УВЕИТ
Увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Анатомически сосудистую оболочку глазного яблока разделяют на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела и составляющую почти 2/3 сосудистой оболочки (фактически выстилает сетчатку снаружи). Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки и ресничного тела -передние и задние длинные ресничные артерии, т.е. кровоснабжение этих двух отделов происходит из разных источников, поэтому передний и задний отделы сосудистой оболочки обычно поражаются раздельно, что послужило причиной разделения увеитов на передние и задние. Частота - 0,3-0,5 случаев на 1 000 населения, примерно 40% случаев увеита возникает на фоне системного заболевания. Преобладающий пол: при переднем увейте, ассоциированном с наличием в крови Аг HLA-B27, мужчины заболевают чаще (2,5:1). Классификация По локализации воспалительного процесса Передний увеит (ирит, иридоциклит) - воспаление радужки и/или цилиарного тела Задний увеит (хориоидит) - воспаление собственно сосудистой оболочки Промежуточный увеит (периферический увеит) - вовлечение цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки Диффузный увеит (иридоциклохориоидит) - поражение как заднего, так и переднего отделов сосудистой оболочки По этиологии - экзогенные (при проникновении инфекции со стороны повреждённой роговицы, склеры, глазницы и т.д.) и эндогенные (гематогенный перенос инфекции, аутоиммунные механизмы) По течению - острые, подострые, хронические (в т.ч. и рецидивирующие) По характеру воспалительного процесса -серозные, гнойные, фибринозные, геморрагические и смешанные. Этиология Вирусы, бактерии, простейшие, грибки Иммунные факторы - предполагают участие аутоиммунного и иммунокомплексного механизмов при диффузных заболеваниях соединительной ткани Идиопатические причины (примерно 25%). Генетические аспекты. В 50-70% выявляют Аг HLA-B27 (при анкилозирующем спондилите, болезни Райтера). Факторы риска - диффузные заболевания соединительной ткани, очаги хронической инфекции.
Патоморфология Передний увеит. В водянистой влаге передней камеры обнаруживают белок (в т.ч. фибрин), эритроциты в случае геморрагического характера воспаления, гной, пигмент. Также обнаруживают синехии (фиброзные сращения между радужкой и хрусталиком). Радужка отёчна, инфильтрирована. Возможно помутнение стекловидного тела вследствие образования соединительной ткани
Задний увеит. Отёк диска зрительного нерва, воспаление периваскулярной ткани сосудов сетчатки.
Клиническая картина
Передний увеит (приблизительно 80% пациентов с увеитами) Обычно острое начало, чаще всего - односторонний (95% в случае увеита, ассоциированного с наличием в крови HLA-B27) Жалобы - снижение остроты зрения и боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его пальпации Перикорнеальная или смешанная инъекция, изменение цвета радужки (зеленоватого или ржавого цвета, рисунок нечёткий) Сужение зрачка поражённого глаза, форма зрачка неправильная, реакция на свет нарушена Наличие на эндотелии роговицы (со стороны передней камеры глаза) полиморфных преципитатов либо экссудата в передней камере (гипопион в случае гнойного характера экссудата, гифема в случае геморрагического), возможно возникновение задних спаек радужки (сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика). В некоторых случаях спайки могут обусловить круговое сращение радужки и хрусталика, что приводит к заращению зрачка и повышению внутриглазного давления - развиваются вторичная глаукома и бомбаж радужки (выпячивание её в переднюю камеру глаза в виде валика) Возможны проявления основного заболевания как в случае эндогенного, так и экзогенного происхождения увеита.
Задний увеит. Ввиду близкого прилегания сетчатки и частого вовлечения её в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретиншп Начало обычно незаметное Снижение остроты зрения Жалобы - появление фотопсий (вспышек перед глазами), метаморфопсий (искажения формы предметов), гемералопии (нечёткость зрения при плохом освещении) при периферической локализации процесса При исследовании полей зрения - скотомы различных размеров (этот метод исследования не требует участия квалифицированного офтальмолога, но позволяет заподозрить хориоидит) Характерно отсутствие болевых ощущений, что значительно затрудняет диагностику.
Промежуточный увеит - воспалительная инфильтрация стекловидного тела, экссудация и формирование мембран, частично покрывающих цилиарное тело. Симптоматика напоминает таковую при заднем увейте.
Лабораторные исследования неспецифичны (заболевание полиэтиологично). Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах).
Специальные исследования Биомикроскопия при переднем увейте - отёк, изменение цвета радужки, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы или экссудата в передней камере глаза, задние спайки радужки Офтальмоскопия при заднем увейте -помутнения в стекловидном теле, сероватые или желтоватые очаги различной формы и размеров с отёком и гиперемией вокруг (явления перифокального воспаления), сосуды сетчатки над ними не прерываются. Возможны отёк и гиперемия диска зрительного нерва. На поздних стадиях возникают атрофические изменения сосудистой оболочки - она становится бледной и иногда пигментированной
Дополнительные методы исследования позволяют выявить признаки основного заболевания (например, рентгенография позвоночника при анкилозирующем спондилите).
Дифференциальный диагноз Передний увеит Конъюнктивит Эписклерит Склерит Кератит Острая глаукома Задний увеит
Начальная фаза отслойки сетчатки Опухоли сосудистой оболочки.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. Необходима срочная консультация офтальмолога, поскольку довольно часто увеит быстро прогрессирует с развитием опасных осложнений. Тактика ведения
Передний увеит Лечение основного заболевания. Антибактериальные средства.
Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита Преднизолона ацетат - по 2 капли 1 % суспензии в больной глаз
сначала каждые 4 ч, а затем, по мере улучшения снижая ежедневную дозу Дексаметазона натрия фосфат 0,1 % р-р в глазных каплях.
Лекарственная циклоплегия, препятствующая образованию задних спаек радужки и способствующая разрыву уже образованных Препараты выбора: гоматропина гидробромид по 2 капли 2% р-ра в больной глаз 2 р/сут или при необходимости через каждые 3 ч, скополамина гидробромид по 2 капли 0,25% р-ра до 3 р/сут Альтернативные препараты: адреналин, кокаин Введение атропина не рекомендуют, особенно при выраженной экссудации.
При стихании воспалительного процесса - рассасывающие препараты в виде электрофореза или фонофореза (ферменты).
При заднем увейте Лечение основного заболевания Антибактериальные средства Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита.
Противопоказания Гиперчувствительность к препарату Лекарственная циклоплегия противопоказана при сопутствующей закры-тоугольной глаукоме или предрасположенности к ней.
Меры предосторожности Гоматропина гидробромид может оказать резорбтивное холиноблокирующее действие, особенно у грудных детей и детей раннего возраста Местное применение глюкокортикоидов может вызвать повышение внутриглазного давления. При длительном применении возможно развитие катаракты и обострение герпетического кератита, иногда протекающего под маской ирита.
Осложнения Отложения преципитатов на поверхности роговицы и хрусталика обусловливают понижение остроты или полную потерю зрения больного глаза Повышение внутриглазного давления вследствие задних синехий радужки и развитие закрытоугольной глаукомы Катаракта Васкулиты с окклюзией сосудов, инфаркты сетчатки Отёк диска зрительного нерва Отслойка сетчатки. Течение и прогноз Зависят от основного заболевания Острые иридоциклиты обычно продолжаются 3-6 нед, хронические формы склонны к рецидивированию в холодное время года При центральном хориоретините или атрофических изменениях сетчатки острота зрения значительно ухудшается.
Сопутствующая патология Вирусные инфекции: ВИЧ, ВПГ, вирус Herpes zoster, цитомегаловирус Бактериальные инфекции: туберкулёз, лепра, сифилис, лептоспироз, бруцеллёз, болезнь Лайма, болезнь Уйппла Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, акантамебиаз, токсокароз, цистецеркоз, онхоцеркоз Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз, бластомикоз, криптокок-коз Аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, интерстициальный нефрит, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориатический артрит, болезнь Райтера, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, синдром Шёгрена, СКВ, язвенный колит, васкулит, витилиго Изолированные заболевания глаз, например острый некроз сетчатки, факогенный увеит, хориоидит, симпатическая офтальмия, травмы глаза Маскирующие синдромы: лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, ретинобластома. Возрастные особенности Дети. Наиболее часто увеиты имеют инфекционную этиологию. Пусковым фактором могут служить аллергические реакции и психические стрессы Пожилые. Воспалительные реакции, характерные для переднего увеита, при системных заболеваниях часто стёрты.
См. также Конъюнктивит, Отслойка сетчатки, Глаукома закрытоугольная первичная, Склерит, Катаракта
МКБ Н20 Иридоциклит НЗО Хориоретинальное воспаление
УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ
Сознание - осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов.
Угнетение сознания - непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга.
Классификация нарушений сознания
Ясное. Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.
Оглушение
Умеренное (I). Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных.
Глубокое (II). Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен, после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу да-нет. Нередко с персеверациями может сообщить своё имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.
Сопор - полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения).
Кома
Умеренная (I). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатель-ные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированны, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.
Глубокая (II). Неразбудимость способности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.
Запредельная (III). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено либо не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций. Оценка степени угнетения сознания
Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго, рекомендованная ВОЗ (баллы)
Открывание глаз Произвольное - 4 На обращённую речь - 3 На болевой раздражитель - 2 Отсутствует - 1.
Словесный ответ Ориентированность полная - 5 Спутанная речь - 4 Непонятные слова - 3 Нечленораздельные звуки -2 Речь отсутствует - 1.
Двигательная реакция Выполняет команды - 6 Целенаправленная на болевой раздражитель - 5 Нецеленаправленная на болевой раздражитель - 4 Тоническое сгибание на болевой раздражитель - 3 Тоническое разгибание на болевой раздражитель - 2 Отсутствует - 1.
Всего 3-15 баллов. 8 баллов и выше - хорошие шансы на улучшение, менее 8 - ситуация, угрожающая жизни, 3-5 - потенциально летальный исход, особенно если наблюдают фиксированные зрачки.
Для оценки уровня сознания применяют также следующую (традиционную) классификацию. Ясное сознание.
Оглушение: Умеренное (I) Глубокое (II). Сопор. Кома: Умеренная (I) Глубокая (II) Запредельная (III).
Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам 15 баллов - ясное сознание 13-14 -оглушение 9-12 - сопор 4-8 - кома 3 - глубокая кома либо смерть мозга.
См. также Кама гиперосмолярная некетоацидотическая, Кома микседематозная, Кома молочнокислая, Состояние терминальное, Смерть мозга МКБ. R40 Сомнолентность, ступор и кома
УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ
Угри - стимулируемое андрогенами воспаление сальных желез, приводящее к образованию комедонов, папул, воспалительных пустул и (иногда) к рубцеванию; впервые появляются при половом созревании и в подростковом возрасте. Частота. Почти у всех подростков имеются угри различной степени выраженности. 15% подростков обращаются за медицинской помощью. Чаще страдают мужчины.
Факторы риска Применение андрогенных стероидов (например, злоупотребление анаболическими стероидами) и некоторых пероральных контрацептивов Косметические средства (в т.ч. очищающие кремы, увлажнители и т.п.), приготовленные на основе различных масел Постоянное трение или раздражение одних и тех же участков кожи (тесно прилегающая одежда и т.п.) Нарушение полового созревания Жаркий и влажный климат.
Классификация и клиническая картина Папулёзные юношеские угри Пустулёзные юношеские угри Поверхностные угри: характерны комедоны, открытые (чёрные угри) или закрытые (белые угри), воспалённые папулы, поверхностные кисты и пустулы Глубокие угри: характерны глубоко расположенные воспалённые узелки и заполненные гноем кисты, абсцессы, часто рубцевание Кистозные или шаровидные угри характеризуются значительными кистозными поражениями, абсцессами, распространёнными свищами и утолщёнными бугристыми рубцами Комедоны: папулы, состоящие из ороговевших масс, выходящих из волосяных фолликулов с воспалительными проявлениями Уплотнённые угри: глубокая инфильтрация подкожной клетчатки, большие папулы и гнойнички, обширные и гипертрофические рубцы.
Методы исследования Определение содержания тестостерона в редких случаях, когда угри развиваются de novo у взрослого Обследование на Demodex folliculorum.
Дифференциальный диагноз Угри профессиональные - следствие постоянного контакта со смолами, маслами, смазочными веществами Фолликулит Угри розовые (как правило, нет комедонов) Угри, возникающие при приёме глюкокортикоидов.
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения
Гигиенические процедуры Осторожное очищение кожи с помощью мягкого туалетного мыла 1 или 2 р/день Более частое применение мыла (особенно специального) раздражает кожу, усиливает секрецию сальных желез, затрудняет терапию пероксидом бензоила и препаратами ретиноевой кислоты.
При неэффективности терапии и цикличности поражений у женщин назначают пероральные контрацептивы по обычной схеме на срок не менее 6 мес.
Ультрафиолетовое облучение приводит к некоторому улучшению при нелеченых угрях, но ухудшает эффект ЛС, применяемых для лечения угрей.
Определение содержания липидов плазмы крови, функциональные пробы печени и тесты на наличие беременности
проводят пациенткам, принимающим изотретиноин, до начала лечения и затем ежемесячно в течение всего курса.
В зависимости от вида угрей Поверхностные пустулёзные поражения: солнце или УФО, местно - клиндамицин и препараты ретиноевой кислоты, пероксид бензоила, тетрациклин внутрь Глубокие угри. Эффект местного лечения сомнителен. Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, при неэффективности - миноциклин, при беременности - эритромицин) Уплотнённые угри. Инъекции суспензии триамцинолона ацетонида (2,5 мг/мл) Изотретиноин внутрь: при неэффективности антибиотикотерапии и глубоких поражениях.
Полноценная физическая активность, закаливание.
Препараты, назначаемые местно, могут вызывать покраснение и сухость кожи, а жирные кремы могут усилить кожные проявления.
Не существует специальной и эффективной терапии обыкновенных угрей, лечение позволяет лишь уменьшить кожные проявления, а результаты лечебных мероприятий появляются не ранее 4 нед от начала лечения.
Лекарственная терапия
Местное применение препаратов наиболее эффективно при комедонах и незначительном воспалении.
Бензоилпероксид следует наносить на вымытую и высушенную кожу перед сном в виде 5% геля в течение 2-3 нед, далее в виде 10% геля до полного исчезновения угрей (приблизительно 8-12 нед). Бензоилпероксид не следует применять при острых воспалительных реакциях на коже; при появлении покраснения и шелушения кожи лечение следует продолжать.
Третиноин (айрол) в виде 0,025-0,05% крема, лосьона или геля следует наносить на сухую кожу перед сном (при эффекте раздражения - через день) Гель сильно высушивает кожу, предпочтителен для нанесения на грудь и спину. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости применяют в 0,1 % концентрации Препарат сначала часто вызывает усиление кожного процесса, поскольку разрушает прежде сформировавшиеся кератиновые пробки -у- Не наносят на веки, углы рта, носогубные складки
Эффект наблюдают не ранее 3-4 нед. Эритромицин (аппликации на пустулы) или клиндамицин местно в виде 2% водного р-ра (эффективен при пустулёзных поражениях).
В более серьёзных случаях
Тетрациклин 250мг 4р/сут в течение 7-10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу Тетрациклин нельзя назначать при беременности и детям до 8 лет
Возможна фотосенсибилизация, поэтому рекомендуют избегать инсоляции Тетрациклин нельзя назначать одновременно с антацидами, молочными продуктами и препаратами железа.
Эритромицин 250 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу Эритромицин можно назначать при беременности, но предпочтительнее местные средства Эритромицин при одновременном назначении с терфенадином и астемизолом может вызывать нарушения сердечной деятельности, выявляемые на ЭКГ.
Применение изотретиноина связано с тяжёлыми дозозависимыми побочными эффектами, он может помочь больным с пустулёзными высыпаниями при неэффективности другой терапии. Назначают 0,5-1,0 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 12-16 нед. Повторный курс можно провести через 8 нед а Изотретиноин - в связи с тератогенностью -противопоказан при беременности и женщинам детородного возраста, не использующим надёжные способы контрацепции Побочные эффекты: выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, хейлит, нарушения липидного обмена и функции печени.
Хирургическое лечение. Крупные комедоны удаляют экстрактором после рассечения тонкого слоя эпителия, расположенного непосредственно над комедоном. Многие дерматологи эту процедуру не рекомендуют.
Осложнения Шаровидные угри - крупные сливающиеся воспалительные угри, приводящие к формированию рубцов
Рубцы Психологические осложнения (тревожно-депрессивные состояния). Прогноз благоприятный.
Профилактика Солнцезащитные средства (за исключением приготовленных на основе масел) Исключение эмоциональных стрессов - нередко угри воспаляются при стрессе. Синоним. Угри юношеские См. также Угри розовые, рис. 3-27 МКБ. L70.0 Угри обыкновенные
УГРИ РОЗОВЫЕ
Угри розовые - хроническое воспалительное заболевание сальных желез, обусловленное конституциональной ангиопатией, нейроэндокринными расстройствами и нарушением функций органов пищеварения.
Частота - 4-5% пациентов (чаще женщины 30-50 лет), обратившихся к дерматологу.
Этиология. Эндокринные и вегетатаивно-сосудистые нарушения (нарушение функций щитовидной или половых желез), заболевания ЖКТ, приводящие к ангионеврозам с недостаточностью периферического кровообращения. Иногда хроническое течение заболевания поддерживается обитающим в сальных железах клещом - железницей (Demodexfolliculorum).
Факторы риска Инсоляция, перегревание Стрессовые ситуации Чрезмерное употребление алкоголя, кофе, чая, пряностей
Переохлаждение.
Клиническая картина
В развитии розовых угрей различают 3 стадии I (эритема-тозная) стадия: появляется гиперемия, которая усиливается при действии тепла, волнении, приёме острой пищи. Постепенно возникают телеангиэктазии (характерный признак - побледнение поражённого сосуда при надавливании) II (папулёзно-пустулёзная) стадия: на фоне застойной эритемы с телеангиэктазиями из сливающихся узелков красного цвета образуются бляшки с множеством гнойничковых элементов, при вскрытии которых выделяется гнойный экссудат, ссыхающийся в корки III (инфильтратив-ная) стадия: кожа утолщается, образуются воспалительные инфильтраты, объёмные узлы, из которых при надавливании может выделяться гной.
Процесс локализуется на коже носа, щёк, реже лба. Если разрастания в области носа становятся значительными, то формируется шишковидный нос (ринофима).
Заболевание часто сочетается с блефаритом, увеитом, себорейным дерматитом волосистой части головы и век.
Методы исследования Биопсия: воспаление вокруг гипертрофированных сальных желез с образованием папул, пустул; отсутствие комедонов, телеангиэктазии и лимфоцитарная инфильтрация кожи
Обследование на Demodex fo/liculorum.
Дифференциальный диагноз Лекарственная аллергическая сыпь (например, после приёма йодидов и бромидов) СКВ Карциноидный синдром Кандидоз кожи Угри обыкновенные Себорейный дерматит.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения. Восстановление процессов микроциркуляции в коже (ксантинола никотинат), коррекция нарушений деятельности органов пищеварения (ферментные препараты [фестал, дигестал, мезим форте, панзинорм форте, соли-зим], при дисбактериозе толстой кишки - хилак-форте, бифидумбактерин, ацилакт), ликвидация очагов хронической инфекции. Курсовое лечение поливитаминами с преимущественным содержанием витаминов А, Е и группы В способствует быстрейшему регрессу элементов. Лекарственная терапия - комплексная и патогенетически обоснованная с учётом стадии процесса и сопутствующих заболеваний.
Антибактериальная терапия: метронидазол по 0,25 г 2 р/сут в течение 10-14 дней или тетрациклин 500-1 ОООмг/сут Тетрациклин противопоказан беременным, детям до 8 лет Тетрациклин может вызывать фотосенсибилизацию, поэтому рекомендовано избегать инсоляции Тетрациклин не назначают одновременно с антацидами, молочными продуктами и препаратами железа Антибиотики широкого спектра могут снизить эффективность пероральных контрацептивов, рекомендуют временное применение барьерных методов контрацепции.
При выраженных инфильтратах и воспалении - глюкокортикоиды (преднизолон по 25-30 мг/сут на 1-2 нед с дальнейшим постепенным снижением дозы до полной отмены).
В торпидных и тяжело протекающих случаях возможно применение ретиноидов (ретинола пальмитат или изотретиноин 0,1-0,5 мг/кг в течение 4 мес) Изотретиноин противопоказан беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим надёжные методы контрацепции; может также оказать гепатотоксическое действие.
Местную терапию проводят с учётом стадии заболевания При остром процессе - резорциновые, борные, таниновые примочки По стихании процесса - пасты с дёгтем, ихтиолом, серой 10% мазь или суспензия бензилбензоата
Метронидазол (1% мазь или 0,75% гель) следует наносить утром и перед сном после очищения кожи Мази с эритромицином или клиндамицином Глюкокортикоидные мази применяют с осторожностью (возможно усиление кожного процесса); рекомендуют мази, не содержащие фтора. Хирургическое лечение показано при ринофиме.
Осложнения Ринофима Конъюнктивит Блефарит
Кератит.
Течение и прогноз. Медленно прогрессирующее течение, иногда возникают спонтанные ремиссии. Прогноз при соблюдении режима и адекватном лечении благоприятный.
Беременность. Противопоказан пероральный приём изотретиноина и тетрациклина. Приём во время беременности изотретиноина может привести к развитию эмбриопатического синдрома (множественные аномалии ушной раковины, микрогнатия, волчья пасть, дефекты дуги аорты, гидроцефалия). Известна наследуемая изотретиноин подобная эмбриопатия (243440, р).
Профилактика Необходимо соблюдение щадящего режима: не рекомендованы длительное пребывание на солнце, посещение бани, работа на открытом воздухе и в помещениях с высокой температурой Показаны диета с ограничением пряностей, копчёных и солёных продуктов, шоколада, кофе, какао, жирных бульонов и исключение алкогольных напитков Противопоказано применение косметических средств, приготовленных на основе масел и жиров. Синоним. Угри красные
См. также Блефарит, Увеит, Угри обыкновенные МКБ. L71 Розовые угри
УКУСЫ ЖИВОТНЫХ
Частота. Укусы собак отмечают 12:1 000 населения. Укусы кошек -16:10000.
Факторы риска Собаки чаще кусают в послеполуденное время, особенно в тёплую или жаркую погоду, не любят полураздетых людей Кошки чаще кусают утром Приём алкоголя: собаки не любят запах алкоголя.
Клиническая картина - укушенные раны представлены ссадинами, царапинами, края раны обычно рваные, размозжённые.
Методы исследования 75% укушеных ран инфицировано - возможно высевание культуры микроорганизмов Рентгенологическое исследование поражённой области для исключения повреждений кости и наблюдения в динамике при появлении подозрения на остеомиелит.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение Первичная хирургическая обработка раны с удалением нежизнеспособных тканей Ушивание раны возможно, если укус произошёл не более 12 ч назад, осуществлена полноценная первичная хирургическая обработка, а также при уверенности хирурга в невозможности развития инфекции в ране Наложение первично-отсроченных швов через 3-5 дней после укуса оптимально при заведомо инфицированных ранах и невозможности предотвратить развитие инфекции только первичной хирургической обработкой При переломах костей кисти необходимо наложение шины.
Лекарственная терапия
Введение антирабической сыворотки для профилактики бешенства.
Введение столбнячного анатоксина (иммунизированным пациентам, если после последней вакцинации прошло более 5 лет) - см. Столбняк.
Противостолбнячный иммуноглобулин человека при неполной первичной иммунизации (см. Столбняк).
Профилактическая терапия в первые 12ч после укуса Пенициллин V (феноксиметилпенициллин) по 500 мг внутрь 4 р/сут (детям по 50 мг/кг/сут внутрь 2 р/сут) в течение 3 дней Другие препараты - амоксициллин по 500 мг внутрь 3 р/сут взрослым и по 40 мг/кг/сут 3 р/сут
детям, или амоксициллин-клавуланат калия (аугментин) по 250-500 мг внутрь 3 р/сут взрослым и по 20-40 мг/кг/сут 3 р/сут детям.
При появлении первых признаков инфекции - аугментин (до получения результатов бактериологических исследований).
Альтернативная терапия (профилактическая или эмпирическая) у пациентов с аллергией на пенициллин Докси-циклин. Противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим грудью женщинам Цефтриаксон или эритромицин. Не следует применять цефалексин ввиду устойчивости штаммов P. multocida Приблизительно у 10% больных с аллергией на пенициллин развивается перекрёстная аллергия на цефалоспорины.
Осложнения Септический артрит Остеомиелит Обширные повреждения мягких тканей с рубцеванием и последующей деформацией, иногда с утерей функций Сепсис Кровотечение Газовая гангрена Бешенство Столбняк Болезнь кошачьих царапин.
Прогноз. При отсутствии осложнений раны заживают вторичным натяжением через 7-10 дней. См. также Бешенство, Болезнь кошачьих царапин. Столбняк МКБ Т14.1 Открытая рана неуточнённой области тела Т01.9 Множественные открытые раны неуточнённые
УКУСЫ НАСЕКОМЫХ
Этиология - укусы (ужаления) скорпионов, пауков (каракурт), ос, пчёл, сколопендр.
Клиническая картина
Укусы скорпионов Острая мучительная боль в зоне инокуляции яда Выраженность гиперемии и отёка в зоне поражения варьирует. При слабой местной реакции общая интоксикация выражена больше, чем при значительной местной воспалительной реакции Иногда в зоне ужаления наряду с отёком возникают поверхностные пузыри с серозным содержимым Симптомы общей интоксикации отмечают не всегда (чаще у детей дошкольного возраста): недомогание, головная боль, головокружение, озноб, боль в области сердца, одышка, сердцебиение, беспокойство, сменяющееся сонливостью и адинамией, тремор, мелкие судорожные подёргивания конечностей, обильное потоотделение, слюно- и слезотечение, обильное выделение слизи из носа, кратковременное повышение температуры тела до 38 "С. Признаки интоксикации сохраняются не более 24-36 ч, наиболее выражены в первые 2-3 ч после укуса Нередко возникает затруднение дыхания с бронхоспазмом, цианозом; на ранних этапах наблюдают выраженную тахикардию и повышение АД, сменяющиеся брадикардией и артериальной гипотёнзией.
Укусы каракурта Развитие в течение 5-20 мин резко выраженной мышечной слабости, нарушений походки, атаксии, мышечного тремора Мучительная боль в конечностях, пояснице и животе Выраженное болезненное напряжение мышц живота Гиперемия лица и склер, отёчность век, озноб, потливость, повышение температуры тела до 38-39 "С и АД до 160/100-220/120 мм рт.ст. Часто возни-
кает задержка стула и мочеиспускания (спазм сфинктеров) Возможно появление менингеальных симптомов, патологических рефлексов Больные часто возбуждены, кричат от боли, мечутся в постели В наиболее тяжёлых случаях возбуждение сменяется сопорозным или коматозным состоянием.
Укусы ос и пчёл Резкая локальная болевая реакция с гиперемией и отёком в зоне поражения. Тяжёлую интоксикацию (судороги, коллапс, рвота, кома) наблюдают при множественных укусах. Тяжёлые местные и общие реакции на одиночные или немногочисленные укусы обусловлены аллергией к пчелиному или осиному яду.
Аллергическая реакция на укусы ос и пчёл - резко выраженная местная отёчная реакция с анафилактическим шоком, отёком Квинке, крапивницей или бронхоспастическим синдромом.
ЛЕЧЕНИЕ
При укусе скорпиона Тепло и жировые мазевые повязки на место укуса Обкалывание места укуса 1 % р-ром новокаина Атропин (0,5-1 мл 0,1% р-ра п/к) а-Адренобло-каторы, например дигидроэрготоксин (0,5-1 мл 0,03% р-ра п/к) Специфические противоядные сыворотки необходимы при укусах тропических скорпионов.
При укусе каракурта Повторное введение 25% р-ра магния сульфата в/в и 10% р-ра кальция хлорида в/в Согревание конечностей и тела грелками, обильное питьё При задержке стула и парезе кишечника - клизмы При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря В наиболее тяжёлых случаях вводят специфическую антикаракуртовую сыворотку.
При укусах ос и пчёл При обычной реакции на укус: удаление жала, холодные примочки на места укусов (на 10 мин, чередуя с десятиминутными перерывами) При местных или общих признаках гиперергической реакции на укус -немедленная интенсивная антиаллергическая терапия: адреналин п/к, норадреналин или мезатон в/в капельно, гидрокортизон или преднизолон в/в, антигистаминные препараты; строфантин. В связи с опасностью молниеносной реакции пострадавший нуждается в постоянном врачебном наблюдении в первые часы после поражения.
Прогноз при укусах скорпионов: летальные случаи на территории России неизвестны, значительно более опасны укусы тропических скорпионов, обитающих в Северной Африке и Южной Америке. При укусе каракурта прогноз благоприятный, летальные исходы редки. При развитии аллергической реакции на укусы ос и пчёл смерть может наступить в течение первых 20 мин. См. также Шок, Отёк ангионевротический МКБ Т63.2 Токсический эффект яда скорпиона Т63.3 Токсический эффект яда паука Т63.4 Токсический эффект яда других членистоногих
УКУСЫ ЯДОВИТЫХ ЗМЕЙ
Этиология - укусы морских змей, аспидов (среднеазиатская кобра), ямкоголовых змей (азиатский, восточный и скалистый щитомордники), гадюк (гюрза, песчаная эфа, гадюка обыкновенная, степная гадюка, гадюка Радде, кавказская гадюка, носатая гадюка).
Клиническая картина
Укус кобры В первые минуты после укуса - онемение и боль в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю поражённую конечность, а затем и туловище В первые 15-20 мин - коллапс, затем через 2-3 ч АД нормализуется, но позднее, при ослаблении деятельности сердца, возможны развитие шока и отёк лёгких Двигательные расстройства - шаткая походка, восходящий паралич двигательной мускулатуры, нарушение функций языка, мускулатуры глотки, глазодвигательных мышц (афония, дисфагия, диплопия и т.д.) Угнетение дыхания может стать причиной смерти пострадавшего Аритмия, снижение систолического и минутного объёмов Возможно повышение температуры тела до 38-39 °С Наиболее тяжёлый и опасный период - первые 12-18 ч интоксикации.
Укусы гадюк и щитомордников Петехиальные и пятнистые кровоизлияния в зоне укуса Быстро прогрессирующий геморрагический отёк мягких тканей поражённой конечности В первые 20-40 мин - шок: бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, слабый и частый пульс, снижение АД, потеря сознания В тяжёлых случаях - признаки острой недостаточности паренхиматозных органов В поражённой части тела на фоне цианоза, геморрагии могут возникать геморрагические пузыри, некроз тканей, гангрена Наибольшей выраженности симптомы достигают к концу первых суток интоксикации.
ЛЕЧЕНИЕ
Первая помощь Полный покой в горизонтальном положении Обильное питьё Раскрытие ранок надавливанием и энергичное отсасывание содержимого ранок ртом в течение 15 мин (не опасно для лица, оказывающего первую помощь), после чего рану дезинфицируют и накладывают на неё стерильную повязку, которую по мере развития отёка ослабляют Иммобилизации поражённой части тела шинами Противопоказания Разрезы Прижигания Наложение жгутов Введение в область укуса окислителей Приём алкоголя.
После оказания первой помощи пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить на носилках в ближайшее лечебное учреждение.
Специфическая терапия: моно- и поливалентные противоядные сыворотки - антигюрза, антиэфа, антикобра, ан-тикобра+антигюрза. Сыворотки вводят по Безредке, а затем дробно или в/в капельно по 40-80 мл (суммарная доза - 1 000-3 000 АЕ). При отравлениях средней степени тяжести сыворотку вводят в/м или п/к. При лёгкой степени интоксикации и укусах малоопасных змей (гадюка обыкновенная и степная, щитомордники отечественной фауны) в специфической терапии нет необходимости.
Противошоковые мероприятия: в/в р-ры альбумина (5-10%), реополиглюкина, нативной или свежезамороженной плазмы (до 1 000-2 000 мл), трансфузии эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, свежей цитратной крови.
При укусах аспидов 300 мл и более сыворотки антикобра в/в в сочетании с прозерином по 0,5 мг через каждые 30 мин в/в и атропином (по 0,5 мл 0,1% р-ра) п/к.
При необходимости - ИВЛ, антибиотики и противостолбнячная сыворотка.
Прогноз благоприятный. Летальные исходы чаще наблюдают при неправильном и несвоевременном оказании первой помощи. Профилактика. В местах, где водится много змей, не следует размещать детские учреждения, располагаться на ночлег. Надёжная защита от укусов - сапоги, одежда из плотной ткани. Змеи неагрессивны и наносят укусы только в порядке самозащиты, поэтому не следует их ловить, играть с ними, содержать в живых уголках школ. См. также Шок МКБ Т63.0 Токсический эффект змеиного яда
УРЕТРИТ
Уретрит - воспаление мочеиспускательного канала. Наиболее частый возбудитель - Chlamydia trachomatis. Частота. Во всём мире ежегодно регистрируют 250 млн. случаев. Классификация Инфекционные Неспецифические (бактериальные, вирусные, обусловленные микоплазмами, вызванные хламидиями, микотические) Специфические (гонорейные, трихомонадные)
Неинфекционные Травматические - уретриты вызываются введением в мочеиспускательный канал инородных тел, чаще всего мастурбации Аллергические Вызванные наличием заболеваний мочеиспускательного канала - стриктуры, рак и др. Обменные -фосфатурия, оксалурия, уратурия Конгестивные - обусловлены венозным застоем крови в слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Возникают при частых половых сношениях, онанизме, при хронических запорах, геморрое и т.д. По течению Острый Тор-пидный Хронический По локализации Передний Тотальный. Факторы риска Большое количество половых партнёров Наличие в анамнезе венерических заболеваний Мочекаменная болезнь Сахарный диабет Инструментальные исследования мочеиспускательного канала и мочевого пузыря Катетеризация мочевого пузыря.
Клиническая картина Острый уретрит - выраженные субъективные расстройства: жжение и боль при мочеиспускании, обильные выделения из мочеиспускательного канала, губки мочеиспускательного канала ярко-красные, отёчные
Торпидный уретрит - субъективные расстройства выражены слабо, могут отсутствовать: парестезия, зуд в мочеиспускательном канале, скудные выделения Хронический уретрит - при длительности торпидного уретрита более 2 мес. Клиническая картина сходна с таковой при торпидном уретрите Передний уретрит - воспаление переднего отдела мочеиспускательного канала (до мембранозного отдела) Тотальный уретрит - воспаление всего мочеиспускательного канала. Присоединяются дизурические расстройства, характерные для простатита.
Методы исследования Микроскопия отделяемого из мочеиспускательного канала. При отсутствии отделяемого - соскоб. Наличие более 5 лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии уретрита Посев отделяемого или соскоба на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибактериальной терапии При подозрении на хламидийный уретрит проводят серодиагностику Уретроскопия (противопоказана при остром уретрите): мягкие и твёрдые инфильтраты, морганиты, литтреиты
Двухстаканная проба При переднем уретрите первая порция мутная, вторая - прозрачная При тотальном - моча мутная в обеих порциях Уретрография необходима при Рубцовых стриктурах мочеиспускательного канала.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Идентификация и лечение сексуальных партнёров одновременно После окончания лечения венерического уретрита больных наблюдают и проводят контрольные лабораторные исследования (у мужчин в течение 1-2 мес, у женщин - 3 мес).
Общие рекомендации Физическая активность: в остром периоде: постельный режим, затем без ограничений, за исключением воздержания от половой жизни до окончания лечения Диета: противопоказаны острая, солёная пища, пиво и другие продукты, способствующие венозному застою в слизистой оболочке мочеиспускательного канала.
Лекарственная терапия
Антибактериальная терапия
При гонорейном уретрите препараты выбора - сочетание цефтриаксона 250 мг однократно в/и (или спектиномицина 2 г в/м однократно) с доксициклином по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней (беременным - с эритромицином по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней).
При уретрите, вызванном Chlamydia trachomatis или Ureaplasma urealiticum, - доксициклина гидрохлорид по 100 мг внутрь 2 р/сут или тетрациклин по 500 мг внутрь каждые 6 ч не менее 7 дней, а при рецидивах или осложнениях в течение 21-28 дней. Беременным назначают эритромицин по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней.
При трихомонадном уретрите - метронидазол по 250 мг внутрь 2-3 р/сут в течение 7-10 дней.
При вирусном уретрите больным и их половым партнёрам - тетрациклин или эритромицин.
При микотическом уретрите - кетоконазол по 200 мг внутрь 2 р/сут в течение 6 дней.
Местное лечение - показано при хронических уретритах Женщинам - вагинальные свечи с антибактериальными препаратами Мужчинам - инстилляции в мочеиспускательноый канал 2% р-р протаргола.
Иммунотерапия Метилурацил по 0,5 г 3 р/день 2 нед Ау-тогемотерапия.
Хирургическое лечение При развитии стриктур мочеиспускательного канала - бужирование, внутренняя или наружная уретротомия При развитии абсцессов предстательной железы - вскрытие абсцесса.
Осложнения Паховый лимфаденит Эпидидимит Куперит Простатит, иногда абсцесс предстательной железы Руб-цовое сужение семявыносящего протока, ведущее к бесплодию Рубцовое сужение мочеиспускательного канала (обычно луковичной части) При хламидийном уретрите возможно развитие синдрома Райтера У женщин - воспалительные заболевания тазовых органов.
См. также Вульвовагинит бактериальный, Вульвовагинит кандидозный, Заболевания воспалительные органов малого таза, Инфекция гонококковая, Простатит, Хламидиоз урогенитальный, Эпидидимит
МКБ А50-А64 Инфекции, передающиеся преимущественно половым путём N34 Уретрит и уретральный синдром
УТОПЛЕНИЕ
При утоплении отмечают выраженную гипоксемию, дыхательную недостаточность, гиперкапнию вследствие аспирации воды и рефлекторного спазма гортани. Аспирация жидкости и твёрдых тел - причина пневмонита, повреждения клеток эндотелия альвеол, ателектазов, нарушения секреции сурфактанта. Даже без аспирации воды рефлекторный спазм гортани может стать причиной асфиксии. Потеря сурфактанта, ателектазы, гипоксемия более выражены при значительной аспирации жидкости. Тканевая гипоксия может вызвать метаболический ацидоз. Гипоксемия и тканевая гипоксия - частые причины отёка лёгких и головного мозга. Выраженность изменений электролитного состава и ОЦК зависит от типа и объёма аспирированной жидкости. При аспирации морской воды: повышение содержания натрия и хлора в плазме, не представляющее опасности для жизни. При аспирации пресной воды: выраженное нарушение электролитного баланса, увеличение объёма крови, гемолиз, ведущие к асфиксии, фи-брилляции желудочков, остановке сердечной деятельности. В холодной воде потребность тканей в кислороде снижена, и продолжительность выживания возрастает вследствие ныря-тельного рефлекса.
Факторы риска Алкогольное опьянение Судорожные состояния Неумение плавать Неадекватный присмотр родителей за детьми Сердечно-сосудистые заболевания.
Клиническая картина Изменения уровня сознания или кома Нитевидный пульс или его отсутствие Тахипноэ или агональное дыхание Цианоз Затруднённое дыхание, хрипы Гипотермия Плохая реакция зрачков на свет или их расширение.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Начало реанимации на месте происшествия Следует избегать толчков на брюшную стенку при наличии обструкции дыхательных путей Контроль рН и электролитов крови, сердечной деятельности (ЭКГ) Необходимо избегать профилактического применения антибиотиков.
При гипотермии благодаря нырятельному рефлексу реанимационные меры могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой в течение 1 ч и более Срочная госпитализация - без сотрясений или резких движений (высокая вероятность развития желудочковой аритмии) Быстрое согревание: погружение в ванну с водой при температуре 45-48 °С, использование согревающих грелок, в крайне тяжёлых случаях - перитонеальный диализ с тёплым 0,9% р-ром NaCI.
Если пострадавший, не дышит, не определяются сокращения сердца и пульс на сонных артериях - искусственное дыхание рот в рот и закрытый массаж сердца.
При утоплении в пресной воде удаление воды из лёгких не проводят (гипотоническая жидкость быстро всасывается в кровь). При утоплении в морской воде необходимо дренировать лёгкие (этому способствует положение Тренделенбурга).
Обязательная госпитализация. Реанимационные мероприятия проводят независимо от состояния пострадавшего, т.к. возвра-
щение сознания не означает, что человек выжил (летальный исход вследствие гипоксии может последовать позднее). При сохранном спонтанном дыхании - кислородная маска, при остановке дыхания и остром респираторном дистресссиндроме - ИВЛ после интубации трахеи.
Внутривенное введение бикарбоната натрия 1 ммоль/кг.
При бронхоспазме - аэрозоль сальбутамола.
При аспирационной пневмонии - глюкокортикоиды и антибиотики.
При выраженном нарушении водно-электролитного баланса - инфузионная терапия.
При аспирации морской воды - возмещение ОЦК. Не рекомендуют ограничивать потребление жидкости.
При выраженном гемолизе - введение эритроцитарной массы (для повышения кислородной ёмкости крови) и форсированный диурез (для ускорения выведения свободного Нb плазмы).
Профилактика. Перед купанием не рекомендуют употребление пищи, алкогольных напитков и больших количеств воды. На пляже, около пруда или бассейна нельзя оставлять детей без надзора. Плавать можно только в зоне спасательной станции. Находясь в лодке или играя около водоёма, дети и взрослые, не умеющие плавать, должны иметь на себе надувные жилеты. Детей нужно как можно раньше учить плавать, а взрослым и детям старше 12 лет следует знать основные приёмы искусственного дыхания. Бассейны должны быть обязательно огорожены (высота ограды не менее 120 см). Детей, инвалидов и престарелых нельзя оставлять в ванне без присмотра.
См. также Синдром респираторного дистресса взрослых МКБ. W65-W74 Случайное утопление и погружение в воду
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ушиб головного мозга - ЧМТ, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Диагностируют в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняют признаки очагового поражения мозга.
Патоморфология Изменения в очаге ушиба Деструкция (размозжение) вещества мозга Мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга Перифокальный отёк мозга Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки Переломы костей черепа Переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые) Переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) - истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея) Вдавленные переломы - компрессия головного мозга Переломы костей свода черепа - образование внутричерепных гематом, сдавление мозга.
Клиническая картина
Ушиб головного мозга лёгкой степени Потеря сознания (от нескольких минут до часа) После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту (иногда повторную) Ретро-, кон- и антероградная амнезия Жизненно важные функции не нарушены Неврологическая симптоматика мягкая, регрессирует через 2-3 нед после травмы: клонический нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности (самая лёгкая степень нарушения функций пирамидного пути без мышечной слабости - анизорефлексия, патологические рефлексы), менингеальные симптомы Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб головного мозга средней степени Потеря сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов Внутричерепная гипертёнзия: сильная головная боль, многократная рвота Психические нарушения - психомоторное возбуждение, снижение критических способностей Преходящие расстройства жизненно важных функций (брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ) Выраженный менингеальный синдром Амнезия на значительный промежуток времени Выраженная очаговая симптоматика нарушения функций полушарий головного мозга (парез, паралич, афазия и т.д.) Линейные переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальные кровоизлияния.
Ушиб головного мозга тяжёлой степени Потеря сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель Доминирует стволовая неврологическая симптоматика (расстройства функций дыхательного и сосудодвигательного центров) Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления Характерны линейные переломы костей свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.
Диагностика Поясничная пункция - эритроциты в СМЖ Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение - основной метод Обязательная госпитализация, постельный режим Диета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0 Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия Терапия отёка мозга - см. Отёк головного мозга Анальгетики при необходимости При судорогах - противосудорожные средства (карбамазепин) При двигательном беспокойстве - хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/м, галоперидол 2-5 мг в/м При открытой ЧМТ - антибиотики широкого спектра действия Средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства (димефосфон, сермион, ницерголин, пирацетам, реопо-лиглюкин, пентоксифиллин, аминалон, энцефабол, церебролизин) Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, тра-силол).
Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.
Синоним. Контузия мозга
См. также Переломы костей свода черепа без сдавления головного мозга, Переломы основания черепа, Переломы черепа вдавленные, Травма черепно-мозговая, Сдавление головного мозга МКБ S06 Внутричерепная травма S06.2 Диффузная травма головного мозга S06.3 Очаговая травма головного мозга
УШИБ СПИННОГО МОЗГА
Ушиб спинного мозга - вариант позвоночно-спинномозговой травмы, характеризующийся возникновением в спинном мозге обратимых (функциональных), а также необратимых (органических) изменений в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияний, приводящих к частичному повреждению или к морфологическому перерыву спинного мозга.
Патоморфологические изменения могут быть как первичными - в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными - вследствие расстройств кровообращения и циркуляции СМЖ.
Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим (с расхождением концов) и аксональным, когда целостность спинного мозга внешне сохранена, хотя проводниковые его системы на уровне травмы разрушены.
Полный анатомический перерыв спинного мозга происходит редко.
Ушиб спинного мозга не классифицируют по степеням тяжести. В зависимости от глубины поражения наблюдают неврологический дефицит различной выраженности.
Клиническая картина
Фазность течения. Ушиб спинного мозга сопровождается спинальным шоком (подробнее см. Травма позвоночно-спинномозговая), маскирующим истинную картину повреждения спинного мозга. Только после разрешения шока возникает стойкая симптоматика, отражающая степень повреждения спинного мозга.
Синдром нарушения проводимости - наиболее характерное проявление ушиба спинного мозга. Синдром полного нарушения проводимости Нарушение двигательных функций в виде вялого паралича, арефлексии Расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу (отсутствие её ниже уровня поражения) Вегетативная симптоматика: расстройства терморегуляции, трофики (сухость кожи, быстрое образование пролежней) Грубые нарушения функций органов таза. Синдром частичного нарушения проводимости характеризуется теми же расстройствами, что и при полном её нарушении, но при этом выявляют признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (обнаружение нарушений движений или чув-
ствительности ниже уровня повреждения, выраженных в той или иной степени).
Полное поперечное поражение спинного мозга (морфологический перерыв) - синдром полного нарушения проводимости в остром периоде и автоматизм дистального участка мозга ниже уровня перерыва в поздние сроки. Длительный приапизм и ранние трофические расстройства свидетельствуют о необратимом повреждении мозга.
Диагностика При неврологическом обследовании необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций СМЖ - примесь крови, при ликвородинамических пробах иногда выявляют различную степень блокады субарахноидаль-ного пространства Рентгенография позвоночника в двух проекциях, миелография КТ и МРТ.
Лечение консервативное - см. Травма позвоночно-мозговая.
Осложнения Восходящий отёк продолговатого мозга Висцеральные: возникновение восходящей инфекции мочевых путей, урогенный сепсис, бронхопневмония Образование пролежней Суставные контрактуры Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации. Прогноз Относительно неблагоприятный. Нельзя ожидать значительного улучшения состояния, поскольку регенерация при неточном сопоставлении концов аксонов незначительна Если при клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 48 ч не возникают хотя бы незначительные признаки восстановления функций, это свидетельствует об органическом, а не функциональном характере повреждения, что считают плохим прогностическим признаком (безвозвратное выпадение функций) Спинномозговые корешки, будучи периферическими нейронами, способны к регенерации, но только в тех случаях, когда осталась целой хотя бы наружная оболочка корешка. После полного разрыва регенерирующие аксоны центральной культи отстоят от дистальной культи, поэтому срастания не происходит.
Синонимы. Контузия спинного мозга
См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Травма по-
звоночно-спинномозговая
МКБ S14.0 Контузия и отёк шейного отдела спинного мозга
S24.0 Ушиб и отёк грудного отдела спинного мозга S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга
