости от вида переносчика и локализации раны.

14. Что такое "warble"?
У людей это поражение, более правильно называемое "фурункулезный миаз", возникает, когда яйца или личинки откладываются в неповрежденную кожу. Через некоторое время развивающаяся личинка достигает более 1 см в длину. Тщательное исследование обычно позволяет выявить "трубку акваланга", проходящую через кожу, покрывающую фурункул, которая двигается при пальпации последнего. При лечении методом выбора является хирургическое удаление, хотя сообщалось об успешном применении других методов, включая закрытие отверстия фурункула с помощью вазелина.

15. Что такое тунгиоз?
Песчаные блохи, Tungapenetrans, способны прорывать ходы в коже ступни, где женские особи откладывают яйца. Это приводит к образованию болезненных абсцессов. Наиболее действенным методом лечения является умертвление женских особей хлороформом или хирургическое иссечение. Поскольку позднее кожные поражения самопроизвольно изъязвляются, возможны осложнения, в т. ч. вторичная инфекция и столбняк.

16. Что такое лейшманиоз?
Лейшманиоз, известный как "багдадский фурункул", кала-азар, эспундия, восточная язва и имеющий множество иных красочных наименований, вызывается лейшманиями — простейшими, распространенными на всех континентах. Заболевание передается при укусе москитом вида Phlebotomus как людям, так и различным домашними и диким животным, служащими резервуаром инфекции.
Несколько видов и подвидов лейшманий способны вызывать инфекцию. Ее клинические проявления, а также тяжесть обычно видоспецифичны. Большинство форм вызывают узелки и хронические язвы кожи, которые могут распространяться по лимфатическим протокам и приводить к обширному кожному поражению (см. рисунок).

Кожный лейшманиоз

17. Назовите типы лейшманиоза.

18. Можно ли заразиться лейшманиозом в США?
Большинство случаев лейшманиоза в США являются завозными, инфекцией, но вызываемой L. mexicana, можно заразиться в центральных районах Техаса. Среди тех, кто знаком с ней, она даже получила прозвище "болезнь автострады 90".

19. Вызываются ли простейшими какие-нибудь другие поражения кожи?
Entamoeba histolytica и несколько видов трипаносом могут также вызывать кожные заболевания.

20. Как проявляется кожный амебиаз, вызванный Entamoeba histolytica?
Эбычно последствием распространения печеночной или аноректальной формы заболевания на кожу является образование серпигинозных бородавчатых изъязвлений в эбласти гениталий и заднего прохода, называемых амебомами. Эти язвы могут приводить к образованию значительных дефектов ткани и способствовать развитию тяжелых вторичных бактериальных инфекций. Менее частые проявления включают непосредственное поражение кожи промежности у детей, больных дизентерией и носящих подгузники, а также кожи полового члена после анального полового акта с зараженным партнером.

21. Каковы кожные проявления трипаносомоза?
Американский трипаносомоз, или болезнь Шагаса, вызывается Trypanosoma cruzi, которая внедряется через конъюнктиву или кожу после укуса кровососущего "поцелуйного" клопа. Это насекомое имеет отвратительную привычку испражняться на коже после того, как напьется человеческой крови, и инфицированные экскременты поражают конъюнктиву или ранку. Обычно первыми признаками заболевания являются односторонний отек век (симптом Романа) и конъюнктивит. В дальнейшем у пациента могут развиться системное заболевание с возникновением подкожных узлов и различных высыпаний, а также поражения сердца и органов пищеварения, которые способны привести к смерти.
Африканский трипаносомоз называется также "сонной болезнью" и вызывается Trypanosoma gambiense или Т. rhodesiense. Он может проявляться образованием "трипаносомного шанкра" в месте укуса с последующим появлением узелков и дерматита. Осложнения со стороны сердца и нервной системы при обеих формах трипаносомоза должны вызывать самое серьезное беспокойство у врачей.

22. Расскажите о кожных проявлениях шистозоматоза в зависимости от жизненного цикла паразита.
Шистозоматоз вызывается трематодами одного из трех видов гельминтов рода Schistosoma. Шистозомы имеют сложный жизненный цикл, который включает развитие в теле пресноводного моллюска (промежуточный хозяин). Из моллюска выходят свободно передвигающиеся в воде церкарии, способные проникать через кожу человека. Проникновение вызывает временный зуд и жжение, после чего в течение нескольких дней появляются пузырьки, кровоподтеки и покрытые корками папулы. Паразит достигает зрелости в системах воротной или полой вен. Яйца, продуцируемые женской особью, поступают в фекалии или мочу. Некоторые яйца откладываются в коже и могут приводить к образованию узелков, язв и бородавчатых опухолей. Наиболее уязвимой является аногенитальная область, что связано с распространением возбудителя из близрасположенных мочевого пузыря и прямой кишки, однако с током крови или по лимфатическим сосудам он может достигать других частей тела, вызывая там поражения.

23. Являются ли "зуд пловца" и "сыпь морского купальщика" явлениями одного порядка?
Нет. "Зуд пловца", называемый также "зудом собирателя моллюсков" и "зудом купальщика", вызывается пробуравливанием кожи шистозомным церкарием, который обычно поражает птиц. При первом контакте у пострадавших в течение нескольких минут, пока церкарии проникают в кожу, появляются высыпания, сопровождающиеся жжением, которые быстро проходят. Повторный контакт сопровождается аллергической реакцией с появлением более крупных, дольше сохраняющихся и сильно зудящих папул, что может привести к образованию пустул, пузырей и дерматиту. Так же как и при "ползучей болезни", паразит не способен завершить свой жизненный цикл, поскольку не может насквозь пройти эпидермис.
"Сыпь морского купальщика" вызывается контактом с личинками медуз. В отличие от "зуда пловца", при котором поражения развиваются на открытых участках тела, "сыпь морского купальщика" в виде зудящих пятнышек и папул появляется на участках, закрытых одеждой (плавки, купальник). Похоже, что ткань, достаточно долго удерживая личинки в непосредственной близости к коже, "помогает" им слегка ужалить тело.

24. Что такое спарганоз?
Спарганоз является инфекционным заболеванием, вызываемым различными видами лентецов Spirometra, наиболее распространенных в Азии и Юго-Восточной Азии. Обычно им заражаются при употреблении воды, содержащей зараженных циклопов, или недостаточно обработанного мяса змей или лягушек. Клинически спарганоз проявляется образованием зудящих или болезненных узелков, содержащих инкапсулированных лентецов. "Контактный спарганоз" возникает при попадании возбудителя в язву или глаз во время проведения припарок с использованием этих же животных и характеризуется появлением таких же узелков в месте внедрения. Лучший способ лечения спарганоза — хирургическое удаление лентеца.

25. Могут ли другие лентецы поражать кожу?
Таепга solium (свиной цепень) может вызывать кожный цистицеркоз при попадании яиц паразита в пищеварительный тракт — обычно из-за несоблюдения правил гигиены. Клинически он проявляется безболезненными подкожными узелками, содержащими личиночную стадию лентеца.
Echinococcus granulosus (собачий цепень) приводит к образованию флюктуирующих осумкованных опухолей в коже (болезнь гидатид), а также к генерализованной крапивнице и зуду. Возбудитель передается через воду или пищу.

26. Что такое Demodex?
Это микроскопические клещи, тысячами населяющие фолликулы (D.folliculorum) и сальные железы (D. brevis) взрослого человека. Они напоминают морковку с ножками и живут за счет кожного сала и отшелушивающихся остатков кожи.

Demodex folliculorum (500 x)

27. Вызывает ли Demodex поражение кожи?
Роль демодекса в появлении высыпаний на лице (и особенно розацеа) обсуждалась десятилетиями. Во многих убедительных сообщениях описан рекальцитрантный фолликулит, часто наблюдаемый у пациентов с подавленным иммунитетом, который хорошо реагирует на местную терапию, направленную на уничтожение клещей. Участие демодекса в развитии "садовой" формы розацеа не столь очевидно.