Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу разнородных состояний, которые являются общими для населения большинства стран — от Западной Европы до стран третьего мира. Поскольку все эти функциональные нарушения повсеместно проявляются достаточно широким диапазоном симптомов, пациенты могут попадать для оказания первой помощи как к хирургам, так и к терапевтам. Суммарная стоимость лечения этих нарушений огромна. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта выявляются приблизительно у 50 % всех пациентов, направленных к врачу-гастроэнтерологу.

2. Каков диапазон симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Функциональные расстройства могут возникать в любом отделе желудочно-кишечного тракта, от пищевода до анального канала. Симптомы функциональных расстройств весьма разнообразны и включают чувство подкатывания комка к горлу, ру-минацию (отрыжку и пережевывание пищевых комков), дисфункцию желчного пузыря и/или сфинктера Одди с болями типа желчных колик, а также симптомы со стороны аноректальной области. Синдром раздраженной кишки, который также относится к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, может вызывать боли или чувство дискомфорта в животе, изменение частоты или консистенции стула, вздутие живота, затруднение при дефекации и увеличение количества слизи в кале.

3. Какова эпидемиология функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Синдром раздраженной кишки — самое распространенное из функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. По данным обследования 400 000 семей в США в 1990 г. установлено, что из всех обследованных у ²/₃ имелись один или более симптомов функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но большинство из этих людей предпочитали не обращаться за медицинской помощью. К симптомам, которые наиболее часто заставляют пациентов обращаться к врачу, относятся боли в животе и недержание кала. Многие обращаются за медицинской помощью по поводу функциональных болей в груди, функциональной диспепсии, синдрома раздраженной кишки, хронических функциональных болей в животе и функциональных желчных колик. У женщин преимущественно обнаруживаются синдром раздраженной кишки, функциональные запоры и функциональные желчные колики. Частота обращения за медицинской помощью по поводу функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта уменьшается по мере увеличения возрастного показателя, однако увеличивается среди групп населения с низким доходом. Нередко функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта выявляются у людей, которые часто посещают врачей по поводу заболеваний, не связанных с органами желудочно-кишечного тракта (например с жалобами на головную боль и боли в мышцах).

4. Каковы потенциальные сложности диагностики функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

Анамнез заболевания обеспечивает наиболее важную информацию для диагностики и классификации функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. При наличии синдрома раздраженной кишки только анамнез позволяет получить информацию, необходимую для постановки правильного диагноза, поскольку у таких пациентов не выявляется никаких изменений, ни при объективном обследовании, ни при лабораторных и инструментальных исследованиях.
В основе функциональных расстройств лежат нарушения физиологии (т. е. функций) органов и систем. Анатомические (т. е. структурные) нарушения при этом отсутствуют, за исключением тех случаев, когда хронические физиологические нарушения приводят к развитию вторичных анатомических изменений (возникновение геморроя или дивертикулов толстой кишки при хроническом синдроме раздраженной кишки). Врачи, как правило, хорошо знают диагностику и лечение различных анатомических нарушений, поскольку современный уровень рентгенологических и эндоскопических методов обследования не очень высок, а методы исследования физиологии органов желудочно-кишечного тракта развиты не столь хорошо. Таким образом, диагностика функциональных нарушений зависит прежде всего от клинического (субъективного) мышления врача, а не от данных лабораторных исследований (объективных данных).
Кроме того, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта являются хроническими, и время от времени происходит их обострение и стихание. При лечении функциональных расстройств основное внимание необходимо уделять избавлению пациента от неприятных симптомов. Поскольку симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта имеют тенденцию к рецидивированию, а объективных критериев для постановки диагноза недостаточно, всякий раз, когда симптомы возобновляются, диагностика сводится в основном к опросу пациента. При этом нередко выполняется очень много ненужных диагностических исследований. По этим причинам врачи часто сомневаются в точности окончательного диагноза функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

5. Каковы причины развития симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

До 1980-х гг. все функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта объяснялись нарушениями его двигательной активности. По мере развития современных методик изучения двигательной активности желудочно-кишечного тракта стало очевидно, что патологическая, или повышенная, сократимость кишки далеко не всегда являлись причиной отмечаемых пациентами болей или других симптомов. И наоборот, когда регистрировались какие-либо отклонения двигательной активности желудочно-кишечного тракта, пациенты часто не предъявляли никаких жалоб. Корреляция между различными клиническими симптомами и нарушениями двигательной активности желудочно-кишечного тракта достаточно невысока.
После того как было установлено, что основную роль в возникновении функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта играют отнюдь не нарушения двигательной активности, в 80-е гг. была предложена теория психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта. Однако большинство людей с симптомами синдрома раздраженной кишки, которые не обращались за медицинской помощью, психически были вполне здоровы, ничем не отличаясь по этим показателям от контрольной группы здоровых людей. Стало ясно, что одной только теорией психогенного влияния на функциональную активность желудочно-кишечного тракта нельзя объяснить возникновение этих функциональных нарушений. В последнее десятилетие, согласно основной теории, объясняющей появление клинических симптомов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, у таких пациентов имеется нарушенное восприятие ноциоцеп-тивных импульсов, которые интерпретируются пациентами как боли или другие симптомы. На восприятие болей могут влиять культурные, социальные, психологические и межличностные факторы. Эта теория не противоречит биопсихосоциальной модели болезни, в отличие от традиционной биомедицинской модели.

6. Какова классификация функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта?

До недавнего времени функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляли достаточно хаотический массив симптомов и синдромов. Различные исследования были затруднены, поскольку популяции людей, которые должны подвергаться обследованию, были слишком разнородны. В 1988 г. на XIII Международном конгрессе по гастроэнтерологии в Риме был организован круглый стол, экспертов-гастроэнтерологов с целью установить критерии для постановки диагноза синдрома раздраженной кишки. На следующий год Вторая римская рабочая группа предложила классификацию всех функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, определила критерии постановки диагноза и принципиальный подход к лечению каждого заболевания.
У многих пациентов встречаются признаки более чем одного функционального расстройства, при этом в некоторых случаях различные симптомы могут перекрывать друг друга, что в значительной степени затрудняет классификацию и диагностику расстройств и попытки отнести их к какому-либо одному классу. Например, синдром раздраженной кишки обычно сопровождается функциональными болями в желудке или функциональной диспепсией. Пациенты с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта для оказания первой помощи нередко попадают к самым разным врачам терапевтического и хирургического профиля — от кардиологов до гинекологов.

А. Расстройства пищевода
А1. Чувство подкатывания комка к горлу
А2. Синдром руминации (срыгивание и пережевывание пищи)
A3. Функциональная боль в груди
А4. Функциональная изжога
А5. Функциональная дисфагия
А6. Неустановленные функциональные расстройства пищевода В. Расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки
B1. Функциональная диспепсия
В1а. Функциональная диспепсия, напоминающая язвенную болезнь
В1b. Функциональная диспепсия, связанная с нарушением двигательной активности желудочно-кишечного тракта В1с. Функциональная диспепсия неустановленного характера
B2. Аэрофагия
С. Расстройства кишки
С1. Синдром раздраженной кишки
С2. Функциональное вздутие живота
СЗ. Функциональный запор
С4. Функциональная диарея
С5. Функциональные нарушения кишки неустановленного характера D. Функциональные боли в животе
D1. Синдром функциональных болей в животе
D2. Функциональные боли в животе неустановленного характера Е. Расстройства желчевыводящей системы
Е1. Дисфункция желчного пузыря
Е2. Дисфункция сфинктера Одди F. Расстройства аноректальной области
F1. Функциональное недержание кала
F2. Функциональные боли в аноректальной области
F2a. Синдром мышцы, поднимающей задний проход (т. levatorani) F2b. Proctalgia fugax (прокталгия)
F3. Дисхезия (затруднения при дефекации) F3a. Нарушение функций тазового дна F3b. Нарушение функций внутреннего анального сфинктера
F4. Функциональные расстройства аноректальной области неустановленного характера

7. Что такое критерии, основанные на симптомах заболевания? Почему они так важны?

Критерии, основанные на симптомах заболевания,— это специфические группировки признаков, которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Следовательно, качественный сбор анамнеза для постановки правильного диагноза имеет первостепенное значение. Критерии, основанные на симптомах, преследуют цель разделить пациентов на группы для определения тактики лечения в зависимости от проявлений заболевания. Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таковыми в хорошо изученных группах пациентов.
Традиционный подход к пациентам с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта состоял в осуществлении чрезмерного количества лабораторных и инструментальных исследований, причем выполненных не один раз, а многократно, для того чтобы установить наличие физиологических, а не анатомических нарушений. Исследования, применяющие критерии, основанные на симптомах, позволяют врачам анализировать прогностическое значение групповых признаков для выделения пациентов с функциональными нарушениями, с тем чтобы совершенствовать диагностику и тактику лечения и свести к минимуму использование дорогих, инвазивных и ненужных исследований.

8. Каковы основанные на симптомах критерии для диагностики синдрома раздраженной кишки?

У пациентов с синдромом раздраженной кишки должны проявляться следующие критерии по крайней мере в течение 3 мес (либо непрерывно, либо периодически): 1. Боли или дискомфорт в животе, которые:
а) облегчаются после дефекации и (или);
б) связаны с изменением частоты дефекации и (или);
в) связаны с изменением консистенции стула.
2. Два или более из следующих признаков (которые встречаются по крайней мере в 25 % случаев):
а) изменение частоты стула;
б) изменение формы стула (либо слишком твердый, либо слишком мягкий);
в) нарушение акта дефекации (с выраженным напряжением, неотложные позывы на дефекацию, неполная дефекация);
г) выделение слизи из анального канала;
д) вздутие живота.

9. Опишите различные клинические проявления синдрома раздраженной кишки.

Синдром раздраженной кишки обычно проявляется в виде двух клинических вариантов — циклического и спастического. Циклический вариант заболевания встречается наиболее часто, тяжесть его варьирует от вполне умеренной до функционального истощения. У пациентов возникает частый стул, консистенция которого может изменяться от очень твердого кала до очень мягкого или даже водянистого, часто с неотложными позывами на дефекацию, болями в животе или вздутием живота. Цикличность заболевания может быть нерегулярной, тяжесть его меняется, что в значительной степени затрудняет сбор анамнеза. У женщин кишечные циклы могут рецидивировать параллельно менструальному циклу.
Спастический вариант заболевания развивается вследствие повышенной сократительной активности и гиперреактивности ободочной кишки, обычно нисходящего ее отдела. Спастические симптомы могут наслаиваться на циклический вариант течения заболевания, что у таких пациентов, по сравнению с пациентами с обычным циклическим вариантом течения заболевания, затрудняет процесс постановки диагноза и выбор тактики лечения.

10. Каковы специфические характеристики циклического варианта течения синдрома раздраженной кишки?

Синдром раздраженной кишки часто описывается как циклическое заболевание с преобладанием либо запоров, либо поносов. По данным Римской классификации, функциональные запоры и поносы существуют отдельно от синдрома раздраженной кишки.
Как показано на графике, в течение фазы А цикла заболевания частота и объем стула нормальные. В течение фазы В частота и объем стула несколько уменьшаются. Хотя для описания этой фазы нередко используется термин "запор", на самом деле это неверно, поскольку у пациентов стул может быть либо ежедневно, либо через день. Кал может становиться твердым и сопровождаться выделением большого количества газов, а после дефекации остается чувство не полностью освобожденной прямой кишки. Эта фаза может продолжаться от 1-2 до многих дней.
В конечном счете фаза В переходит в фазу С, так называемую фазу быстрой эвакуации, или фазу "выброса", обычно продолжающуюся 1-2 дня. Твердый кал и выделение из прямой кишки газа сменяются мягким или даже водянистым калом, который пациент может характеризовать как "понос", что также неправильно. Во время этой фазы заболевания могут возникать и проходящие схваткообразные боли в животе. Циклический характер заболевания может быть как регулярным, так и нерегулярным, с продолжительными периодами нормальной функции кишки. Фаза В, или медленная фаза, может быть связана с насыщением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, непереносимостью жирных кислот, эмоциональной неустойчивостью и ослаблением концентрации кала. После фазы выброса у пациентов наступает различный по длительности период нормальной функции кишки, продолжающийся до тех пор, пока не начнется новый цикл.

График цикличности протекания синдрома раздраженной кишки

11. Какие факторы могут утяжелять циклическое течение синдрома раздраженной кишки?

К провоцирующим факторам относятся изменения в диете, стрессовые ситуации, уровень физической активности и характер работы, финансовое состояние и семейное положение, а также бытовые условия. Лучшей профилактикой обострений циклической формы синдрома раздраженной кишки является ежедневное регулярное осуществление профилактических мероприятий,