Рвота характеризуется наличием тошноты и автономных симптомов, таких как слюноотделение, и сопровождается выраженными сокращениями брюшных и грудных мышц, связанными с возникновением позывов на рвоту. Напротив, регургитация представляет собой внезапное, без всякого напряжения со стороны пациента, возвращение небольших объемов содержимого пищевода или желудка в глотку, развивающееся при расслаблении или недостаточности функции перстнеглоточной мышцы (т. cricopharyngeus).
К хронической регургитации могут приводить либо различные заболевания ротоглотки или пищевода, либо желудочно-пищеводный рефлюкс. В дивертикуле Ценкера (Zenker) накапливаются секрет и пищевые продукты, которые могут опорожняться в глотку, особенно по ночам. Некоторые морфологические патологические изменения в пищеводе (рак пищевода) могут перекрывать его просвет. В дивертикулах пищевода могут накапливаться частички пищи и секрет. Попадание содержимого дивертикулов в просвет пищевода также может стать причиной возникновения регургитации. Регургитация может возникать также и при нарушениях двигательной активности пищевода, например при ахалазии и первичном спазме пищевода.

2. Какие проводящие пути центральной нервной системы и рефлекторные дуги вовлечены в акт рвоты?

Рвотный центр, расположенный в продолговатом мозге, состоит из большого числа эфферентных (центробежных) ядер с множественными взаимосвязями между ними. Когда вся цепь активизируется афферентными стимулами, возникает акт рвоты. Но некоторые пусковые факторы стимулируют только отдельные звенья нервной цепи, приводящей к возникновению рвоты, в результате возникает или тошнота, или слюноотделение. К рвотному центру стимулы подходят по трем афферентным путям: 1) по вагусным и симпатическим афферентным волокнам от желудочно-кишечного тракта, вестибулярного аппарата и сердца; 2) по расположенным в самой задней части дна четвертого желудочка хеморецепторам триггерной зоны, которые могут стимулироваться эме-тогенными (вызывающими рвоту) токсинами или лекарственными препаратами (препараты наперстянки, химиотерапевтические средства); 3) по участкам, расположенным высоко в центральной нервной системе.

3. Какие заболевания могут вызывать острую тошноту и рвоту?

4. Существуют ли какие-либо специфические симптомы, связанные с рвотой, которые помогают сузить дифференциально-диагностический поиск и предположить точный диагноз? Как подтверждают этиологию тошноты и рвоты? 

Боли в животе — характерный признак патологии органов брюшной полости у пациентов с острой тошнотой и рвотой. Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических лабораторных исследований (концентрация амилазы, функциональные печеночные пробы, полный клинический анализ крови) позволяют более целенаправленно проводить дальнейшие сложные диагностические мероприятия. При подозрении на наличие перитонита необходимо выполнить рентгенографию живота в горизонтальном и вертикальном положении пациента. При выполнении обзорной рентгенографии живота обязательно необходимо захватывать диафрагму для исключения скопления в поддиафрагмальном пространстве свободного газа. При наличии схваткообразных болей в животе на обзорных рентгенограммах можно обнаружить признаки кишечной непроходимости (как механический, так и динамической). При подозрении на желчную колику или острый холецистит выполняют ультразвуковое или HIDA-сканирование, в то время как острый панкреатит обычно подозревают при повышенной концентрации амилазы крови.
При наличии общих (системных) симптомов (лихорадка или понос) можно предположить либо пищевое отравление одним или несколькими токсинами, либо инфекционное заболевание. Другие общие симптомы, например полиурия и полидипсия (патологическая жажда), предполагают наличие метаболических нарушений, для исключения или подтверждения которых необходимо сделать биохимический анализ крови.
Наличие психических нарушений, головной боли, менингеальных симптомов или травмы головы в анамнезе предполагает существование центральных механизмов рвоты. При этом надо провести соответствующее обследование ЦНС. При наличии в анамнезе головокружений или выявлении нистагма вероятнее всего следует думать о наличии двигательных расстройств, а не заболеваний ЦНС.
Если у пациента нет никаких системных (общих) симптомов, жалоб на боли в животе или признаков поражения центральной нервной системы, необходимо рассмотреть другие возможные причины рвоты. У всех женщин при наличии тошноты и рвоты прежде всего следует исключить беременность. Для этого надо исследовать концентрацию в сыворотке крови или в моче человеческого хорионическо-го гонадотропина и избегать исследований, включающих радиоактивное излучение. В заключение необходимо тщательно изучить лекарственный анамнез для исключения возможности тошноты и рвоты, связанных с приемом лекарственных препаратов.

5 Каковы основные причины развития хронической рвоты? Как их выявлять?

К заболеваниям, которые обычно сопровождаются хронической тошнотой и рвотой, относятся: (1) функциональные нарушения эвакуации желудочного содержимого (парез желудка); (2) нарушение двигательной активности тонкой кишки; (3) психогенная рвота. Главным анамнестическим признаком у таких пациентов является длительно существующая повторяющаяся рвота после еды.
Парез желудка (gastroparesis) представляет собой нарушение эвакуации желудочного содержимого при отсутствии механического препятствия в желудке или в тонкой кишке. Парез желудка может развиваться при приеме некоторых лекарств (в частности наркотиков), после резекции желудка (в таких случаях может развиваться застой в культе желудка), у пациентов с сахарным диабетом, склеродермией, амилоидо-зом или при отсутствии каких-либо явных причин (идиопатический парез желудка). Часто бывает трудно отличить идиопатический парез желудка от психогенной рвоты. В постановке диагноза помогает изучение скорости опорожнения желудка с твердыми продуктами питания. Чаще всего для этой цели используется сэндвич с жареным яйцом, меченным радиоактивным изотопом.
Парез тонкой кишки (псевдообструкция), как следует из названия, развивается при отсутствии каких-либо механических препятствий в тонкой кишке. Отсутствие механического препятствия необходимо подтвердить с помощью разнообразных диагностических исследований (в т. ч. тонкой кишки с рентгеноконтрастным веществом), выполняемых в период реконвалесценции. У пациентов со стойким парезом тонкой кишки могут наблюдаться вздутие живота, боли в животе, нарушение стула, ортостатическая гипотензия или симптомы со стороны мочевого пузыря (дизурические расстройства). Парез тонкой кишки может развиваться у пациентов на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов и при различных системных заболеваниях, например склеродермии, сахарном диабете и амилоидозе. При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с парезом тонкой кишки необходимо также исключить дивертикулез тощей кишки. При исключении всех вышеперечисленных заболеваний причиной пареза тонкой кишки может быть миопатия или нейропатия тонкой кишки. В таких случаях поставить диагноз позволяет выявление нарушений двигательной активности пищевода. Если двигательная активность пищевода нормальная, а хирург имеет основания предполагать наличие мио- или нейропатии тонкой кишки, необходимо исследовать двигательную активность тонкой кишки, а также (иногда) выполнить гистологическое исследование участка стенки тонкой кишки, взятого во время операции.
Психогенная рвота нередко бывает причиной повторяющейся рвоты, особенно у молодых женщин. В основе ее, как правило, лежат различные эмоциональные нарушения. Иногда психогенная рвота бывает проявлением глубокой депрессии или истерических реакций. В постановке диагноза психогенной рвоты большое значение играет сбор анамнеза, а также факт наличия у пациента длительного эмоционального напряжения на момент возникновения рвоты. Кроме того, рвота чаще всего появляется сразу после приема пищи, и при необходимости ее можно легко подавить. И наконец, психогенная рвота на удивление мало тревожит самого пациента и в основном беспокоит членов его семьи. Одним из основных сопутствующих симптомов психогенной рвоты являются боли в животе. Очень важно вовремя поставить правильный диагноз, с тем чтобы пациент избежал различных инвазивных диагностических манипуляций и операций, которые способны ухудшит состояние пациента и привести к возникновению различных осложнений.

6. Какие последствия может вызывать рвота, и как их можно лечить?

Врач всегда должен помнить, что длительная рвота приводит к тяжелым метаболическим нарушениям. Во-первых, вследствие потери ионов водорода и уменьшения внеклеточного объема жидкости при рвоте обычно развивается алкалоз. Во-вторых, в результате потерь калия при рвоте и избыточного выделения его почками развивается гипокалиемия. При этом могут появиться клинические признаки гипокалиемии, например мышечная слабость, никтурия (ночная полиурия) и нарушение ритма сердечной деятельности.
К другим серьезным последствиям рвоты относятся так называемые эметогенные нарушения. При продолжительной или тяжелой рвоте возникают разрывы слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного перехода (синдром Мэллори-Вейса), реже — трансмуральный разрыв пищевода (синдром Бурхаве [Boerhaave]). Всегда необходимо помнить о возможном развитии этих осложнений у пациентов с рвотой, у которых возникают желудочно-кишечное кровотечение, дисфагия или выраженная боль в груди.

7. Как лечить пациента с тошнотой и рвотой? Какие для этого существуют лекарственные препараты?

У пациентов с тяжелой острой тошнотой и рвотой развиваются выраженные метаболические нарушения и признаки дегидратации. Пациентов с такими нарушениями обычно госпитализируют в клинику. Начинать их лечение необходимо с заведения назогастрального зонда и прекращения приема любых жидкостей и пищи через рот.
Наилучший метод лечения пациентов с тошнотой и рвотой — быстрая постановка диагноза и лечение основного заболевания. Однако для устранения тяжелых симптомов часто требуется проведение специфического лечения тошноты и рвоты.

8. В каких случаях прокинетики, эритромицин и антагонисты серотонина используют для лечения пациентов с тошнотой и рвотой?

Метоклопрамид дает эффект антагониста допамина центрального действия, хотя двигательную активность желудочно-кишечного тракта усиливают антагонисты допамина периферического действия. Прокинетический эффект метоклопрамида используется при лечении пациентов с парезом желудка и, в очень больших дозах, для профилактики развития тошноты и рвоты при химиотерапевтическом лечении. К наиболее частым побочным эффектам метоклопрамида относятся возникновение чувства тревоги и страха, летаргическое состояние и повышение концентрации про-лактина. Реже при приеме метоклопрамида могут возникать депрессия и дистония, особенно у пожилых пациентов. Домперидон дает прокинетический эффект, но, поскольку он с большим трудом проникает через гематоэнцефалический барьер, на ЦНС воздействует в незначительной степени. Побочных эффектов домперидон практически не дает. В США этот препарат пока еще не используется. Цизаприд действует как прямой стимулятор холинергических нервных окончаний и в меньшей степени — как антагонист допамина. Он дает хороший терапевтический эффект при парезе желудка и переменный эффект при стойком парезе тонкой кишки. Эритромицин взаимодействует с двигательными рецепторами гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Этот эффект проявляется независимо от его антимикробного действия. Эритромицин бывает достаточно эффективен при парезе желудка, хотя пока нет доказательств его эффективности при длительном применении.
Самыми новыми препаратами для лечения тошноты и рвоты являются антагонисты серотонина. Ондансетрон относится к антагонистам 5-НТ₃-рецепторов, которые являются одними из трех видов серотониновых рецепторов, выделенных в настоящее время. Эти рецепторы имеются как в ЦНС, так и в желудочно-кишечном тракте. Ондансетрон существует только в форме для парентерального введения и используется прежде всего для профилактики тошноты и рвоты, возникающей на фоне проведения химиотерапии. Ондансетрон редко вызывает побочные реакции.

9. Что такое икота?

Икота — это спазматические произвольные сокращения дыхательных мышц (не только диафрагмы), происходящие почти одновременно со смыканием голосовой щели. Вследствие смыкания голосовой щели возникает характерный слышимый звук. Икота обычно продолжается короткое время, чаще всего возникает после приема пищи или употребления алкоголя и проходит либо без специального лечения, либо после применения простых мер типа задержки дыхания, нескольких глотков воды или с помощью приема Вальсальвы.

10. Что такое патологическая икота? Каковы ее последствия?

Икота, продолжающаяся более 48 ч, а также повторяющиеся длительные эпизоды икоты носят название хронической икоты. Описаны случаи существования икоты у некоторых людей в течение достаточно длительного времени, даже в продолжение многих лет. Хроническая икота может приводить к недееспособности пациентов, к развитию хронической усталости, лишать пациентов сна и возможности нормально питаться и, в итоге, к тяжелой депрессии. Таким образом, при хронической икоте требуется диагностическое обследование и соответствующее лечение. Однако даже острая икота в некоторых ситуациях, например в раннем периоде после развития инфаркта миокарда или в раннем послеоперационном периоде, может быть крайне опасной и требовать лечения.

11. Каковы причины хронической икоты?

Поскольку афферентные (приводящие) пути рефлекторной дуги при возникновении икоты включают блуждающие и диафрагмальные нервы, а также симпатические нервные волокна Тб-Т,₂, икоту могут вызывать очень большое число заболеваний органов как брюшной, так и грудной полостей. И наоборот, поскольку икота приводит к возникновению различных физиологических изменений (например снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера), некоторые патологические состояния, такие как рефлюкс-эзофагит, обычно являются результатом икоты, а не ее причиной. Хроническую икоту может вызывать целый ряд расстройств центральной нервной системы. И наконец, причиной хронической икоты могут быть различные нарушения обмена веществ, например хроническая почечная недостаточность и, особенно, сахарный диабет.

12. Какие диагностические исследования необходимо выполнять у пациентов с хронической икотой?

Прежде всего необходимо выполнить рентгеноскопию диафрагмы. Если сокращение диафрагмы не симметричное (чаще сокращается только левый купол диафрагмы), дальнейшие диагностические исследования сосредоточивают на изучении функции диафрагмального нерва на пораженной стороне. Симметричные (двухсторонние) движения диафрагмы предполагают наличие афферентной (или центральной) причины икоты.
Поскольку достаточно большое число различных заболеваний органов брюшной и грудной полостей могут сопровождаться хронической икотой, диагностический поиск врач должен начинать с выполнения лабораторных исследований (общеклинического анализа и биохимического исследования крови), обзорной рентгенографии живота (для исключения механической кишечной непроходимости), фиброгастродуоденоскопии (для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка), рентгенографии грудной клетки. Если при этом не удалось выявить никакой патологии, необходимо назначить пациенту компьютерную томографию органов живота и груди, а также магнитно-ядерную резонансную томографию головного мозга.
К сожалению, при тщательном обследовании пациентов с хронической икотой нередко либо вовсе не обнаруживается никаких заболеваний, либо выявляются некоторые сопутствующие заболевания (гастрит) или заболевания, являющиеся следствием икоты (эзофагит).

13. Как лечить пациентов с хронической икотой?

Лучше всего в таких случаях проводить лечение причины, которая привела к возникновению хронической икоты. К сожалению, это не всегда возможно, и поэтому нередко приходится проводить симптоматическую терапию собственно икоты. Простые меры, например задержка дыхания, небольшие глотки воды, метод Вальсальвы, а также повторное дыхание в пакет редко бывают эффективными при длительной икоте. В таких случаях необходимо предпринимать более активные меры или использовать медикаментозное лечение. Иногда единственным способом, который позволяет избавить пациента от хронической икоты, является удаление диафрагмального нерва.
Наш собственный опыт свидетельствует, что наилучший способ остановки икоты — стимуляция пальцами задней стенки глотки, часто с помощью введенного назогастрального зонда после удаления желудочного содержимого. Эта процедура неприятна для пациентов. Особенно хорошие результаты она имеет в тех случаях, когда между отдельными эпизодами икоты имеются длительные спокойные интервалы. Для больных, у которых икота рецидивирует спустя короткое время после ее прекращения, данный способ лечения не подходит.

14. Какие лекарственные средства могут избавлять от икоты?

Для лечения икоты было предложено много различных лекарственных препаратов, но опыт применения каждого из них обычно ограничивался только несколькими случаями. В настоящее время эффективными средствами при хронической икоте являются хлорпромазин, метоклопрамид и нифедипин. По нашему мнению, которое совпадает с мнением других авторов, единственным наиболее эффективным лекарственным препаратом для лечения хронической икоты является баклофен, производный гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который обычно используется как антиспастическое средство у пациентов с тиком и гипертонусом мышц. При применении бак-лофена иногда икота проходит полностью, но чаще всего в различной степени снижаются ее интенсивность и продолжительность. Некоторых пациентов, которые страдают от икоты почти постоянно, такой результат вполне удовлетворяет. Начальная дозировка баклофена составляет 5 мг 3 раза в день и постепенно увеличивается до 25 мг 3 раза в день. Из побочных эффектов баклофена следует отметить сонливость и повышенную утомляемость. Лечение баклофеном нельзя прерывать резко, необходимо снижать дозу препарата в течение определенного времени.

15. В каких случаях пациентам с хронической икотой показано оперативное лечение?

Когда при рентгеноскопии установлено одностороннее вовлечение диафрагмы и другие методы лечения оказались безуспешными, требуется выполнение хирургического вмешательства на диафрагмальном нерве. Вследствие того что дыхательная функция диафрагмы может быть значительно ослаблена из-за паралича диафрагмального нерва, до операции обязательно производят исследование функции внешнего дыхания. Перед тем как выполнять иссечение диафрагмального нерва, необходимо спровоцировать его временный паралич и убедиться в том, что этот метод ведет к уменьшению икоты.

16. Если нарушения аппетита являются психическими расстройствами, то почему терапевты и хирурги должны быть знакомы с ними?

Нервно-психические анорексия и булимия — два основных хорошо известных вида нарушения аппетита, которые встречаются относительно часто. Терапевт и гастроэн-теролог непременно должны хорошо знать об этих нарушениях, поскольку члены семьи пациента могут сначала приводить его к врачу, предъявляя жалобы на выраженное похудание, рвоту или сопутствующие симптомы (запоры, боли в животе, диспепсические расстройства и т. д.), считая это проявлением заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Для успешного лечения необходимо: (1) как можно раньше установить наличие нарушения аппетита; (2) выявить возможные осложнения; (3) исключить заболевания органов желудочно-кишечного тракта (например болезнь Крона) и системные заболевания (например СПИД); и наконец, (4) направить пациента к врачу, который имеет опыт в лечении таких заболеваний.

17. Перечислите критерии, необходимые для постановки диагноза нервно-психической анорексии согласно "Руководству по диагностике нарушений психики" (DSM-IV).

1. Невозможность поддерживать массу тела на уровне или выше минимально нормальной массы для определенного возраста и роста.
2. Ярко выраженная боязнь прибавить в массе или располнеть даже при наличии пониженной массы тела.
3. Нарушения самооценки массы и формы тела.
4. Аменорея у женщин детородного возраста (в частности при отсутствии по крайней мере трех последовательных менструальных циклов).

18. Какие другие характерные признаки нервно-психической анорексии помогают поставить диагноз?

Нервно-психическая анорексия значительно чаще встречается у женщин. Только 5-10 % пациентов с нервно-психической анорексией составляют мужчины. Первые признаки заболевания проявляются, как правило, в период полового созревания. Средний возраст пациентов ко времени начала заболевания составляет 17 лет. Начало заболевания часто бывает связано с какой-либо стрессовой ситуацией, например с поступлением в институт. Среди этих пациентов очень большое количество составляют люди, подвергшиеся изнасилованию. К сопутствующим признакам заболевания относятся подавленное настроение и различные компульсивные поступки (например, озабоченность качеством продуктов питания или избыточное накопление продуктов питания), а также изменения психического статуса, приводящие к типичной негибкой ориентации в большинстве жизненных ситуаций. При объективном обследовании пациента прежде всего бросается в глаза его изнуренный внешний вид. Другими характерными симптомами у таких пациентов являются увеличение слюнных желез (особенно околоушных) и признаки повторяющейся рвоты, например повреждение эмали зубов и наличие уплотнений типа омозолелостей на тыльной поверхности руки.

19. Какие осложнения могут развиваться у пациентов с нервно-психической анорексией?

У пациентов с нервно-психической анорексией могут возникать осложнения, связанные с голоданием. У них могут быть умеренная лейкопения и нормоцитарная анемия; кроме того, при специальном обследовании можно обнаружить нарушения эндокринных функций с увеличением содержания адренокортикотропного гормона и смещением гормонального рисунка гипоталамо-гипофизарной оси к схеме препубертатного периода жизни.
У таких пациентов могут развиваться различные последствия тяжелой и длительной рвоты. При повторяющейся рвоте возникают так называемые эметогенные нарушения. У пациентов, использующих большие дозы слабительных препаратов для очищения желудочно-кишечного тракта, могут развиваться особенно тяжелые электролитные нарушения, в частности гипокалиемия. Иногда у пациентов, которые принимают ипекак (ipecac), может развиваться миопатия миокарда и скелетной мускулатуры. И наконец, у таких пациентов не исключено повышение концентрации амилазы в крови (как правило, изоамилазы слюны).

20. Какие заболевания необходимо дифференцировать от предполагаемой нервно-психической анорексии?

Если у пациента имеется большое количество характерных признаков нарушения аппетита и питания, это уже должно быть рабочим диагнозом, и при этом необходимо исключить только несколько заболеваний. Из заболеваний органов желудочно-кишечного тракта это — воспалительные заболевания кишки (особенно болезнь Крона), синдром мальабсорбции (спру), недостаточность поджелудочной железы или рецидивирующая механическая кишечная непроходимость. К заболеваниям, не связанным с органами желудочно-кишечного тракта, относятся первичные эндокринные нарушения (особенно пангипопитуитаризм, болезнь Аддисона или гипертиреоз), скрытые новообразования или СПИД.
Одновременно с проведением дифференциальной диагностики целесообразно осуществлять оценку питательного статуса пациентов. Она включает определение содержания трансферрина, общего белка, измерение кожной складки трехглавой мышцы и определение энергетических показателей. Для пациентов с нервно-психической анорексией предложен прогностический питательный индекс, который позволяет определять потребности пациента в принудительном питании.

21. Каково естественное течение нервно-психической анорексии?

Течение нервно-психической анорексии может в значительной степени отличаться у разных пациентов — от полного выздоровления до постоянного рецидивирования заболевания и постоянного течения, приводящего пациентов к смерти. У пациентов, которые находились на стационарном лечении в университетской клинике, смертность в последующем составила 10 %. Причинами летальных исходов у них стали голодание, самоубийства или тяжелые электролитные нарушения.

22. Как лечить пациентов с нервно-психической анорексией?

Вследствие разнообразного и тяжелого течения нервно-психической анорексии необходимо, чтобы лечением таких пациентов занимались опытные врачи в специализированных центрах. Лечение при этом обязательно должно быть многофакторным. Консервативное лечение направлено на восстановление массы тела и коррекции метаболических нарушений. Строго говоря, пациенты с умеренными (65-80 % от идеальной массы тела) и тяжелыми (менее 65 % от идеальной массы тела) нарушениями массы тела или низким прогностическим питательным индексом должны быть госпитализированы в клинику, где им назначают специальное лечебное питание с соответствующими добавками.
В обязательном порядке у таких пациентов необходимо применять психологическое лечение — как самостоятельно, так и в комбинации:
1) с поведенческой терапией, например выработкой различных условных рефлексов;
2) с когнитивной (познавательной) терапией, например оценкой и изучением искажений мыслительных процессов;
3) с семейными консультациями;
4) с фармакологическим лечением, например применением хлорпромазина или антидепрессантов.

23. Каковы диагностические критерии "Руководства по диагностике нарушений психики" (DSM-IV) для пациентов с нервно-психической булимией?

А. Рецидивирующие эпизоды поглощения огромного количества пищи, которые характеризуются:
1) употреблением очень большого количества продуктов, гораздо большего, чем поглощаемые большинством людей в течение такого же периода времени и при аналогичных обстоятельствах;
2) отсутствием контроля за едой в течение этого эпизода.
Б. Периодически возникающее необычное поведение, желание предотвратить прибавку массы тела с помощью нестандартных мероприятий. Например, пациенты самостоятельно вызывают рвоту, в избыточном количестве употребляют слабительные средства, мочегонные препараты, очистительные клизмы или другие лечебные мероприятия, проводят курсы голодания, выполняют чрезмерные физические упражнения.
В. Частота эпизодов неконтролируемого поглощения пищи и указанных выше особенностей поведения составляет в среднем по крайней мере 2 раза в неделю и продолжается в течение 3 мес.
Г. На самооценку поведения избыточное влияние оказывают форма и масса тела.
Д. Эти расстройства не встречаются во время эпизодов нервно-психической анорексии.
Хотя некоторые ученые считают, что пациенты с нервно-психической булимией очень похожи на пациентов с нервно-психической анорексией, тем не менее у первых в меньшей степени имеются изменения фигуры, для них существует несколько больший выбор лечения, к тому же они легче поддаются терапии.

24. Какие другие признаки нервно-психической булимии помогают установить правильный диагноз?

Нервно-психическая булимия, как и анорексия, значительно чаще возникает у молодых женщин. Нервно-психическая булимия встречается более часто, и, по данным различных авторов, она может быть обнаружена у 1-3 % всех девушек-подростков и молодых женщин.
Характерной особенностью нервно-психической булимии является то, что пациенты пытаются скрывать свой неуемный аппетит или особенности поведения, которые проявляются обычно во время стрессовых ситуаций. Рвоту у таких пациентов обнаружить, как правило, не удается, потому что пациенты могут ее сдерживать до тех пор, пока не войдут в туалет или в ванную комнату. Хотя рвота и является наиболее характерной компенсаторной реакцией организма и встречается в 80-90 % случаев, приблизительно ¹/₃ пациентов для облегчения состояния пользуются слабительными средствами. В начале заболевания пациенты переносят рвоту достаточно тяжело, но постепенно к ней привыкают и иногда почти не обращают на нее внимания. Некоторые пациенты с нервно-психической булимией принимают ипекак.
У пациентов с нервно-психической булимией имеются очень большие проблемы в налаживании контактов с другими людьми; в отличие от пациентов с нервно-психической анорексией, у них нередко имеется зависимость от каких-либо веществ, особенно от алкоголя. У % таких пациентов присоединяются сопутствующие изменения личности.
При объективном обследовании редко удается обнаружить какие-либо явные патологические изменения. Пациенты с нервно-психической булимией, как правило, не имеют нарушений питательного статуса, у них здоровый внешний вид, и другие люди, которые знакомы с пациентами хорошо, даже члены их семей, иногда могут ничего не знать об их заболевании. При объективном обследовании у пациентов с повторяющейся рвотой выявляются такие же нарушения, как и у пациентов с нервно-психической анорексией. Осложнения обычно связаны с компенсаторной рвотой и особенностями поведения, и они аналогичны таковым у пациентов с нервно-психической анорексией.

25. Каково естественное течение нервно-психической булимии? Как лечить таких пациентов?

Нервно-психическая булимия протекает по-разному. Иногда она принимает хроническое течение, иногда — рецидивирующее, с различными интервалами ремиссии. Длительное течение заболевания не описано.
Пациентов с нервно-психической булимией лечат амбулаторно. Курс лечения включает как когнитивную терапию (распознавание ненормального поведения пациента), так и терапию, направленную на непосредственную коррекцию ненормального поведения. Антидепрессанты полезно применять в составе комплексной терапии, а не как единственное средство лечения.

26. Когда еще можно заподозрить наличие расстройств аппетита и питания, которые не вписываются в жесткие критерии, определенные для нервно-психической анорексии или булимии?

У некоторых людей могут быть отдельные, но не все, признаки нервно-психической анорексии или булимии. В руководстве по диагностике нарушений психики (DSM-IV) такие состояния определены как неспецифические нарушения питания.

27. Что такое руминация? Как часто она встречается?

Руминация — это постоянная регургитация недавно съеденной пищи, которую человек вновь пережевывает и повторно глотает. При этом отсутствуют признаки какого-либо явного органического заболевания. Обычно руминация возникает через 15-20 мин после еды и продолжается до тех пор, пока содержимое желудка не становится кислым в результате воздействия соляной кислоты (в среднем на это уходит 20-60 мин). Как правило, после еды может возникать до 20 эпизодов регургитации. Пациентов руминация не очень беспокоит, они нередко пытаются скрыть эти симптомы. Регургитация увеличивается, если пациент быстро принимает большой объем пищи и запивает ее большим количеством жидкости.
Руминация достаточно редко встречается у взрослых, хотя фактически взрослые люди, смущаясь, просто часто скрывают эти симптомы, не желая обсуждать их с врачами, считая это неудобным. Руминация чаще встречается у мужчин. Это заболевание не зависит ни от интеллектуального, ни от социального уровня пациента.

28. Каков механизм возникновения руминации?

Установлено, что у большинства людей, у которых развивается руминация, имеются патологические сокращения мышц органов груди и живота. При манометрии пищевода и желудка после еды у пациентов, у которых имеется руминация, обнаружено, что эффект Вальсальвы возникает одновременно с регургитацией. В одной работе показано, что эффект Вальсальвы возникает несколько дистальнее нижнего пищеводного сфинктера, и при этом глоточные рефлексы приводят к расслаблению верхнего пищеводного сфинктера. Таким образом, в процессе возникновения руминации существует произвольный компонент, что приводит к успеху рациональной психотерапии и лечения по принципу обратной связи, и такое лечение является методом выбора у пациентов с руминацией. У людей не описано случаев возникновения руминации при наличии антиперистальтики, что нередко встречается у животных.

29. Развиваются ли у пациентов с руминацией какие-либо осложнения?

Через несколько лет после начала руминации у пациентов может развиваться тяжелая изжога, вследствие того что слизистая оболочка пищевода постоянно подвергается воздействию кислого желудочного содержимого. Иногда может возникать желудочно-кишечное кровотечение; при эндоскопии у таких пациентов выявляется геморрагический эзофагит.

30. Как лечить пациентов с руминацией?

Метод выбора для взрослых пациентов с руминацией — рациональная психотерапия. По данным некоторых авторов, хороший лечебный эффект дает изменение состава пищи, более медленное поглощение пищи и ограничение приема жидкости во время еды. Также благоприятное действие оказывает лечение по типу обратной связи, направленное на снижение повышенного внутрибрюшного давления, которое всегда предшествует эпизодам регургитации. Аверсивная терапия (в частности употребление в пищу веществ, которые при регургитации приводят к крайне неприятным ощущениям) не должна использоваться у пациентов с руминацией.