1. Дайте определение дерматиту.
Дерматит означает воспаление кожи, однако дерматологи применяют этот термин для определения особой группы воспалительных заболеваний кожи. Клинически они проявляются более или менее четко очерченной эритемой, обычно сопровождающейся зудом. Поражения проходят 3 стадии — острую (микровезикулярную или макровезикулярную), подострую (корковую или чешуйчатую) и хроническую (акантотическую, сопровождающуюся утолщением эпидермиса). Первичные элементы представляет собой пятна, папулы, везикулы, отечные пятна, бляшки; вторичные — корки, чешуйки, трещины и лихенификации. Первичные гистологические изменения характеризуются спонгиозом (межклеточный эпидермальный отек), наличием лимфоцитов и/или эози-нофилов в дерме и эпидермисе.

2. Что такое экзема?
Термин экзема, что в переводе с греческого означает "выкипающая", известен с VI века. К сожалению, между дерматологами нет согласия в определении этого понятия, и оно нередко применяется в совершенно различных смыслах. Большинство авторов не разделяют термины "дерматит" и "экзема". В целом, термин "дерматит" более широко применяется в США, а "экзема" — в Европе.

3. Почему так важно разбираться в дерматитах?
Большинство воспалительных кожных болезней являются разновидностью дерматита. От 17 до 25 первичных заболеваний кожи относятся к дерматитам.

4. Назовите наиболее распространенные формы дерматитов.
Контактный (аллергический и от раздражения)
Атопическй
Помфоликс (дисгидроз)
Нуммулярный
Себорейный
Аутосенситивный
Дерматит на фоне стаза (сосудистые нарушения)
Простой хронический лишай
Генерализованный эксфолиативный дерматит

5. Что такое атопия?
Термин введен в 1923 г. д-ром Кока и означает "не на месте" или "иной". Атопию относят к симптомам-предшественникам развития астмы, аллергического ринита и кожного заболевания, называемого атопическим дерматитом. У больных с атопией отмечаются эозинофилия крови и тканей, иммунные дисфункции, связанные с угнетением клеточного иммунитета, повышение уровня IgE, увеличение трансэпидермальной потери воды, резкое повышение чувствительности к факторам, вызывающим зуд. Причина заболевания неизвестна, но у 70 % больных в семейном анамнезе отмечается по крайней мере одно из трех атопических заболеваний.
Распространенность атопического дерматита возросла с 2 % у рожденных до 1960 г. до 9-20 % рожденных после 1970 г. Причина данного явления неизвестна.

6. Как диагностировать атопический дерматит?
Характерных лабораторных показателей нет. Атопический дерматит можно диагностировать по наличию следующих 3-4 "больших" критериев:
• Зуд — основной симптом заболевания, называемый "первичным повреждением"
• Типичная клиническая картина и локализация для различных возрастных групп
• Хроническое или хронически-рецидивирующее течение
• Персональный или семейный анамнез атопии

7. Как меняется атопический дерматит с возрастом?
Атопический дерматит может начаться в любом возрасте, однако у 60 % больных признаки заболевания появляются на первом году жизни, а у 20 % - к пятому. Выделяют 4 фазы дерматоза:
• Младенческая (2 месяца - 2 года). В этот период атопический дерматит характеризуется интенсивным зудом, эритемой, папулами, везикулами и корками на щеках, лбу, волосистой части головы, в меньшей степени - на туловище и конечностях. Дерматит разрешается у половины больных к третьему году жизни (снимок А)
• Детская (3 года - 11 лет). Очаги поражения более лихенифицированы и представлены ограниченными шелушащимися пятнами в области запястьев, лодыжек, бедер, ягодиц, локтевых и коленных сгибов, реже — поверхности разгибателей. У ²/₃ больных атопический дерматит разрешается к 6-му году жизни (снимок В)
• Подростковая (молодежная) (12-20 лет). Для этой фазы характерны утолщенные, сухие, лихенифицированные бляшки на лице, шее, верхних конечностях, спине и в области сгибателей (снимок С)
• Взрослая (старше 20 лет). Атонический дерматит обычно разрешается в детстве, но у взрослых может сохраняться повышенная сухость кистей, лица, шеи, редко — обширных участков. Только у 10 % детей со стойким атоническим дерматитом он сохранится, когда они повзрослеют

Фазы атопического дерматита. А. Младенческая — типичные эритема, везикулы и корки на щеках. В. Детская — лихенифицированная, экскориированная, покрытая коркой и вторично инфицированная бляшка на правом колене у 5-летней девочки. С. Подростковая (молодежная) — классические лихенифицированные бляшки в области сгибателей у молодого человека

8. Каковы сопутствующие изменения кожи у больных атопическим дерматитом?
Сухость, выраженность кожных борозд ладоней, фолликулярный кератоз, вульгарный ихтиоз. Встречаются также двойные инфраорбитальные складки (линии Денни-Моргана), белый лишай, темная отечная кожа под глазами, чрезмерно выраженная носовая складка (из-за частого "теребления" носа).
Повышены восприимчивость к кожной инфекции, особенно к герпесу простому и Staphylococcus aureus, и чувствительность кистей к холоду; часто наблюдается бледность в области носа, рта и ушей. Может развиться ранняя передняя субкапсулярная катаракта.

9. Что такое оспоподобные высыпания Капоши?
Осложнение атопического дерматита вследствие распространения инфекции на фоне воспаленной кожи с образованием везикул с пупкообразным вдавливанием, вызванных простым герпесом (герпетическая экзема).

10. Какие факторы провоцируют или обостряют атопический дерматит?
Наиболее частый провоцирующий фактор — чрезмерное мытье без применения смягчающих средств, а также другие местные раздражители: шерсть, синтетические материалы, минеральные масла, растворители, песок. Табачный дым, шерсть животных, домашние пылевые клещи, плесень, повышенное потоотделение нередко вызывают обострение у некоторых больных. Вторичная инфекция, вызванная St. aureus или Pityrosporum orbiculare, также способны ухудшать течение заболевания.

11. Играет ли роль в развитии атопического дерматита пищевая аллергия?
Наиболее распространенные пищевые аллергены — это молоко, яйца, соя, морские продукты. Однако их роль в развитии обострения атопического дерматита остается неясной; нет также единого мнения об эффективности диет с исключением различных аллергенов.

12. Излечим ли атопический дерматит?
Нет, но его развитие замедляется, если придерживаться следующих положений:
• Избегать действия провоцирующих факторов
• Уменьшать сухость кожи и зуд посредством нанесения смягчающих препаратов на влажную кожу, т. е. регидратации; применять мягкие мыла или их заменители; наносить эти средства в течение трех минут после мытья в ванне или под душем (эффективны мочевина и альфа-гидроксикислоты)
• При остром воспалении и мокнутии применять открытые влажные компрессы, обладающие противозудным, очищающим, гидратирующим и охлаждающим свойствами
• При подостром и хроническом течении основой терапии являются местные кортикостероиды
• При торпидном течении показаны окклюзионные повязки с кортикостероидами, посредством которых проникновение препарата в кожу увеличивается в 100 раз. Они накладываются ежедневно на 8-12 ч в течение 3-7 дней
• Препараты дегтя обладают сосудосуживающим, вяжущим, дезинфицирующим и противозудным свойствами
• Эффективны общие или местные противозудные средства; препараты общего действия оказывают седативный и антигистаминный эффект
• При присоединении вторичной инфекции показана антибиотикотерапия как минимум в течение двух недель

13. Опишите метод лечения, получивший название "двухпижамный".
Этот исключительно эффективный метод лечения состоит в следующем. Одну пижаму замачивают в воде комнатной температуры. Больному после принятия ванны перед сном наносят на пораженные участки кожи кортикостероиды слабой или средней потенции и надевают на него отжатую влажную пижаму, а поверх нее — сухую пижаму, после чего больного укладывают спать. Утром процедура повторяется, или же пациент принимает ванну, после которой его кожу обрабатывают смягчающими средствами и надевают на него мягкую одежду. Этот метод называют, в зависимости от локализации поражения, "двухносочным", "шапочным" и т. д.

14. Дерматит кистей — это специфическое понятие?
Нет. Термин применяется при поражении кистей, возникающем в результате воздействия раздражителей, аллергенов, инфекции и при атопическом дерматите.

15. Что такое помфоликс?
Термин "помфоликс" происходит от греческого слова "пузырь"; им удобно обозначать дерматит, который составляет 20 % всех поражений кистей. Существует также термин дисгидротическая экзема (или дисгидротический дерматит), связанный с недоказанным предположением о значении повышенной активности потовых желез в ее возникновении. Некоторые авторы не признают термин "помфоликс" и применяют вместо него названия "эпизодическая везикулобуллезная экзема ладоней и подошв" или "экзема кистей и стоп".
Помфоликс проявляется глубоко расположенными везикулами, напоминающими крупу. В 80 % случаев поражаются боковые поверхности пальцев; у 10 % больных в процесс вовлекаются и подошвы; у 10 % — только подошвы. Развитию высыпаний нередко предшествуют повышение температуры кожи, чувство покалывания; эритема встречается редко.

Помфоликс. Типичные сагоподобные везикулы на боковой поверхности пальца. Эритема, наблюдаемая у данного пациента, не всегда имеет место

16. Каковы причины возникновения помфоликса?
Точно они неизвестны. Помфоликс может быть проявлением атопического дерматита, нуммулярного дерматита, контактного дерматита, аллергической реакцией на металлы (особенно никель), инфекцию. Эмоциональные стрессы иногда обостряют течение заболевания, однако не являются его причиной.

17. Как лечить помфоликс?
Большинство "вспышек" дерматоза разрешаются спонтанно в течение 1-3 недель. Тем не менее целесообразно проводить лечебные мероприятия. Для этого применяются примочки с субацетатом алюминия (жидкость Бурова), а также слабые смягчающие средства. Крупные пузыри дренируют, а при возникновении вторичной инфекции показана антибиотикотерапия. Сильные кортикостероиды (в том числе в виде окклюзионных повязок) назначают при остром течение дерматоза. В редких случаях рекомендуют кортикостероиды перорально. Хлорид алюминия (Drysol) показан, если заболевание обостряется при повышенном потоотделении. Ухудшение течения дерматоза после стрессов свидетельствует о необходимости отдыха и приема седативных средств. При гиперкератозных хронических формах эффективны кератолитические препараты, деготь, ультрафиолетовые лучи и даже ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФА).

18. Опишите типичные проявления нуммулярного дерматита.
Термин "нуммулярный" происходит от латинского "nummulus", что означает "похожий на монету".
У больных появляются мелкие папулы и папуло-везикулы, образующие монетовидные бляшки. Поражения имеют диаметр от 1 до 10 см и состоят из точечных везикул и эрозий.
Иногда очаги поражения разрешаются в центре, что напоминает дерматофитию. Характерна локализация на разгибательных поверхностях нижних конечностей. Высыпания часто располагаются симметрично и сопровождаются зудом. Верхние конечности и туловище вовлекаются в процесс гораздо реже.

Нуммулярный дерматит. А. Типичная локализация монетовидных бляшек на нижних конечностях взрослого. В. Монетовидные повреждения при нуммулярном дерматите (дискоидная экзема). Обратите внимание на четкую границу между везикулами, эрозиями и нормальной кожей

19. В каком возрасте развивается нуммулярный дерматит?
Заболевание может развиться в любом возрасте, однако в большинстве случаев встречается у мужчин и женщин 55-65 лет. Менее выраженный пик у женщин — 15-25 лет. Чаще дерматоз начинается зимой.

20. Каковы причины возникновения нуммулярного дерматита?
Причины неизвестны. Считается, что повышенная сухость кожи влияет на развитие заболевания, а атопия — нет. Течение дерматоза ухудшается при контакте с шерстью мылом, при частом мытье в ванне.
У 25 % больных на коже определяется золотистый стафилококк, который, возможно вызывает гиперчувствительность к бактериям. Не так давно выявлена связь со злоупотреблением алкоголем. Не исключено также, что более склонны к заболеванию дерматитом пациенты с ослабленным иммунитетом.

21. Возможно ли излечение нуммулярного дерматита?
Нет. Однако заболевание поддается контролю. Для лечения нуммулярного дерматита используются многие принципы терапии атопического дерматита. Ограничиваются мытье, особенно с мылом, контакт с раздражителями; применяются смягчающие средства, антигистаминные препараты, местные кортикостероиды (основа терапии). В связи с высокой частотой колонизации золотистым стафилококком многие дерматологи назначают 2-3-недельные курсы антибиотиков (эритромицин или диклоксациллин). Системные стероиды назначаются только в тяжелых случаях и не более чем в течение 2-3 недель. Возможно подключение ПУВА-терапии при хроническом течении заболевания.

22. Разрешается ли нуммулярный дерматит спонтанно?
Да, но редко. При наблюдении за больными в течение двух лет установлено, что у 22 % заболевание разрешилось спонтанно, у 25 % отмечались ремиссии продолжительностью 3-4 недели, а у 53 % высыпания исчезали только после применения местных стероидов. Если же улучшение не наступало в течение года, то дерматоз в последующем длился многие годы.

23. Как проявляется себорейный дерматит у детей?
Себорейный дерматит появляется у детей между 2-й и 10-й неделями после рождения и спонтанно разрешается к 8-12-му месяцу, чтобы вновь возникнуть уже в пубертатном периоде. У детей вовлекаются в процесс волосистая часть головы, места прилегания пеленок (пеленочный дерматит) и интертригинозные области. Очаги поражения представлены овальными или округлыми эритематосквамозными элементами или желтовато-коричневыми жирными корками.

24. Что характерно для себорейного дерматита взрослых?
У взрослых развитию себорейного дерматита предшествует появление перхоти (шелушение волосистой части головы). При прогрессировании процесса развивается воспалительная эритема кожи, покрытая жирными чешуйками на участках, богатых сальными железами. Характерно вовлечение в процесс медиальных участков бровей, глабеллы, носогубных складок, краевой зоны век (блефарит), заушных складок и наружного слухового прохода, а на туловище — престернальной и межлопаточной областей. Иногда поражаются интертригинозные области, а именно: складки под молочными железами, генитокруральные складки, пупок.
Себорейный дерматит — одна из основных причин хронического дерматита аногенитальной области.

25. Какие причины себорейного дерматита?
Они неизвестны. Термин "себорейный дерматит" не совсем корректен, поскольку значение кожного сала в патогенезе дерматоза окончательно не установлено.
Рассматривается роль липофильных дрожжей Pityrosporum (присутствующих и в норме) в связи с тем, что в пораженных себореей областях количество их больше по сравнению с другими участками. Кроме того, противогрибковые препараты, сульфид селена и кетоконазол, а также шампуни, содержащие кератолитики — деготь, салициловую кислоту и серу,— оказались эффективны в лечении этого заболевания. У пациентов с болезнью Паркинсона, параличом лицевого нерва, полиомиелитом, сирингомиэлией, тетраплегией, а также на фоне эмоциональных стрессов себорейный дерматит встречается чаще и протекает тяжелее. Поэтому считается, что ЦНС влияет на развитие данного дерматоза. Механизм влияния неизвестен, но возможно, что неврологические нарушения повышают продукцию кожного сала. У ВИЧ-инфицированных отмечаются тяжелые формы себорейного дерматита.

26. Каковы принципы терапии себорейного дерматита?
Больные должны понимать, что не существует универсального метода лечения. Рекомендуется избегать нанесения масел и мыла. При перхоти эффективны шампуни, содержащие сульфид селена, перитионат цинка, кетоконазол (против орбикулярного нитироспорума), а также деготь, салициловую кислоту и серу. Растворы кортикостероидов эффективны при воспалительных изменениях в области волосистой части головы.
Блефарит лечат теплыми водными компрессами, мягкими очищающими, нераздражающими или детскими шампунями. На лицо и туловище наносят слабые стероидные мази (гидрокортизон) или кетоконазоловый крем. Возможны короткие курсы УФБ-терапии или кетоконазола внутрь.

27. Что такое "id''-реакция?
Id-реакция, известная также под названием ауточувствительный дерматит, представляет собой острую папуло-везикулярную реакцию кожи, развивающуюся вторично на определенном, отдаленном от места первичного контакта участке. Высыпания обычно симметричны, локализуются на кистях, предплечьях, сгибателях верхних конечностей, разгибателях верхних конечностей и бедер, реже — на лице и туловище. Папуло-везикулезные элементы часто образуют бляшки, Id-реакция обычно развивается после обострения уже существующего дерматита. Истинная id-реакция характеризуется внезапным началом и не связана с непосредственным внешним воздействием или с инфекцией.
Диагноз подтверждается обнаружением антигена в основном очаге поражения и отсутствием его во вторичных высыпаниях, разрешением id-реакций после инволюции основного заболевания.

28. Каково происхождение термина id-реакция?
Id— это греческий суффикс, обозначающий родственные отношения (отец и сын), или подобие. В дерматологии применяется для словообразования (например, Syphilid, tuberculid)

29. Каковы причины id-реакций?
Точно они неизвестны. Кожное повреждение в первичном фокусе может явиться реакцией на измененные (скрытые) кожные антигены, опосредованной Т-лимфоцитами. Известно много факторов и заболеваний, приводящих к развитию id-реакций: инфекция (бактериальная, грибковая, туберкулезная), чесотка, локализованные ожоги, контактные дерматиты, дерматиты на фоне стаза.

30. Как лечить id-реакцию?
Успех лечения зависит от терапии первичного очага, поскольку id-реакция разрешается при условии излечения первичного дерматита. Симптоматическая терапия включает противозудные средства, примочки и местные кортикостероиды.

31. Может ли дерматит распространяться на весь кожный покров?
Да. Это состояние в США называется эксфолиативный дерматит, в Великобритании - эритродермия. При данном заболевании свыше 90 % кожного покрова имеет красный цвет и покрыто чешуйками. Каждый день отторгается 20-30 г чешуек.

32. Назовите наиболее частые причины эксфолиативного дерматита (ЭД).
 

33. Как определить причину эксфолиативного дерматита?
Наиболее информативны анамнез и данные биопсии кожи. Биопсия лимфатического узла позволяет исключить лимфому. В многих случаях причину заболевания установить не удается.

34. Какие общие методы применяются для лечения эксфолиативного дерматита?
1. Лечение основного заболевания, если оно известно.
2. Симптоматическая противовоспалительная и кератолитическая терапия. У больных может развиться дегидратация, приводящая к сердечной недостаточности, гипотермин, тромбофлебитам, тяжелым поражениям кожи и легочной инфекции. Объем жидкости в организме необходимо контролировать. Полезны ванны со смягчающими средствами и местными стероидами.
3. Назначение антигистаминных препаратов уменьшает зуд.
4. Отменить все нежизненноважные лекарственные средства.
5. Системные стероиды не применять до тех пор, пока не будет установлено заболевание, лежащее в основе эксфолиативного дерматита, т. к. эти препараты могут перевести псориаз в генерализованную пустулезную форму.
6. Некоторым больным назначают фототерапию, особенно при подозрении на псориаз.
7. При вторичной инфекции назначают антибиотики внутрь.