Питательный статус пациента отражает, насколько хорошо усваиваются поступающие в организм питательные вещества, и насколько они обеспечивают нормальный состав организма и его функции. Кроме того, питательный статус также отражает состояние метаболических процессов в организме. К четырем основным структурным составляющим организма человека относятся вода, белки, минералы и жиры. Первые три компонента образуют основную массу тела (ОМТ). Функциональная часть ОМТ носит название клеточной массы тела. Специалист по лечебному питанию должен сосредоточивать все свои усилия на сохранении или восстановлении клеточной массы тела пациента, этого жизненно важного компонента человеческого организма.

2. Что такое нарушение питания (синдром мальнутриции)? Как различные типы нарушения питания влияют на функции организма и исходы различных заболеваний?

Нарушением питания считается как избыточное (ожирение), так и недостаточное питание. Кахексия представляет собой нарушение обмена, при котором имеются значительные траты запасов энергии (из жировой ткани и белков соматической мускулатуры). При этом сывороточные белки и белки висцеральной мускулатуры не затрагиваются. У таких пациентов, как правило, отсутствуют отеки и может наблюдаться легкое нарушение иммунного статуса. Гипоальбуминемический тип нарушения питания развивается у пациентов с повышенным метаболизмом и, нередко, у пациентов, находящихся на стационарном лечении. При этом у них могут оставаться большие запасы энергии и сохраняться достаточная масса тела, но повышается внеклеточная и истощается внутриклеточная масса, развиваются отеки, снижается концентрация сывороточного белка и подавляются иммунные функции организма. Подобное состояние белковой недостаточности развивается при классическом ква-шиоркоре (детской пеллагре), когда калорийное (энергетическое) обеспечение организма является вполне адекватным, в то время как количество и качество усвояемого белка — нет.
Потеря 40 % массы тела обычно несовместима с жизнью. Специальные исследования установили, что нарушения мышечных функций и системы иммунитета развиваются при потере организмом 20 % белка. У пациентов с потерей от 10 до 20 % массы тела имеются потери белка до 20 %. При оценке массы тела необходимо учитывать степень гидратации организма и наличие отеков.

3. Какова разница между вынужденным голоданием и повышенным метаболизмом?

Во время вынужденного голодания для сохранения активно функционирующих тканей организм использует запасы жиров. При этом ткани, которым для нормального функционирования обязательно нужна глюкоза (головной мозг и эритроциты), получают энергию из запасов гликогена печени и реакций глюконеогенеза, когда глюкоза образуется из аминокислот мышечной ткани, чаще всего аланина. К счастью, после нескольких дней голодания мозг адаптируется к получению энергии из кето-нов; при этом экономится белок мышечной ткани. Ежедневное выделение азота с мочой составляет от 12-15 г в начале голодания до 3-4 г после адаптации организма. В таком режиме организм может жить в течение нескольких месяцев. При повышенном метаболизме гормоны и цитокины мобилизуют запасы аминокислот из тканей для синтеза необходимых белков и глюкозы. Реакции глюконеогенеза и мобилизация аминокислот, в отличие от таковых при вынужденном голодании, не снижаются при введении экзогенных источников энергии, и потери азота при этом остаются высокими. Если повышенный катаболизм сохраняется длительное время, возможны пагубные последствия, в т. ч. сокращение длительности жизни.

4. Как оценивают питательный статус пациента? Какие существуют для этого дополнительные лабораторные и инструментальные методы?

Для оценки питательного статуса пациента существуют простые, так называемые "прикроватные", способы, а также и более сложные функциональные тесты. Один популярный метод, который носит название субъективная общая оценка, включает большое количество вопросов, касающихся динамики массы тела, питания, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, функционального уровня различных органов и систем, а также данных объективного обследования. Этот метод позволяет выделять пациентов с хорошим питанием и с легкими, умеренными и тяжелыми нарушениями питания.
Адекватное питание способно улучшать те или иные функции органов и систем еще до того, как появятся значимые изменения в строении и массе тела. Низкая концентрация сывороточных белков может указывать на наличие гипоальбуминемического типа нарушения питания, однако это не специфичный показатель. Концентрация сывороточных белков достаточно быстро снижается при стрессе или после операции, однако относительно долго сохраняется при вынужденном голодании. Разработано несколько лабораторных методик определения содержания микроэлементов (солей фолиевой кислоты, витамина В₁₂, ферритина), которые оказывают помощь в трактовке питательного статуса организма. Содержание других микроэлементов (цинка, меди) определить значительно сложнее; кроме того, они являются менее специфичными показателями питательного статуса организма. Отношение концентрации креатинина в моче к росту пациента (для оценки мышечной массы организма) и некоторые антропометрические показатели (размеры кожных складок и окружность конечностей и туловища) также являются менее достоверными характеристиками питательного статуса. "Прикроватный" биоэлектрический импедансный анализ тканей позволяет различать жировые ткани от тканей, не содержащих жир, однако этот метод еще нуждается в изучении. Изотопное определение содержания воды в организме, подводная денситометрия (определение плотности тканей), двойная рентгенологическая абсорбциометрия, анализ активации нейтронов, исследование непроизвольных мышечных сокращений и энергетики клетки являются дополнительными инструментальными и лабораторными методами, применяющимися для научно-исследовательских целей.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что для оценки питательного статуса пациента необходимо учитывать целый ряд факторов: динамику массы тела, анализ питания за последнее время, результаты краткого объективного обследования, характер заболеваний и прием лекарств, оценку функционального состояния организма и характер заживления ран. Все эти факторы позволяют предсказывать возможное развитие нарушений питания так же или даже лучше, чем различные лабораторные показатели. Недостаточное питание более чем в течение 1-2 нед или потеря 10 % массы или больше требуют проведения более тщательной оценки питательного статуса пациента и последующего динамического наблюдения.
 

5. Каким образом организм расходует энергию? Какие существуют клинические показатели расхода энергии?

Энергия организму необходима для поддержания жизненных сил, выполнения работы и для роста органов и тканей у детей. Энергия в основном высвобождается при окислении углеводов, жиров и белков, которые попадают в организм с пищей. 
Энергетическая ценность
Углеводы 4,0 ккал/г Протеин 4,0 ккал/г Декстроза при внутривенном введении 3,4 ккал/г Жиры 9,0 ккал/г
Показатели расхода энергии 
Общий расход энергии (ОРЭ) = Остаточный расход энергии (ОсРЭ) + Термический эффект от приема пищи (ТЭП) + Энергия, расходуемая на физическую активность (ЭФА)
ОРЭ равен базальному (основному) расходу энергии (БРЭ) (приблизительно 20 ккал/кг; можно рассчитать с помощью специальных регрессивных уравнений, например уравнения Харриса-Бенедикта (Harris-Benedict)), взятому с учетом особенностей основного заболевания (часто 25-30 ккал/кг или 1,0-1,5 х БРЭ) либо измеренному с помощью непрямой калориметрии.
ТЭП составляет 10 % от ОсРЭ, если пища принимается в типичном болюсном режиме, и незначителен, если пища принимается непрерывно. ЭФА — очень непостоянный показатель. У пациентов, находящихся на стационарном лечении, ЭФА обычно составляет 5-30 % от БРЭ.
Значение БРЭ определяется преимущественно основной массой тела пациента
(ОМТ). Когда расход энергии рассчитывается с помощью стандартных уравнений, очень важна масса тела, используемая для расчетов. У пациентов, имеющих отеки, или у пациентов, страдающих ожирением, фактические значения ОМТ будут несколько отличаться; следовательно, "сухую" массу тела при наличии отеков и корректируемую массу у пациентов со значительным ожирением необходимо рассчитывать следующим образом: 0,25 х (Фактическая масса - Корректируемая масса) + Корректируемая масса.
Корректируемую массу пациентов рассчитывают по таблицам Metropolitan Life (1983).
В настоящее время можно непосредственно измерять ОсРЭ с помощью непрямой калориметрии с метаболической картой. Необходимо рассчитать энергию, расходуемую на физическую активность организма, и добавить ее к ОсРЭ. Использование метаболической карты также позволяет рассчитать РК (респираторный, или дыхательный, коэффициент). Дыхательный коэффициент рассчитывается по формуле: РК = Vco₂/Vo₂. Дыхательный коэффициент, равный 0,7, свидетельствует о плохом окислении жиров; дыхательный коэффициент, равный 1,0,— о плохом окислении углеводов. Значения дыхательного коэффициента между этими цифрами свидетельствуют о смешанном окислении. Значение дыхательного коэффициента более 1,0 позволяет предположить, что образование жиров из углеводов превышает окисление жиров, т. е. имеет место избыточное поступление в организм питательных веществ. Использование метаболической карты незначительно облегчает расчеты; при этом следует иметь в виду существенные индивидуальные различия в расходе энергии и ограниченную роль прогнозирующих формул.

6. Опишите типы пероральных диет, наиболее часто используемых в клинической практике.

Обычная жидкая диета обеспечивает организм жидкостью и питательными веществами в форме, которая требует минимального переваривания, не стимулирует функциональную активность желудочно-кишечного тракта и почти вся всасывается, не образуя кала. Эта диета (600 калорий) содержит 150 г углеводов, 15 г белка, 1 г жира и незначительное количество витаминов и минералов. Такие жидкие диеты являются гиперосмолярными. Для того чтобы свести к минимуму побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, эти питательные смеси надо либо разбавлять водой, либо принимать медленнее. Если необходимость в такой обычной жидкой диете сохраняется более 3 сут, то врач-диетолог должен в рацион пациента ввести различные добавки.
Полноценная жидкая диета часто используется в качестве "переходного" питания между обычной жидкой диетой и твердыми пищевыми продуктами. Ее можно также применять у пациентов, которые не могут либо жевать, либо глотать пищу, и у больных с застоем в желудке или частичной кишечной непроходимостью. Как правило, такая диета (2000 калорий) содержит приблизительно 340 г углеводов, 70 г белка и 85 г жира. Диета скомпенсирована по всем питательным веществам, за исключением клетчатки (особенно если в эту диету вводят специальные добавки с высоким содержанием белка). Пациентам с непереносимостью лактозы необходимо вводить специальные добавки. Кроме того, большинство пациентов плохо переносят значительные количества жира, содержащегося в этой диете. Врач-диетолог при необходимости может вносить в эту диету соответствующие изменения. Постепенный переход к твердой диете следует осуществлять, внося необходимые изменения и дополнения в полноценную жидкую диету.
Сложнее всего кормить пациентов после перенесенных операций на желудке. Кроме анорексии, они могут страдать от раннего насыщения, медленного восстановления функций желудочно-кишечного тракта и длительного застоя в желудке или, наоборот, от быстрого опорожнения желудка и развития демпинг-синдрома. Эти пациенты относятся к группе риска развития нарушения всасывания железа, кальция, витамина D, магния и витамина В₁₂. В стандартной диете для пациентов после резекции желудка следует ограничить количество сахара, объем принимаемой пищи, количество жидкости и твердых веществ, однако между приемами пищи таким пациентам рекомендуется пить и употреблять небольшое количество еды.

7. В каких ситуациях пациентам назначают парентеральное питание?

Парентеральное питание необходимо назначать в следующих ситуациях:
1. При невозможности получать калорийную белковую диету в течение 7-10 дней пациентам, у которых ранее не было нарушений питания или имелись легкие нарушения.
2. Пациентам с повышенным метаболизмом или повышенным катаболизмом при невозможности получать калорийную белковую диету более 4 дней.
3. Пациентам с симптомами нарушения питания умеренной и тяжелой степени.
4. Истощенным и находящимся в крайне тяжелом состоянии детям, у которых нельзя проводить полноценное энтеральное питание.

8. Какие составы применяются для энтерального питания?