1. Что включает понятие "болезни отложений"?
"Болезни отложений" включают различные группы состояний или нарушений, при которых происходит накопление, отложение или продуцирование субстанций в коже. Обычно эти субстанции образуются вследствие нарушений обмена веществ или дегенеративных изменений. Процесс может быть местным или системным. Основные кожные отложения состоят из гиалина, муцина или минеральных солей.

2. Что такое амилоид?
Амилоид — это белок с особым характером окрашивания и ультраструктурными свойствами, обнаруживаемый во внеклеточных депозитах. Он состоит из нефибриллярного белка, известного как амилоид Р, и фибриллярного компонента, происходящего из различных источников. Амилоидные фибриллы располагаются в виде непараллельных, р-структурных полосок. При электронной микроскопии амилоид определяется в виде ригидных неветвящихся и неанастомозирующихся фибрилл, диаметром 6-10 им.

3. Как определить амилоид?
В световом микроскопе амилоид определяется в виде аморфных гиалиноподобных эозинофильных отложений. Амилоид дает зеленую окраску (с щелочной Конго рот), красноватую метахромазию с кристал виолет и желтовато-зеленую флюоресценцию с тиофлавином Т.
Эти окраски не абсолютно специфичны для амилоида, т. к. ложноположительные результаты встречаются при других гиалиноподобных отложениях.

4. Назовите типы амилоидозов.

Амилоидоз классифицируют по клинической картине и типу белка в отложениях амилоидных фибрилл. При пятнистом и лихеноидном вариантах амилоид образуется из дегенерированных тонофиламентов кератиноцитов. При узловатом амилоидозе амилоид формируется из легких цепей AL-белка, продуцируемого местно плазматическими клетками. Его не отличить от первичного системного амилоидоза, поэтому все больные с узловатым амилоидозом обследуются для исключения системного заболевания.

5. Каковы кожные проявления первичного и связанного с миеломой системного амилоидоза? Как часто они встречаются?
Кожные изменения выявляются примерно в 30 % случаев первичного и связанного с миеломой системного амилоидоза. Наиболее часто встречаются петехии или экхимозы, обусловленные отложением амилоида в стенках сосудов и повышением их ломкости. Они локализованы в основном на местах, подвергающихся травме: кистях и интертригинозных областях. От щипка на коже развивается пурпура, получившая название "щипковая пурпура". Вокруг глаз пурпура может появляться спонтанно; часто она возникает после проктоскопии и рвоты. Встречаются также восковидные папулы, бляшки, редко — склеродермоподобные изменения, пузыри, алопеция и дистрофия ногтей.

Первичный системный амилоидоз. Характерные периорбитальные пурпурные бляшки

6. Назовите другие органы, которые вовлекаются в процесс при первичном или связанном с миеломой амилоидозе.
Макроглоссия и поражение слизистых полости рта встречаются в 20 % случаев, гепатомегалия — в 50 %. Вовлечение сердца проявляется или рестриктивной кардиомио-патией, или сдавливающим перикардитом. Поражение периферической нервной системы характеризуется парестезиями, периферической нейропатией и ущемлением срединного нерва (запястный, карпальный, туннельный синдром). Почечная недостаточность развивается обычно на поздних стадиях и может стать причиной смерти.

7. При каких условиях развивается вторичный системный амилоидоз?
Вторичный системный амилоидоз развивается при хронических системных заболеваниях (инфекционных, коллагеновых сосудистых болезнях, опухолях): туберкулезе, лепре, остеомиелите, ревматоидном артрите, склеродермии, пустулезном псориазе, лейкемии и лимфоме.

8. Сравните лихеноидный и пятнистый амилоидоз.
Лихеноидный, или папулезный, амилоидоз,— наиболее часто встречающаяся форма локализованного кожного амилоидоза. Характеризуется папулами цвета нормальной кожи или коричневатого оттенка, слегка шелушащимися и зудящими; при их слиянии образуются бородавчатые бляшки. Как правило, поражаются голени. Пятнистый амилоидоз, проявляющийся зудящими гиперпигментациями, наиболее часто встречается в межлопаточной области, реже — на конечностях. Обе формы первичного кожного амилоидоза наблюдаются в основном у больных со Среднего Востока, Азии, Центральной и Южной Америки.

Лихеноидный амилоидоз. Многочисленные шелушащиеся папулы на передней поверхности голени

9. Каковы системные проявления вторичного системного амилоидоза?
При вторичном системном амилоидозе в процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, в результате чего развиваются гепатоспленомегалия и нефротический синдром. Несмотря на отсутствие изменений колеи (иногда встречается пурпура), при биопсии гиподермы выявляются отложения амилоида.

10. Что такое липоидный протеиноз?
Липоидный протеиноз (гиалиноз кожи и слизистых) — редкий аутосомно-рецессивный генетический дерматоз, характеризующийся инфильтрацией кожи и слизистых гиалином склеропротеином. У младенцев развивается охриплость голоса вследствие отложений гиалина в голосовых связках. На лице и конечностях появляются пузыри, пустулы, корни, оставляющие акнеформные рубцы, а также восковидные папулы (на лице и веках). В дальнейшем на локтях и коленях могут развиться бородавчатые бляшки.

11. Какие гистологические признаки, или "депозиты", характерны для всех порфирий?
Порфирии — группа заболеваний, развивающихся в результате дефектов ферментов, регулирующих биосинтез тема.
Биохимические и клинические признаки различных типов порфирий отличаются друг от друга, однако для всех характерны одинаковые гистологические симптомы: эозинофильные, гиалиновые отложения вокруг сосудов. Они окрашиваются в Шифф-реакции и представляют собой редуплицированную базальную мембрану или IV тип коллагена.

12. При каком типе порфирий отмечаются наиболее выраженные отложения? Каковы кожные признаки болезни?
При эритропоэтической протопорфирии отмечаются наиболее мощные эозинофильные отложения в коже. Это аутосомно-доминантное расстройство метаболизма порфирина обусловлено дефицитом феррохелатазы (гемсинтетазы). Заболевание характеризуется повышенной фоточувствительностью, зудом, эритемой и отеком, которые часто появляются уже в раннем детстве. Хронические изменения кожи включают восковидное утолщение кожи и поверхностные рубцы.

13. Назовите некоторые кожные муцинозы.
Муцинозы — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся отложением муцина в дерме. Муцин состоит в основном из гиалуроновй кислоты (кислый мукополисахарид), а также из хондроитинсульфата и гепарина.
Диффузное отложение муцина характерно для следующих заболеваний: генерализованная микседема, претибиальная микседема, микседематозный лихен, склеродерма, ретикулярный эритематозный муциноз. Очаговые (локальные) отложения муцина характерны также для фолликулярного муциноза, кожного очагового муциноза и мукоидных кист пальцев.

14. Опишите клиническую картину микседематозного лихена.
Заболевание (известное также под названием "папулезный муциноз") характеризуется многочисленными тесно сгруппированными цвета нормальной кожи или эритематозной окраски лихеноидными папулами на лице и верхних конечностях. Возможна генерализация процесса. Если болезнь протекает по типу склеромикседемы, то образуются индуративные бляшки. Поражения развиваются вследствие увеличения в дерме муцина и количества фибробластов.

15. Какие сывороточные изменения встречаются при микседематозномлихене?
Парапротеинемия, обычно с IgG с легкими лямбда-цепями, в редких случаях с легкими каппа-цепями.

16. Что такое мукозная киста пальца?
Это единичная полупрозрачная полушаровидная асимптомная папула на тыльной поверхности пальца около заднего ногтевого валика или дистального межфалангового сустава. Киста может деформировать ногтевое ложе, что приводит к повреждению ногтевых пластин в виде выемки. Содержимое кисты представлено прозрачным желатиноподобным мукоидным материалом. В редких случаях киста соединяется с подлежащим суставным пространством. Заболевание развивается спонтанно и может быть проявлением очаговой миксоидной дегенерации коллагена.

Мукозная полушаровидная киста над суставом концевой фаланги пальца

17. Содержание каких веществ в организме повышается при подагре?
Подагра — гетерогенная группа заболеваний, связанных с нарушением пуринового обмена, приводящим к повышению уровня мочевой кислоты. У большинства пациентов отмечается или повышение продукции мочевой кислоты, или уменьшение ее выделения почками. Снижение экскреции уратов наблюдается при миелопролиферативных заболеваниях, болезнях почек.

18. Где откладывается мочевая кислота при подагре?
Кристаллы мочевой кислоты наиболее часто откладываются в синовиальных оболочках, почках, мягких тканях и коже.
Отложения в синовиальных оболочках суставов вызывают острый подагрический артрит. Характерно поражение метатарзофалангеального сустава большого пальца стопы. Отложения в почках приводят к подагрической нефропатии с прогрессирующей почечной недостаточностью и вторичной гипертензией. В почках обнаруживаются камни, состоящие из мочевой кислоты.
Отложения в коже и мягких тканях образуют подагрические узелки (тофус) у 20-50 % больных. Наиболее частые локализации: завиток ушной раковины, локти, пальцы (см. рисунок). Узелки могут изъзвляться и выделять кристаллы уратов (мочекислый натрий) в виде известкового материала. При световой микроскопии эти кристаллы представлены игольчатыми образованиями.

Подагрические узелки тофус

19. Как лечить подагру?
Острую форму лечат колхицином, фенилбутазоном, нестероидными противовоспалительными средствами, системными стероидами. Длительная терапия включает колхицин, аллопуринол, пробенецид или ощелачивание мочи (с целью увеличения растворимости мочевой кислоты).

20. Сколько существует типов кальциноза кожи?
1. Дистрофический калыщноз кожи. Характеризуется отложением солей кальция в воспаленной или поврежденной коже. Метаболизм кальция и фосфора нормальный.
Отложения могут быть локализованными (в эпидермоидных кистах и рубцах от угрей) или распространенными (при дерматомиозите или склеродермии).
2. Метастатический кальциноз кожи наблюдается при нарушениях кальциевого и фосфорного обмена в тех случаях, когда содержание сывороточных фосфорно-кальциевых соединений превышает 60.
3. Термин идиопатический кальциноз кожи применяется в случаях, если не удается установить причину кальцификации тканей. Процесс может быть распространенным (универсальный кальциноз) или локализованным (опухолевый кальциноз, или скротальный).

21. Какие заболевания сопровождаются метастатическим кальцинозом кожи?
Гиперпаратиреоидизм Саркоидоз Псевдогиперпаратиреоидизм Деструктивные болезни костей Токсические эффекты витамина D Злокачественные опухоли Молочно-щелочной синдром Хроническая почечная недостаточность

22. Где локализован метастатический кальциноз?
Отложения кальция обнаруживаются в коже, гиподерме, кровеносных сосудах, сухожилиях, мышцах, внутренних органах.

23. Опишите поражения кожи при метастатическом кальцинозе.
Изменения кожи характеризуются твердыми папулами и бляшками от желтовато-белой до синюшно-белой окраски преимущественно в области крупных сосудов, сгибателей, кончиков пальцев. Поражения могут изъязвляться с выделением белого известковоподобного материала. При поражении сосудов возможны выраженный кожный и тканевой некроз.

Метастатический кожный кальциноз. Некроз кожи у пациента с хронической почечной недостаточностью