1. Что такое дерматофит?
Дерматофит — это грибок, обладающий способностью жить в роговом веществе (волосы, ногти или чешуйки кожи) животных. Дерматофиты подразделяют на три рода: Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton.

2. Как диагностировать поверхностные грибковые инфекции?
Поверхностные грибковые инфекции обычно распознаются по клинике, однако для окончательного диагноза необходимо выявление грибка при микроскопии или получение его культуры из соскобов с кожи, ногтя или волоса, взятых с участков верояного поражения. При микроскопическом исследовании материал проверяется на наличие гифов грибка. Материал сначала помещается на плоское стеклышко, а затем к нему добавляются 1-2 капли 10-20 % раствора едкого кали (КОН). Можно добавлять и специальную краску хлоразол черный Е для лучшего выявления элементов грибка в препарате. Гифы дерматофитов выглядят септированными и, как правило, ветвящимися. Материал соскобов с кожи можно также высаживать на питательную среду. Получение культуры гриба позволяет поставить диагноз и определить вид возбудителя.

3. При исследовании с применением КОН обнаруживаются образования, похожие на гифы гриба, расположенные в мозаичном порядке. Указывает ли это на наличие дерматофитов?
"Мозаичный грибок" не является в действительности грибком и не указывает на присутствие дерматофитов. Если во время микроскопии изменить фокус, то будет видно, что это образование расположено соответственно клеточным стенкам. На самом деле "мозаичный грибок" — это утолщенные стенки рогового слоя. Настоящие гифы грибка пересекают клеточные стенки кератиноцитов, а не совпадают с их контурами.

4. Какие питательные среды наиболее часто используются для выращивания дерматофитов?
• Декстрозный агар Сабуро не является селективной средой и состоит из пептона, глюкозы, агара и дистиллированной воды. Среда позволяет выращивать как бактерии, так и патогенные и непатогенные дрожжи и плесени
• "Mycosel", или "Mycobiotic''-агар, является селективной питательной средой для дерматофитов и состоит из агара Сабуро, циклогексимида (подавляет грибы-сапрофиты) и рамфеникола (подавляет бактерии). Дерматофиты и Candida albicans хорошо растут в этой среде, в то время как рост сопутствующих бактерий, некоторых дрожжей и многих условно-патогенных грибов подавляется
• Среда "Dermatophyte Test Media" (DTM) — это агар Сабуро с циклогексимидом, гентамицином и хлортетрациклина гидрохлоридом. Она также содержит феноловый красный индикатор. В присутствии дерматофита цвет среды изменяется с желтого на красный. Не исключены ложноположительные реакции

5. Опишите некоторые проявления вызванных дерматофитами поверхностных грибковых заболеваний.
Поверхностные инфекции, вызванные дерматофитами, классифицируются в зависимости от локализации места поражения. Локализация поражения не всегда помогает идентифицировать возбудителя. Инфекция вызывает образование чешуек. Шелушение может сопровождаться или не сопровождаться эритемой, пузырьками или кольцевидными бляшками.

6. Какой дерматофит чаще всего вызывает инфекцию кожи?
Trichophyton rubrum.

7. Что наиболее часто вызывает Tinea capitis в США?
До середины 1950-х гг. чаще всего Tinea capitis вызывалась эндемическим для США возбудителем — Microsporum audouinii. Сейчас его сменил Trichophyton tonsurans. Было предложено несколько теорий для объяснения почти полного исчезновения M. audouinii, но наиболее вероятно оно связано с широким использованием гризеофульвина. Одновременно с этим стал быстро распространяться Т. tonsurans, до этого времени редко вызывавший Tinea capitis. Возможно, этот возбудитель был завезен в США из Центральной и Южной Америки.

8. Назовите 4 клинические формы Tinea capitis.
1. Себорейная форма с напоминающим перхоть шелушением в области волосистой части головы, которая должна учитываться при подозрении на себорейный дерматит у детей в препубертатном периоде.
2. Черноточечная форма, при которой волосы обламываются на уровне кожи и на участках алопеции отмечаются черные точки. В США появление этой формы в большинстве случаев обусловлено инфекцией, вызванной Т. tonsurans.
3. Керион (инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы), при которой воспаление в области волосистой части головы может напоминать бактериальный фолликулит или абсцесс. Наблюдается болезненность при прикосновении и, как правило, регионарный лимфаденит в области задней поверхности шеи.
4. Фавус, редкая форма воспалительного грибкового заболевания волосистой части головы, характеризующаяся участками алопеции, покрытыми блюдцеобразными медово-желтыми корками. Такую корку называют скутулой, и она состоит из сплетений гриба.
Tinea capitis является одним из инфекционных заболеваний кожи, при которых наиболее часто ставится неправильный диагноз. У любого ребенка в препубертатном возрасте с признаками дерматита волосистой части головы, сопровождающегося шелушением, или с уже имеющимся диагнозом себорейного дерматита следует предполагать наличие дерматофитной инфекции волосистой части головы, до тех пор пока не доказано обратное. Точно так же, у ребенка с одним или двумя абсцессами волосистой части головы скорее всего имеется керион. Керион нередко осложняется вторичной инфекцией, вызванной золотистым стафилококком, и неискушенный доктор зачастую неправильно лечит керион, диагностировав его как бактериальный абсцесс.

9. Какие типы поражений волоса наблюдаются при Tinea capitis? Для каких дерматофитов какие типы поражений характерны?
Дерматофиты могут вызывать три типа поражения волоса:
1. Эндотрикс — тип поражения, когда гриб проникает внутрь волоса и представлен там гифами и артроконидиями (см. рисунок). Помогает запомнить возбудителей, проникающих внутрь волоса, мнемотехнический способ: "TV's are in houses" — "Телевизоры есть в домах", где Т — Trichophyton tonsurans, V — Violaceum, a S — siudanense.

Эндотрикс. Гифы гриба видны внутри волоса

2. Эктотрикс — тип поражения, когда гриб разрушает волос в основном снаружи. Некоторые возбудители мелкоспорового поражения могут в ультрафиолетовых лучах давать флюоресценцию.
3. Фавус — тип поражения, вызываемый Т. schoenleinii и характеризующийся проникновением в волос гифов, которые не образуют конидий, и наличием пузырьков воздуха.

10. Что такое лампа Вуда? Какой возбудитель обнаруживается с ее помощью?
Лампа Вуда представляет собой источник ультрафиолетового излучения в диапазоне спектра 325-400 нм. Эта лампа широко использовалась для диагностики Tinea capitis, когда Microsporum audouinii был основным возбудителем данного заболевания. Однако в настоящее время применение ее ограничено, поскольку большинство заболеваний вызывается сейчас Т. tonsurans, который флюоресцирует. Сегодня флюоресценция наблюдается при Tinea capitis, вызванной Т. schoenleinii, M. canis, M. audouinii, M. distortum, T.ferrugineum. Все эти возбудители, кроме Т. schoenleinii, дают мелкие споры и вызывают поражение типа эктотрикс.

11. Как лечится Tinea capitis?
После того как доказано наличие грибковой инфекции либо путем микроскопии материала, обработанного КОН, либо получением культуры, начинается лечение противогрибковым препаратом. Большинству больных назначают гризеофульвин. Его следует принимать вместе с пищей для улучшения всасывания. Лечение длится 4-6 недель, после чего из очага снова берут материал на культуру. Использование проти-вогрибкового шампуня поможет уменьшить осыпание грибка. Члены семьи заболевшего также должны быть проверены на наличие заболевания или носительство и при необходимости подвергнуты лечению. Если больной не переносит гризеофульвин или лечение не дало эффекта, следует перейти на прием внутрь препаратов из группы азола.

12. Кого считать носителем при Tinea capitis?
Носителем считается человек, у которого отсутствуют клинические проявления Tinea capitis, однако посев материала с волосистой части головы на культуру дает положительный результат. В семьях, где имеется больной Tinea capitis, уровень носительствау взрослых достигает 30 %. Наличие таких носителей уменьшает показатели излеченности от Tinea capitis, если их не лечить одновременно с больными.

13. Назовите три типа грибковых поражений стоп. Для какого дерматофита какой тип наиболее характерен?
Межпальцевая инфекция, инфекция по "мокасиновому" типу и везикулобуллезная, или воспалительная, инфекция.
Межпальцевая инфекция проявляется шелушением, мацерацией, трещинами или покраснением в межпальцевых складках. Обычно эта инфекция вызывается Trichophyton rubrum или Т. mentagrophytes. Поражение стоп по "мокасиновому" типу проявляется в виде разлитого гиперкератоза и шелушением в области подошв. Такая форма инфекции обычно сопровождается поражением ногтей. Вызывается она, как правило, Т. rubrum. Воспалительный, или везикулобуллезный, тип инфекции характеризуется высыпанием пузырей на своде или боковых поверхностях стопы и часто вызывается Т. mentagrophytes.

14. Какие плесневые грибы могут вызывать инфекцию, напоминающую поражение стоп по "мокасиновому" типу?
При поражениях стоп по "мокасиновому" типу, не поддающихся обычному лечению, был выделен Scytalidium dimidiatum. Этот возбудитель не растет на таких селективных средах, как "Mycosel" ("Mycobiotic") или DTM, но хорошо растет на агаре Сабуро.

15. Что такое дерматофитидная реакция?
Дерматофитидная реакция — это воспалительная реакция на участках, отдаленных от места грибкового поражения. Реакция на грибковое поражение стоп может проявляться в виде волдырей, дерматита в области кистей (см. рисунок) или узловатой эритемы. Патогенез этих реакций недостаточно изучен, но имеющиеся данные свидетельствуют, что они являются вторичными по отношению к выраженной иммунной реакции организма на антигены гриба.

Дерматофитидная реакция

16. Назовите и опишите четыре клинические формы онихомикоза.
1. Дистальный подногтевой онихомикоз, проявляющийся отслоением ногтя с образованием подногтевых крошащихся масс и изменением цвета ногтя, начинающегося с гипонихия и распространяющегося проксимально. Наиболее часто в качестве возбудителя встречается Т. rubrum.
2. Проксимальный подногтевой онихомикоз начинается под проксимальной частью ногтевого валика и обычно вызывается Т. rubrum. В этих случаях следует проверить состояние иммунитета, поскольку у таких больных он часто подавлен.
3. Поверхностный белый онихомикоз, сопровождающийся побелением и разрыхлением поверхности ногтевой пластинки. Обычно он вызывается Т. mentagrophytes, однако такого типа поражения могут вызывать и не дерматофиты, например, Fusarium, Acremonium и Aspergillus.
4. Кандидозный онихомикоз, отмечаемый у больных хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек.

17. Могут ли другие заболевания напоминать онихомикоз?
Да. Псориаз, болезнь Рейтера, плоский лишай, врожденная пахионихия, болезнь Дарье и норвежская чесотка — вот некоторые заболевания, при которых могут наблюдаться поражения, напоминающие онихомикоз. По этой причине диагноз должен быть подтвержден с помощью микроскопии с применением КОН или культурального исследования, проведенного до того, как начато длительное и часто дорогостоящее лечение.

18. Что такое Tinea versicolorl
Tinea versicolor, или разноцветный лишай, характеризуется высыпанием гипопигментированных, гиперпигментированных или эритематозных пятнышек. Пятнышки могут сливаться, образуя крупные очаги с едва заметным шелушением (см. рисунок). Поражение обычно наблюдается на туловище, но может распространяться и на конечности. Правильное таксономическое определение липофильных дрожжей, вызывающих данное заболевание, до сих пор является предметом дискуссий. Некоторые ученые предпочитают название Pityrosporum orbiculare, другие же — Malassezia furfur. Сыпь появляется в пубертатном периоде, когда активизируются сальные железы. Заболевание склонно обостряться с повышением температуры и влажности. Подавленный иммунитет, системное применение кортикостероидов, обильное потоотделение и сальная кожа также способствуют обострению заболевания.

Tinea versicolor, проявляющаяся гипопигментированными шелушащимися пятнами

19. Каким образом Pityrosporum orbiculare вызывает гипер- и гипопигаентацию кожи?
Способность P. orbiculare вызывать депигментацию обусловлена выработкой дикарбоксиловой кислоты. Это вещество подавляет ингибиторную активность тирозиназы меланоцитов, что приводит к уменьшению выработки меланина. Появление темных участков при разноцветном лишае может быть обусловлено различиями в воспалительной реакции на инфекцию.

20. Как поставить диагноз разноцветного лишая? Почему трудно получить культуру этого возбудителя?
Диагноз ставится на основании микроскопии материала соскоба, взятого с участка поражения, при обнаружении характерной картины "мясных шариков и спагетти". "Мясные шарики" представляют собой дрожжевые формы, а "спагетти" — короткие гифы. Эти липофильные дрожжи будут расти в питательной среде, только если в нее добавлен источник липидов. При исследовании под лучами Вуда отмечается желтая флюоресценция в пораженных участках.

21. Вызывает ли Pityrosporum какие-либо другие заболевания?
Этот возбудитель может также вызывать фолликулит в области туловища, шеи и рук. Фолликулит, вызванный дрожжами Pityrosporum, проявляется в виде пурпурных фолликулярных папул и пустул, которые не поддаются лечению антибиотиками. Возбудитель может быть обнаружен при исследовании биоптата или непосредственно гнойного отделяемого. Имеются сообщения о том, что тяжесть себорейного дерматита связана с увеличением содержания Pityrosporum в микрофлоре.

22. Что такое Tinea nigraf
Это поверхностный дерматомикоз, вызванный Phaeoanellomyces (Exophiala) werneckii. Возбудитель представляет собой гриб, вырабатывающий пигмент. Он вызывает появление не дающего болезненных симптомов коричневого, черного или цвета загара пятна на ладонях или подошвах (см. рисунок). Диагноз ставится при обнаружении окрашенных гифов во время микроскопии с применением КОН материала, взятого с участка поражения. Tinea nigra иногда путают с акральной лентигинозной меланомой.

Tinea nigra в виде загара или коричневого пятна

23. Что такое гранулема Майокки?
Гранулема Майокки представляет собой фолликулярный абсцесс, возникающий, когда инфекция, вызванная дерматофитами, пройдя через стенку фолликула, распространяется на окружающую дерму. У больных обычно наблюдается одна или более мягкая папула или бляшка на голенях, реже — на плечах. Можно наблюдать выделение гноя через волосяной фолликул. Наиболее часто в очагах поражения обнаруживаются Т. гиbrит и Т. mentagrophytes. Лечение заключается в приеме внутрь противогрибкового препарата.

24. Что такое пьедра?
Пьедрой (трихоспорией) называется грибковая инфекция, характеризующаяся появлением на кутикуле волос плотно сидящих образований. Черная пьедра, вызываемая Piedraia hortae, проявляется в виде плотных черных узелков на поверхности волос. Возбудителем белой пьедры является Trichosporen beigelii. Для последней характерно появление на поверхности волоса менее плотно прикрепленных белых узелков.

25. Назовите микроорганизм, чаще всего обнаруживаемый при кандидозе кожи.
При кандидозе с участков поражения чаще всего выделяется Candida albicans. Он является обычным представителем микрофлоры ЖКТ.

26. Какие факторы способствуют развитию кандидоза?
Способствовать развитию кандидоза могут как экзогенные, так и эндогенные факторы. Экзогенные факторы включают контакт с больным, влажную и жаркую среду. Эндогенными факторами могут быть снижение иммунитета, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, прием антибиотиков и контрацептивных препаратов, синдром Дауна, неправильное питание и беременность.

27. Каковы клинические проявления кандидоза?
Клинические проявления различаются в зависимости от локализации очагов поражения, длительности инфекции и состояния иммунитета у пациента. На большинстве пораженных участков возникают эритема и отек, появляется скудное гнойное отделяемое (см. рисунок).

28. Назовите классы противогрибковых препаратов для приема внутрь и опишите механизмы их действия.

29. С какими заболеваниями связано появление в зрелом возрасте хронического кандидоза кожи и слизистых?
Тимома, миастения, миозит, апластическая анемия — все эти заболевания могут способствовать появлению хронического кандидоза кожи и слизистых после 30-ти лет.

30. Какие лекарства должны применяться с осторожностью при одновременном назначении препарата из группы азолов?
Рифампин (рифампицин), изониазид, фенитоин и фенобарбитал могут вызвать стимулирование микросомальных ферментов печени, что приводит к снижению концентрации антигрибкового препарата из группы азолов. Уменьшить всасывание итраконазола и кетоконазола могут антацидные препараты. Замечено, что антигрибковые препараты из группы азолов замедляют метаболизм варфарина, циклоспорина, терфенадина, астемизола, фенитоина, дигоксина и антигипогликемических препаратов, принимаемых внутрь, что приводит к неожиданному повышению уровня этих лекарств в организме. Гидрохлоротиазидовые диуретики способны уменьшать экскрецию флюконазола.