1. Что вызывает сифилис?
Сифилис вызывает спирохета Treponema pallidum, ssp.pallidum, которая принадлежит к порядку Spirochaetales. Эндемическая Т. pallidum является подвидом, который вызывает беджель, или эндемический сифилис. Другие патогенные трепонемы включают Т. pallidum, ssp.pertenue, вызывающие фрамбезию, и Т. carateum, вызывающие пинту. Имеются и другие виды трепонем, как свободноживупще, так и поражающие животных.

2. Опишите, как выглядит бледная трепонема.
Бледная трепонема представляет собой тонкую спиральную бактерию 6-20 мкм в длину и 0,1 -0,18 мкм в ширину (см. рисунок). Малая толщина не позволяет использовать обычную микроскопию, и поэтому приходится проводить микроскопию в темном поле или обработку серебром (например, по Уортину-Старри или модифицированным способом Штейнера). Витки спирали располагаются на расстоянии около 1 мкм. Обычно спирохета имеет 6-14 витков. Возбудитель размножается поперечным делением.

Биопсия при вторичном сифилисе. Видны бесчисленные спирохеты в эпидермисе. (Окраска по Уортину-Старри, 1000 х)

3. Как появился сифилис?
Мнения о происхождении сифилиса противоречивы. Эпидемия сифилиса опустошила Европу в последнее десятилетие XV в., когда его прозвали "Большая оспа", в отличие от "Малой". Поскольку эпидемия совпала по времени с возвращением Колумба из Америки (1493 г.), многие авторитетные ученые считают, что сифилис был завезен из Вест-Индии. Примечательно, что, по-видимому, Колумб сам умер от сифилитического аортита.
Согласно другой теории, сифилис уже существовал в Старом Свете, однако более широко он распространился во время войн, начавшихся вскоре после того, как Колумб вернулся в Европу.

4. Как передается сифилис?
Сифилисом, как правило, заражаются половым путем, но он может быть и врожденным (см. гл. 56) или передаваться при переливании крови. Микроорганизм чувствителен к различным воздействиям и быстро погибает от тепла, холода, мыла, дезинфектантов и при высушивании. В связи с высокой чувствительностью спирохеты возможность передачи ее через загрязненный стульчак в туалете чрезвычайно маловероятна.

5. Какова вероятность заражения сифилисом при половом контакте с зараженным партнером?
Специальных исследований, по-видимому, никогда не проводилось, однако, по эпидемиологическим данным, заражение происходит примерно в 1/₃ случаев. Считается, что трепонема не может проникнуть через неповрежденную кожу или слизистые, и большинство инфекций развивается при наличии видимых или микроскопических повреждений.

6. Опишите типичный гунтеровский шанкр.
Типичный гунтеровский шанкр — это возникшая в месте внедрения микроорганизма безболезненная язва с плотным инфильтрированным краем (см. рисунок). Диаметр ее может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сопутствующий односторонний или двухсторонний регионарный лимфаденит развивается у 50-85 % больных примерно через неделю после появления первичной язвы. Следует учесть, что до 50 % всех шанкров носят атипичный характер. Болезненные язвы, множественные язвы, вторично инфицированные язвы, неуплотненные язвы — все это разновидности классического шанкра. У некоторых пациентов первичная инфекция протекает бессимптомно или не обнаруживается, особенно у женщин, у которых шанкр может иметь внутреннее расположение.

Типичный первичный сифилитический шанкр с характерным уплотненным краем

7. Какой срок необходим для развития первичного шанкра после внедрения микроорганизма?
Экспериментальные исследования как на людях, так и на кроликах показали, что время появления первичного шанкра зависит от количества внедрившихся микроорганизмов. Первичный шанкр обычно возникает через 10-90 дней. В среднем этот период составляет около 3-х недель. Микроорганизмы попадают в регионарные лимфоузлы в первые несколько часов.

8. Могут ли сифилитические шанкры располагаться вне гениталий?
Внегенитальное расположение шанкров встречается в 5 % всех случаев первичного сифилиса, хотя может достигать и 10 %. Наиболее частые экстрагенитальные поражения наблюдаются на губах и в области ануса, что связано с оральным и анальным половым контактом. Последний может привести к появлению шанкра в прямой или толстой кишке на расстоянии до 20 см от анального отверстия. Описаны случаи локализации шанкра на языке, миндалинах, пальце, веке, подбородке, соске, пупке, в подмышечной впадине и даже на нижней конечности (см. рисунок). Постановка диагноза экстрагенитального шанкра требует большой настороженности.

Первичный экстрагенитальный сифилитический шанкр на большом пальце кисти

9. Расскажите о наилучшем способе диагностики первичного сифилиса.
Диагноз не может быть поставлен только по клиническим проявлениям, но, к сожалению, бледная трепонема не растет на средах. Наиболее специфическим и быстрым методом диагностики первичного сифилиса является обнаружение спирохеты опытным специалистом при микроскопии в темном поле. Этот тест не всегда доступен для врачей общей практики и обычно требует направления пациента в медицинский центр или клинику по лечению заболеваний, передаваемых половым путем. Материал для исследования получают как из самой язвы, так и посредством аспирации содержимого увеличенного лимфатического узла. Единичный отрицательный результат исследования в темном поле не позволяет исключить сифилис и не должен рассматриваться как отрицательный, пока подобное исследование не проведено в течение трех дней подряд с одинаковым отрицательным результатом.
Первичный сифилис можно диагностировать путем биопсии первичной язвы и выявления микроорганизма с помощью специальной окраски.
Помимо этих процедур, предварительный диагноз может быть поставлен на основании результатов серологических тестов. При раннем первичном сифилисе тест Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) и реагинная экспресс-проба (Rapid plasma reagin — RPR) дают отрицательный результат, поэтому должны повторяться каждую неделю в течение месяца, после чего могут быть признаны отрицательными. Диагноз ставится с большей уверенностью, если наблюдается повышенный титр. Проба с абсорбцией флюоресцирующих спирохетозных антител (РИФ-абс) более чувствительна и становится положительной раньше.

10. Как лечить первичный сифилис?
Рекомендуемое лечение при первичном сифилисе — введение бициллина G в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно. Пациенты с аллергией к пенициллину могут лечиться или доксициклином (100 мг внутрь 2 раза в день в течение 2-х недель), или тетрациклином (500 мг внутрь 4 раза в день в течение 2-х недель). Поскольку есть сведения о неудачах в лечении по всем имеющимся схемам, необходимо через 3 и 6 месяцев проводить проверку титров серологических реакций, чтобы убедиться в четырехкратном снижении титров. О больных следует докладывать в соответствующее управление здравоохранения в целях выявления и лечения их сексуальных партнеров.

11. Что такое реакция Яриша-Герксгеймера?
Это острая лихорадочная реакция, сопровождающаяся сильным ознобом, недомоганием, болью в горле, головной болью и местным воспалением инфицированных участков кожи и слизистых, обычно возникающая спустя 6-8 ч после начала лечения сифилиса. Она наблюдается у 50 % больных первичным сифилисом, 75 % больных вторичным сифилисом и 30 % больных с нейросифилисом. Имеются косвенные свидетельства, что эта реакция обусловлена высвобождением липополисахаридов из трепонемы, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Подобные же реакции отмечаются и при других инфекционных заболеваниях, включая лептоспироз и вшивый возвратный тиф.

12. Каков естественный ход развития нелеченного сифилитического шанкра?
Нелеченный сифилитический шанкр существует от 2 до 8 недель, а затем исчезает. Первичный шанкр может рецидивировать. В этом случае его определяют как шанкр "redux".

13. Когда начинается вторичный сифилис?
Вторичный сифилис обычно развивается спустя 6 недель после появления первичного шанкра. При этом примерно в 25 % случаев еще продолжает существовать первичная язва. В одной из последних работ указывалось, что 25 % пациентов с вторичным сифилисом не могли вспомнить, был ли у них первичный шанкр.

14. Имеются ли у пациентов с вторичным сифилисом какие-либо симптомы?
Самые распространенные симптомы — недомогание (23-46 %), головная боль (9-46 %), лихорадка (5-39 %), зуд (42 %) и потеря аппетита (25 %). Менее распространенные симптомы — боль в глазах, суставах или костях, явления менингизма, ирит и хрипота. Во многих учебниках ошибочно утверждается, что зуд не характерен для вторичного сифилиса.

15. Опишите кожные проявления вторичного сифилиса.
На коже вторичный сифилис чаще всего проявляется дерматитом в виде пятен и папул с различным по выраженности шелушением (70 %), в виде папул (12 %) или пятен (10 %). Менее часто морфологические элементы представлены кольцевидными, пустулезными или псориазиформными поражениями. Сыпь обычно распространенная и располагается симметрично, хотя у некоторых больных поражения могут быть локализованы на определенном анатомическом участке тела, например, ладонях или подошвах. Согласно данным одного крупного исследования, проведенного в США, наиболее часто поражались (в порядке перечисления) подошвы, туловище, плечи, половые органы, ладони, ноги, лицо, шея и волосистая часть головы.

Сифилиды вторичного сифилиса. А. Гиперпигментированные пятна при вторичном сифилисе. У пациента первоначально имелась язва на половых органах, которая лечилась как шанкроид. Обратите внимание на большую схожесть поражений с высыпаниями при розовом лишае. В. Характерные папулосквамозные поражения на ладони при вторичном сифилисе

16. Перечислите наиболее часто обнаруживаемые при физикальном обследовании cимптомы вторичного сифилиса

17. Что такое широкие кондиломы? Чем они отличаются от остроконечных кондилом?
Широкие кондиломы представляют собой беловатые или сероватые возвышенные широкие папулезные элементы вторичного сифилиса, которые в основном встречаются на влажных участках, таких как половой член (см. рисунок), половые губы, внутренние поверхности бедер и область анального отверстия. Эти папулезные сифилиды могут сливаться и образовывать бородавчатые бляшки, которые легко спутать с остроконечными кондиломами, представляющими собой генитальные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека. Широкие кондиломы чаще встречаются v женшин.

18. Что собой представляют пятна на слизистой?
Пятна на слизистой — это неглубокие, обычно безболезненные эрозии. Некоторые пятна на слизистой носят линейный характер и сравниваются в описаниях со "следами улиток".

19. Что характерно для облысения при вторичном сифилисе?
Облысение в первую очередь захватывает волосистую часть головы, но может затрагивать брови и ресницы. Оно проявляется в виде нерубцующейся очаговой алопеции, напоминающей "проплешинки от моли". Однако классическое проявление, похоже, стало редким в XX в. Наиболее частая форма облысения при вторичном сифилисе в настоящее время — неспецифическое диффузное облысение, обусловленное Telogen effluvium.

20. Каков наилучший способ диагностики вторичного сифилиса?
Постановка диагноза "вторичный сифилис" требует от врача высокой степени настороженности. Кожные проявления вторичного сифилиса могут напоминать другие заболевания, включая розовый лишай, псориаз, многоформную эритему и Pityriasis licheniodes et varioliformis acuta, а также некоторые реакции на лекарства. Хорошее практическое правило — предполагать вторичный сифилис у любого больного, имеющего генерализованный дерматит, сопровождающийся лимфаденопатией.
Как и при первичном сифилисе, наиболее специфическими методами диагностики являются обнаружение спирохеты в биоптате или при микроскопии в темном поле, материал для которой можно взять либо с вторичных кожных элементов, либо путем аспирации из лимфатического узла. При вторичном сифилисе, в отличие от первичного, серологические тесты почти всегда положительны. Единственное исключение — ложноотрицательная реакция, связанная с феноменом "прозоны", который наблюдается у 1-2 % пациентов с вторичным сифилисом. Феномен "прозоны" возникает в случаях, когда титры очень высоки, и может быть устранен разведением сыворотки.

Лимфаденопатия у пациента с вторичным сифилисом

21. Насколько хорошо врачи распознают симптомы и признаки вторичного сифилиса?
В ретроспективном исследовании 34-х больных с вторичным сифилисом, осмотренных первоначально врачами общей практики, указывалось, что только у 40 % врачей сифилис фигурировал в качестве основного диагноза, а другие 14 % включили вторичный сифилис в дифференциальный диагноз. Таким образом, почти половина врачей не принимала в расчет этот диагноз.

Несливающиеся белые, местами эрозированные пятна на слизистой при вторичном сифилисе

22. Как лечить вторичный сифилис?
Так же, как и первичный.

23. Что происходит, если не лечить вторичный сифилис?

Поражения кожи и слизистых при вторичном сифилисе заживают без рубцевания за ш недель, хотя после их исчезновения может сохраняться гипер- или гипопигментация.
После разрешения вторичных сифилидов наступает латентная стадия инфекции, когда примерно у 1/4 всех больных вновь появляются вторичные поражения. Большинство случаев повторных высыпаний приходится на первый год болезни, однако они могут возникать на протяжении 5 лет.

24. Как лечить вторичный латентный сифилис?
В целях лечения Центры по контролю и профилактике заболеваний (США) определили заболевание, существующее менее одного года, как ранний латентный сифилис, а более одного года — как поздний латентный сифилис. По определению ВОЗ, считается, что ранний латентный сифилис может длиться до 2-х лет.
Как первичный и вторичный сифилис, ранний латентный сифилис лечится введением 2,4 млн ЕД бициллина G внутримышечно однократно. Поздний латентный сифилис, или сифилис неизвестного срока существования, лечится введением бициллина G по 2,4 млн ЕД внутримышечно трехкратно с интервалом в одну неделю. При этом общая доза составляет 7,2 млн ЕД. Больные с аллергией на пенициллин лечатся доксицикли-ном или тетрациклином в течение 2-х недель при раннем латентном сифилисе и в течение 4-х недель — при позднем.

25. Что происходит, если не лечить латентный сифилис?
Примерно у 1/3 пациентов с нелеченным латентным сифилисом возникает третичный сифилис. У ²/₃ пациентов других поздних проявлений заболевания не возникает.

26. Назовите три основные формы третичного сифилиса.
1. Поздний доброкачественный сифилис.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы.
3. Поражение ЦНС (нейросифилис).

27. Каковы проявления позднего доброкачественного сифилиса на коже и слизистых?
Поздний доброкачественный сифилис обычно развивается спустя 1-46 лет после разрешения вторичных кожных поражений. Хотя в процесс может вовлекаться любой орган, наиболее часто поражаются кожа (70 %), слизистые (10 %) и кости (10 %). Основное проявление третичного сифилиса — гумма. Гумма представляет собой гра-нулематозное поражение, лишь изредка содержащее трепонемы. Она вероятнее всего представляет реакцию гиперчувствительности.
Кожные поражения при позднем доброкачественном сифилисе проявляются в виде узелков и бляшек, имеющих тенденцию к заживлению в центре и распространению по периферии. Зажившие в центре участки характеризуются специфическим рубцеванием и атрофией. Поражения слизистых оболочек могут появляться повсеместно, но имеют склонность распространяться на носовой хрящ и приводить к развитию "седло-видной" деформации носа. Поражение слизистой оболочки твердого неба приводит к его перфорации.