ОБМОРОКИ У ДЕТЕЙ
Обморок - кратковременная потеря сознания, обусловленная малокровием головного мозга при нарушении центрального механизма регуляции сосудистого тонуса (органическое поражение ЦНС, вегето-сосудистые дистонии), изменениях мышечного тонуса, резкого нарушения притока крови к сердцу (острая кровопотеря, судороги, констриктивный перикардит), поражения сердца, приводящего к снижению сердечного выброса и асистолии (ВПС, пароксизмальная тахикардия, АВ блокады, синдром слабости синусового узла, синдром удлинения интервала Q-T и др.).
Варианты Гипервентиляционный (после продолжительного глубокого дыхания) Нейрогенный (при истерии) Кашлевой (на высоте приступа кашля) Ортостатический (при длительном стоянии, резком переходе в вертикальное положение) Синокаротидный (обусловлен гиперреактивностью каротидного синуса).
Клиническая картина (зависит от основного заболевания, вызвавшего обморок) Внезапная слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах Тошнота, рвота Потеря сознания на несколько секунд Расширение зрачков, ослабление реакции на свет Бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот Дыхание замедленное, поверхностное Тоны сердца приглушены, пульс нитевидный, артериальная гипотёнзия, тахи- или брадикардия.
Диагностика. При неясной причине обморока необходимо снятие ЭКГ при приступе.
Дифференциальный диагноз Эпилептический припадок Коллапс Коматозные состояния.
Лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего обморок Экстренная госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии Необходимо привести больного в положение лёжа с приподнятыми ногами, обеспечить достаточный приток свежего воздуха, обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть нашатырный спирт При затянувшемся обмороке - введение 10% р-ра кофеина в/м 0,1 мл/год жизни, кордиамина 0,1 мл/год жизни, 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) При выраженной артериальной гипотёнзии и брадикардии - 0,1% р-р атропина по 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл п/к или в/м.
См. также Тетрада Фалло, Синдром удлинения интервала QT, Блокада атриовентрикулярная
ОБРАЗОВАНИЯ КОЖНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ
Предраковые кожные образования - доброкачественные заболевания с высоким риском перерождения в плоскоклеточный рак.
Актинический кератоз - грубое чешуйчатое поражение эпидермиса в областях тела, подверженных постоянному воздействию солнечных лучей Появляется в течение 3 или 4 декады жизни; у 10-20% больных малигнизируется Если биопсия подтверждает доброкачественность заболевания, лечение состоит в эксцизии или криотерапии Больным с множественными поражениями показана местная химиотерапия (5-ФУ).
Болезнь Боуэна - предраковый дерматоз (форма внутри-эпидермальной плоскоклеточной карциномы или карциномы in situ) Проявляется появлением чётко ограниченных эрите-матозных бляшек, покрытых жёлтой ороговевшей коркой В области поражения нет лимфатических сосудов, что исключает возможность лимфогенного метастазирования Появляется в течение 4-6 декады жизни Причина - накопление мышьяка (?) в организме или вирусы Лечение такое же, как и при актиническом кератозе.
Кератоакантома - доброкачественная эпидермальная опухоль волосяных фолликулов в виде одиночных или множественных шаровидных узлов с кратерообразным углублением в центре, заполненным ороговевшим эпителием Локализуется на голове, шее и верхних конечностях Опухоль быстро прогрессирует в течение 2-8 нед с последующим спонтанным разрушением Лечение - эксцизия с последующей биопсией При гистологическом исследовании в 25% случаев обнаруживают плоскоклеточную карциному. Невусы (родинки, родимые пятна) - пигментированные пятна кожи, могут малигнизироваться; редко малигнизируются хорошо очерченные и однородно окрашенные невусы и родинки у детей.
См. также Новообразования кожи доброкачественные, Акантоз
чернеющий (п1)
МКБ. D23 Другие доброкачественные новообразования кожи
ОЖИРЕНИЕ
Ожирение - избыточное накопление жира в организме (избыток веса более 20% от нормы). В 25-30% случаев отмечают генетическую предрасположенность (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы). Частота. 24% мужчин и 27% женщин. В возрасте 50-60 лет отмечают в 2 раза чаще, чем в 20 лет. Факторы риска Ожирение в семейном анамнезе Беременность
Сидячий образ жизни Диета с высоким содержанием жира Социальные факторы (низкий социальный статус и уровень жизни). Классификация По типу ожирения Мужской тип (андроидное или абдоминальное) Женский тип (гинеоидное или ягодичное) По степени выраженности Лёгкое - превышение идеальной массы тела <40% Умеренное - 41-100% Тяжёлое - >100% По типу роста массы жировой ткани Гипертрофическое - увеличение размеров жировой ткани Гиперпластическое - увеличение числа жировых клеток Смешанное (гипертрофически-гиперпластическое). Этиопатогенез Дисбаланс между употреблением пищи и затратами энергии (физической активностью и скоростью метаболизма)
Эндокринные и метаболические расстройства (гиперадренокорти-цизм, инсулинома, синдром Ицёнко-Кушинга). Ведущее звено патогенеза - инсулинорезистентность и гиперинсулинемия Булимия Поражение гипоталамо-гипофизарной системы.
Клиническая картина. Признаки ожирения - увеличение массы тела и выраженное отложение жировой ткани. Часто отмечают одышку даже при минимальной физической нагрузке вследствие уменьшения ёмкости лёгких. У очень тучных людей такое состояние прогрессирует в Шквикский синдром (гипоксия и сонливость в результате гиповентиляции и задержки углекислого газа). Ожирение могут сопровождать боли в пояснице, остеоартрит, артериальная гипертёнзия,
инсулиннезависимый сахарный диабет, нарушения менструального цикла. Часто наблюдают различные поражения кожи.
Методы исследования Индекс массы тела (ИМТ) - масса тела (кг), разделённая на площадь поверхности тела (м2). Ожирение: ИМТ >30 кг/иг Описание типа распределения жира путём измерения окружности талии и бёдер и подсчёта отношения талии к бёдрам (ОТБ): при мужском типе ожирения ОТБ >0,85 для женщин, >0,95 для мужчин; при женском типе ожирения ОТБ <0,85 для женщин, <0,95 для мужчин.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения Диета (дополняют методом регулирования поведения, связанного с едой) Ограничение потребления энергии до 1 200-1 500 ккал/сут (ограничение потребления энергии до 400-700 ккал/сут - безопасно в течение 3 мес только под наблюдением врача) Возможные осложнения: дегидратация, ортостатическая гипотёнзия Противопоказания: ИМ или инсульт в анамнезе, заболевания печени или почек, рак, беременность, инсулинзависимый сахарный диабет, психические заболевания Физические упражнения малоэффективны без соблюдения диеты. Лекарственная терапия малоэффективна вследствие частого восстановления исходной массы тела после окончания приёма ЛС.
Хирургическое лечение показано при тяжёлом ожирении; проводят радикальное уменьшение объёма желудка (вертикальная гастропластика или пищеводно-кишечный анастомоз).
Осложнения Сердечно-сосудистая недостаточность Сахарный диабет Артериальная гипертёнзия Гиперлипидемия Холецистит, хо-лелитиаз Остеоартрит Подагра Тромбоэмболии Синдром ночного апноэ.
Синонимы Адипоз Тучность
См. также Синдром Пиквикстй(п\), Диабет инсулиннезависимый Сокращения ИМТ - индекс массы тела ОТБ - отношение талии к бёдрам МКБ. Е66 Ожирение
ОЖОГИ
Ожоги - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. При ожоговой травме динамика местных изменений такова: первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалительные явления, регенеративные процессы. Ведение ожогового пациента зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста больного. Принципиально важный момент при оказании первой помощи - быстрая нейтрализация действия поражающего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог химических агентов.
Глубина ожогов Ожоги I степени характеризуются появлением эритемы. Вовлечены только поверхностные слои эпидермиса Ожоги II степени сопровождаются отслойкой повреждённых слоев эпидермиса (до росткового слоя) с образованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко
снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях реактивно-воспалительные изменения протекают по типу серозного отёка, обычно не сопровождаются нагноением и образованием рубцов Ожоги IIIA степени. Наблюдают полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счёт сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи Гнойно-демаркационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Возникающие иногда толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенного жёлтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белого цвета, с чётко выраженными порами (лимонная корочка) Образующийся струп имеет светло-жёлтый, коричневый или серый оттенок. После его отторжения на фоне грануляций видны островки эпителиза-ции, исходящие из сохранившихся придатков кожи Ожоги ШБ степени характеризуются поражением всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после их разрушения обнаруживают лишённое чувствительности, тусклого белесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно Формирующийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIA степени При ожоге IV степени поражается не только кожа, но и ткани, лежащие под собственной фасцией (мышцы, кости), вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, тёмно-коричневого или чёрного цвета. Иногда просматривают рисунок тромбированных вен Ожоги 1, II, IIIA степени - поверхностные (возможна самостоятельная регенерация и восстановление кожи). Ожоги ШБ и IV степени рассматривают как глубокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова. Площадь ожогов. Один из наиболее простых приёмов определения площади ожоговой поверхности - правило девяток, согласно которому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические области (каждая из них - 9% от общей площади тела [или кратное значение]: голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхности туловища по 18%, верхние конечности по 9%, нижние по 18%, область промежности и половые органы - 1%). Ожоговая болезнь с характерной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при поверхностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком - более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста
Стационарное лечение показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностного - более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III-IV степени и все дети младшего возраста с ожогами II-IV степеней Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходимо проведение инфузионной терапии. У детей этот порог снижают до 5-10% (в зависимости от возраста). Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные
с ожогами лица, конечностей, половых органов II и более степени с ожогами функционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотвращения развития контрактур и других осложнений.
Поражения дыхательных путей
Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопровождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза Обструкция дыхательных путей развивается при отёке гортани и/или голосовых связок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в лёгких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу после ожога, либо отсроченно Отсроченная обструкция развивается в связи с прогрессирующим отёком дыхательных путей в течение 24-48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги области лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II-III степени.
Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осуществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее достоверный метод диагностики ожога дыхательных путей - фибробронхоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеоб-ронхиального дерева. При выполнении диагностической фиб-робронхоскопии у больных с термическим ожогом дыхательных путей можно выделить следующие формы поражения трахеобронхиального дерева: катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую.
Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.
Лечение Главные задачи: ликвидация бронхиального спазма, уменьшение отёка гортани и секреции слизи Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии позволяет предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов Хороший терапевтический эффект при развитии пневмонии отмечают при введении в бронхи (после их тщательной санации) 0,5% р-ра диоксидина в количестве от 10 мл до 40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорфиллипт в разведении 1:400.
Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади
поверхности тела и более) - показание к проведению инфузионной терапии.
Внутривенную инфузию выполняют путём катетеризации магистральных вен.
Объём и качественный состав инфузионной терапии определяют площадью и глубиной ожогового поражения, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксе-мия). Начинают инфузионные процедуры с введения р-ра Рйнгера, к которому затем присоединяют коллоидные, плаз-мозамещающие р-ры.
Вводимый объём жидкости можно вычислить по формуле Для взрослых: площадь ожоговой поверхности (%)хмас-са тела (кг)х2-4 мл р-ра электролитов Для детей: площадь ожоговой поверхности (%)хмасса тела (кг} 3 т р-ра электролитов Половину данного объёма вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объём и скорость введения варьируют в зависимости от показателей ЦВД и диуреза Оптимальный диурез - 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/кг массы тела/ч у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля показателей диуреза Р-ры электролитов вводят
в объёме, поддерживающем концентрацию натрия сыворотки в пределах 140 мЭкв/л (приблизительно 4-5 л 0,9% р-ра NaCl пациенту массой 70 кг с ожоговой поверхностью 50%) Коллоиды вводят из расчёта: 0,3-0,5 мл плазмы/кг массы тела/% площади ожога.
Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по правилу девяток или накрывая поверхность ожога лад
