1. Какие 4 компонента определяют пигментацию кожи в норме?
Нормальную пигментацию кожи формируют 4 пигмента эпидермиса и дермы.
1. Оксигенированный (красный) гемоглобин в артериях и капиллярах.
2. Деоксигенированный гемоглобин (голубой) в венулах.
3. Каротиноиды или продукты неполного метаболизма желчи (желтый).
4. Эпидермальный меланин. Из всех этих пигментов меланин в наибольшей степени определяет цвет кожи.

2. Чем определяется цвет кожи у людей разных рас?
Типом синтеза меланина и количеством меланина, распределенным между окружающими меланоцит кератиноцитами.
Для светлокожих характерен светло-коричневый меланин, феомеланин, и незначительное его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Для темнокожих, наоборот, свойствен темно-коричневый меланин, эумеланин, и большое его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Все оттенки кожи зависят от величины соотношения светло-коричневого феомеланина и темно-коричневого эумеланина.

3. Как часто встречаются нарушения пигментации?

У большинства людей в течение жизни бывают нарушения пигментации. К счастью, в основном они доброкачественные, ограничены и обратимы. Например, наиболее часто нарушения пигментации встречаются при разрешении воспалительных дерматозов в виде гипер- или гипопигментации и существуют в течение нескольких месяцев.

4. Назовите 2 основных типа нарушения пигментации.
Лейкодерма и меланодерма. При лейкодерме отмечаются более светлые участки по сравнению с нормальной кожей, при меланодерме — более темные. Кроме того, нарушения пигментации подразделяются с учетом механизма их образования — повреждения меланоцитов или изменения содержания пигмента в коже,

5. Имеется ли связь между нарушениями пигментации и системными болезнями?

6. Как диагностировать пигментные нарушения?
Тщательный сбор анамнеза играет существенную роль в диагностике пигментных нарушений. Важно выяснить время начала заболевания (с рождения, в детстве или позднее), семейный анамнез, влияние таких факторов, как патология внутренних органов, прием медикаментов, воздействие химических и профессиональных агентов, солнечных лучей, ионизирующей радиации.
Исследование кожи должно включать оценку локализации очагов поражений, цвет и очертания. Цвет помогает определить группу специфических заболеваний (при анестетической лейкодерме можно заподозрить лепру). Иногда информативны очертания (форма) очагов поражений. Линейные очаги (часто на месте травмы) позволяют предположить витилиго, в то время как листовидные — туберозный склероз. Имеет также значение локализация пигментных нарушений. Симметричные поражения верхних и нижних конечностей характерны для витилиго. Гипергшгментация периоральной и подмышечных областей, ладоней связана с болезнью Аддисона.
Применяются также осмотр при помощи лампы Вуда, биопсия кожи, посредством которой определяются количество эпидермальных меланоцитов, локализация и распространенность эпидермальной и дермальной пигментации.

7. Что такое лампа Вуда?
Лампа Вуда дает излучение в узком спектре от длинного ультрафиолетового до коротковолнового видимого света. При освещении гипопигментированные очаги становятся более светлыми, депигментированные — чисто белыми; эпидермальная гипопигментация темнее, дермальная — не изменяется.

9. Какой кожной болезнью страдает певец М. Джексон?
Витилиго — депигментное заболевание, связанное с уменьшением количества эпи-дермальных меланоцитов. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы, возможна связь с аутоиммунными заболеваниями. У многих больных выявляются циркулирующие антитела, участвующие в деструкции меланоцитов. Тем не менее причина витилиго остается неизвестной. Витилиго составляет 1 % всех кожных болезней. Заболеванию в равной степени подвержены мужчины и женщины.

Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами. Иногда края пятна гиперпигментированы и в редких случаях — гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия).

Выраженное витилиго у чернокожей женщины

10. Когда начинается витилиго?
В 50 % случаев — в возрасте до 20 лет. Очень часто — на третьем десятилетии жизни. В целом — с момента рождения до 81 года.

11. Влияют ли какие-нибудь факторы на развитие витилиго?
Больные витилиго обычно отмечают, что заболевание начинается внезапно, с потери пигмента; в редких случаях они связывают это с болезнью, чаще — с травмой кожи. Однако дерматоз развивается только у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, травма может спровоцировать витилиго только у конкретных пациентов.

12. Излечивается ли витилиго?
Да. Наиболее эффективный метод — ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФА). Репигментация начинается с небольших участков на границе очага поражения и в основном с волосяных фолликулов. Поэтому для получения хорошего эффекта необходимо более глубокое проникновение УФА, что обеспечивает стимуляцию меланоцигов волосяных фолликулов. Применение псоралена позволяет снижать дозы УФА. В большинстве случаев препарат применяют внутрь.
У 50-75 % больных репигментация наблюдается при проведении ПУВА-терапии 2 раза в неделю. Большинству пациентов требуется 15-25 сеансов для инициации репигментации и 100-300 сеансов — для максимальной репигментации, после чего ПУВА-терапию постепенно прекращают. Полностью репигментированные участки сохраняются в 85 % случаев.
Больным, у которых ПУВА-терапия неэффективна, показаны местные стероиды. Все лица, страдающие витилиго, должны защищать от солнца очаги депигментации.

13. Что такое пиебалдизм (неполный альбинизм)?
Пиебалдизм (неполный альбинизм) — редкое аутосомно-доминантное депигментное заболевание, характеризующееся прядью волос белого цвета на темени и гиперпигментными пятнами в зонах депигментации кожи.
Пиебалдизм обусловлен снижением экспрессии меланоцитом рецептора клеточно-стволового фактора, необходимого для нормальной миграции меланоцита в кожу. Меланоциты мигрируют в период эмбрионального развития в дорсально-вентральном направлении, а меланоциты со сниженной экспрессией рецептора к клеточно-стволовому фактору неспособны мигрировать к вентральной поверхности кожи. Именно поэтому поражения кожи локализуются на темени, животе, волярной поверхности рук и ног. В остальном у пациентов нет отклонений от нормы. Лечение данного дерматоза не разработано. Сочетание неполного альбинизма с глухотой называется синдром Вульфа.

14. Что такое альбинизм?
Альбинизм — группа наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы. Все формы наследуются аутосомно-рецессивно, за исключением доминантного альбинизма и Х-связанного окулярного (глазного) альбинизма. Эти заболевания в основе имеют или дефект фермента тирозиназы, приводящий к уменьшению синтеза меланина, или дефект "упаковки" меланина в меланосомах. В целом альбинизм характеризуется де- или гипопигментацией кожи и волос, нистагмом, фотофобией и снижением остроты зрения. Выделяют 10 форм альбинизма. При одних формах в процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, при других — глаза. Альбинизм не поддается терапии.

15. Может ли нарушение метаболизма аминокислот стать причиной лейкодермы? Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, связанные с лейкодермой

16. Как отличить альбинизм от других наследственных лейкодерм?
Общим признаком витилиго, частичного альбинизма и, реже, лейкодермы является уменьшение количества или отсутствие эпидермальных меланоцитов. При альбинизме их количество соответствует норме, однако нарушен синтез меланина.

17. Как химические агенты вызывают депигментацию или гипопигментацию кожи?
Монобензиловый эфир гидрохинона и para -замещенные фенолы разрушают меланоциты и приводят к депигментации. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Тирозиназа, связанная с гидрохиноном, неспособна участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды, метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы.

18. Могут ли больные с нарушениями питания страдать лейкодермой?
Да. У больных с белковой недостаточностью, мальабсорбцией, нефротическим синдромом часто встречается Гипопигментация лица, туловища и конечностей. Предполагается, что она обусловлена вторичными нарушениями меланогенеза в связи с отсутствием аминокислоты, необходимой для синтеза меланина. При коррекции диеты и нарушений обмена веществ пигментообразование нормализуется.

19. О каких заболеваниях необходимо помнить при наличии у больного гипопигментированных пятен?
Туберозный склероз, саркоидоз, дискоидная красная волчанка, экзема, псориаз, вторичный сифилис, лепра, разноцветный лишай.

20. Что такое туберозный склероз (ТС)?
ТС — это аутосомно-доминантное заболевание (распространенность 1:16 000), при котором могут развиться опухоли почти в любом органе (см. гл. 5). Наиболее часто проявляется припадками (хотя не исключается и асимптомное течение). Гипопигментированные пятна в виде листьев или конфетти — классический признак ТС. Эти пятна не патогномоничны для ТС, однако позволяют заподозрить ТС и провести соответствующее обследование больного. Пятна имеются уже при рождении, до развития опухолей, и являются важным маркером ТС.

21. Какие нарушения пигментации встречаются при саркоидозе, дискоидной волчанке, кожной Т-клеточной лимфоме, склеродермии, экземе и псориазе?
Гипопигментированные поражения. При этих заболеваниях повышается уровень медиаторов воспаления, что приводит к угнетению меланоцитарной меланизации.

22. При каких инфекционных заболеваниях встречается лейкодерма?
Вторичный сифилис, пинта, беджель, онхоцеркоз, лепра. Воспалительные изменения при этих заболеваниях приводят к дестабилизации меланоцитарного гомеостаза, в результате чего нарушается синтез меланина и его передача в кератиноциты.

23. Опишите пигментные нарушения при трепонематозах.
Пинта — хроническое невенерическое заболевание, вызываемое Т. carateum. Оно эндемично для Центральной и Южной Америки. Первичное повреждение на месте инокуляции (верхние и нижние конечности, туловище) — гипопигментированное пятно или бляшка. Вторичные поражения при пинте (пинтиды) сначала эритематозные, а затем гипо- или гиперпигментированные. На поздних стадиях заболевания поражения кожи в основном гипопигментированные.
Вторичный сифилис. У больных вторичным сифилисом нередко выявляются гипопигментированные пятна на шее, плечах, верхней части груди и в подмышечных областях. Гипопигментированные поражения шеи носят название "ожерелье Венеры". Беджель — невенерическое заболевание, вызываемое T.pallidum ssp.pertenue, встречающееся в основном у детей в бедных районах Центральной Америки. Первичные поражения оставляют атрофические гипопигментированные рубцы, вторичные нарушения разрешаются без пигментации, третичные гуммозные элементы — депигментированы.

24. Какие поражения кожи встречаются при болезни Гансена?
Болезнь Гансена, или лепра,— хроническое заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae. Поражения кожи и периферических нервов проявляются нечувствительными гипопигментированньши пятнами, бляшками или узелками. У больных недифференцированной и туберкулоидной лепрой встречаются один или несколько очагов, у больных лепроматозной лепрой — много. На фоне антибиотикотерапии возможна репигментация.

25. Почему очаги поражения при разноцветном лишае часто гипопигментированы?
Разноцветный лишай возникает при избыточном росте представителя нормальной флоры кожи — Pityrosporum orbiculare.
Патогенные формы Pityrosporum (гифы) секретируют фермент, разрушающий эпидермальные ненасыщенные жирные кислоты до азелаиновой кислоты, которая ингибирует тирозиназу меланоцитов. Дерматоз распространен в странах тропического и умеренного климата, встречается во всех возрастных группах и у представителей всех рас. Типичные повреждения — слегка эритематозные, шелушащиеся пятна, локализующиеся на туловище. Высыпания могут быть гипо- или гиперпигментированы.

Разноцветный лишай. Высыпания на верхней части туловища у молодого мужчины

МЕЛАНОДЕРМИЯ

26. Что такое лентиго? При каких наследственных нарушениях оно встречается?
Лентиго — это пятна диаметром 1 -5 мм коричневого и темно-коричневого цвета, встречающиеся на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, однако при гистологическом исследовании в них выявляется увеличенное количество меланоцитов и пигментация базальных кератиноцитов.
Это доброкачественное заболевание людей молодого возраста характеризуется быстрым появлением сотен лентигинозных пятен особенно синдром Мойнахана или синдром Пейтца-Егерса и относится к аутосомно-доминантным.

Молодой человек с синдромом множественного лентиго (LEOPARD-синдром).

27. Опишите клинические проявления синдрома Мойнахана.
У пациентов с синдромом Мойнахана отмечаются сотни лентиго на лице, туловище и конечностях. Клинические проявления синдрома легко запомнить с помощью слова LEOPARD:
L — лентиго (Lentigines)
Е — электрокардиографические изменения (ECY-defects)
О — окулярный гипертелоризм (Ocular hypertelorism)
Р — стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis)
А — патология гениталий (Abnormal genitalia)
R — отставание в росте (Growth Retardation)
D — глухота (Deafness)

28. Почему синдром Пейтца-Егерса связан с карциномой?
У пациентов сданным синдромом отмечаются распространенные лентигинозные поражения кожи губ, слизистой щек, нёба, языка и век, а также гастроинтестинальные полипы (в основном тонкой кишки), проявляющиеся на втором десятилетии жизни диареей, геморрагиями, обструкцией или инвагинацией. Описано также злокачественное перерождение полипов с развитием карцином в кишечнике и желудке.

29. Встречаются ли пигментные нарушения при нейрофиброматозе?
Да. Наиболее часто пигментные нарушения при нейрофиброматозе-1 (НФ-1, болезнь Реклингаузена) характеризуются кофейными пятнами (cafe au lait) и веснушкоподобными элементами в подмышечных и паховых областях. Пятна коричневатого оттенка диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров локализуются на любом участке кожного покрова. Более 20 % пятен имеются с рождения или появляются в первый год жизни. НФ-1 — относительно распространенное аутосомно-доминантное заболевание (1 : 3000).

30. Встречаются ли кофейные пятна при других заболеваниях?
Да. В 1937 г. Олбрайт описан синдром, характеризующийся диссеминированным фиброзным остеитом, эндокринными дисфункциями (преждевременный пубертатный период у девушек) и кофейными пятнами. Последние отличаются от таковых при НФ-1 преимущественной локализацией в области лба, задней поверхности шеи, крестца и ягодиц. Кроме того, при синдроме Олбрайта пятна появляются при рождении или вскоре после него и располагаются унилатерально, не пересекая срединную линию тела.

31. Что такое меланоз Беккера?
Меланоз Беккера (пигментная волосяная гамартома Беккера, невус Беккера) — доброкачественное пигментное поражение кожи, развивающееся на втором или третьем десятилетии жизни, чаще у мужчин (5:1). Расовая предрасположенность к заболеванию не установлена. Более чем в 80 % случаев поражения встречаются на туловище в виде коричневого пятна с неправильными очертаниями площадью 100-500 см². Выраженный рост волос отмечается у 56 % больных. Заболевание начинается у молодых людей, что позволяет легко дифференцировать его от врожденного невуса и кофейных пятен при синдроме Олбрайта, появляющихся при рождении. Полностью развившийся меланоз Беккера существует не меняясь всю жизнь.

Невус Беккера на груди

32. Что такое Nevus spilus?
Nevus spilus — это кофейное пятно, на фоне которого определяются темные пигментные папулы или пятна диаметром 1-3 мм. Невус появляется при рождении на любом участке кожного покрова. Темные пигментные пятна и папулы представляют собой пограничный или сложный невус (см. также гл. 43).

Nevus spilus

33. Какие естественные факторы стимулируют эпидермальную пигментацию?
Меланоцитстимулирующий гормон Клеточностволовой фактор Фактор роста фибробластов основной Инсулиноподобный фактор роста Эндотелии-1 Лейкотриены С4 и В4

34. Какие препараты применяются для стимуляции пигментации кожи? Как они действуют?
Псоралены или фурокумарины — сильные фотосенсибилизирующие препараты. Наиболее часто в дерматологии применяется фотосенсибилизатор 8-метоксипсоралеи (8-МОП).
Конкретный механизм фотосенсибилизации кожи неизвестен, но 8-МОП преимущественно захватывается эпидермальными клетками, в которых он связывается с клеточными мембранами и затем концентрируется в клеточном ядре. После фотоактивации 8-МОП нарушает функцию сигнальных механизмов мембраны и связывается ковалентно с ДНК с образованием комплекса псорален-ДНК. Измененные сигнальные механизмы вместе с этим комплексом запускают каскад реакций по стимуляции синтеза меланина на меланоцитах и передачи меланина в кератиноциты. Все это приводит к повышению пигментации кожи.

35. Могут ли другие препараты увеличивать пигментацию кожи?
Да. Арсениды (мышьяксодержащие препараты), бусульфан, 5-фторурацил, циклофос-фамид, производное азотистого иприта мехлорэтамин (местно) и блеомицин — наиболее распространенные препараты, увеличивающие пигментацию кожи. Механизмы, посредством которых это происходит, неизвестны; возможно, что препараты или их метаболиты непосредственно стимулируют меланоцит и повышают синтез меланина или косвенно стимулируют метаболические реакции, увеличивающие эпидермальную меланизацию.

36. Как появляется солнечный загар? Какие другие эффекты оказывают солнечные лучи на пигментацию кожи?
Солнечные лучи стимулируют эпидермальные меланоциты и усиливают синтез меланина, а также повышают передачу меланосом кератиноцитам. В результате развивается загар. Появление загара вызывает действие ультрафиолетовых лучей (диапазон 290-400 нм). Чрезмерное солнечное облучение сопровождается гиперпродукцией меланина и усилением пролиферации меланоцитов. Гиперпродукция меланина на ограниченных участках приводит к образованию коричневых пятен, называемых веснушками. Поражения кожи, в основе которых лежит увеличение количества меланоцитов и усиление синтеза меланина, называется солнечными лентиго.

37. Способны ли эндокринные и метаболические нарушения вызвать изменения пигментации кожи?
Да. Болезнь Аддисона характеризуется диффузным гипермеланозом преимущественно в слизистых оболочках, складках кожи, ладонных бороздах и местах наибольшего давления (локти, колени, суставы пальцев и копчик). Адренокортикотропный гормон АКТГ или опухоли, продуцирующие Меланоцитстимулирующий гормон, способны усиливать пигментацию кожи; подобный эффект отмечается и при введении системно этих гормонов. Беременность и терапия эстрогенами приводят к гиперпигментации сосков и аногенитальной области. Кроме того, маслоподобная гиперпигментация (мелазма) может развиться на лбу, височных областях, щеках, носу, верхней губе у беременных и на фоне применения эстрогенов.
У больных поздней кожной порфирией отмечается выраженная гиперпигментация и гирсутизм лица после воздействия солнечных лучей. Нарушения обмена веществ квашиоркор, пеллагра, синдром мальабсорбции обусловливают гиперпигментацию, иногда в сочетании с гипопигментацией.

38. Могут ли другие виды радиации (кроме ультрафиолетовых лучей) усилить пигментацию кожи?
Да. Тепловые (инфракрасные) лучи и ионизирующая радиация вызывают гиперпигментацию кожи, вероятно, в результате действия стимулирующих меланоцит медиаторов воспаления и цитокинов в ответ на воспалительные изменения кожи под воздействием различных форм радиации.

39. Встречаются ли другие типы нарушений пигментации, кроме лейкодермы и меланодермы?
Да. Серо-голубая диспигментация развивается при наличии меланина в дермальных меланоцитах, отложений меланина в дерме или немеланиновых изменений окраски в дерме.

40. Назовите типы гиперпигментации, обусловленные увеличением количества дермальных меланоцитов.
Монгольское пятно, невус Ота и невус Ито.

41. Как дифференцировать невус Ота от невуса Ито?
Невус Ота (окулодермальный меланоцитоз) — приобретенное расстройство дермального меланоцитоза, развивающееся в раннем детстве или у молодых людей. Встречается менее чем у 1 % лиц азиатского происхождения, среди других рас — еще реже. У женщин дерматоз наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Оттенки невуса варьируются от темно-коричневого до фиолетово-коричневого и сине-черного. Наиболее часто в процесс вовлекаются периорбитальная область одного глаза, хотя может встречаться и двустороннее поражение, и распространение процесса на височную область, лоб, пери-орбитальные участки щек, нос и структуры глаза.
Невус Ито — вариант невуса Ота и отличается от него только локализацией (поражаются области шеи и плеч).

42. Какие существуют варианты гиперпигментации, обусловленные отложением меланина?

43. Опишите проявления фиксированных медикаментозных высыпаний.
Фиксированные медикаментозные высыпания представляют собой локализованные варианты медикаментозных реакций в виде пятен от красновато-коричневого до серо-голубого цвета. Они возникают на одном и том же месте после каждого приема препарата, вызвавшего дерматоз. Вначале изменения кожи эритематозны, отечны, шелушатся, иногда образуется пузырь. Воспаление разрешается, оставляя гиперпигментацию с четкими краями. В процесс может вовлекаться любой участок кожного покрова, включая лицо, пальцы, слизистые полости рта и гениталий.
Наиболее часто причиной фиксированных высыпаний являются тетрациклины, барбитураты, салицилаты, фенолфталеин. Излечение наступает после отмены соответствующего препарата.

Поствоспалительная гиперпигментация, вызванная фиксированной реакцией на тетрациклин

44. Как проявляется тепловая эритема (ab igne)?
Эритема ab igne представляет собой реакцию кожи на тепловое воздействие. Постоянное применение нагревательных одеял (ковриков) — наиболее частая причина заболевания. Пораженные участки кожи характеризуются сетевидной серо-голубой диспигментацией, иногда отмечаются эритема и шелушение. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения, зуд. В основе лечения — прекращение использования нагревательных средств на период от нескольких месяцев до года. В поврежденных участках иногда остаются рубцы и гиперпигментация.

45. Встречается ли немеланиновая диспигментация при метаболических нарушениях?
Да. Охроноз (алкаптонурия) — редкий аутосомно-рецессивный наследственный дефицит оксидазы гомогентизиновой кислоты, приводящий к накоплению этой кислоты в соединительной ткани. В результате развиваются изменения окраски кожи от темно-коричневой до синевато-серой. Наиболее часто в процесс вовлекаются ушные раковины, кончик носа, склера, тыльная поверхность кистей, ногтевые пластинки пальцев рук и тимпанические мембраны; менее часто — центральная часть лица, подмышечные области, гениталии.
Гомогентизиновая кислота также откладывается в костях и суставных хрящах, вызывая охронозные артропатии, которые в дальнейшем трансформируется в преждевременные дегенеративные артриты. Течение охроиоза сопровождается прогрессирующей диспигментацией и дегенерацией суставов. Лечение эффекта не дает.

46. Какие нарушения пигментации связаны с отложением тяжелых металлов в дерме?
Отложения в дерме серебра, ртути, висмута, мышьяка и золота способны вызвать изменения окраски кожи от коричневой до серовато-голубой. Токсическим действием серебра, ртути и висмута обусловлена серо-голубая окраска кожи, ногтей и слизистых. Поражения вследствие действия серебра (аргирия) наиболее выражены на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению. Хризодерма — редкая коричневая пигментация кожи, развивающаяся в результате парентерального введения препаратов золота,— также наиболее выражена на открытых участках кожи.

47. Какие медикаменты могут откладываться в дерме и нарушать пигментацию?
Амиодарон, блеомицин, бусульфан, хлорохин, хлорпромазин, клофазимин, миноциклин, трифторперазин, тиоридазин и зидовудин являются причиной серо-голубой пигментации кожи и слизистых.