1. Чем отличаются глубокие микозы от поверхностных?
В отличие от поверхностных дерматофитов, которые существуют в слое мертвой ороговевшей ткани, определенные грибковые инфекции способны проникать глубоко в кожу или вызывать поражения кожи, вторичные по отношению к системной висцеральной инфекции. Глубокие микозы по клиническим проявлениям делятся на три группы.

2. Какие подкожные грибковые инфекции встречаются наиболее часто?
Споротрихоз, хромомикоз и мицетома. При инфекциях этой группы процесс захватывает в первую очередь кожу и подкожные ткани, при этом диссеминация с развитием системного заболевания происходит редко. Возбудители широко распространены и обнаруживаются в почве, на деревьях и в растениях. Они проникают в организм в местах повреждения кожи.

3. Что такое диморфные грибки?
Диморфные грибки способны развиваться как в дрожжевой, так и в плесневой форме. Болезни, вызываемые диморфными грибками, включают Споротрихоз, гистоплазмоз, бластомикоз и Паракокцидиоидомикоз.

4. Люди каких профессий подвержены повышенному риску заболевания споротрихозом?
Споротрихоз вызывается диморфным грибком Sporothrix schenckii. Этот организм повсеместно встречается в почве, за исключением полярных регионов, и наиболее распространен в тропиках и субтропиках. Его обычная среда обитания — почва, цветы (особенно розы), сено, белый торфяной мох и шкуры животных. Риску проникновения возбудителя в кожу подвергаются люди, занимающиеся фермерством, садоводством, цветоводством и уходом за животными.

5. Опишите четыре клинические проявления споротрихоза.
Кожный споротрихоз распространен больше, чем внекожный. Кожно-лимфатическая форма развивается первоначально в месте инокуляции (чаще на верхней конечности) в виде безболезненной розовой папулы, пустулы или узелка, быстро увеличивающихся и изъязвляющихся. При отсутствии лечения инфекция распространяется вдоль лимфатических сосудов, образуя вторичные узелки и приводя к регионарной лимфаденопатии (см. рисунок).
Кожная форма (15-20 %) носит ограниченный характер и развивается непосредственно в месте инокуляции. В редких случаях возможна гематогенная диссеминация в ткани суставов, костей, глаза и в мозговые оболочки.
Диссеминированная форма наиболее характерна для пациентов с подавленным иммунитетом и алкоголиков. Поражение легких обычно связано с вдыханием возбудителя и чаще развивается у алкоголиков и ослабленных больных.

Споротрихоз. Эритематозные, покрытые корками изъязвленные узлы при кожно-лимфатической форме

6. Как лечится споротрихоз?
Кожную форму споротрихоза можно лечить насыщенным раствором йодистого калия, а внекожные проявления — амфотерицином В или итраконазолом.

7. Какие еще возбудители могут вызывать кожно-лимфатические поражения?
Некоторые инфекции могут проявляться дистально расположенными язвами, вторичными узелками, находящимися выше по ходу лимфатических сосудов, и регионарной лимфаденопатией. Наибольшее значение имеют такие возбудители, ккк.Мусоbас1епит marinum, Mycobacterium kansasii и Nocardia. Эта форма поражения носит также название споротрихоид.

8. Что представляют собой грибы из семейства Dematiaceae?
Эти грибы отличаются черной окраской. Такие медленно растущие грибы обнаруживаются в почве, разлагающихся растениях, гниющей древесине и лесной подстилке. Три основных вида грибковых инфекций, вызываемых Dematiaceae, включают хромомикоз (хромобластомикоз), феогипомикоз и некоторые формы мицетомы (мадурская стопа).

9. Какие возбудители чаще всего вызывают хромобластомикоз?
Во всем мире наиболее широко распространен вид Fonsecaeapedrosoi, но большинство грибковых инфекций вызываются пятью другими видами.

10. Как проявляется хромобластомикоз?
Хромобластомикоз проявляется в виде кожной и подкожной инфекции, обычно существующей годами и не вызывающей заметного дискомфорта. О первоначальной травме обычно никто не помнит. Инфекция чаще поражает нижнюю конечность и в 95 % случаев развивается у мужчин. Типичным пациентом является проживающий в тропиках и ходящий босиком сельскохозяйственный рабочий. В месте внедрения возбудителя появляются красные папулы, которые постепенно сливаются в одну. Бляшка медленно увеличивается, ее поверхность становится бородавчатой. Без лечения она разрастается в образование, напоминающее цветную капусту, приводя к закупорке лимфатических сосудов и отеку нижней конечности по типу слоновости (см. рисунок).
Описаны отдельные случаи гематогенной диссеминации в мозг. Терапия неэффективна, за исключением итраконазолом.

Хромомикоз. Отек в области лодыжки; опухоли и узлы, по форме напоминающие цветную капусту 

11. Чем вызывается мицетома?

Мицетома является локализованной деструктивной инфекцией кожи и подкожной клетчатки с вовлечением в ряде случаев подлежащих структур, таких как мышцы и кости. Она может вызываться как нитевидными бактериями (актиномицетома), так и истинными грибками (эумицетома). В большинстве случаев она встречается у сельских жителей в тропической зоне.

12. Опишите три основные проявления мицетомы.
Мицетома является местной безболевой вялотекущей прогрессирующей инфекцией, характеризующейся тремя отличительными признаками:
1. Формирование внутрикожных узелков в месте инокуляции.
2. Наличие гнойного отделяемого и формирование свища.
3. Наличие видимых зерен или гранул в гнойном отделяемом.
В 70 % случаев процесс затрагивает нижнюю конечность, особенно стопу, где могут наблюдаться отек и деформация. Лечение обычно неэффективно, особенно при эумицетоме.

13. Расскажите о патогенезе системной респираторной формы глубокого микоза.
Под определение "системная респираторная эндемическая грибковая инфекция" подпадают бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и паракокцидиоидомикоз. Возбудители данной группы инфекций поражают и здоровых, и людей с подавленным иммунитетом. Указанные заболевания сходны по патофизиологии, но отличаются характерными для каждого клиническими особенностями. Организмы-возбудители находятся в почве, и заболевание возникает при попадании их в легкие во время вдоха. Первоначально инфекция затрагивает легкие. Диссеминация происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам, и каждый вид гриба склонен поражать определенную систему органов.

14. Для каких регионов бластомикоз является эндемическим заболеванием?
Бластомикоз, вызываемый сапрофитом Blastomyces dermatitidis, является эндемиком в Северной Америке (отсюда название — североамериканский бластомикоз). Он наиболее часто встречается в западных и южных центральных штатах, граничащих с Миссисипи, Огайо и др., расположенными по реке св. Лаврентия (Кентукки, Арканзас, Миссисипи, Северная Каролина, Теннесси, Луизиана, Иллинойс и Висконсин). Типичным пациентом является человек средних лет, во время работы или отдыха контактирующий с почвой.

15. Какие системы органов поражаются бластомикозом?
Острая легочная инфекция развивается после 30-45 дней инкубационного периода. У половины больных она протекает бессимптомно, у другой половины наблюдаются симптомы, сходные с таковыми при простуде. Прогрессирование заболевания может продолжаться. Распространение процесса на кожу отмечается у 40-80 % больных. Отдаленные очаги поражений могут быть, кроме того, в костях (25-50 %), мочеполовом тракте (10-30 %) и ЦНС (5 %). Бластомикоз редко проявляется как заболевание, вызванное условно-патогенными возбудителями у людей с подавленным иммунитетом, хотя имеются отдельные сообщения о случаях бластомикоза у больных СПИД ом, пациентов, получающих кортикостероиды, проходящих химиотерапию или перенесших трансплантацию органов.

16. Опишите кожные проявления при бластомикозе.
Наиболее характерным кожным проявлением является единичная (или множественные) покрытая корками бородавчатая бляшка на открытом участке тела (лицо, руки, кисти), окрашенная в цвета от серого до фиолетового. Могут формироваться микроабсцессы, а при удалении корок наблюдаться истечение гноя. По мере разрастания бляшки отмечается очищение кожи в ее центре. Язвенные поражения — менее характерная форма кожных проявлений. У 25 % пациентов могут развиваться поражения носа или слизистых.

17. Как лечится бластомикоз?
У пациентов с нормальным иммунитетом и без поражений ЦНС эффективным является применение азола, кетоконазола и итраконазола. Амфотерицин В является препаратом выбора у пациентов с подавленным иммунитетом и любых больных с поражением ЦНС.

18. Где гистоплазмоз является эндемическим заболеванием?
Гистоплазмоз, вызываемый Histoplasma capsulatum, является эндемическим заболеванием в среднезападных и центральных южных штатах Америки, где у 80 % населения кожный тест дает положительную реакцию. Вдыхание пыли почвы, загрязненной экскрементами цыплят, голубей, дроздов и летучих мышей, приводит к развитию легочной инфекции. Иногда первичное кожное заболевание развивается после травматической инокуляции.

19. Какие факторы определяют появление симптомов гистоплазмоза?
Количество попавших в легкие возбудителей и иммунный статус человека. Только у 1 % пациентов, вдохнувших небольшое количество возбудителей, развиваются симптомы заболевания, в то время как у людей, подвергнувшихся массированному воздействию возбудителя, симптомы появляются в 50-100 % случаев. У большинства пациентов наблюдаются симптомы простуды, острого легочного заболевания, характеризующегося лихорадкой, ознобом, головной болью, мышечными болями, болью в груди и непродуктивным кашлем. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз обнаруживается только в одном из 2000 случаев острой инфекции. Клеточный иммунитет является важным фактором, поскольку тяжелое диссеминиро-ванное заболевание чаще наблюдается у детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией, больных с лимфомами и лейкемией.

20. Как часто при диссеминированном гистоплазмозе наблюдаются поражения на коже и слизистых оболочках?
Описаны три формы диссеминированного гистоплазмоза: острая, подострая и хроническая. Острая обычно появляется у пациентов с нарушениями иммунитета и характеризуется лихорадкой, гепатоспленомегалией и панцитопенией, причем в 18 % случаев развиваются язвы на коже и слизистых. Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вовлечением в процесс костного мозга, желудочно-кишечного тракта, селезенки, надпочечников и ЦНС. Приблизительно у 67 % пациентов с хроническим заболеванием развиваются болезненные язвы на языке, слизистой щек, десен или гортани.

21. Имеются ли какие-либо другие кожные проявления гистоплазмоза?
При гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и, редко, при бластомикозе могут наблюдаться нодулярная эритема или, менее часто, многоформная эритема. Эти реакции гиперчувствительности со стороны кожи обычно связаны с хорошим прогнозом.

22. Где кокцидиоидомикоз является эндемическим заболеванием?
Сокцидиоидомикоз, также называемый лихорадкой долины св. Хоакина, вызывается "occidioides immitis. Этот возбудитель является эндемическим для юга Калифорнии, Аризоны, Нью-Мексико, юго-западной части Техаса, а также для Южной Америки, ежегодно в США заражаются более 100 тыс. человек.

23. Опишите клинические проявления кокцидиоидомикоза.
Первичная легочная инфекция протекает бессимптомно у 50 % пациентов. У 40 % больдых отмечается умеренно выраженное заболевание, напоминающее простуду или пневмонию. Узловатая эритема отмечается у 5 % пациентов с острым кокцидиоидомико-зом. Гематогенная диссеминация встречается у 0,5 % больных, при этом чаще всего поражается кожа.
Кожные поражения при диссеминированном кокцидиоидомикозе носят изменчивый характер. Наиболее характерными являются бородавчатые папулы, бляшки или узелки. Однако могут также встречаться целлюлиты, абсцессы и выделения из синусовых ходов (см. рисунок). Диссеминация приводит к поражению костей, суставов и оболочек мозга.

Диссеминированный кокцидиоидомикоз. Отдельные папулы, бляшки и узелки

24. Кто подвергается большему риску заболеть диссеминированным кокцидиоидомикозом?
Риск диссеминации и фатального исхода заболевания определяются такими факторами, как мужской пол, беременность, нарушения иммунитета и раса (филиппинцы > чернокожие > белые). Среди больных с подавленным иммунитетом диссеминация непосредственно зависит от выраженности лимфоцитопении. В районах США, эндемичных по данному заболеванию, примерно у 10 % носителей ВИЧ ежегодно развиваются эти острые инфекционные заболевания.

25. В каких районах паракокцидиоидомикоз является эндемическим заболеванием?
Распространение паракокцидиоидомикоза (южноамериканского бластомикоза) ограничено Латинской Америкой; наиболее часто он встречается в Бразилии. Ареал заболевания ограничивается территориями тропических и субтропических лесов. Грибом-возбудителем является Paracoccidioides brasiliensis.

26. Почему паракокцидиоидомикоз чаще встречается у мужчин?
Заболевание преимущественно поражает взрослых мужчин 30-60 лет. Кожные тесты указывают на равный уровень инфицированности среди мужчин и женщин, но клиническое развитие заболевания чаще происходит у мужчин. При этом соотношение мужчины : женщины составляет 15:1. Считается, что это различие обусловлено ингиби-торным действием эстрогенов на трансформацию мицелия в дрожжи, необходимую для приобретения способности к инфицированию. Только 3 % случаев приходится на детей и 10 % — на подростков.

27. Как обычно выглядят больные паракокцидиоидомикозом?
Первичным местом развития инфекции являются легкие. Однако нарушения со стороны дыхательных органов отмечаются пациентами реже всего. Наиболее часто обнаруживаются болезненные язвы на слизистой рта и носа. У пациентов также могут наблюдаться увеличение шейных лимфатических узлов и бородавчатые, покрытые корками поражения на лице (см. рисунок).

Диссеминированный паракокцидиоидомикоз. Бородавчатая, покрытая корками бляшка, захватывающая дистальные отделы носа и верхнюю губу и приводящая к дефекту ткани

Гематогенная диссеминация может также вызывать поражения надпочечников, селезенки, печени, желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

28. Охарактеризуйте инфекции, вызываемые условно-патогенными возбудителями.
Данные инфекции вызываются микроорганизмами, которые обычно приводят к развитию болезни у людей со сниженной резистентностыо. Местом развития таких инфекций часто становится кожа.

29. Какие эпидемиологические факторы играют важную роль в распространении криптококкоза?
Возбудитель криптококкоза Cryptococcus neoformans относится к дрожжам и повсеместно обнаруживается в почве, особенно загрязненной экскрементами голубей. До наступления эры СПИДа (до 1980 г.) криптококковые инфекции наблюдались редко; 50 % из них приходилось на пациентов со злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной ткани, а другие 50 % — на больных с нормальным иммунитетом. В настоящее время среди инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями у больных СПИДом, криптококкоз занимает четвертое место и является основной причиной грибкового менингита. Летальность при отсутствии лечения у больных диссеминированным криптококкозом достигает 70-80 %.

30. Как происходит заражение криптококкозом?
Инфекция развивается при вдыхании возбудителя и вначале поражает легкие. У пациентов с сохраненным иммунитетом легочная инфекция протекает в легкой субклинической форме. У 10-15 % больных с подавленным иммунитетом наблюдается гематогенная диссеминация, особенно в мозговые оболочки. Другими поражаемыми органами, включая кожу (10-20 %), являются кости, простата и почки. Лишь в нескольких сообщениях описывались случаи первичного заболевания кожи после попадания в нее возбудителя обычно же кожное поражение свидетельствует о диссеминации и плохом прогнозе.

31. Каковы кожные проявления диссеминированного криптококкоза?
Криптококкоз является искусным имитатором широкого спектра кожных заболеваний: контагиозного моллюска, саркомы Капоши, гангренозной пиодермии, герпетиформных поражений, целлюлита, язв, подкожных узелков и "пальпируемой" пурпуры.

32. Какие группы пациентов более подвержены риску развития аспергиллеза?
Двумя наиболее важными факторами риска развития аспергиллеза являются нейтропения и кортикостероидная терапия, особенно при их сочетании. Высок риск заболевания также у пациентов после пересадки паренхиматозных органов и костного мозга, а особенно у больных лейкемией.

33. Опишите кожные поражения при аспергиллезе.
У больных могут быть как единичные, так и множественные поражения. Вначале возникает хорошо очерченная папула, которая в течение нескольких дней увеличивается и превращается в язву с некротическим основанием, окруженную эритематозным венчиком (см. рисунок). Возбудитель имеет склонность поражать сосуды, вызывая тромбоз и инфаркт. Язвы могут вызывать значительное разрушение тканей и захватывать хрящи, кости и фасции. При дифференциальной диагностике некротизирующих поражений необходимо учитывать аспергиллез.

Аспергиллез. Некротизировавшийся изъязвленный узел, окруженный эритемой

34. Как часто наблюдаются кожные поражения при аспергиллезе?
Наиболее уязвимой зоной заражения возбудителями аспергиллеза является респираторный тракт, а легкие и околоносовые пазухи — основными местами поражения. Диссеминация наблюдается в 30 % случаев, а кожные поражения развиваются менее чем у 5 % больных. Имеется несколько документированных сообщений о первичных поражениях кожи пациентов с нейтропенией, у которых внутривенные катетеры и фиксирующие их пластыри были заражены спорами возбудителя.

35. Каковы наиболее значимые факторы, способствующие заболеванию мукоромикозом?
Мукоромикоз вызывается несколькими видами возбудителей, включая Мисоr, Rhizopus, Absidia и Rhizomucor. Эти организмы повсеместно присутствуют в местах гниения растений, фруктов и хлеба. Приблизительно '/₃ заболевших страдает диабетом, причем при наличии кетоацидоза риск инфекции резко увеличивается. Предрасполагающими факторами являются также недоедание, уремия, нейтропения, кортикостероидная терапия, ожоги и лечение антибиотиками. Нейтрофилы играют главную роль в защите организма от инфекции.

36. Расскажите о клинических проявлениях риноцеребрального мукоромикоза.
Наиболее часто возбудитель оседает в легких или в носовых раковинах. У больных развиваются лихорадка, головная боль, боли в области лица, нарушение функций черепно-мозговых нервов и целлюлит в области глазницы. Такие пациенты могут терять зрение из-за тромбоза артерий сетчатки.

37. Может ли мукоромикоз передаваться через загрязненную одежду?
Да. Первичный кожный мукоромикоз может развиваться после непосредственного проникновения спор в поврежденную кожу. В 1970 г. США охватила эпидемия, вызванная ношением загрязненной одежды из эластика. В местах контакта с такой одеждой развивался целлюлит. Имеются сообщения о связи первичного кожного мукоромикоза с занятием садоводством, укусами членистоногих, ожогами и травмами в автокатастрофах.

38. Как лечить мукоромикоз?
Лечение включает борьбу с основным заболеванием, назначение амфотерицина В и активное хирургическое иссечение омертвевшей ткани.