2. Какие заболевания кожи вызываются золотистым стафилококком?
Импетиго (буллезное импетиго)
Фурункулы (чирей)
Карбункулы
Поверхностный фолликулит (импетиго Бокхарта)
Стафилококковая септицемия Синдром ошпаренной кожи Стафилококковый целлюлит Синдром токсического шока Стафилококковая скарлатина Раневые инфекции Вторичные инфекции при дерматитах 
Самые распространенные среди первичных инфекций — импетиго и фурункулы.

3. Является ли золотистый стафилококк единственным бактериальным агентом, вызывающим импетиго?
В старых учебниках утверждается, что чаще всего импетиго (контагиозное импетиго) вызывается p-гемолитическим стрептококком группы А. Однако в последние годы большинство инфекций в США были обусловлены золотистым стафилококком, причем частота его обнаружения изменялась в зависимости от географического положения. Поскольку вызывать импетиго могут тот и другой микроорганизмы, во многих случаях они оба и высеваются с очагов поражения. При этом считается, что стрептококк вызвал первичную инфекцию, а стафилококк проник в уже поврежденную кожу.

4. Как выглядит стафилококковое импетиго?
Начальные элементы стафилококкового импетиго представляют собой тонкие дряблые пузыри с мутным содержимым или наслоениями гноя (см. рисунок). В основании пузыря может наблюдаться эритема различной степени выраженности. Пузыри очень поверхностны, поскольку разрыв происходит под роговым слоем. Поэтому пузыри быстро опадают, и поражение может приобретать вид блестящей лакированной поверхности. На более старых поражениях наблюдаются желтоватые корки.

Начальные элементы пузырного стафилококкового импетиго в виде вялого пузыря с наслоениями гноя. Имеются также вскрывшиеся пузыри с блестящей поверхностью

5. Почему стафилококковое импетиго часто сопровождается образованием пузырей?
Буллезное импетиго вызывается стафилококками, которые вырабатывают токсин (экс-фолиатоксин), обладающий способностью образовывать щели в эпидермисе. Наиболее часто при этом обнаруживаются стафилококки II группы.

6. Как поставить диагноз буллезного импетиго?
Хотя данный диагноз можно предположить и по клинической картине, следует иметь в виду и другие заболевания, протекающие с образованием поверхностных пузырей или пустул, а также пузырчатку, субкорнеальный пустулезный дерматоз и некоторые бул-лезные высыпания, вызванные лекарствами. Окраска по Граму содержимого пузырей должна выявить обилие грамположительных кокков. Однако более предпочтительный и точный тест — получение культуры. Культуральное исследование установит не только возбудителя, но и чувствительность его к различным антибиотикам. Диагноз можно установить также с помощью биопсии. При этом будет выявлен типичный субкорнеальный пузырь с нейтрофилами и кокками внутри.

7. Как лечить буллезное импетиго?
Антибиотиком выбора при тяжелых инфекциях является диклоксациллин, принимаемый внутрь. У пациентов с аллергией на пенициллин его обычно заменяют эритромицином, принимаемым внутрь, хотя 20 % и более всех стафилококков к нему резистентны. При невозможности приема антибиотиков внутрь пациента можно с успехом лечить местным применением мупироцина.

8. Чем различаются фурункул и карбункул?
Фурункул (чирей) — это глубокий абсцесс фолликула, а карбункул — более серьезное заболевание, при котором в процесс вовлекаются несколько близлежащих фолликулов. Фурункул может превращаться в карбункул. Карбункул более склонен давать осложнения, такие как целлюлит и септицемия.

9. Как проявляются фурункулы?
Фурункулы бывают одиночные и множественные и представляют собой болезненные, эритематозные, глубокорасположенные фолликулярные абсцессы. В тяжелых случаях у больных могут появляться общие симптомы; поражение способно развиться в карбункул или стафилококковый целлюлит. 

10. Как лучше всего лечить фурункулы?
Диагноз должен быть подтвержден получением культуры, поскольку не все абсцессы в области фолликула вызваны стафилококками. Одновременно в первый же визит проводится тест на чувствительность к антибиотикам. После взятия пробы на культуру больному назначают перорально диклоксациллин или эритромицин (при наличии аллергии к пенициллину). Прием диклоксациллина — основной метод лечения для амбулаторных больных, поскольку к нему чувствительны 97 % микроорганизмов. Не нагноившиеся поражения можно также лечить применением тепла местно. При флюктуации фурункул необходимо вскрыть и дренировать. Более мелкое поражение можно пунктировать лезвием № 11 и выпустить содержимое. Крупные абсцессы иногда требуют рассечения и дренирования.

11. Почему у некоторых пациентов возникают рецидивы стафилококковых импетиго и фурункулеза?
Рецидивы инфекций возникают, когда золотистый стафилококк становится частью постоянно присутствующей микрофлоры. Это отмечается у 20 % людей. Обычными местами нахождения микроба являются преддверие носа, подмышечные впадины, паховая область и стопы. К рецидивам импетиго или фурункулеза склонны люди-носители вирулентных штаммов (в зависимости от их вида), а также некоторая часть больных, у которых существенную роль играют различные факторы макроорганизма, такие как измененная хемотаксическая активность нейтрофилов (например, синдром IgE-гипергаммаглобулинемии), нарушение внутриклеточного лизиса (например, хроническое гранулематозное заболевание) и состояния иммунодефицита (например, СПИД). Имеется много сообщений о связи рецидивов фурункулеза с наличием сахарного диабета, однако этот вопрос остается пока спорным.

12. Как устранить носительство стафилококка?
Применение стандартных схем лечения, т. е. прием внутрь диклоксациллина, эритромицина и даже введение внутривенно ванкомицина, позволяет избавиться от активной формы инфекции, но не от носительства. Самая распространенная схема борьбы со стафилококковым носительством — это рифампицин в комбинации с диклоксациллином. Использование рифампицина обосновано тем, что он обладает бактерицидным действием и в больших концентрациях находится в секрете слизистых носа и на коже. Реже употребляемые схемы состоят в пероральном приеме клиндамицина и местном применении мази с мупироцином, а также замене более патогенной микрофлоры на менее патогенный штамм золотистого стафилококка (штамм 502А). Успех применения указанных схем достигается в 50-70 % случаев.

13. Что такое синдром ошпаренной кожи?
Вызываемый стафилококком синдром ошпаренной кожи обычно наблюдается у новорожденных и детей в возрасте до года и взрослых пациентов с нарушениями иммунитета. Как и при буллезном импетиго, заболевание вызывают стафилококки II группы, вырабатывающие эксфолиатоксин. Отличие, однако, заключается в том, что инфекция возникает в различных местах — в виде конъюнктивита или абсцесса. У новорожденных и детей в возрасте до года почки не способны адекватно выводить эксфолиатоксин. Наличие большого количества эксфолиатоксина вызывает диффузную легкую эритему, сопровождающуюся лихорадкой и последующим быстрым развитием вялых пузырей. Пузыри сморщиваются и рвутся, оставляя после себя красную мокнущую поверхность (см. рисунок). Летальный исход у новорожденных обычно обусловлен не инфекцией, а вторичными нарушениями жидкостного баланса и терморегуляции.

Ранние проявления синдрома ошпаренной кожи, вызываемого стафилококком, в виде диффузной эритемы и ранней десквамации

14. Опишите течение синдрома токсического шока.
Синдром токсического шока — острое лихорадочное заболевание, вызываемое золотистым стафилококком, его штаммами, вырабатывающими пирогенные экзотоксины. Эти штаммы были высеяны с гигроскопических тампонов, применяющихся женщинами во время менструаций, а также абсцессов, инфицированных ран и со слизистой влагалища у неменструирующих женщин.
Основными клиническими симптомами являются лихорадка, понижение давления и диффузная эритема, напоминающая таковую при скарлатине. Другие проявления включают покраснение слизистой глотки, "клубничный" язык, конъюнктивит и признаки нарушений со стороны ЖКТ. Через одну-две недели после разрешения эритемы отмечается шелушение на ладонях и подошвах.

15. Почему золотистый стафилококк является частой причиной вторичных инфекций при дерматитах и ранах?
Золотистый стафилококк обладает рецепторами, позволяющими ему прикрепляться к фибрину, находящемуся в изобилии на поверхности раны и коже, пораженной дерматитом.

17. Как проявляется стрептококковое импетиго?
Импетиго проявляется в виде поверхностных склеенных медово-желтых корок, покрывающих эрозию (см. рисунок). Наиболее часто поражается лицо, но инфекция может захватывать любой участок. В отличие от стафилококкового импетиго, пузыри отсутствуют.

Характерные склеенные медово-желтые клетки стрептококкового импетиго

18. Что такое эктима?
Эктима — это тяжелая форма стрептококкового импетиго, при которой толстая корка располагается поверх как будто выбитой пробойником язвы эпидермиса (см. рисунок). Обычно она окружена зоной эритемы. В отличие от стрептококкового импетиго, которое в большинстве случаев поражает лицо и не приводит к образованию рубцов, эктима чаще расположена на нижних конечностях и может заживать с образованием рубцов.

Стрептококковая эктима с язвой, как будто выбитой пробойником и окруженной эритемой

19. Что такое рожистое воспаление?
Рожистое воспаление, или антонов огонь,— это разновидность целлюлита, обычно вызываемого р-гемолитическим стрептококком. В продромальном периоде у пациентов часто отмечаются недомогание, лихорадка, головная боль. Обычно рожа возникает на лице в виде эритематозной инфильтрированной бляшки с резко очерченной границей, напоминающей падающий утес (см. рисунок).

Характерное поражение при роже, проявляющееся инфильтрированной эритематозной бляшкой с четко очерченными краями

В тяжелых случаях эпидермис покрывается пузырями, пустулами или некротизируется. Без лечения рожистое воспаление может привести к смерти, причиной которой являются тромбоз сосудов, бактериемия или высвобождение токсинов. Стрептококковый целлюлит — это общий термин, охватывающий как рожу, так и целлюлит, который не характеризуется границей в виде падающего утеса. Данный вариант заболевания обычно рассматривается как "отравление крови" и чаще всего наблюдает ся на конечностях в связи с имеющимся лимфангитом.

20. Как поставить диагноз рожистого воспаления?
Диагноз ставится обычно по клинической картине, поскольку возбудитель плохо поддается культивированию. Аспирационная проба на возбудителя, взятая на границе растущего очага поражения после введения туда физиологического раствора без бактериостатика, позволяет получить культуру примерно в 20 % случаев.

21. Как лечить рожистое воспаление?
При легких формах и на ранних стадиях заболевание можно лечить приемом внутрь препаратов пенициллинового ряда и эритромицина. Лучшим препаратом считается диклоксациллин, поскольку он неплохо действует и против стафилококка, который иногда вызывает стафилококковое рожистое воспаление. Тяжелые формы заболевания и случаи вовлечения в процесс лица должны лечиться в стационарах внутривенным введением антибиотиков, таких как ванкомицин. Рожа обычно проходит в течение 48 ч с начала антибиотикотерапии.

23. Какие виды инфекций кожи вызывает Pseudomonas aeruginosa?
P. aeruginosa, или синегнойная палочка, является одной из самых опасных бактерий.
Вызываемые ею кожные инфекции:
Гангренозная эктима Инфекции ран (ожоговые раны) Септический васкулит Целлюлит Псевдомонадный фолликулит Некротизирующий фасцит Наружный средний отит Онихолизис (синдром зеленого ногтя) Инфекции межпальцевых Паронихий промежутков стоп

24. Чем отличается гангренозная эктима от эктимы?
• Эктима вызывается р-гемолитическим стрептококком, гангренозная эктима — синегнойной палочкой
• Эктима является локализованной инфекцией, которая обычно встречается у здоровых молодых людей. Гангренозная эктима в большинстве случаев возникает вслед за септицемией у больного с нейтропенией и менее часто — вслед за непосредственным внедрением в кожу
• Эктима быстро поддается лечению антибиотиками, в то время как гангренозная эктима характеризуется высокой смертностью
• Клинически гангренозная эктима проявляется в виде одного или более красных пятен, которые становятся отечными и быстро превращаются в геморрагические пузыри. На поздних стадиях они могут изъязвляться или образовывать струпья, окруженные эритемой

25. Где Вы можете заболеть фолликулитом, вызванным Pseudomonas?
В Вашей горячей ванне. Заболевание обычно связано с приемом горячей ванны. Реже оно возникает после приема вихревой ванны или плавания в бассейне. Обычно возбудителем является P. aeruginosa серотипа 0:11, хотя имеются сообщения об обнаружении возбудителей других серотипов. Известно также, что этот фолликулит может возникнуть как осложнение после применения средств для удаления волос на ногах.

26. Как проявляется фолликулит, вызванный Pseudomonas?
Клинически он проявляется через 1 -3 дня после контакта с возбудителем в виде распространенной сыпи на теле (см. рисунок). Первичным элементом является эритема-тозная папула с фолликулом в основании, которая нередко сопровождается и фолликулярной пустулой. Менее часто у больных развиваются мастит, абсцессы или лимфангит. Обычно заболевание проходит без лечения, хотя у отдельных больных могут наблюдаться фолликулит или абсцессы в течение 2-х последующих месяцев.

Вызванный Pseudomonas диффузный фолликулит, возникший после приема горячей ванны

27. Чем лучше всего лечить фолликулит, вызванный Pseudomonas?
В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно и не требует лечения. Рецидивирующую или тяжелую инфекцию можно лечить приемом внутрь ципроф-локсацина. Вообще, наилучшим методом борьбы с инфекцией является ее предотвращение. Наиболее эффективными мерами служат частые смены воды в горячих или вихревых ваннах для удаления скапливающихся слущенных клеток кожи, которые служат для Pseudomonas первичной питательной средой. Требуется также адекватное хлорирование и бромирование воды.

28. Как используются лучи Вуда для диагностики инфекций, вызванных Pseudomonas?
Синегнойная палочка вырабатывает пигмент, называемый пиовердин, который издает желто-зеленое свечение в лучах Вуда. Лучи Вуда помогают выявить синегнойную палочку в Ожеговых ранах, при хирургических инфекциях, в язвах, осложнивших гангренозную эктиму, и при грамотрицательных инфекциях межпальцевых складок на ногах.

29. Что вызывает туляремию? Откуда произошло это название?
Туляремия вызывается Francisella (ранее Pasteurella) tularensis — грамотрицательной кокковидной бактерией. Инфекция передается при контакте с инфицированными животными (белки и кролики) и через укусы клещей и слепней. Туляремия получила свое название от местности Tulare в Калифорнии, где в 1911 г. исследователи впервые обнаружили возбудителя в организме земляных белок. Термин был впервые использован доктором Франсисом, в честь которого в последующем и назвали этот микроорганизм.

30. Опишите кожные поражения при туляремии.
Туляремия может проявляться в шести клинических формах: язвенно-железистой (язвенно-бубонной), бубонной, глазо-бубонной, орофарингеальной (ангинозно-бубонной), тифоидной и легочной. Язвенно-бубонная форма встречается наиболее часто и обычно характеризуется кожными поражениями. Первичным кожным поражением является папула в месте внедрения возбудителя, которая быстро некротизиру-ется. Папула может быть окружена участком целлюлита и сопровождается болезненной регионарной лимфаденопатией. Общие симптомы включают лихорадку, озноб, головную боль и недомогание.

31. Как лечить туляремию?
Препаратом выбора является стрептомицин. Помимо него применяются гентамицин, хлорамфеникол и тетрациклин.