ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Язва роговицы - кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия эрозия и язва роговицы. Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), но и передней пограничной мембраны, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой. Этиология и факторы риска. Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия - снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности Сухость роговицы (например, при лагофтальме) Ожоги глаз Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз) Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, глюкокортикоидов Сахарный диабет Иммунодефицита Гипо- и авитаминозы Микроорганизмы Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки) Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки) Сине-гнойная палочка Вирусы (например, ВПГ) Микобактерии туберкулёза Грибки.
Патоморфология. Окрашивание препаратов по Грамуи Романдвскому-Гимза позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений.
Клиническая картина
Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля-Вексельбаума, диплобациллой Моракса-Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой) Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края - регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус) Часто присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.
Туберкулёзная язва роговицы Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато-жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов - фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных дефектов Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.
Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов - на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.
Изъязвления роговицы, обусловленные гипо- и авитаминозами При недостаточности витамина А развивается кератомаляция - на фоне двустороннего помутнения роговицы (молочная роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки Недостаточность витамина В2 - возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное.
Лабораторные исследования Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости - определение их чувствительности к антибактериальным препаратам Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо- и авитаминозах и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к офтальмологу. Тактика ведения Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций Применение циклоплегических средств Назначение глюкокортикоидов противопоказано В период затухания процесса - рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы. Хирургическое лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения. Препараты выбора
Сульфацил-натрий - припудривание язвы измельчённым порошком 5-6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.
Гентамицин и тобрамицин местно - при поражении Pseu-domonas, Enterobacter, Klebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например, цефазолин 50 мг/мл) - при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.
Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), - при поражении Pseudomonas.
Амфотерицин В парентерально - при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.
При язвах вирусной этиологии
Идоксуридин местно 0,1% р-р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед - при вирусной этиологии язвы.
Полудан 100 мкг растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут - при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара.
а-Интерферон лейкоцитарный - 200 ME растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 р/сут. Альтернативные препараты: интерлок, реаферон.
Зовиракс (ацикловир) закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7-10 дней.
Калия йодид по 2-3 капли 3% р-ра закапывают в конъюнктивальный мешок 4-5 р/сут - в качестве рассасывающей терапии при формировании помутнений.
Тауфон - по 2-3 капли в глаз 4-5 р/сут, р-р пчелиного мёда 3-5 р/сут.
Электро-фарез с р-ром калия йодида, лидазы, коллализина -10-15 сеансов.
Осложнения Рубцевание роговицы и потеря зрения Ирит, иридоциклит Эндофтальмит Задние синехии радужки Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки Потеря глаза. Течение и прогноз При адекватной терапии прогноз благоприятный
При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению.
Сопутствующая патология. Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями.
Профилактика Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз
Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.
См. также Туберкулёз, Кератит, Герпес простой, Гиповитаминоз А, Гиповитаминоз В2 МКБ Н16.0 Язва роговицы
ЯЗВА СИБИРСКАЯ
Сибирская язва - острое инфекционное заболевание из группы бактериальных зоонозов, протекающее в кожной (с образованием карбункула и язвы) или генерализованной форме в зависимости от места внедрения возбудителя, обусловленного путём передачи инфекции.
Этиология. Возбудитель - грамположительная неподвижная спорообразующая бактерия Bacillus anthracis. При попадании в организм человека или животного споры превращаются в вегетативные формы, способные вызвать заболевание. Споры сохраняют жизнеспособность несколько десятков лет, выдерживают кипячение в течение 1 ч, устойчивы к действию сулемы, хлора и других дезинфицирующих средств. Вегетативные формы сибиреязвенных палочек устойчивы к низкой температуре, быстро гибнут под действием дезинфицирующих средств и температуры 75-80 °С, при нагревании до 50 °С погибают в течение 30 мин.
Эпидемиология. Среди животных наиболее восприимчивы травоядные, но отмечены случаи заболевания среди зайцев, кошек и собак. У человека заболевание связано с профессией (сельскохозяйственные рабочие, работники боен, шерстобиты и щёточники). Эндемичные районы - Азия, Южная Африка, Южная Америка и Австралия. Спорадические случаи регистрируют в Европе, Российской Федерации и США. Ежегодно сибирской язвой заболевают около 1 млн животных, и регистрируют около 40 000 случаев заболевания у людей. Животные заражаются при заглатывании спор во время выпаса или при поедании загрязнённых кормов. У животных преобладают кишечная и септическая формы заболевания. Больные животные выделяют сибиреязвенные палочки с мочой и испражнениями. Человек заражается при контакте с инфицированным материалом (уходе за больными животными, переработке шерсти, шкур, щетины, кож и костей) или при употреблении в пищу мяса больных животных. Пути заражения -вдыхание, заглатывание или проникновение через порезы и ссадины спор Bacillus anthracis. Различают профессиональные (сельскохозяйственные, промышленные) и непрофессиональные (бытовые, случайные) группы риска. Значительную эпидемиологическую опасность представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы, были зарыты без надлежащих предосторожностей. В сельских районах заболеваемость носит сезонный характер (пик заболеваемости - лето). Определённая роль в распространении инфекции в летние месяцы принадлежит кровососущим насекомым -слепням и мухам-жигалкам.
Патогенез. Входные ворота - микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек (конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути). Токсины и метаболиты возбудителя повреждают эндотелий лимфатических сосудов с развитием серозно-геморрагического воспаления, позднее приводящего к некрозу тканей. Проявление клинических признаков сибирской язвы опосредовано действием токсина. Аккумуляция токсина в тканях и его воздействие на ЦНС приводят к летальным исходам на фоне лёгочной недостаточности и гипоксии. Проникновение большого количества микробов в кровь вызывает сибиреязвенный сепсис. После перенесённого заболевания развивается стойкая невосприимчивость к последующим заражениям.
Клиническая картина
Инкубационный период - от нескольких часов до 8 сут (в среднем - 2-3 сут). Различают кожную и септическую формы, последняя может протекать в лёгочном или кишечном варианте.
Кожная форма сибирской язвы. Наблюдают у 95% больных. Кожа открытых частей тела поражается чаще, чем закрытых одеждой. Бритьё создаёт оптимальные условия для заражения (участки, подвергающиеся бритью, поражаются в 2 раза чаще). Участки кожи с обильной жировой смазкой (например, кожа носа), кончики пальцев и ногтевые ложа не поражаются. Наиболее часто очаги локализованы на верхних конечностях, голове, шее. В месте входных ворот инфекции сначала появляется красноватое пятно, быстро трансформирующееся в папулу медно-красного цвета. С самого начала больные отмечают кожный зуд, усиливающийся в динамике заболевания. Через несколько часов на месте папулы образуется везикула 2-3 мм в диаметре, её содержимое сначала серозное, затем становится тёмным, кровянистым (pustula maligna); из-за сильного зуда больные часто срывают везикулу, или она лопается сама, и на её месте образуется струп, быстро чернеющий или увеличивающийся в размерах. Характерно образование дочерних пустул, проходящих все этапы развития и сливающихся в один коричнево-чёрный струп с твёрдой, как бы обгорелой, коркой. Струп окружает инфильтрат в виде багрового вала, как правило, к нему присоединяется отёк, охватывающий большие участки. При ударах перкуссионным молоточком в области отёка часто наблюдают студневидное дрожание (признак Стефановского). Температура тела высокая. Отмечают сочетание регионарных лимфаденитов с лимфангиитами, нарушения со стороны ССС: тахикардия, падение АД и др. Часто наблюдают тошноту, рвоту и анорексию. При благоприятном течении температура держится 5-6 сут, затем критически снижается.
Одновременно происходит заживление местного очага: постепенно уменьшается отёчность, исчезают лимфадениты и лимфангииты, отпадает струп, а через 2-4 нед на месте зажившей язвы образуется плотный белый рубец. Выделяют следующие клинические варианты: Карбункулёзная (типичная) кожная сибирская язва Эдематозная кожная сибирская язва: отёк с последующими появлением некроза и формированием карбункула Буллёзная кожная сибирская язва с образованием на месте карбункула нескольких геморрагических пузырей. После вскрытия последних формируются обширные эрозии, приобретающие вид карбункула Эризепелоидная кожная сибирская язва. Характерно появление большого числа пузырей с образованием язв при их вскрытии.
Септическая форма сибирской язвы. Кожные поражения может осложнять вторичная септицемия. Температура тела вновь повышается до 40-41 °С, появляются озноб, потливость, сильная головная боль, тахикардия, на коже - обильные геморрагические высыпания. У некоторых больных наблюдают рвоту кровью, частый жидкий стул с кровью. У ослабленных больных быстро наступает генерализация процесса без предшествующих местных очаговых изменений. Инкубационный период сокращается до нескольких часов. Септическая форма сибирской язвы, как правило, заканчивается летально на 2-3 сут при явлениях выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Условно выделяют лёгочную и желудочно-кишечную формы. Лёгочная форма сибирской язвы (болезнь сортировщиков шерсти) развивается при вдыхании спор и протекает крайне тяжело. После короткого инкубационного периода, наряду с выраженной интоксикацией, нарастает чувство стеснения в груди, появляются насморк, кашель, светобоязнь, сильная боль в груди, гиперемия конъюнктив и слезотечение. Отмечают резкий подъём температуры тела до 40 "С, тахикардию, одышку, цианоз, обильное потоотделение, бред, судороги, падение АД. Позднее развивается пневмония с признаками острого отёка лёгких и выпотного плеврита. В мокроте (обильная, пенистая, кровавая, типа малинового желе) выявляют большое количество сибиреязвенных палочек. При быстро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности смерть больного наступает на 2-3 сут,
Желудочно-кишечная форма сибирской язвы характеризуется разнообразной клинической картиной: у части больных доминируют симптомы поражения ЖКТ, у других -симптомы интоксикации. Общие проявления - повышение температуры тела, рвота и диарея с кровью, боли в животе. На коже часто появляются геморрагические высыпания и вторичные пустулы. Типично внезапное появление острых режущих болей в животе, тошноты, кровавой рвоты с жёлчью, диареи с примесью крови. В некоторых случаях вследствие поражения лимфатических узлов брыжейки и пареза кишечника наступает кишечная непроходимость. В результате специфического поражения кишечника развивается воспаление брюшины, приводящее к появлению выпота, прободению кишечной стенки и перитониту. Смерть больного наступает через 3-4 дня при прогрессирующей сердечной недостаточности.
Методы исследования Выделение возбудителя проводят с помощью посева на обычные питательные среды, определения подвижности, окраски по Грому и изучения биохимических особенностей. Выращивание на средах, содержащих пенициллин, приводит к проявлению феномена жемчужного ожерелья. Материалы для лабораторных исследований: содержимое пустул, гнойное отделяемое карбункулов, кровь, моча, мокрота, испражнения и рвотные массы. При патолого-анатомическом исследовании забирают кусочки или целые органы. Все образцы помещают в герметичные сосуды и транспортируют закупоренными в пломбированных биксах или деревянных ящиках Экспресс-диагностика микроскопией мазков клинического материала, окрашенных по Грому Заражение лабораторных животных для окончательного уточнения диагноза Серологические исследования: РСК, РИГА, ИФА Для ретроспективной диагностики при эпидемиологических исследованиях ставят кожные пробы (реакция гиперчувствительности замедленного типа) внутрикожным введением 0,1 мл бактериального аллергена (антраксина). Реакция считается положительной, если через 24 ч на месте введения обнаруживают гиперемию и инфильтрат размером не менее 3 см Реакция Асколи позволяет идентифицировать Аг возбудителя при отрицательных результатах бактериологических исследований. Для прижизненной диагностики указанной реакции не имеет преимуществ перед вышеуказанными бактериологическими и серологическими методами Проведение дифференциальной диагностики с помощью бактериофагов ВА-9н Саратов.
Дифференциальный диагноз Фурункулёзы и карбункулёзы стафилококковой этиологии Чума Туляремия.
Лечение
Антибиотики - бензилпенициллина натриевая соль по 4 млн. ЕД каждые 4 ч в течение 7-10 сут, при непереносимости пенициллинов - тетрациклин или левомицетин.
В комбинации с антибиотикотерапией вводят специфический у-глобулин 20 мл (при лёгкой форме), 30-40 мл (при среднетяжёлой), 60 мл (при тяжёлой) в/м. При очень тяжёлой форме заболевания дозу увеличивают до 450 мл.
Сибиреязвенная сыворотка 50-200 мл в/м или в/в (в зависимости от тяжести процесса, после предварительного проведения пробы по Безрёдке) - при всех формах заболевания. Повторное введение сыворотки допустимо через 1-2 дня.
Дезинтоксикационная терапия: 5-10% р-р глюкозы, гемодез, полиглюкин.
Для ускорения репаративных процессов местно применяют повязки с борной кислотой или пенициллиновой мазью, обкалывание очага поражения пенициллином (3 000 ЕД на 0,5% р-ре новокаина).
Профилактика Активную иммунизацию лиц, относящихся к группам риска, проводят протективным Аг возбудителя (вакцина СТИ), не вызывающим выраженных побочных реакций Ветеринарно-санитарные мероприятия: изоляция больных и подозрительных животных, сжигание трупов погибших животных и заражённых объектов (подстилка, навоз), обеззараживание мест стоянок больных животных, очистка водопоев, осушение заболоченных участков (перепахивание, хлорирование). При невозможности сжигания трупов их зарывают на отдалённых сухих и пустынных участках, глубина ямы не должна быть меньше 2 м, труп кладут на толстый слой хлорной извести и ею же засыпают сверху (слоем до 10 см). Все мероприятия по захоронению следует проводить с соблюдением санитарных норм Санитарный надзор за предприятиями, занятыми переработкой животного сырья. Всё поступающее сырьё проверяют в реакции термопреципитации по Асколи. Меховые изделия изготовляют лишь из сырья, давшего отрицательные результаты в реакции Асколи.
МКБ. А22 Сибирская язва
См. также рис. 4-16
Литература 129: 225-229 Сибирская язва. Ипатенко НГ, Гаврилов ВА и др. М.: Колос, 1996
ЯЗВА СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ
К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки относят:
Стрессовые гастродуоденальные язвы, возникающие при распространённых ожогах (язвы Курлинга), при нейрохирургических операциях, травмах черепа и кровоизлияниях в головной мозг; у пациентов, находящихся на ИВЛ, больных сепсисом, ИМ, после трансплантаций и др.
Лекарственные язвы, развившиеся в результате приёма ряда ЛС. Язвы возникают примерно у 30% больных артритами, принимающих большие дозы аспирина. Аналогичный эффект наблюдают у других НПВС, глюкокортикоидов, резерпина.
Эндокринные язвы (у больных с синдромом Зомингера-Эллисона, гиперпаратиреозом).
Гастродуоденальные язвы, возникающие у больных с некоторыми заболеваниями внутренних органов, например при циррозах печени (гепатогенные язвы), хроническом панкреатите (панкреатогенные язвы), у больных ХОЗЛ, распространённым атеросклерозом, эритремией и т.д.
Клиническая картина Развиваются остро, проявляясь нередко массивным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв Стёртая симптоматика: слабая, выраженность или отсутствие болевого синдрома и диспептических расстройств, сезонности обострения, невысокие показатели секреции соляной кислоты.
Лечение - см. Болезнь язвенная пептическая.
Диета. В острой стадии - диета № 1а, в стадии ремиссии - диеты № 16, 1.
См. также Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная пептическая
МКБ К25 Язва желудка К26 Язва двенадцатиперстной кишки
ЯЧМЕНb
Термин ячмень (hordeolum) применяют к любому воспалительному или инфекционному процессу края века, затрагивающему волосяной фолликул ресницы (наружный ячмень), майбомиеву железу (внутренний ячмень). При хроническом воспалении майбомиевой железы говорят о халазионе. Этиология. Наиболее частый возбудитель - стафилококк. Факторы риска Предшествующий блефарит Нарушение правил личной гигиены Себорея может предрасполагать к инфекции
Ношение контактных линз Переохлаждение. Патоморфология - обнаружение бактерий и лейкоцитов в отделяемом из века.
Клиническая картина Покраснение края века с шелушением, припухлость, скопление отделяемого (гноя) Локальное воспаление волосяного мешочка ресницы Больные могут испытывать зуд, возможно появление шелушения века, хронического покраснения, раздражения глаза, ведущих к повышению локальной чувствительности и появлению боли. Дифференциальный диагноз Блефарит Опухоли век.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Тепловые процедуры на область воспаления увеличивают приток крови и естественный дренаж
Очищение и ежедневная дезинфекция век Аппликация глазных мазей (эритромициновая 2 р/сут или левомицетиновая 0,25% 3-4 р/сут) на край века непосредственно после очищения.
Хирургическое лечение. При локализации инфекции в одной железе иногда необходимы иссечение и дренаж, выполняемые в операционной под местной анестезией.
Течение и прогноз. Хорошо поддаётся лечению, у некоторой части больных отмечают тенденцию к рецидивированию. Сопутствующая патология Угри обыкновенные Себорея.
См. также Блефарит, Угри обыкновенные
МКБ НОО Гордеолум и халазион Н01 Другие воспаления век
Н00.1 Блефарит
