ЖЕЛТУХА
Желтуха - симптом различных заболеваний: окрашивание в жёлтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них жёлчных пигментов. Патофизиология Все виды желтух объединены одним признаком - гипербилирубинемией, от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонного оттенка до оранжево-жёлтого и зелёного или оливково-жёлтого цвета Пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л Пропитывание кожи пигментом требует времени: при экспериментальной перевязке общего жёлчного протока гипербилирубинемия нарастает через 24 ч, но кожа окрашивается лишь 5-8 дней спустя Билирубин образуется при распаде Нb разрушенных эритроцитов. Первоначально образуется белковое тело - глобин и железосодержащий гематин. Из последнего путём отщепления железа и присоединения гидроксильной группы появляется билирубин (его непрямая фракция) Образование непрямого билирубина происходит в ретикулоэндотелиальной системе (селезёнке, костном мозге и т.д.) Печёночные клетки конъюгируют непрямой билирубин с глюкуроновыми кислотами. Образуемая при этом прямая фракция билирубина выделяется затем с жёлчью У здоровых лиц билирубин сыворотки крови в основном представлен непрямой фракцией, не превышающей 20 мкмоль/л, тогда как прямой билирубин содержится в малом количестве Если печень здорова и жёлчные пути проходимы, то накапливаемый в крови в избытке (например, при массивном распаде эритроцитов) билирубин удаляется через печень в кишечник При обтурации жёлчных путей либо при поражении печени билирубин начинает выделяться с мочой, приобретающей цвет пива. Одновременно обесцвечивается стул Независимо от этиологии, желтуха приводит к поражению всех органов, особенно печени и почек. Классификация
Механическая (обтурационная, резорбционная) желтуха: препятствие к оттоку жёлчи в кишечник и обратное всасывание билирубина в кровь. Может быть следствием желчнокаменной болезни, опухолей жёлчных протоков и поджелудочной железы, паразитарных поражений печени, атрезии жёлчных протоков, повреждений жёлчных путей и т.д.
Паренхиматозная (печёночная, ретенционная) желтуха: нарушается выделение билирубина печёночной клеткой в жёлчные пути Свойственна инфекционным и токсическим заболеваниям с поражением паренхимы печени (острые инфекционные заболевания, интоксикации, токсикозы беременности) К этой же группе относят негемо-литическую транзиторную гипербилирубинемию новорождённых -семейная болезнь новорождённых, обусловленная нарушением связывания билирубина из-за высокого содержания эстрогенов в сыворотке крови матери, ингибирующих действие соответствующих ферментных систем Паренхиматозная желтуха может быть наследственной Нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в жёлчь (синдром Дубина-Джонсона; наследуется по аутосомно-доминантному типу) Недостаточность фермента глкжуронилтрансферазы - желтуха врождённая негемолитическая I типа (гипербилирубинемия негемолитическая с ядерной желтухой, синдром Крйглера-Найара), проявляется с первых дней жизни выраженной желтухой с резко повышенным содержанием непрямого билирубина в крови, симптомами поражения ЦНС, недоразвитием зубной эмали; наследуется по аутосомно-рецессивному типу <> Желтуха врождённая негемолитическая II типа (Ариаса гипербилирубинемия) проявляется слабо выраженной желтухой; наследуется по аутосом-но-доминантному типу Недостаточная активность глюкуронозил-трансферазы (синдром Жилъбера-Мейленграхта), протекающая с желтухой и незначительным увеличением содержания в крови непрямого билирубина; наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Гемолитическая желтуха, вызываемая усиленным гемолизом эритроцитов, приводящим к увеличению уровня билирубина Отравления веществами, вызывающими гемолиз (например, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом) Переливание несовместимой крови Гемолитическая болезнь новорождённых при резус-конфликтной беременности Приобретённая аутоиммунная гемолитическая анемия, возникающая вследствие повреждения эритроцитов аутоантителами с их последующим захватом клетками ретикулоэндотелиальной системы; обычно сопровождается увеличением селезёнки Наследственные гемолитические анемии Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) и овалоцитарная анемия, наследуемые по аутосомно-доминантному типу Серповидно-клеточная анемия - наследственное заболевание, обусловленное наличием в эритроцитах патологического HbS (в условиях гипоксемии такие эритроциты приобретают серповидную форму) Талассемия (анемия Гемолитическая мишеневидноклеточная) -наследственная Гемолитическая анемия, характеризующаяся нарушением синтеза глобина, наследуемая по рецессивному типу Транзиторная желтуха возникает у большинства здоровых новорождённых в первые дни жизни.
Дифференциальный диагноз
Механическая желтуха Развитие болезни: при опухолях -постепенное, при желчнокаменной болезни - после приступа печёночной колики Цвет кожи - зелено-чёрный с бронзовым или серым оттенком (при опухолях) Кожный зуд резко выражен Жёлчный пузырь увеличенный и безболезненный при опухолях. При желчекаменной болезни может не пальпироваться, однако в его проекции обнаруживают болевую точку Печень увеличивается лишь при длительной желтухе Селезёнка не увеличивается Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено Кал обесцвеченный, серо-белый, глинистый Билирубин увеличен, преимущественно за счёт прямой фракции Холестерин повышен до 200-300 мг% Аминотрансферазы сыворотки - обычное количество или умеренное повышение (не более 300 МЕ/л) ЩФ - активность повышена Белковый обмен не нарушен Сулемовая, тимоловая пробы в начальном периоде не изменены ПТИ снижен. После в/и введения викасола повышается Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
Паренхиматозная желтуха Развитие болезни. При болезни Боткина - продромальный период, типичный для вирусных инфекций. Лихорадочное состояние Цвет кожи - шафранный Кожный зуд выражен Жёлчный пузырь не увеличен Диффузная гепатомегалия с начала заболевания . Селезёнка иногда увеличена Содержимое двенадцатиперстной кишки обесцвечено Кал обесцвеченный на высоте заболевания Содержание билирубина увеличено, преимущественно за счёт прямой фракции Холестерин. Количество нормально или повышено при лёгких формах; снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания Аминотрансферазы сыворотки - увеличено количество аланинаминотрансферазы до тысяч единиц ЩФ - активность не изменена Белковый обмен: содержание альбумина снижено, содержание иммуноглобулинов повышено Сулемовая проба снижена до 1,5-0,95 мл, тимоловая проба повышена до 15-20 ед ПТИ снижен. После внутримышечного введения викасола не повышается Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
Гемолитическая желтуха Развитие болезни. При переливании несовместимой крови и отравлениях - соответствующий анамнез. При наследственных желтухах характерна большая длительность заболевания, обострения под влиянием охлаждения, интоксикаций Цвет кожи - лимонно-жёлтый Кожный зуд отсутствует Жёлчный пузырь не увеличен Гепатомегалия Селезёнка часто увеличена Содержимое двенадцатиперстной кишки интенсивно окрашено жёлчью Кал тёмной окраски Билирубин увеличен преимущественно за счёт непрямого Холестерин не повышен Аминотрансферазы сыворотки в норме ЩФ - активность не изменена Белковый обмен не нарушен Сулемовая, тимоловая проба не изменены ПТИ в норме Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
Лабораторные исследования Общий анализ крови Осмотическая резистентность эритроцитов Билирубин Аминотрансферазы Холестерин ПТИ Протеинограмма Сулемовая и тимоловая пробы ЩФ.
Специальные исследования УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы: диагностируют механическую желтуху
Релаксационная дуоденография: определяют размеры головки поджелудочной железы, а также возможный дивертикул двенадцатиперстной кишки, сдавливающий большой дуоденальный сосочек ФЭГДС: оценивают состояние большого дуоденального сосочка и возможность оттока жёлчи через него Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней большого дуоденального сосочка. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени. Исследование позволяет определить состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортография и целиакография: применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для оценки возможности её резекции и объёма операции.
См. также Анемия серповидноклеточная. Гепатит вирусный острый, Гепатит хронический, Желтуха механическая МКБ R17 Неуточнённая желтуха
ЖЕЛТУХА МЕХАНИЧЕСКАЯ
Механическая желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины - желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол - мужской (54,4%).
Этиология Причины сдавления жёлчных путей Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС) Рак головки поджелудочной железы Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит Эхинококковая киста Рубцовые тяжи Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки Воспалительный инфильтрат
Причины обтурации жёлчных путей Конкременты Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС Рубцовая стриктура жёлчного
протока или БДС Склерозирующий холангит Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока. Патофизиология Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях - холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.
Клиническая картина
Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита) Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.
Осмотр больных Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненный растянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе) При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.
Биохимический анализ крови Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций Активность ЩФ повышена Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена
Содержание холестерина увеличено.
Специальные исследования УЗИ. Жёлчные протоки расширены. При блокаде БДС диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты) Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, - симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирова-ния общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортогра-фию и целиакографию применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности её резекции и объёма операции.
Дифференциальный диагноз Гемолитическая желтуха Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен Сохраняется окраска стула Характерна анемия различной степени тяжести Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется Паренхиматозная желтуха Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспе
