1. Каковы две наиболее распространенные формы нейрофиброматоза?
Нейрофиброматоз 1 типа (НФ-1, болезнь Реклингаузена) и нейрофиброматоз 2 типа (центральный, или билатеральный слуховой нейрофиброматоз). НФ-1 встречается в 85-90 % всех случаев нейрофиброматоза (примерно у одного из 3 000 человек). НФ-2 генетически отличается от НФ-1 и определяется частотой 1 : 50 000.

2. Назовите основные диагностические критерии НФ-1.
Диагноз может быть поставлен на основании 2-х и более следующих критериев:
• 6 или более "кофейных" пятен диаметром свыше 5 мм у детей в предпубертатном периоде и свыше 15 мм — в постпубертатном периоде
• 2 или более нейрофибромы любого типа или 1 плексиформная нейрофиброма
• Гиперпигментация (веснушки) подмышечных или паховых областей
• 2 или более узелка Лиша (Lisch)
 Глиома зрительного нерва
• Различные костные изменения, такие как сфеноидная дисплазия, истончение кортикального слоя длинных костей с псевдоартрозом или без такового
• Наличие НФ-1 у прямых родственников

3. Как наследуется НФ-1?
По аутосомно-доминантному типу. В 50 % случаев наблюдаются новые мутации. Ген НФ-1 локализован в хромосоме 17.

4. Каковы наиболее ранние признаки поражения кожи при НФ-1?
"Кофейные" пятна. Они четко очерчены, светло-коричневого цвета, могут встречаться при рождении, однако чаще появляются в первый год жизни (в 82 % случаев). К 4-му году жизни (или раньше) они регистрируются у всех детей с НФ-1.

Пятна типа "кофе с молоком" с диаметром более 5 мм у новорожденного

5. Что такое симптом Кроува (Crowe)? Когда он появляется?
Симптом Кроува (Crowe) — диффузная пигментация (по типу веснушек) подмышечных областей или крупных складок. Он встречается у 70 % больных НФ-1, как правило, в среднем детском возрасте.

6. Когда появляются периферические нейрофибромы у больных НФ-1?
Периферические нейрофибромы развиваются в пубертатном периоде, однако увеличиваются в объеме и количестве в раннем взрослом возрасте. Они представлены мягкими, розоватыми или цвета нормальной кожи папулами или узлами, распространенными по туловищу и конечностям. Во время беременности количество нейрофибром и их размеры увеличиваются. Этот важный факт должен учитываться при генетической консультации.

Множественные периферические нейрофибромы и большая поясничная плексиформная нейрофиброма

7. Что такое плексиформная нейрофиброма?
Это диффузная удлиненная нейрофиброма, встречающаяся по ходу нервов, как правило, тройничного или верхних цервикальных нервов. Данное поражение, а также гипертрофия кожи, гиперпигментация, гипертрихоз приводят к выраженным косметическим дефектам.

8. Что такое узелки Лиша?
Меланоцитная гамартома радужной оболочки. В случае множественных узелков этот симптом патогномоничен для НФ-1 и наблюдается у более чем 90 % больных на втором десятилетии жизни.

9. Какие опухоли ЦНС наиболее часты при НФ-1?
Глиома зрительного нерва, а также астроцитомы, шванномы, неопухолевые гамартомы. Эпилепсия встречается у 7,5 % больных.

10. Как часто отмечается ослабление умственной деятельности при НФ-1?
Около 30 % больных страдают незначительными нарушениями интеллекта или имеют трудности в обучении, 3 % больных — умеренной или выраженной задержкой умственного развития.

11. Перечислите наиболее частые изменения скелета при НФ-1.
 

12. Какие еще опухоли, кроме локализованных в ЦНС, встречаются при НФ-1?
Наиболее распространенная опухоль — нейрофибросаркома (3-6 %), которая развивается обычно в подкожной клетчатке, или плексиформная нейрофиброма; кроме того встречаются феохромоцитома (1 %), лейкемия, опухоль Вильмса и рабдомиосаркома

13. Как часто и какое обследование должны проходить больные НФ-1? Что оно включает?
Детей надо обследовать каждые 6 месяцев, взрослых — ежегодно. Оно включает полное неврологическое обследование и измерение кровяного давления (возможно развитие вторичной гипертензии вследствие реноваскулярного стеноза или феохромоцитомы) Детей необходимо наблюдать постоянно из-за опасности формирования кифосколиоза преждевременного созревания или гипогонадизма. Необходимость проведения лабораторных обследований зависит от клинических признаков. Акромегалия, болезнь Аддисона, гинекомастия, остеомаляция и гиперпаратиреоидизм также встречались при НФ-1 Магнитно-резонансное исследование с контрастированием гадолинием наиболее информативно в определении внутричерепных или спинальных поражений. Может также наблюдаться выраженный зуд, обусловленный большим количеством тучных клеток в опухолях В этих случаях назначают кетотифен, блокирующий выход гистамина из тучных клеток

14. Каковы диагностические критерии НФ-2?
• Двусторонняя невринома слухового нерва
• Наличие НФ-2 у прямых родственников
• Односторонняя опухоль (новообразование) VIII черепного нерва или
• Наличие двух из следующих признаков: нейрофиброма, менингиома, глиома шваннома, ювенильная задняя субкапсулярная катаракта

15. Каковы наиболее часто встречающиеся проявления НФ-2?
Двусторонняя невринома слуховых нервов отмечается у более чем 90 % больных. Кроме того, встречаются неврологические опухоли (менингиомы, шванномы, эпендимомы спинного мозга).

16. Каков тип наследования НФ-2?
Аутосомно-доминантный, ген локализуется в хромосоме 22.

17. Когда появляются симптомы НФ-2?
Обычно на втором десятилетии жизни или позже.

18. Встречаются ли у больных НФ-2 пятна "кофе с молоком" или периферические нейрофибромы?
Да, но реже, чем при НФ-1. Обычно их число меньше 6.
 

20. Туберозный склероз называют также epiloia. Что означает этот термин?
Этот термин образован в результате соединения следующих аббревиатур: epilepsy (эпилепсия), low intelligence (низкий интеллект) и adenoma sebaceum (аденома себацеум).

21. По какому типу наследуется туберозный склероз?
По аутосомно-доминантному типу с высокой частотой появления гена и вариабельной экспрессивностью. Считается, что в 60 % случаев наблюдаются новые мутации, но даже "нормальные" родители должны быть тщательно обследованы для выявления субклинического течения заболевания.

22. Где отмечаются генетические дефекты при туберозном склерозе?
У 50 % семей, в которых выявлено заболевание, отмечено сцепление с хромосомой 9 и у 50 % — с хромосомой 16.

23. Каковы наиболее ранние признаки поражения кожи при туберозном склерозе?
Гипомеланотические пятна, обнаруживающиеся при рождении или появляющиеся в раннем детстве. Пятна лучше видны при осмотре с помощью лампы Вуда. Они имеют полигональную или листовидную форму. Размер их варьируется от 1 до 3 см, а число—от 1 до 100. В редких случаях наблюдаются конфеттиподобные белые пятна на туловище и конечностях. В гипопигментных пятнах присутствуют меланоциты, однако синтез меланина и его передача кератиноцитам нарушены.

24. Аденома себацеум — некорректный термин. Как правильно называть поражения кожи лица при туберозном склерозе?
Ангиофибромы. Поражения состоят из гиперпластических кровеносных сосудов и коллагена и не являются опухолью сальных желез. Ангиофибромы лица появляются в возрасте от 4 до 9 лет и увеличиваются в размерах и количестве в пубертатном периоде. Они представлены твердыми на ощупь красноватыми дискретными папулами диаметром от 1 до 10 мм и локализуются изначально в области носогубных складок, постепенно распространяясь на скулы, лоб, подбородок. Ангиофибромы часто неправильно диагностируют как угри лица.

Ангиофибромы (жировые аденомы) лица при туберозном склерозе 

25. Что такое опухоль Кёнена?

Опухоль Кёнена (околоногтевая фиброма)

Подногтевые и околоногтевые фибромы. Они развиваются в пубертатном или постпубертатном периоде в виде твердых, цвета нормальной кожи папул от 5 до 10 мм в длину.

26. Что такое шагреневые бляшки?
Это слегка возвышающиеся неравномерной толщины бляшки цвета нормальной кожи, состоящие из коллагена. Они появляются в детском или юношеском возрасте и наиболее часто локализуются в пояснично-крестцовой области.

27. Назовите другие типичные локализации фиброматозных опухолей при туберозном склерозе.
Твердые фиброматозные бляшки встречаются на лбу, фиброматозные опухоли в редких случаях локализованы на деснах и твердом нёбе.

Фиброматозные папулы на лбу у пациента с туберозным склерозом

28. Что такое туберозные опухоли? Где они встречаются?
Туберозные опухоли — картофелевидные узлы, развивающиеся вследствие пролиферации глии. Они встречаются в коре головного мозга, базальных ганглиях, стенках желудочков (субэпендимальные узлы); их количество и размеры влияют на степень тяжести припадков и умственной отсталости. Кортикальные туберозные опухоли часто имеют одинаковую плотность с нормальной мозговой тканью и лучше всего диагностируются при магнитно-резонансном исследовании. Субэпендимальные узлы могут кальцифироваться и диагностируются с помощью компьютерной томографии. У 50 % больных при рентгенографии черепа в позднем детстве выявляются билатеральные очаги кальцификации в мозгу.

29. Какие симптомы туберозного склероза выявляются при исследовании глазного дна?
Гамартомы сетчатки, встречающиеся у 50 % больных, представлены в виде белых полос вдоль сосудов сетчатки или возвышающихся множественных узелков около диска зрительного нерва.

30. Какие изменения в сердце встречаются при туберозном склерозе?
Врожденные рабдомиомы (50 %). Эти опухоли развиваются в результате патологической дифференцировки эмбрионального миокарда в атипичные клетки Пуркинье. Они обычно множественные и часто не проявляются клинически, хотя не исключено сужение просвета клапанов желудочков. Опухоли способны регрессировать в детстве.

31. Вовлекаются ли почки в патологический процесс при туберозном склерозе?
Ангиомиолипомы — гамартоматозные опухоли почек, состоящие из кровеносных сосудов, гладких мышц, жировой или фиброзной ткани. Они могут быть множественными и билатеральными, но обычно асимптоматичны. Встречаются также кисты почек.

32. Каков прогноз у больных туберозным склерозом?
Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений. В тяжелых случаях летальный исход наступает от эпилепсии, инфекции, сердечной недостаточности, редко — в результате легочного фиброза.
 

33. Назовите два главных компонента синдрома Стерджа-Вебера.
Пятно цвета портвейна на лице и односторонний лептоменингеальный ангиоматоз.

34. Как наследуется синдром Стерджа-Вебера?
Синдром не наследуется. Это спорадически возникающее нарушение развития лептоменингеальных сосудов, капилляров лица и, часто, сосудов глаз.

35. Какие осложнения наблюдаются при лептоменингеальном ангиоматозе?
Нарушение образования сосудов мозговых оболочек осложняется кальцификацией менингеальной артерии, подлежащей коры головного мозга и церебральной атрофией. Это приводит к эпилепсии в 75-90 % случаев, умственной отсталости (особенно у лиц с тяжелой формой эпилепсии) и иногда — к контрлатеральной гемиплегии.

36. Где наиболее часто локализуется сосудистый невус при синдроме Стерджа-Вебера?
В области иннервации глазной (VI) и верхнечелюстной (V2) ветвей тройничного нерва. Частично вовлекаются лоб, верхние веки и основание носа. Сосудистое пятно может быть двусторонним и поражать нос и слизистые полости рта, а в 40 % случаев — туловище и конечности.

Синдром Стерджа-Вебера. Двустороннее пятно цвета портвейна с вовлечением зон иннервации глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва

37. Когда обычно начинается эпилепсия при синдроме Стерджа-Вебера?
Как правило, между вторым и седьмым месяцами жизни, однако в редких случаях — в позднем детстве. Сначала припадки незначительные, однако с возрастом отмечается их прогрессирование.

38. Связана ли степень выраженности неврологических изменений с размером сосудистого невуса?
Нет. Корреляция между распространенностью сосудистого невуса, лептоменингеальным ангиоматозом и степенью выраженности неврологических нарушений отсутствует.

39. Какие исследования подтверждают диагноз лептоменингеального ангиоматоза?
Компьютерная томография с контрастным веществом или МРИ. В позднем детстве (средний возраст 7 лет) рентгенологическое исследование плоских костей черепа может выявить типичные двуконтурные извилистые кальцификации.

40. Поражаются ли глаза при синдроме Стерджа-Вебера?
Поражения глаз встречаются в 30-60 % случаев и представлены нарушением капилляров, конъюнктивы, радужной оболочки, глаукомой, увеличением размеров роговицы. Эти осложнения могут быть связаны только с невусом в зоне глазной ветви п. trigeminus и не обязательно свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС. Глаукома наиболее часто начинается в первые 2 года жизни, следовательно, необходимо регулярное офтальмологическое обследование детей с лицевым сосудистым невусом.

41. Как лечить сосудистый невус лица?
Наиболее эффективен метод лечения с помощью перестраиваемого пульсирующего лазера (длина волны 577/585 нм). Регулярная терапия лазером приводит к значительному уменьшению проявлений болезни и предотвращает гипертрофию мягких тканей, которая может постепенно развиваться при таких невусах.

42. При каком другом нейрокожном заболевании встречается сосудистый невус лица и затылочно-шейной области?
При болезни Хиппеля-Линдау также встречаются двусторонний ангиоматоз сетчатки (50 %), церебральная, или спинальная гемангиобластома (40 %), карцинома почки (25%) и, редко,— феохромоциома.
 

43. По какому типу наследуется атаксия-телеангиэктазия?
По аутосомно-рецессивному; генный дефект в зонах 22 и 23 на хромосоме 1 lq.

44. Каковы наиболее ранние клинические признаки атаксии-телеангиэктазии?
Прогрессирующая церебральная атаксия, обусловленная дегенерацией клеток Пурки-нье, — наиболее раннее клиническое проявление на 12-18 мес. жизни. Постепенно развиваются хореоатетоидные движения, гипотония, дизартрия, нарушения движения глазных яблок, снижение интеллекта.

45. Назовите типичные поражения кожи при атаксии-телеангиэктазии.
Телеангиэктазии кожи и слизистых. Они появляются между 2-м и 6-м годами жизни на конъюнктиве глазных яблок и ушных раковинах, в дальнейшем — в периорбитальных областях, на туловище, конечностях, в крупных складках и слизистых.

46. Укажите две наиболее распространенные причины смерти больных атаксией-телеангиэктазией.
Тяжелая респираторная инфекция и злокачественные лимфоретикулярные поражения. Предпосылками к развитию инфекции служат гипоплазия тимуса, гуморальный и клеточный иммунодефицит; наиболее часто встречаются легочная инфекция, бронхоэктазии и пневмонии. Дефекты ДНК с повышением спонтанных и индуцированных рентгеновским облучением разрывов являются предпосылками к появлению лимфоретикулярных злокачественных образований.