1. Чем отличается пустула от везикулы, или пузыря?
Пустула — это гнойная везикула, или пузырь. Содержимое везикулы прозрачное или полупрозрачное, в то время как пустула заполнена лейкоцитами. Пустула является первичным морфологическим элементом. Большинство пустулезных дерматозов начинается с пустулы, однако возможно изначальное появление везикулы, которая затем превращается в пустулу (везикулопустулез).

2. Как классифицируют пустулы?
Пустулы классифицируют на основании преимущественной локализации воспалительных клеток (субкорнеальные, фолликулярные), патогенеза (инфекционный, аутоиммунный), преобладания тех или иных воспалительных клеток (нейтрофилы, эозинофилы) и клинических проявлений. Пустулы бывают однокамерные или многокамерные.

3. Какие пустулезные реакции кожи наиболее распространены?

Угри вульгарные, хотя и не все высыпания при этом заболевании пустулезные (см. гл. 21), а также инфекционные пустулезные дерматозы.

4. Назовите типы пустулезного псориаза. Как их дифференцировать?
Пустулезный псориаз можно разделить на локализованный и генерализованный. Локализованный пустулезный псориаз встречается на любом участке кожного покрова, а также на бляшках при классическом псориазе. Самостоятельными вариантами являются акродерматит длительно протекающий (акродерматит Аллопо), характеризующийся поражением дистальных отделов пальцев стоп и кистей в виде пустул и корок, и пустулезный псориаз ладоней и подошв. В настоящее время нет ясности в том, являются ли пустулезные поражения ладоней и подошв своеобразной формой псориаза или отличным от него заболеванием, называемым пустулезным бактеридом (рисунок А).
Вариантами генерализованного пустулезного псориаза являются пустулезный псориаз Цумбуша, экзантемный генерализованный пустулезный псориаз и герпетиформное импетиго. Вариант Цумбуша рассматривается как генерализованная пустулизация предшествующего бляшечного или эритродермического псориаза. Генерализованный экзантемный пустулезный псориаз развивается внезапно на пораженной коже (рисунок В). Герпетиформное импетиго связано с беременностью, часто отмечается гипокальциемия.

Пустулезный псориаз. А. Генерализованный пустулезный псориаз с выраженной эритемой, усеянной множеством пустул. В. Хронические пустулезные высыпания на стопе

5. Провоцируют ли какие-либо факторы развитие генерализованного пустулезного псориаза?
Наиболее важный фактор, инициирующий развитие генерализованного пустулезного псориаза,— прием внутрь кортикостероидов. При обследовании 104-х больных провоцирующая роль стероидов установлена у 37 человек (36 %). Другие факторы включают инфекцию (13 %), гипокальциемию (9 %), беременность (3 %).

6. Отличается ли лечение пустулезного псориаза от классического бляшечного?
Многие методы, применяемые для лечения классического псориаза, используются в терапии пустулезного. Ретиноиды, особенно этретинат, наиболее эффективны при пустулезном псориазе и являются препаратами выбора для генерализованных форм.

7. Что такое пустулезный бактерид?
Пустулезный бактерид (Эндрюса) — дерматоз, природа которого окончательно не установлена. Многие дерматологи рассматривают его как пустулезный псориаз, локализующийся на ладонях и подошвах у больных, не имеющих ни клинических, ни анамнестических данных о псориазе. Заболевание провоцируется бактериальной очаговой инфекцией (зубов, миндалин, желчного пузыря) и полностью разрешается после ее ликвидации. Установлено, что введение кандидозного антигена ухудшает течение заболевания у 37 % больных. Недавнее обнаружение бактериальных суперантигенов позволяет предполагать наличие иммунных пусковых механизмов пустулезного бактерида.

8. Почему некоторые авторы считают пустулезный бактерид особой формой локализованного пустулезного псориаза ладоней и подошв?
Это мнение основано на том, что у отдельных больных с пустулезными поражениями ладоней и подошв встречаются типичные псориатические элементы на других участках тела. Клинические и гистологические изменения кожи на ладонях идентичны таковым при пустулезном бактериде. Есть авторы, которые предпочитают термин пустулез ладоней и подошв.

9. Что такое субкорнеальный пустулезный дерматоз (болезнь Снеддона-Вилкин-сона)?
Субкорнеальный пустулезный дерматоз — редкое доброкачественное хроническое рецидивирующее заболевание, описанное Снеддоном и Вилкинсоном в 1956 г. Наиболее часто оно поражает женщин среднего возраста, однако может проявляться в любом возрасте, и даже у детей. Как правило, процесс начинается в интертригинозных и сгибательных областях в виде аннулярных или спиралевидных поверхностных везикуло-пустул или пустул. Высыпания растут по периферии, образуя различной степени выраженности корки и чешуйки. Поражения других органов в большинстве случаев не наблюдается, но иногда встречается серонегативный ревматоидоподобный артрит.

Субкорнеальный пустулезный дерматоз. Изолированная пустула и аннулярные поражения в виде чешуек и корок и поверхностных пустул

10. Каков патогенез субкорнеального пустулезного дерматоза?
Патогенез субкорнеального пустулезного дерматоза неизвестен, и даже факт наличия такой нозологии остается предметом дискуссий. Большинство авторов расценивает его как самостоятельное заболевание, однако некоторые полагают, что это вариант пустулезного псориаза. Гистологически в обоих случаях определяется субкорнеальная полость, содержащая нейтрофилы.
Против связи субкорнеального пустулезного дерматоза с псориазом наиболее убедительно свидетельствуют различия в клинических проявлениях у больных субкорнеальным пустулезным дерматозом и псориазом, а также отсутствие у них анамнестических данных о псориазе. Последние исследования показали, что у некоторых больных субкорнеальным пустулезным дерматозом встречаются отложения IgA между кератиноцитами, однако неясно, имеет ли это отношение к патогенезу, или это эпифеномен. Некоторые препараты (например, карбонат лития) могут вызывать обострение заболевания за счет увеличения миграции нейтрофилов в очаги поражения.

11. Как лечить субкорнеальный пустулез?
Субкорнеальный пустулез не излечивается, однако течение заболевания можно контролировать. Это редкий дерматоз, поэтому убедительных сравнительных данных о лечении нет.
Имеются сообщения о блестящих результатах применения дапсона и этретината; реже назначают преднизон внутрь, местные кортикостероиды, сульфапиридин, витамин Е, УФВ-терапию.

12. Являются ли кожные изменения частью триады при болезни Рейтера?
Классическая триада болезни Рейтера включает негонококковый уретрит, конъюнктивит, артрит. Но данное сочетание симптомов встречается только у 40 % больных, поэтому слизисто-кожные поражения могут играть роль в диагностике заболевания. Изменения слизистых и кожи характеризуются неспецифическим стоматитом, подногтевым гиперкератозом и онихолизисом, цирцинарным баланитом и бленорагической кератодермией. Кератодермия встречается у 1/₃ больных и начинается с точечных воспалительных папул с последующим образованием пустул, гиперкератозных папул и бляшек. Наиболее часто они встречаются на подошвах, но иногда отмечаются также на волосистой части головы, локтях, коленях, ягодицах и гениталиях. Гистологические изменения идентичны таковым при пустулезном псориазе.

13. Какие медикаментозные препараты наиболее часто вызывают пустулезные высыпания?
Медикаменты могут вызывать различные формы пустулезных высыпаний, обострять течение пустулезного псориаза и субкорнеального пустулезного дерматоза. Первичные медикаментозные пустулезные сыпи классифицируют на акнеформные сыпи, галогенодерму и токсическую эритему с пустулами.
• Акнеформные сыпи: системные стероиды, фенитоин, литий, йодиды, бромиды, изониазид
• Галогенодерма: йодиды, бромиды
• Токсическая эритема с пустулами — редкое заболевание в виде эритемы, усыпанной пустулами, сопровождающееся лихорадкой и тошнотой,— вызывается антибиотиками (клотримоксазол, стрептомицин, цефалоспорины)

Медикаментозные высыпания. Аннулярное пустулезное высыпание на спине после приема внутрь йодида калия (йододерма)

14. Что такое милиарные некротические акне?
Это хронический фолликулит волосистой части головы, проявляющийся обычно у женщин среднего возраста фолликулярными пустулами, быстро подсыхающими с образованием перифолликулярных корок. Заболевание может сопровождаться зудом, что приводит к развитию экскориаций. Образование рубцов или потеря волос не наблюдаются. Хороший лечебный эффект дает тетрациклин в небольших дозах, который иногда принимают годами.

15. Что такое декальвирующий фолликулит?
Декальвирующий фолликулит — это редкое заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся рубцовой алопецией. Дерматоз характеризуется фолликулярными пустулами, нередко аннулярных очертаний, быстро превращающихся в корки, которые могут определять клиническую картину. Отмечается постоянное выпадение волос и развитие очаговой рубцовой алопеции.
Лечение малоэффективно; обычно назначают местные кортикостероиды и антибиотики внутрь. Имеются отдельные сообщения о хорошем лечебном эффекте рифампина и сульфата цинка.

16. Каков патогенез пустулезной милиарии?
Все формы милиарии развиваются в результате задержки пота в железах вследствие закупорки выводных протоков. Патогенез пустулезной милиарии окончательно не ясен, но считается, что повышение температуры окружающей среды и окклюзия приводят к пролиферации бактерий, токсины которых повреждают акросирингиум (интраэпидермальная часть выводного протока эккринной потовой железы). В зависимости от уровня окклюзии выделяют несколько форм милиарии (потницы). При наличии большого количества нейтрофилов в области акросирингиума развивается вялая пустула (пустулезная милиария). Если заболевание протекает менее тяжело и воспаление выражено незначительно, образуются только воспалительные папулы (милиария красная). В случае легкого механического поражения акросирингиума (например, при солнечном ожоге) воспалительная реакция минимальная, и развивается поверхностная везикула (милиария кристаллическая).

Пустулезная милиария, проявляющаяся многочисленными пустулами на спине

17. Как лечить пустулезную милиарию?
Необходимо исключить воздействие жары и высокой влажности, а также ношение одежды, способной вызывать окклюзию, поскольку эффективных методов лечения нет.
Имеются сообщения о попытках применения слабых растворов салициловой кислоты или пластырей, удаляющих роговой слой с целью устранения обструкции, однако эффективность этих методов не подтверждена. Требуются недели, а иногда и месяцы для восстановления нормального потоотделения.

18. Какова дифференциальная диагностика пустулезных высыпаний в неонатальном периоде?
Токсическая эритема новорожденных
Транзиторный неонатальный пустулезный меланоз
Недержание пигмента (чаще везикулезная форма)
Стафилококковая инфекция
Herpes simplex (чаще везикулезная форма)
Кандидоз
Врожденный сифилис

19. Как дифференцировать токсическую эритему новорожденных от транзиторного неонатального пустулезного меланоза (ТНПМ)?
Оба заболевания принадлежат к доброкачественным везикуло-пустулезным дерматозам неизвестной этиологии, развивающимся в первые дни жизни. Токсическая эритема поражает до 20 % новорожденных. Она не имеет расовой предрасположенности, проявляется эритемой на лице; у 10-20 % больных в центре эритемы развиваются пустулы. При гистологическом исследовании выявляется поверхностный фолликулит, состоящий в основном из эозинофилов. Эозинофилия встречается в 20 % случаев. Очаги поражения разрешаются без лечения в течение 7-10 дней. ТНПМ наблюдается лишь у 5 % чернокожих новорожденных и менее чем у 1 % — белокожих. Клинически заболевание проявляется везикулопустулезом (вне связи с эритемой), который разрешается без лечения. При гистологическом исследовании определяется пустула под роговым слоем, содержащая нейтрофилы и не связанная с фолликулами. Эозинофилы крови в норме. Оба дерматоза доброкачественные и лечения не требуют.

20. Кто подвержен наибольшему риску заболеть акропустулезом новорожденных?
Акропустулез новорожденных, также называемый акропустулезом младенцев,- это воспалительное заболевание, которое было впервые описано в 1979 г. Большинство сообщений касалось черных детей с юга США, однако болезнь встречается среди представителей других рас и стран (в частности, в Скандинавии). Для него характерны рецидивирующие интенсивно зудящие везикуло-пустулы диаметром 1-2 мм на конечностях. Гистологически определяются интраэпидермальные полости, содержащие нейтрофилы. В большинстве случаев заболевание разрешается ко 2-му году жизни.